При эндометриозе функционирующие эндометриальные клетки имплантируются в таз за пределами полости матки. Симптомы зависят от расположения имплантатов. Классической триадой симптомов являются дисменорея, диспареуния и бесплодие, но симптомы могут также включать дизурию и боль во время дефекации. Тяжесть симптомов не связана со стадией заболевания. Диагностируется с помощью прямой визуализации, иногда - биопсии, обычно - методом лапароскопии. Визуализирующие методы исследования (трансвагинальное УЗИ, МРТ) полезны для диагностики более серьезных случаев (например, эндометриоза с вовлечением яичника [эндометриома]). Лечение включает нестероидные противовоспалительные средства, медикаменты для подавления роста эндометрия и функции яичников, хирургическую аблацию и иссечение эндометриоидных имплантатов, а при тяжелой форме заболевания и если не планируется рождение ребенка, только гистеректомию или гистерэктомию с двусторонним удалением яичников.
Обычно эндометриоз поражает перитонеальные или серозные поверхности органов таза, обычно яичники, широкие связки, позадиматочное пространство, крестцово-маточные связки и брюшину.
К более редким областям относятся маточные трубы, ректо-вагинальная перегородка и серозные поверхности тонкой и толстой кишки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалище, шейка матки, послеоперационные рубцы, и, еще более редкие – легкие, плевра и перикард.
Кровотечение из перитонеальных имплантатов способствует развитию асептического воспаления, сопровождаемого отложением фибрина, формированием спаек, что приводит впоследствии к образованию рубцов.
Распространенность эндометриоза в мета-анализе 17 исследований составила (1)
у женщин репродуктивного возраста — 18%
31% у бесплодных женщин
42% у женщин с хронической тазовой болью
Диагностика эндометриоза может быть запоздалой. Время от появления симптомов до постановки диагноза варьирует от 4 до 11 лет (2), а средний возраст постановки диагноза составляет 28 лет (3). Эндометриоз встречается также у подростков и, в редких случаях, у девочек в возрасте до наступления менархе.
Справочные материалы
1. Moradi Y, Shams-Beyranvand M, Khateri S, et al: A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian J Med Res. 2021;154(3):446-454. doi:10.4103/ijmr.IJMR_817_18
2. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL: Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod. 2003;18(4):756-759. doi:10.1093/humrep/deg136
3. Singh S, Soliman AM, Rahal Y, et al: Prevalence, Symptomatic Burden, and Diagnosis of Endometriosis in Canada: Cross-Sectional Survey of 30 000 Women. J Obstet Gynaecol Can. 2020;42(7):829-838. doi:10.1016/j.jogc.2019.10.038
Этиология и патофизиология эндометриоза
Наиболее широкое распространение получила гипотеза о патогенезе эндометриоза: во время менструации клетки эндометрия переносятся из полости матки в другое место с последующей эктопической имплантацией. Ретроградная менструация через фаллопиевы трубы является распространенной, при этом клетки эндометрия могут переноситься в брюшную полость.
К другим гипотезам патогенеза эндометриоза относятся целомическая метаплазия (трансформация перитонеального мезотелия в эндометриоподобные железы); гипотеза Мюллера (эндометриоподобные клетки развиваются из остатков эмбриональных клеток Мюллера); транспорт клеток эндометрия по лимфатической или кровеносной системе (1).
Рост заболеваемости у родственников 1-ой степени родства женщин с эндометриозом и в больших изучениях близнецов (2) позволяет предположить, что важным фактором является наследственность.
К потенциальным факторам риска развития эндометриоза относятся:
Семейный анамнез эндометриоза у родственников первой степени родства
Поздние роды или отсутствие родов в анамнезе
Раннее начало менструаций
Поздняя менопауза
Короткие менструальные циклы (< 27 дней) с тяжелыми и длительными менструациями (> 8 дней)
Дефекты мюллеровых протоков (например, несообщающийся рудиментарный маточный рог, гипоплазия шейки матки с обструкцией выходного тракта половых путей)
Воздействие диэтилстилбестрола в утробе
К потенциальным защитным факторам относятся:
Многоплодные роды
Продолжительный период лактации
Позднее начало менструаций
Длительное применение низких доз оральных контрацептивов (непрерывное или циклическое)
Регулярные физические упражнения (особенно при начале их выполнения до 15-летнего возраста, или при общей их продолжительности > 4 часов/неделю, или оба варианта)
Микроскопически эндометриоидные имплантаты состоят из желез и стромы, гистологически идентичны эндометрию. Эти ткани содержат рецепторы эстрогена и прогестерона и поэтому растут, дифференцируются и кровоточат в ответ на гормональные изменения в течение менструального цикла. Кроме того, некоторые эндометриоидные имплантаты могут производить эстроген и простагландины. Имплантаты могут стать самоподдерживающими или регрессировать, как это может произойти во время беременности (вероятно, из-за высоких уровней прогестерона). В конечном итоге, имплантаты вызывают воспаление и увеличение количества активированных макрофагов и выработку провоспалительных цитокинов.
У пациенток с выраженным эндометриозом и анатомически деформированным тазом высокий уровень бесплодия, возможно, потому, что анатомическая деформация и воспаление нарушают механизмы захвата и оплодотворения яйцеклеток, а также транспортирования по маточным трубам. Причины нарушения фертильности неясны, но могут включать:
Повышенную частоту синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула (ооциты "в ловушке")
Повышенное образование простагландинов в перитонеальной жидкости или активность перитонеальных макрофагов, которые могут повлиять на функцию оплодотворения, качество спермы, и функцию ооцитов
Невосприимчивый эндометрий (из-за недостаточности лютеиновой фазы или других нарушений)
Справочные материалы по этиологии и патофизиологии
1. Burney RO, Giudice LC: Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511-519. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.029
2. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035
Симптомы и признаки эндометриоза
У некоторых пациенток даже с наличием обширного эндометриоза заболевание может протекать бессимптомно, а у пациенток с минимальными проявлениями заболевания могут быть изнуряющие боли.
Классическая триада симптомов эндометриоза - дисменорея, диспареуния и бесплодие. Типичной является циклическая боль в области срединной линии таза до или во время менструации (дисменорея), а также в нижней части живота во время полового акта (глубокая диспареуния), которая может прогрессировать и перейти в хроническую форму (продолжительностью > 6 месяцев). Дисменорея, которая начинается после нескольких лет относительно безболезненных менструаций, является важным диагностическим признаком.
Эндометриоз подозревают у женщин с бесплодием, особенно если он сопровождается тазовой болью.
Также характерны опухоли придатков (эндометриомы). Возможны межменструальные кровотечения; дисфункция яичников может вызвать преждевременную потерю выработки эстрогена и прогестерона фолликулами яичников, что приводит к преждевременному разрушению эндометрия.
У женщин с эндометриозом часто наблюдаются интерстициальный цистит с надлобковой болью, дизурия, учащенное мочеиспускание и недержание мочи (1).
Во время беременности происходит облегчение симптомов или их исчезновение. Эндометриоз, как правило, становится неактивным после менопаузы, поскольку уровни эстрогена и прогестерона снижаются.
Симптомы и признаки могут варьироваться в зависимости от места имплантации.
Яичник: формирование эндометриомы (объемного кистозного образования в яичнике), которая иногда разрывается или пропускает жидкость, вызывая острую боль в животе и перитонеальные симптомы
Придатки матки: Формирование придаточных спаек, в результате чего возникает опухолевидное образование в малом тазу или боль
Мочевой пузырь: дизурия, гематурия, боли в надлобковой области или тазовые боли (в частности, во время мочеиспускания), учащенное мочеиспускание, недержание мочи или их комбинация
Толстый кишечник: болезненность и затруднения при дефекации, вздутие живота, диарея или запор, или ректальное кровотечение во время менструации
Внетазовые образования: Неопределенные боли в животе (иногда)
Гинекологический осмотр может не выявить патологий, либо же может быть выявлены шейка матки, отклоненная от средней линии таза, загиб и фиксированный тип загиба матки, фиксированная опухоль яичника, болезненность яичников, утолщение или узлы ректовагинальной перегородки или узлы в области маточно-крестцовых связок. В редких случаях, очаги эндометриоза могут быть обнаружены на вульве, шейке матки, во влагалище, в пупке или в послеоперационных рубцах.
Справочные материалы по симптоматике
1. Wu CC, Chung SD, Lin HC: Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn. 2018;37(4):1413-1418. doi:10.1002/nau.23462
Диагностика эндометриоза
Прямая визуализация, как правило, во время тазовой лапароскопии
Биопсия
Иногда УЗИ органов малого таза или МРТ
Диагноз эндометриоза ставится на основании типичных симптомов. Распространенным ошибочным диагнозом являются воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции мочевыводящих путей или синдром раздраженного кишечника. Отрицательные результаты посева материала, взятого из шейки матки, и/или мочи указывают на возможность наличия эндометриоза.
Диагноз эндометриоза должен быть подтвержден методом непосредственной визуализации и иногда путем лапароскопии, но иногда путем лапаротомии, гинекологического осмотра, сигмоидоскопии или цистоскопии. Биопсия не требуется, но результаты подтвердят диагноз.
Макроскопические проявления (например, прозрачные, красные, коричневые, черные имплантаты) и размер имплантатов могут изменяться в течение менструального цикла. Однако, как правило, ранние поражения являются прозрачными или красными (геморрагическими). Поскольку кровь в поражениях окисляется, они становятся пурпурными, затем коричневыми; затем превращаются в голубоватые или пурпурно-коричневые пятна > 5 мм, напоминающие ожоги от пороха.
При микроскопической диагностике обычно присутствуют эндометриальные железы и строма. Стромальные элементы при отсутствии железистых элементов указывают на редкий вариант эндометриоза – так называемого стромального эндометриоза.
Визуализационные обследования не могут достоверно выявить эндометриоз. Однако УЗИ органов малого таза или МРТ, показывающее кисту яичника, соответствующую эндометриоме, с высокой вероятностью указывают на диагноз. Наличие и размер эндометриом яичников являются частью системы стадирования эндометриоза (стадия III: маленькие эндометриомы; стадия IV: большие эндометриомы), уменьшение размера эндометриом может помочь оценить ответ на лечение.
Поскольку ткань эндометрия обладает уникальным МР сигналом, МРТ становится все более информативной для оценки пациенток, у которых может быть эндометриоз (1). Т1- и Т2-взвешенные режимы МРТ позволяют выявить некоторые эндометриоидные поражения в малом тазу, особенно более крупные. Эндометриоз предполагает кровоизлияние в фаллопиевы трубы или в кисту яичника без увеличения кровотока. Множественные обширные очаги эндометриоза, локализующиеся в пространстве за маткой (ретроцервикальный эндометриоз), указывают на тяжелый (IV стадия) эндометриоз.
Лабораторные исследования при эндометриозе не имеют достаточной диагностической ценности, хотя в настоящее время в клинических испытаниях изучаются биомаркеры, такие как микроРНК плазмы (2).
Здравый смысл и предостережения
|
Стадирование эндометриоза помогает врачам составить план лечения и оценить ответ на терапию. По данным Американского общества репродуктивной медицины, эндометриоз может быть классифицирован по стадиям: I – минимальный, II – легкий, III – умеренный, IV – тяжелый, в зависимости от:
Количества, расположения и толщины имплантатов
Наличия эндометриом и тонких или плотных спаек (см. таблицу Стадии эндометриоза)
Стадии эндометриоза
Стадия | Классификация | Описание |
|---|---|---|
I | Минимальный | Несколько поверхностных имплантов |
II | Легкий | Более многочисленные и глубокие импланты |
III | Умеренный | Много глубоко проникающих имплантов, небольшие эндометриомы в одном или обоих яичниках, имеются рыхлые спайки |
Внутривенно | Тяжелый | Много глубоких имплантов, большие эндометриомы в одном или обоих яичниках и много плотных спаек, иногда сращение прямой кишки с задней поверхностью матки |
Для эндометриоза были разработаны и другие системы классификации или прогнозирования клинических проявлений, но немногие из них были признаны клинически полезными. Было показано, что индекс фертильности при эндометриозе (EFI) коррелировал с частотой спонтанных беременностей (без использования вспомогательных репродуктивных технологий) после операции по поводу эндометриоза, однако результаты варьировались в зависимости от исследований (3).
Справочные материалы по диагностике
1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.18961
2. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al: Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(5):CD012179. Опубликовано 01 мая 2016 г. doi:10.1002/14651858.CD012179
3. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, et al: Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2020;127(7):800-809. doi:10.1111/1471-0528.16107
Лечение эндометриоза
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Эстроген-прогестиновые контрацептивы
Средства для подавления функции яичников
Хирургическая резекция или абляция эндометриоидной ткани
Тотальная абдоминальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоофорэктомией или без неё при тяжелой форме заболевания, и если пациентка не планирует беременность
Пациенток с подозрением на эндометриоз часто сначала лечат эмпирически. Если симптомы удается купировать с помощью неинвазивных мер, операции можно избежать.
Симптоматическое лечение начинается с анальгетиков (обычно НПВП) и гормональных контрацептивов. Если они неэффективны, пациенткам рекомендуют продолжить более интенсивное фармакологическое лечение (аналоги ГнВГ, ингибиторы ароматазы или даназол) или провести лапароскопию для подтверждения диагноза и сопутствующего лечения.
Диагностическая лапароскопия проводится для выявления эндометриоза или другой причины появления симптомов. Если присутствует эндометриоз, очаги поражения лечат во время той же процедуры. Консервативным хирургическим методом лечения эндометриоза является иссечение или абляция эндометриоидных имплантатов и устранение тазовых спаек. При наличии эндометриомы яичника может быть выполнена овариальная цистэктомия. Более дифференцированное лечение должно проводиться индивидуально с учетом возраста пациентки, ее желания сохранить репродуктивную функцию, симптомов и стадии заболевания.
После хирургического лечения эндометриоза обычно назначают гормональные контрацептивы или другие препараты. У большинства пациенток эндометриоз рецидивирует в течение 6–12 месяцев после операции или прекращения лечения, кроме тех случаев, если только функция яичников не была полностью и навсегда выключена.
Общая абдоминальная гистерэктомия с или без билатеральной сальпингоофорэктомии считается окончательным лечением эндометриоза. Тем не менее у женщин в пременопаузе или у женщин, получающих терапию эстрогенами, эндометриоз может рецидивировать даже после гистерэктомии.
Фармакологическая терапия
Как правило, НПВП используются для облегчения боли. Их назначение может быть достаточным, если симптомы легкие и пациентка закончила деторождение.
Препараты, подавляющие функцию яичников, угнетают рост и активность эндометриоидных имплантатов. Медикаментозное лечение эффективно для купирования боли, но не изменяет показатели фертильности у женщин с минимальным или умеренным эндометриозом.
Следующие гормональные контрацептивы обычно используются в качестве начальной терапии:
Непрерывная комбинация (эстроген-прогестин) контрацептивы
Прогестины — для пациентов, которые имеют противопоказания к терапии эстрогенами
Следующие препараты обычно используются, только если симптомы плохо контролируются с помощью НПВП или гормональных контрацептивов:
Агонисты (например, лейпролид) и антагонисты (например, элаголикс) гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ)
Ингибиторы ароматазы (например, анастрозол, летрозол)
Даназол
Агонисты ГнРГ первоначально увеличивают секрецию ГнРГ в гипоталамусе, но длительное их использование затем временно уменьшает высвобождение гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), что приводит к снижению продукции эстрогена яичниками. Лечение, однако, ограничивается ≤ 6 месяцами, поскольку длительное использование этих препаратов может привести к потере костной массы. Если лечение длится > 4-6 месяцев, одновременно можно использовать прогестин или бисфосфонаты, чтобы свести к минимуму потерю костной массы. В случае возникновения рецидива эндометриоза женщине может потребоваться повторное лечение.
The Антагонисты ГнВГ elagolix непосредственно уменьшает секрецию ГнВГ и, таким образом, подавляет секрецию ФСГ гипофизом и эстроген продукция яичниками. Доступен в 2 разных дозировках, более высокая доза применяется для лечения диспареунии, а также других симптомов эндометриоза. Долговременное использование может привести к потере костной массы. Если лечение длится > 6 месяцев, одновременно можно использовать прогестин (в качестве терапии прикрытия), чтобы свести к минимуму потерю костной массы.
В настоящее время клинические испытания для использования в качестве основного лечения эндометриоза проходит антагонист ГнРГ релуголикс в комбинации с эстрадиолом 1 мг и норэтиндроном 0,5 мг; эта комбинация минимизирует приливы и потерю костной массы. Использование ограничено 24 месяцами, потому что возможная продолжающаяся потеря костной массы может быть необратимой.
Если аналоги ГнВГ неэффективны в подавлении эндометриоза, могут быть рассмотрены ингибиторы ароматазы, поскольку некоторые эндометриозные имплантаты обладают внутренней активностью ароматазы и могут продуцировать эстроген в результате превращения циркулирующих предшественников андрогенов (1).
Даназол является синтетическим андрогеном и антигонадотропином, ингибирует овуляцию. Однако, андрогенные неблагоприятные эффекты препарата ограничивают его использование.
Циклические или непрерывные комбинированные оральные контрацептивы, назначенные после аналогов ГнВГ или ингибиторов ароматазы, могут замедлить прогрессирование заболевания и их назначение является оправданным для женщин, которые не планируют забеременеть сразу после прекращения приема более интенсивных препаратов.
Хирургическое лечение
Случаи умеренного и тяжелого эндометриоза наиболее эффективно лечат аблацией или иссечением как можно большего количества имплантатов, при этом восстанавливая анатомию малого таза и максимально сохраняя репродуктивную функцию. Поверхностные эндометриоидные имплантаты могут подвергаться аблации. Глубокие, большие имплантаты необходимо иссекать.
Специфические показания к лапараскопической хирургии включают
Умеренная и острая тазовая боль, которая не купируется медикаментозно
Эндометриома
Значительные тазовые спайки
Непроходимость фаллопиевых труб
Желание забеременеть в течение нескольких месяцев после операции
Диспареуния (хирургическое лечение является лечением второй линии, если оно не проводится во время диагностической лапароскопии)
Лапароскопическая абляция или резекция является наиболее распространенной хирургической процедурой при эндометриоидном импланте; перитонеальные или яичниковые очаги иногда могут быть подвергнуты электрокаутеризации, иссечению или, в редких случаях, выпариванию с помощью лазера. Без применения лекарственных препаратов эндометриоидные имплантаты рецидивируют обычно в течение 1–2 лет. Гормональное лечение эндометриоза противопоказано во время беременности, поэтому пациенткам с бесплодием обычно рекомендуется попытаться зачать ребенка вскоре после операции.
Овариальная цистэктомия показана при наличии эндометриомы яичника.
После лапароскопии или цистэктомии показатели фертильности обратно пропорциональны тяжести эндометриоза. Если резекция является не полной, иногда назначают агонисты ГнВГ в течение периоперативного периода, но может ли такая тактика повысить коэффициенты рождаемости, остается неясным. Лапароскопическая резекция крестцово-маточных связок электрокаутеризацией или лазером может уменьшить срединные боли.
Ректовагинальный эндометриоз, наиболее тяжелую форму заболевания, можно лечить с помощью обычных методов лечения эндометриоза; однако для предотвращения обструкции толстой кишки может потребоваться её резекция или хирургическая операция.
Гистерэктомию с двусторонней сальпингоофорэктомией или без нее обычно следует назначать пациенткам с умеренной или сильной болью в области таза, завершившим деторождение и предпочитающим радикальную процедуру. Гистерэктомия используетмся для удаления спаек или имплантатов, которые прилипают к матке или к дугласову пространству.
Для женщин < 50 лет, которым назначена гистерэктомия с двусторонней сальпинго-овариэктомией, следует рассмотреть целесообразность терапии с применением эстрогенов (например, для лечения симптомов менопаузы). Также часто рекомендуется сопутствующая непрерывная терапия прогестином (например, медроксипрогестерона ацетат 2,5 мг перорально 1 раз/день), поскольку, если эстроген используется в качестве монотерапии, остаточная ткань может расти, что приводит к рецидивам. Если симптомы сохраняются после проведения сальпинго-овариэктомии у женщин > 50 лет, можно попробовать применить непрерывную монотерапию прогестином (норэтиндрона ацетат 2,5–5 мг, медроксипрогестерона ацетат 5 мг перорально 1 раз/день, микронизированный прогестерон 100–200 мг перорально перед сном).
Справочные материалы по лечению
1. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V: Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89. Опубликовано 21 июня 2011 г. doi:10.1186/1477-7827-9-89
Основные положения
Эндометриоз – это наличие эндометриальной ткани, распространившейся в область таза за пределы полости матки, чаще всего в яичниках, широких связках, позадиматочном пространстве, крестцово-маточных связках и брюшине.
Классической триадой симптомов являются дисменорея, диспареуния и бесплодие, но симптомы могут также включать дизурию и боль во время дефекации.
При подозрении на эндометриоз боль купируют анальгетиками (например, НПВП) и гормональными контрацептивами.
Если начальные препараты неэффективны, следует приступить к более интенсивному фармакологическому лечению (аналоги ГнВГ, ингибиторы ароматазы или даназол) либо лапароскопии.
Проведение диагностической лапароскопии для подтверждения диагноза путем визуального осмотра; биопсия не является обязательной, но может помочь в диагностике.
Во время лапароскопии необходимо выполнить абляцию или иссечение как можно большего количества имплантатов, лизировать спайки для восстановления нормальной анатомии таза и удалить эндометриомы; в зависимости от целей пациентки в отношении рождаемости обычно используют препараты, подавляющие функцию яичников, чтобы подавить рост и активность эндометриоидных имплантатов.
Эндометриоз имеет стадирование по степени тяжести; стадия не коррелирует с тяжестью симптомов.
Гистерэктомия (в том числе и с двусторонней сальпингоовариэктомией) назначается только женщинам, которые больше не планируют иметь детей, или тем, кто сознательно предпочел эту радикальную процедуру.
