Пролапс передней и задней стенок влагалища приводит к протрузии органа в вагинальный канал. Пролапс передней стенки влагалища обычно называют цистоцеле или уретроцеле (когда вовлечены мочевой пузырь или уретра). Пролапс задней стенки влагалища обычно называют энтероцеле (когда вовлечены тонкая кишка и брюшина) и ректоцеле (когда речь идет о прямой кишке). Симптомы включают переполнение или давление в области таза или влагалища, недержание мочи, задержку мочи и затруднение дефекации. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает консервативное лечение с упражнениями для мышц таза, пессариями и иногда хирургическим вмешательством.
Цистоцеле, уретроцеле, энтероцеле и ректоцеле наиболее часто встречаются сочетанно. Цистоцеле почти всегда сопутствует уретроцеле (цистоуретроцеле).
Цистоцеле и уретроцеле обычно развиваются, когда есть несостоятельность лонношеечной пузырной фасции. Энтероцеле, как правило, развивается после гистерэктомии. Несостоятельность лонношеечной и ректовагинальной фасций приводит к опущению верхушки влагалища с протрузией брюшины и тонкой кишки. Ректоцеле является результатом разрыва мышц, поднимающих задний проход.
Выделяют следующие факторы риска развития пролапса стенки влагалища:
Возраст
Ожирение
Естественное родоразрешение
Хроническое напряжение (например, из-за запоров или поднятия тяжестей)
Тяжесть пролапса стенки влагалища можно оценить с помощью системы количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q):
Стадия 0: без выпадения
Стадия I: большая часть дистального выпадения находится более чем на 1 см выше девственной плевы
Стадия II: большая часть дистального выпадения находится на расстоянии между 1 см выше и 1 см ниже девственной плевы
Стадия III: большая часть дистального выпадения находится на 1 см ниже девственной плевы, но на 2 см короче общей длины влагалища
Стадия IV: полный выворот
Профессиональные организации рекомендуют систему POP-Q, поскольку это надежная и воспроизводимая система классификации, основанная на предопределенных анатомических ориентирах.
Иногда используется система Бадена-Уокера, основанная на уровне протрузии. Тем не менее, это более старая система классификации, которая не воспроизводима:
Степень 0: без выпадения
Степень 1: на половину расстояния до девственной плевы
Степень 2: до девственной плевы
Степень 3: ниже девственной плевы на половину расстояния до девственной плевы
Степень 4: полное выпадение
Симптомы и признаки пролапса стенок влагалища
Часто наблюдается ощущение инородного тела, давления и выпадения органов в области таза или влагалища. Органы могут опускаться в вагинальный канал или в преддверие влагалища (introitus), особенно при натуживании или кашле. Может наблюдаться диспареуния.
Легкие случаи могут не вызывать симптомы, пока женщины не станут старше.
Стрессовое недержание мочи или задержка мочи может сопровождать пролапс тазовых органов.
Энтероцеле может вызвать боли в пояснице.
Ректоцеле может вызвать запор и неполную дефекацию; пациенткам, возможно, придется вручную нажимать на заднюю стенку влагалища и, таким образом, изменять угол прямой кишки, чтобы они могли испражняться.
Диагностика пролапса стенки влагалища
Осмотр передней или задней стенки влагалища при натуживании пациентки
Диагноз пролапса стенки влагалища подтверждается обследованием.
Цистоцеле и цистоуретроцеле выявляют при осмотре с введением одностворчатого зеркала по задней стенке влагалища в положении литотомии. Натуживание пациентки по просьбе делает цистоцеле или цистоуретроцеле хорошо видимыми и осязаемыми как мягкие вправимые опухолевидные образования, пролабирующие в переднюю влагалищную стенку.
Энтероцеле и ректоцеле выявляют путем поднятия передней стенки влагалища в положении литотомии. Натуживание пациентки делает энтероцеле и ректоцеле хорошо видимыми и осязаемыми при ректовагинальном осмотре. Также можно при осмотре попросить пациентку приподнять одну ногу (например, поставить на табурет) и потужиться; иногда опущение тазовых органов определяется только во время ректовагинального осмотра в таком положении.
Если имеет место недержание мочи, следует провести соответствующее обследование.
Лечение пролапса стенки влагалища
Упражнения для мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля)
Пессарий
При необходимости, хирургическая коррекция несостоятельности поддерживающих структур
Лечение пролапса стенки влагалища индивидуально, основывается на симптомах пациентки и направлено на улучшение качества жизни. Симптоматическое лечение может включать в себя упражнения для тазового дна, использование пессария и, если эти меры не увенчались успехом или, пациент выявил желание, хирургическое вмешательство.
Пессарии
Пессарии — это устройства, которые вводятся во влагалище для поддержания нормальной анатомии и уменьшения выпадения анатомических структур. Пессарии обычно сделаны из силикона и различаются по форме и размеру; некоторые из них надувные. Если они неправильно подобраны или не вычищаются должным образом (раз в месяц или чаще), то могут вызвать образование язв влагалища. Пессарии могут быть установлены специалистами здравоохранения; в некоторых странах, пессарии могут продаваться в розницу.
Упражнения для укрепления мышц тазового дна
Можно рекомендовать упражнения для укрепления мышц тазового дна (в том числе упражнения Кегеля). Упражнения Кегеля включают изометрические сокращения лобково-копчиковой мышцы. Эти мышцы сильно сокращаются на 1-2 секунды, затем расслабляются примерно 10 секунд. Постепенно проводятся сокращения примерно по 10 секунд каждое. Упражнение повторяется примерно 10 раз подряд. Рекомендуется выполнять упражнения несколько раз в день.
Упражнения могут упрощаться:
Использованием утяжеленных вагинальных конусов (которые помогают пациенткам сосредоточиться на сокращении нужных мышц)
Устройствами для биологической обратной связи
Электрической стимуляцией, которая заставляет мышцы сокращаться
Упражнения для укрепления мышц тазового дна могут уменьшить тягостные симптомы пролапса и стрессового недержания, но, очевидно, не снижают тяжесть пролапса.
Хирургическое лечение
Хирургическая коррекция может облегчить тяжелые или не устранимые консервативным лечением симптомы. Используемый хирургический подход зависит от типа, клинической ситуации, возраста и сопутствующих заболеваний пациентки. Хирургическое лечение может включать один (или комбинацию) из следующих методов
Передняя или задняя кольпорафия (восстановление влагалища)
Подвешивание или реконструкция свода влагалища
Кольпоклейзис (закрытие влагалища после удаления матки или при сохраненной матке [процедура Le Fort])
Обычно выполняют перинеоррафию (хирургическое сокращение и укрепление промежности), но она помогает устранить пролапс тазовых органов.
Хирургическую коррекцию влагалища обычно по возможности откладывают до тех пор, пока женщина не выполнит репродуктивную функцию, потому что последующее влагалищное родоразрешение может свести на нет результаты коррекции. После операции пациентки должны избегать подъема тяжестей в течение как минимум 6 недель.
После операции по устранению цистоцеле или цистоуретроцеле могут использовать уретральный катетер в течение < 24 часов.
Основные положения
Уретроцеле практически всегда сопровождается цистоцеле; может отмечаться сочетание цистоцеле, уретроцеле, энтероцеле и ректоцеле.
Факторами риска выпадения влагалищных органов являются возраст, ожирение и роды естественным путём.
Для облегчения выявления цистоцеле или цистоуретроцеле следует применять одностворчатое зеркало по задней стенке влагалища к пациенткам в литотомическом положении, в котором пациенток следует попросить потужиться.
Чтобы помочь обнаружить энтероцеле и ректоцеле, нужно оттянуть переднюю стенку влагалища у пациенток в литотомическом положении, и во время ректовагинального осмотра попросить пациенток потужиться.
Пациенткам необходимо рекомендовать пессарии и/или упражнения для укрепления мышц тазового дна, но в случае их неэффективности, рассматривают хирургическое вмешательство.
