Пролапс передней и задней стенок влагалища связан с выпячиванием какого-либо органа во влагалище. Пролапс передней стенки влагалища обычно относится к цистоцеле (выпячивание мочевого пузыря) или уретроцеле (выпячивание уретры). Пролапс задней стенки влагалища обычно относится к энтероцеле (тонкая кишка и париетальная брюшина) и ректоцеле (прямая кишка). Симптомы включают переполнение или давление в области таза или влагалища, недержание мочи, задержку мочи и/или затруднение дефекации. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает консервативное лечение с использованием упражнений для мышц тазового дна или пессариев, а иногда и хирургическое вмешательство.
У многих пациентов наблюдается множественное опущение тазовых органов; особенно часто встречается сочетание цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле. Цистоцеле часто сопровождается уретроцеле (цистоуретроцеле).
Цистоцеле и уретроцеле обычно развиваются при ослаблении лобково-шеечной пузырной фасции. При энтероцеле слабость лобково-шеечной фасции и ректовагинальной фасции позволяет опуститься верхушке влагалища вместе с париетальной брюшиной и тонкой кишкой. Ректоцеле возникает в результате разрыва мышц, поднимающих задний проход (см. также Пролапс органов таза).
Симптомы и признаки пролапса стенок влагалища
Часто наблюдается ощущение инородного тела, давления и выпадения органов в области таза или влагалища. Органы могут опускаться в вагинальный канал или в преддверие влагалища (introitus), особенно при натуживании или кашле.
Умеренный пролапс может быть бессимптомным.
Пролапс передней стенки влагалища может сопровождаться стрессовым недержанием мочи при недостаточной поддержке со стороны уретры. Может наблюдаться задержка мочи, если пролапс изменяет угол расположения мочевого пузыря, что приводит к обструкции уретры.
Энтероцеле может вызвать дискомфорт в области таза, давление во влагалище и неполное опорожнение кишечника.
Ректоцеле может стать причиной запора и неполной дефекации; пациенткам может потребоваться ввести пальцы во влагалище и надавить на заднюю стенку влагалища (это называется шинированием) и таким образом изменить угол наклона прямой кишки, чтобы иметь возможность дефекации.
Пациентки могут также испытывать сексуальную дисфункцию, иногда из-за смущения по поводу изменений в анатомии или возможного недержания мочи или кала во время секса.
Диагностика пролапса стенки влагалища
Гинекологический осмотр в покое и при натуживании пациентки
Диагноз пролапса влагалищной стенки устанавливается клинически при осмотре органов малого таза путем втягивания задней стенки влагалища и наблюдения за передней стенкой влагалища в состоянии покоя, а затем при натуживании пациентки. Для подтверждения тяжести заболевания обычно используется система количественной оценки пролапса органов малого таза (POP-Q).
Цистоцеле диагностируется путем введения одностворчатого зеркала во влагалище и втягивания задней стенки влагалища. Если попросить пациентку натужиться, цистоцеле можно увидеть или пропальпировать как мягкие вправимые массы, выпячивающиеся в переднюю стенку влагалища.
Энтероцеле и ректоцеле обнаруживаются при использовании одностворчатого зеркала при подтягивания передней стенки влагалища. Натуживание пациентки делает энтероцеле и ректоцеле хорошо видимыми и осязаемыми при ректовагинальном осмотре. Также можно при осмотре попросить пациентку приподнять одну ногу (например, поставить на табурет) и потужиться; иногда опущение тазовых органов определяется только во время ректовагинального осмотра в таком положении.
Если имеет место недержание мочи, следует провести соответствующее обследование.
Лечение пролапса стенки влагалища
Упражнения для укрепления мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля)
Пессарий
Иногда проводится хирургическое восстановление поддерживающих структур
Лечение пролапса передней или задней стенки влагалища подбирается индивидуально на основании симптомов пациентки с целью улучшения качества жизни (1). Бессимптомный пролапс не требует лечения. Лечение может состоять из упражнений для мышц тазового дна, установки пессария, а при безуспешности этих мер или по желанию пациентки — хирургического вмешательства.
Упражнения для укрепления мышц тазового дна
Упражнения для укрепления мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля) обычно являются терапией первой линии при пролапсе тазовых органов I или II стадии. Упражнения для мышц тазового дна не наносят никакого вреда пациентке (или имеют очень низкий риск). При постоянном использовании они могут уменьшить неприятные симптомы пролапса (и стрессового недержания), но, по-видимому, не уменьшают анатомическую выраженность пролапса (2).
Упражнения Кегеля представляют собой изометрические сокращения лобково-копчиковой мышцы. Эти мышцы сильно сокращаются на 1-2 секунды, затем расслабляются примерно 10 секунд. Постепенно проводятся сокращения примерно по 10 секунд каждое. Упражнение повторяется примерно 10 раз подряд. Рекомендуется выполнять упражнения несколько раз в день.
Упражнения могут упрощаться:
Использованием утяжеленных вагинальных конусов (которые помогают пациенткам сосредоточиться на сокращении нужных мышц)
Использованием устройств биологической обратной связи, которые обеспечивают обратную связь между мышцами и прилагаемым усилием. Существует много различных типов устройств, начиная от простых ручных зеркал до устройств, которые превращают мышечную активность пациентки в звуковую или визуальную информацию.
Электрической стимуляцией, которая заставляет мышцы сокращаться
Пессарии
Пессарии — это устройства, которые устанавливаются во влагалище для поддержания нормальной анатомии и сокращения опущенных структур, что приводит к улучшению объективных и субъективных результатов (3). Пессарии обычно сделаны из силикона и различаются по форме и размеру; некоторые из них надувные.
Чтобы подогнать пессарий, врач должен провести гинекологический осмотр, вставить пессарий и позволить пациентке возможность встать и походить, чтобы оценить, насколько ей комфортно. Врач должен предоставить инструкции по извлечению, очистке и повторной установке пессария. В некоторых странах пессарии могут продаваться без рецепта. Правильный размер, подгонка и положение очень важны, потому что пессарий может вызвать изъязвление влагалища с кровотечением, если не подогнан должным образом, а также влагалищные выделения, если он не очищается регулярно (по крайней мере, ежемесячно, если не чаще).
Хирургическое лечение
Хирургическая коррекция может облегчить тяжелые или не устранимые консервативным лечением симптомы. Выбор хирургического метода зависит от типа пролапса, симптомов, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, предпочтений пациента и опыта хирурга. Хирургическое лечение может включать один (или комбинацию) из следующих методов
Передняя или задняя кольпорафия (восстановление влагалища)
Подвешивание или реконструкция свода влагалища
Кольпоклейзис (закрытие влагалища после удаления матки или при сохраненной матке [процедура Le Fort])
Хирургическую коррекцию влагалища обычно по возможности откладывают до тех пор, пока женщина не выполнит репродуктивную функцию, потому что последующее влагалищное родоразрешение может свести на нет результаты коррекции. После операции пациентки должны избегать подъема тяжестей в течение как минимум 6 недель.
Справочные материалы
1. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519
2. Wiegersma M, Panman CM, Kollen BJ, Berger MY, Lisman-Van Leeuwen Y, Dekker JH: Effect of pelvic floor muscle training compared with watchful waiting in older women with symptomatic mild pelvic organ prolapse: randomised controlled trial in primary care. BMJ. 2014;349:g7378. Published 2014 Dec 22. doi:10.1136/bmj.g7378
3. Sansone S, Sze C, Eidelberg A, et al: Role of Pessaries in the Treatment of Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2022;140(4):613-622. doi:10.1097/AOG.0000000000004931
Основные положения
Пролапс передней и задней стенки влагалища подразумевает выпячивание органа во влагалище; у многих пациенток наблюдается как передний, так и задний пролапс.
Пролапс передней стенки влагалища обычно относится к цистоцеле (выпячивание мочевого пузыря) или уретроцеле (выпячивание уретры).
Пролапс задней стенки влагалища обычно относится к энтероцеле (тонкая кишка и париетальная брюшина) и ректоцеле (прямая кишка).
Симптомы включают ощущение распирания в области таза или влагалища, давление и ощущение выпадения органов. Органы могут опускаться в вагинальный канал или в преддверие влагалища (introitus), особенно при натуживании или кашле.
Диагноз цистоцеле диагностируют при гинекологическом осмотре путем втягивания задней стенки влагалища и наблюдения за передней стенкой влагалища в состоянии покоя пациентки, а затем при натуживании.
Диагностика энтероцеле или ректоцеле диагностируется при гинекологическом осмотре путем втягивания передней стенки влагалища и наблюдения за задней стенкой влагалища, когда пациентка находится в состоянии покоя, а затем в состоянии натуживания, а также при ректовагинальном осмотре.
Варианты консервативного лечения первой линии включают физиотерапию тазового дна (при менее тяжелом пролапсе органов малого таза) и использование пессариев, а варианты хирургического вмешательства зависят от предпочтений пациентки и клинической тяжести пролапса органов малого таза.
