Вульвовагинальный зуд и/или выделения из влагалища являются результатом инфекционного или неинфекционного воспаления кожи или слизистой оболочки. Симптомы могут также включать раздражение, жжение и диспареунию. Вульвовагинальные симптомы — одна из самых распространенных причин обращения пациенток за гинекологической помощью.
Этиология, диагностика и лечение новообразований в области таза у женщин варьируют в зависимости от репродуктивной фазы или статуса: предменархе, репродуктивный возраст, беременность или менопауза. Вульвовагинальные симптомы у небеременных женщин репродуктивного возраста и женщин в постменопаузе обсуждаются в этом разделе. (См. также Вульвовагинальный зуд или выделения из влагалища у девочек).
Патофизиология вульвовагинального зуда или выделений из влагалища
Физиологические выделения из влагалища бывают ежедневно у многих женщин репродуктивного возраста, а их объем может увеличиваться при высоком уровне эстрогенов. Высокий уровень эстрогена наблюдается в следующих ситуациях:
За несколько дней до овуляции
За несколько месяцев до менархе и во время беременности (когда повышается уровень выработки эстрогена)
При использовании препаратов, содержащих эстроген или тех, что увеличивают уровень выработки эстрогена (например, некоторые лекарства от бесплодия)
Однако постоянная или рецидивирующая боль, раздражение, жжение и зуд не являются нормальными и требуют дальнейшего обследования.
Обычно у женщин репродуктивного возраста бактерии виды являются основной составляющей нормальной вагинальной флоры. Высокие уровни гликогена в вагинальных эпителиальных клетках, вторичные по отношению к эффектам эстрогена, способствуют росту . Колонизация этими бактериями поддерживает рН в пределах нормального вагинального диапазона (от 3,5 до 4,5), предотвращая тем самым чрезмерный рост патогенных бактерий. В состав нормальной вагинальной микрофлоры также входят Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, стрептококки группы В, генитальные Mycoplasma и Candida albicans. У препубертатных и постменопаузальных пациенток нехватка эстрогена ингибирует нормальный рост влагалищных бактерий и приводит к снижению уровня гликогена. Низкие уровни гликогена приводят к истончению эпителия влагалища, рН влагалища > 4,5 и уменьшению количества бактерий рода . Из-за другого влагалищного окружения бактериальный вагиноз и кандидоз менее распространены у препубертатных и постменопаузальных пациенток.
Факторами, предрасполагающими к чрезмерно быстрому росту бактериальных вагинальных патогенов, являются:
Антибиотики (которые могут уменьшить количество лактобактерий)
Щелочной рН влагалища из-за менструальной крови или спермы
Вагинальное спринцевание
Беременность
Сахарный диабет
Посторонние предметы во влагалище (например, забытый тампон или вагинальный пессарий)
Вульварный зуд также может быть вызван дерматитом вульвы, вызванным раздражителями или гиперчувствительностью. Пациенты могут расчесывать, что является причиной появления экскориаций вульвы, или, если зуд хронический, у них может развиться хроническое заболевание кожи вульвы, называемое простым хроническим лишаем. Другие дерматозы вульвы (например, красный плоский лишай и склерозирующий лишай), как полагают, являются результатом иммунно-опосредованных процессов.
Этиология вульвовагинального зуда или выделений из влагалища
Наиболее распространенные причины вульвовагинального зуда и выделений из влагалища зависят от гормонального состояния женщины (см. таблицу Некоторые причины вульвовагинального зуда и выделений из влагалища).
Женщины репродуктивного возраста
Вагинит также является распространенной причиной влагалищного зуда и выделений у женщин репродуктивного возраста. Самые распространенные типы:
трихомонадный вагиноз (обычно передается половым путем)
Иногда другая инфекция (например, гонорея, хламидии) вызывает выделения. Эти инфекции также могут вызваттьвоспалительные заболевания органов малого таза.
Вагиниты также могут быть вызваны наличием инородных тел (забытый тампон).
Генитальный герпес иногда вызывает вагинальный зуд, покалывание или жжение. Первая вспышка обычно проявляется болезненными вульварными язвами и паховой лимфаденопатией.
Женщины в постменопаузе
У женщин в постменопаузе генитоуринарный синдром в менопаузе (ранее называемый атрофическим вагинитом) является распространенной причиной вагинальных выделений.
У женщин, страдающих недержанием или прикованных к постели, может развиться химический вульвит.
Женщины всех возрастов
На долю неинфекционного вульвита приходится до трети случаев вульвовагинита. Он может возникнуть вследствие гиперчувствительности или реакции на различные вещества, в том числе гигиенические спреи или духи, прокладки, мыло, отбеливатели, смягчители ткани, а иногда и спермициды, вагинальные кремы или лубриканты, латексные презервативы, противозачаточные вагинальные кольца и диафрагмы.
Вульвовагинальный зуд и выделения из влагалища также могут быть результатом кожных заболеваний (например, псориаза, склерозирующего лишая, красного плоского лишая, простого хронического лишая).
В редких случаях может образоваться свищ между кишечником и репродуктивными путями, который предрасполагает к инфицированию влагалища или вульвы. Обычно свищи имеют акушерское происхождение (из-за вагинальной родовой травмы или инфекционного осложнения эпизиотомии), но иногда они являются следствием воспалительных заболеваний кишечника, опухоли таза или оперативных вмешательств в области малого тазовая (например, гистерэктомия, оперативные вмешательства в области ануса).
Некоторые причины вульвовагинального зуда или выделений из влагалища
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Женщины репродуктивного возраста | ||
Неприятный запах (рыбный), жидковатые, желто-зеленые или серые, пенистые выделения из влагалища Иногда сопровождаемый раздражением вульвовагинальной области | Критерии Амселя для постановки диагноза (3 из 4):
МАНК Иногда выявляется в тесте по Папаниколау (ПАП-тест)† | |
Белые плотные, похожие на творог влагалищные выделения, которые прилипают к стенке влагалища Раздражение, отек, зуд вульвы и влагалища Иногда ухудшение симптомов после полового акта или перед месячными Иногда недавнее применение антибиотиков Неосложненные (все перечисленные ниже): спорадические, нечастые эпизоды; легкие или умеренные симптомы; возбудителем обычно является Candida albicans; пациенты с нормальной иммунной системой Осложненные (любые из следующих): рецидивирующие эпизоды (4 или более); тяжелые симптомы; наличие Candida non-albicans; пациенты с ослабленным иммунитетом (например, вследствие диабета, ВИЧ, иммуносупрессивной терапии) | Критерии диагностики:
Посев на грибы, особенно при подозрении на не дрожжеподобные грибы Обследование ДНК-зондом с ПЦР Иногда выявляется при проведении Пап-теста† | |
Желто-зеленые, пенистые вагинальные выделения, часто с рыбным запахом Часто — раздражение, эритема и отек вульвы и влагалища Иногда дизурия или диспареуния Иногда точечные, красные «клубникообразные» пятна на стенках влагалища или шейке матки | МАНК (предпочтительный тест) Вагинальный рН и влажный препарат с обнаруженными при микроскопии подвижными грушевидными жгутиковыми микроорганизмами Экспресс-тест, иммунохроматографические тест-полоски Культуральное исследование Иногда выявляется при проведении Пап-теста† | |
Боли в брюшной полости или в области таза Слизисто-гнойные выделения из шейки матки Иногда лихорадка Подвижность шейки матки, болезненность матки и придатков | Анализы на гонорею и хламидии Уровень лейкоцитов в крови Иногда визуализационные исследования органов малого таза | |
Инородные тела (часто забытый тампон) | Чрезвычайно зловонные, часто обильные выделения из влагалища, часто в сочетании с вагинальной эритемой, дизурией, а иногда с диспареунией Объекты, видимые при осмотре | Гинекологическое обследование |
Женщины в постменопаузе | ||
Генитоуринарный синдром менопаузы | Скудные выделения белого или бледно-желтого цвета, иногда с кровью Сухость влагалища и/или диспареуния Иногда вульвовагинальные трещины или выделения при сексуальной активности Атрофия вульвы и влагалища с хрупкими, сухими, иногда слегка болезненными тканями наружных половых органов | Гинекологическое обследование в сочетании со следующим:
|
Химический вульвит - раздражение от мочи и кала | Диффузная эритема вульвы Факторы риска (например, недержание мочи, постельный режим) | Гинекологическое обследование |
Все возрастные группы | ||
Гиперчувствительность | Вульвовагинальная эритема, отек, зуд (иногда сильный), выделения из влагалища Недавний контакт тканей влагалища и наружных половых органов с новым продуктом или лекарственными препаратами в анамнезе (например, гигиенические спреи, лубриканты, добавки в воду для ванн, местное лечение кандидозных инфекций, смягчители тканей, отбеливатели или мыло для стирки) | Гинекологическое обследование |
Воспалительные (например, облучение тазовой области, химиотерапия, длительное использование медикаментов для лечения вагинита) | Скудные белые или бледно-желтые выделения из влагалища Иногда, диспареуния Иногда зуд, эритема, жгучая боль, умеренное кровотечение Иногда стеноз влагалища (после облучения тазовых органов) | Диагностика исключения основана на анамнезе и факторах риска плюс следующие данные:
|
Кишечные свищи (осложнения при обструктивных родах, опухоли в области таза, хирургические вмешательства в области таза или воспалительные заболевания кишечника) | Выделения из влагалища с неприятным запахом, выделением кала из влагалища | Прямая визуализация или пальпация свища в нижней части влагалища Тест с красителем (метиленовый синий вводится в прямую кишку, затем визуализируется во влагалище) |
Кожные заболевания (например, псориаз, склерозирующий лишай, красный плоский лишай, простой хронический лишай) | Характеристика поражений кожи генитальной и экстрагенитальной локализации | Гинекологическое обследование Иногда биопсия |
*При наличии выделений проводится микроскопическое исследование влажного препарата в солевом растворе и растворе KOH, а также обычно проводятся анализы на трихомониаз, гонорею и хламидиоз (если не очевидна неинфекционная причина, например, аллергия или инородное тело). | ||
† Тест по Папаниколау (Пап-тест) не является надежным обследованием для диагностики вагинита; случайное сообщение о вагините в заключении по цитологии шейки матки должно быть подтверждено симптомами и дальнейшими обследованиями. | ||
КОН = гидроксид калия, МАНК = метод амплификации нуклеиновых кислот, ПЦР = полимеразная цепная реакция. | ||
Обследование вульвовагинального зуда или выделений из влагалища
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания включает в себя информацию о возникновении симптомов (и был ли какой-либо вызывающий фактор, например, новый вагинальный препарат), продолжительности, тяжести и характере симптомов (например, зуд, жжение, боль, выделения) и связи симптомов с менструальным циклом. Если имеются выделения из влагалища, пациентку следует расспросить о цвете и запахе выделений, а также о факторах, усиливающих и ослабляющих вышеперечисленные симптомы (особенно связанных с менструацией и сексуальной активностью). Их также следует спросить об использовании гигиенических спреев или отдушек, спринцеваний, вагинальных кремов или лубрикантов, латексных презервативов, спермицидов, вагинальных контрацептивных колец, диафрагм и пессариев.
Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:
Лихорадка или озноб и боль в животе: воспалительные заболевания органов малого таза
Полиурия и полидипсия: Впервые выявленный сахарный диабет
Прошлый медицинский анамнез должен включать информацию о факторах риска, связанных со следующими состояниями:
Кандидозная инфекция (например, недавнее использование антибиотиков, диабет, ВИЧ-инфекция, другие иммунодепрессивные расстройства)
Инфекции, передающиеся половым путем (например, при незащищенном половом контакте, при наличии половых контактов с многочисленными партнерами)
Свищи (например, болезнь Крона, урогенитальный или желудочно-кишечный рак, тазовое или ректальное хирургическое вмешательство, разрывы во время родов)
Использование безрецептурных вульвовагинальных препаратов или средств
Проведение вульвовагинальной гигиены (например, бритье, спринцевание)
Объективное обследование
Физикальное исследование сфокусировано на тазовой области.
Пах, лобковое возвышение, промежность и перианальная область осматриваются на предмет травм, поражений кожи (включая экскориации, трещины, сыпь), лобковых вшей и лимфаденопатии в паху. Вульву осматривают на предмет наличия повреждений (например, язв, эрозий, макул, папул, бляшек), эритемы, отека, атрофии, изменений в архитектуре вульвы (например, рассасывания малых половых губ), спаек или экскориаций. Отмечают цвет очагов поражения.
Для осмотра стенок влагалища на наличие эритемы, атрофии, других патологий (например, кист, ссадин, спаек), выделений и признаков фистулы используют зеркала, смоченные в воде. Нормальные физиологические выделения из влагалища обычно белого и кремового цвета или прозрачные и при осмотре обнаруживаются в просвете влагалища или прилегающими к стенкам влагалища. Шейку матки осматривают на наличие воспаления, рыхлости, повреждений и выделений. Измеряется рН влагалища (нормальный диапазон — от 3,5 до 4,5), и берутся образцы выделений для анализа. Бимануальное исследование проводится для выявления болезненности при движении шейки матки и болезненности придатков или матки (что указывает на воспалительные заболевания органов малого таза).
При подозрении на системное заболевание (например, воспалительное заболевание кишечника, сахарный диабет) также проводится общий объективный осмотр.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Лихорадка или тазовая боль: возможно воспалительное заболевание органов малого таза
Кровянистые выделения у женщин в постменопаузе: требуется обследование на рак эндометрия
Каловые выделения: предполагают наличие свища
Интерпретация результатов
Часто анамнез и объективное обследование позволяют предположить диагноз (см. таблицу Некоторые причины вульвовагинального зуда и выделений из влагалища), хотя может быть много совпадений.
У женщин репродуктивного возраста выделения из-за вагинита следует отличать от физиологических выделений:
Физиологические выделения из влагалища обычно белые или прозрачные, без запаха и не вызывают раздражения.
При бактериальном вагинозе наблюдаются жидкие, серого цвета выделения с рыбным запахом.
Трихомонадная инфекция вызывает появление пенистых желто-зеленых выделений из влагалища, часто с рыбным запахом, и вызывает вульвовагинальную болезненность.
При кандидозном вагините выделения густые, белые, как творог, с зудом, часто сильным
Аллергические реакции вызывают значительное раздражение и воспаление при относительно незначительных выделениях.
Выделения вследствие цервицита (например, из-за воспалительного заболевания органов малого таза) могут напоминать выделения при вагините. Боль в животе или в области таза и болезненность при движениях шейки матки, болезненность матки и болезненность придатков указывают на воспалительные заболевания органов таза. При подозрении на тазовую инфекцию с абсцессом проводят УЗИ, КТ или МРТ.
У женщин всех возрастов вульвовагинальный зуд и выделения из влагалища могут быть результатом кожных заболеваний (например, псориаза, склерозирующего лишая, красного плоского лишая, простого хронического лишая), которые обычно можно дифференцировать по анамнезу и кожным признакам.
Кровянистые выделения могут быть результатом рака вульвы, вагинального рака, рака шейки матки или рака матки; рак можно дифференцировать от вагинита с помощью обследования, визуализации и биопсии.
При мочеполовом синдроме менопаузы выделения скудные и обычно водянистые и белые или бледно-желтые, иногда могут содержать некоторое количество крови. Часто развивается диспареуния, а ткани влагалища становятся истонченными и сухими.
Обследование
Все пациентки с вульвовагинальным зудом или влагалищными выделениями нуждаются в следующем тестировании прямо в кабинете врача (1):
рН влагалища
Приготовление влажного анатомического препарата
Препарат с гидроксидом калия (КОН) (анализ на запах и микроскопия)
Анализ на гонорею, хламидиоз и трихомониаз обычно выполняют, если не очевидны неинфекционные причины (например, аллергия, инородное тело).
Образец влагалищных выделений исследуют с помощью индикаторных рН-полосок; нормальный рН влагалища составляет 3,5–4,5. Затем секрет размещают на 2 предметных стеклах:
Влажный препарат в солевом физиологическом растворе, приготовленный с 0,9% раствором хлорида натрия
Влажный препарат с гидроксидом калия (КОН), приготовленный с 10% раствором гидроксида калия
Солевой влажный анатомический препарат исследуется под микроскопом как можно скорее, чтобы обнаружить трихомонады, которые могут стать неподвижными, и их будет трудно распознать в течение нескольких минут после подготовки стекла. На предметном стекле также исследуют ключевые клетки и полиморфноядерные лейкоциты.
С помощью КОН-теста пытаются выявить «рыбный» запах, который является признаком наличия аминов, продуцируемых при трихомонадном вагините и бактериальном вагинозе. Гидроксид калия также используется для выявления Candida; КОН растворяет большую часть клеточного материала, за исключением гифов дрожжей, что облегчает идентификацию.
В настоящее время доступны коммерческие тесты на бактериальный вагиноз, кандидоз и трихомониаз, которые можно использовать, если индикаторная бумага, KOH или микроскопия недоступны.
Если клинические критерии и результаты лабораторных исследований не являются убедительными, образец выделений можно проверить с помощью метода амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) на Trichomonas или посеять на наличие грибов или трихомонад.
Тест по Папаниколау (Пап-тест) не является надежным обследованием для диагностики вагинита; случайное сообщение о вагините в заключении по цитологии шейки матки должно быть подтверждено симптомами и дальнейшими обследованиями.
Самодиагностика распространенных типов вагинита не рекомендуется из-за ее ограниченной точности и неспецифического характера вульвовагинальных симптомов.
При подозрении на цервицит или воспалительные заболевания органов малого таза выполняют общий анализ крови и/или визуализацию органов таза с помощью УЗИ, КТ или МРТ.
Справочные материалы по обследованиям
1. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000003604
Лечение вульвовагинального зуда или выделений из влагалища
Проводится лечение специфической причины зуда или выделений, включая бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз или трихомониаз (1).
Женщинам следует рекомендовать отказаться от вагинальных спринцеваний. Следует избегать использования средств для вульвы и влагалища (например, мыла, средств женской гигиены). Следует воспользоваться гипоаллергенным мылом, если необходимо его применение. Периодическое использование пакетов со льдом или теплые сидячие ванны могут уменьшить боль и зуд. Область вульвы и паха после купания следует полностью высушивать.
Если хроническое воспаление вульвы вызвано постельным режимом или недержанием, следует улучшить уход за вульвой.
Если специфическая этиология не была определена, а симптомы умеренные или тяжелые или не реагируют на другие меры, могут потребоваться медикаментозные препараты. При зуде наружные противогрибковые препараты или низкодействующие кортикостероиды (например, 1% гидрокортизон 2 раза в день при необходимости) могут быть применены в области вульвы, если это необходимо, но не во влагалище.
Справочные материалы по лечению
1. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin, Number 215. Obstet Gynecol. 2020;135(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000003604
Основы гериатрии: вульвовагинальный зуд или выделения из влагалища
У женщин в постменопаузе наблюдается выраженное снижение эстрогена, вызывающее снижение кислотности влагалища и истончение его стенок. Истончение влагалища является одним из симптомов мочеполового синдрома менопаузы. При этом синдроме воспаление влагалища часто приводит к патологическим выделениям, которые скудны и могут быть водянистыми и белыми или бледно-желтыми. Часто развивается диспареуния, а ткани влагалища становятся слабыми и сухими.
Другие распространенные причины снижения уровня эстрогена у пожилых (или других) женщин включают оофорэктомию, облучение таза, прием некоторых химиотерапевтических средств и ингибиторов ароматазы.
Низкие дозы вагинального эстрогена являются предпочтительным методом лечения мочеполового синдрома менопаузы.
Бактериальный вагиноз, кандидозный вагинит и трихомонадный вагинит могут возникать у женщин в постменопаузе.
Недостаточная гигиена (например, у пациенток, которые страдают недержанием) может привести к хроническому воспалению вульвы за счет химического раздражения мочой или калом.
Риск развития рака возрастает после наступления менопаузы, поэтому кровянистые выделения часто могут свидетельствовать о наличии онкологического заболевания; таким образом, любые выделения из влагалища у женщин в постменопаузе должны исследоваться незамедлительно.
Основные положения
Причины вульвовагинального зуда и влагалищных выделений зависят от возраста пациентки.
Большинству пациенток измеряют рН влагалища и берут образец выделения для микроскопического исследования и тестирования; при необходимости проводится исследование на наличие инфекций, передающихся половым путем.
У женщин в постменопаузе необходимо незамедлительно сделать обследование любых влагалищных выделений.
