Вульвовагинальный зуд и/или выделения из влагалища у детей являются результатом инфекционного или неинфекционного воспаления кожи или слизистой оболочки. Симптомы могут также включать раздражение и жжение.
Этиология, диагностика и лечение новообразований в области таза у женщин варьируют в зависимости от репродуктивной фазы или статуса: предменархе, репродуктивный возраст, беременность или менопауза. Вульвовагинальные симптомы у девочек детского возраста, находящихся в возрасте пременархе, рассматриваются здесь. (Обсуждение симптомов у небеременных женщин репродуктивного возраста и женщин в постменопаузе см. в разделе Вульвовагинальный зуд или выделения из влагалища).
Этиология вульвовагинального зуда или выделений из влагалища у детей
Наиболее распространенными причинами вульвовагинального зуда и выделений из влагалища у детей являются внешние раздражители или инфекция (см. таблицу Некоторые причины вульвовагинального зуда и выделений из влагалища у детей).
Неспецифический вульвовагинит является распространенным, как правило, из-за инфицирования флорой желудочно-кишечного или дыхательного трактов. У девочек в возрасте от 2 до 6 лет причиной может стать недостаточная гигиена промежности (например, ее вытирание от ануса к промежности после дефекации, несоблюдение гигиены рук после дефекации).
Вульвовагинальный кандидоз нехарактерен для детей (за исключением случаев недавней антибактериальной терапии или у пациентов с ослабленным иммунитетом) и, как правило, диагностируется и лечится слишком часто (1).
Химические вещества, содержащиеся в пене или мыле, могут вызвать воспаление и зуд вульвы.
Неспецифический вагинит, часто со скудными кровянистыми выделениями, могут вызывать инородные тела (например, детская игрушка или другой предмет во влагалище).
Чаще всего вагинальные выделения у детей являются результатом сексуального насилия. Если подозревается жестокое обращение, должны быть приняты меры для обеспечения безопасности ребенка, должен также быть сделан отчет в государственные органы.
Некоторые причины вульвовагинального зуда и выделений из влагалища у детей
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Недостаточная гигиена промежности | Зуд, вульвовагинальная эритема, неприятный запах, иногда дизурия, без выделений | Гинекологическое обследование |
Инородные тела (часто туалетная бумага или небольшой предмет) | Выделения из влагалища, как правило, со зловонным запахом и кровянистые выделения | Гинекологический осмотр (может потребоваться осмотр под анестезией) |
Инфекции (например, стрептококк, стафилококк) | Зуд и выделения из влагалища, эритема и отек вульвы, часто с дизурией Значительные эритема и отек вульвы с выделениями | Микроскопические исследования выделений из влагалища на дрожжевые грибы и гифы |
Перианальный зуд, усиливающийся ночью | Обследование вульвы и ануса на наличие остриц | |
Вульвовагинальная болезненность, кровянистые или зловонные выделения из влагалища Часто расплывчатые и неспецифические жалобы (например, усталость, боль в животе) или изменения в поведении (например, приступы гнева) | Объективное обследование | |
Гиперчувствительность | Эритема вульвы и влагалища, отек, зуд (часто интенсивный), выделения из влагалища Недавнее использование гигиенических спреев или духов, средства для ванн; местное лечение кандидозных инфекций, кондиционеров, отбеливателей или мыла | Только объективное обследование |
Кожные заболевания (например, псориаз, склерозирующий лишай, красный плоский лишай) | Характеристика поражений кожи генитальной и экстрагенитальной локализации | Обычно только объективное обследование Иногда биопсия |
*При подозрении на сексуальное насилие над ребенком может использоваться структурированное судебно-медицинское интервью, основанное на Протоколе национального института детского здравоохранения и развития человека (National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol). | ||
Справочные материалы по этиологии
1. Banerjee K, Curtis E, de San Lazaro C, Graham JC: Low prevalence of genital candidiasis in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23(9):696-698. doi:10.1007/s10096-004-1189-2
Оценка вульвовагинального зуда или выделений из влагалища у детей
Анамнез
Выполняют сбор общего анамнеза; для младенцев – анамнез рождения и акушерский анамнез матери. Важную роль играет семейный анамнез рака. Медицинский анамнез собирается у родителя (или опекуна) и ребенка, если это соответствует его возрасту.
История настоящего заболевания включает в себя характер симптомов (зуд, жжение, боль, выделения, кровотечение), их длительность и интенсивность. При наличии выделений из влагалища необходимо выяснить все факторы, усиливающие и ослабляющие выделения, включая воздействие мыла или средств для стирки.
Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:
Лихорадка или озноб и боль в животе: воспалительные заболевания органов малого таза
Вагинальное кровотечение: инородное тело или сексуальное насилие
При подозрении на сексуальное насилие над ребенком может использоваться структурированное судебно-медицинское интервью, основанное на Протоколе национального института детского здравоохранения и развития человека (National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol). Оно помогает ребенку сообщать информацию о прошедших событиях и повышает качество получаемой информации.
Объективное обследование
Проводится общий физикальный осмотр.
Если требуется гинекологический осмотр, он должен выполняться опытным врачом. Родитель и ребенок должны быть проинформированы об этом осмотре, чтобы они знали, чего ожидать, и чтобы укрепить доверие между ребенком и врачом. Целью обследования должно быть получение необходимой информации, не вызывая у ребенка страха или лишнего дискомфорта.
При осмотре наружных половых органов, промежности и паховой области следует обратить внимание на наличие кровотечений, выделений, кровоподтеков или травм.
У детей внутренний гинекологический осмотр, как правило, проводится под анестезией. Влагалище и шейку матки можно исследовать с помощью носового зеркала Киллиана, волоконно-оптического вагиноскопа, цистоскопа или гибкого гистероскопа с промыванием физиологическим раствором.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Выделения из влагалища, лихорадка, озноб, болезненность в нижних отделах живота и/или признаки травмы половых органов: возможна инфекция органов малого таза, с возможным тубо-яичниковым абсцессом и/или сексуальным насилием
Интерпретация результатов
У детей выделения из влагалища обычно являются симптомом воспаления или инфекции, а выделения, которые являются стойкими, кровянистыми или сопровождаются другими симптомами (например, лихорадка или тяжелая вульварная эритема, отек или зуд), требуют оценки. Исключением являются случаи, когда физиологические выделения из влагалища (прозрачные или белые, небольшой объем в день) являются нормальным явлением для ребенка, поскольку уровень эстрогена в сыворотке крови повышен. Это относится к первым 2 неделям жизни, когда уровни эстрогена высокие из-за воздействия материнского эстрогена, который проходит через плаценту. Иногда у младенцев часто встречается небольшое влагалищное кровотечение, так как уровни эстрогена резко снижаются, потому что воздействие материнского эстрогена прекращается. Выделения также могут присутствовать и в течение нескольких месяцев до наступления менархе, поскольку продукция эстрогена увеличивается.
Выделения из влагалища без лихорадки или озноба и без других признаков при гинекологическом осмотре, вероятно, будут результатом вагинита или инородного тела.
Признаки системной инфекции или подозрения на сексуальное насилие требуют немедленной медицинской помощи.
Обследование
При наличии выделений из влагалища образец для посева может быть отобран без осмотра с помощью зеркала, с использованием методов, подходящих для детей. Образец исследуют на распространенные вагинальные бактериальные инфекции или кандидоз. При подозрении на сексуальное насилие проводится обследование на инфекции, передающиеся половым путем, с помощью анализов крови и образцов мочи или из влагалища (образцы из шейки матки у ребенка должны быть взяты только под наркозом) (1).
Если признаки и симптомы соответствуют инфекции органов малого таза, выполняется общий анализ крови (ОАК).
При подозрении на тазовую инфекцию с абсцессом выполняется визуализация. У детей раннего возраста и подростков в препубертатном периоде трансабдоминальное УЗИ является более предпочтительным, чем трансвагинальное УЗИ. Если ультразвуковое исследование не позволяет четко определить размер, локализацию и консистенцию объемного образования, может потребоваться другой метод визуализации (обычно МРТ). При подозрении на опухоль яичников и неэпителиальное новообразование измеряют уровни опухолевых маркеров (например, альфа-фетопротеина, лактатдегидрогеназы, ингибина).
Справочные материалы по обследованиям
1. Chiesa A, Goldson E. Child Sexual Abuse. Pediatr Rev. 2017;38(3):105-118. doi:10.1542/pir.2016-0113
Лечение вульвовагинального зуда или выделений из влагалища у детей
Любая специфическая причина зуда или выделений лечится.
Следует отказаться от применения мыла и ненужных препаратов для местного применения. Следует воспользоваться гипоаллергенным мылом, если необходимо его применение. Периодическое использование пакетов со льдом или теплые сидячие ванны могут уменьшить боль и зуд. Обмывание области гениталий водой комнатной температуры также может принести облегчение.
Девочек в препубертатном периоде необходимо обучить хорошей гигиене вульвы (например, вытирать спереди назад после дефекации и мочеиспускания).
Если специфическая этиология не установлена, а симптомы умеренные или тяжелые или не поддаются другим мерам, могут потребоваться медикаментозные препараты. При зуде наружные противогрибковые препараты или низкодействующие кортикостероиды (например, 1% гидрокортизон 2 раза в день при необходимости) могут быть применены в области вульвы, если это необходимо, но не во влагалище.
Основные положения
Причины вульвовагинального зуда и влагалищных выделений зависят от возраста пациентки.
Частыми причинами вульвовагинального раздражения или влагалищных выделений у детей являются вагинит, инородное тело во влагалище и плохая гигиена.
Оценку проводят с помощью наружного осмотра вульвы и влагалищного отверстия; внутренний осмотр, если он необходим, обычно проводится под анестезией.
Лечение неспецифического вульвовагинита проводят в зависимости от этиологии, если она выявлена, или с помощью общих мер гигиены и комфорта (например, сидячие ванны).
