Этиология, диагностика и лечение новообразований в области таза у женщин варьируют в зависимости от репродуктивной фазы или статуса: предменархе, репродуктивный возраст, беременность или менопауза. Аномальное влагалищное кровотечение у девочек грудного и пременархального возраста обсуждается здесь.
Вагинальное кровотечение может возникать в любом месте половых органов, включая наружные половые органы, влагалище, шейку матки и матку. В тех случаях, когда вагинальное кровотечение возникает из полости матки, оно называется аномальным маточным кровотечением (АМК).
Этиология вагинального кровотечения у маленьких девочек
Причины вагинальных кровотечений у девочек различны (см. таблицу Причины вагинального кровотечения у девочек).
Вагинит, инородное тело и травма являются распространенными причинами влагалищных кровотечений до менархе. Сексуальное насилие и рак являются менее распространенными причинами, однако для исключения этих состояний необходимо провести немедленное обследование.
Причины вагинального кровотечения у маленьких девочек
Возрастная группа | Причины |
|---|---|
Младенцы | Трансплацентарная стимуляция в утробе матери эстрогенами (является причиной незначительных кровотечений в первые 2 недели жизни) |
Дети более старшего возраста | Инородное тело во влагалище Преждевременное половое созревание с преждевременной менструацией Эктропион Склеротический лишай Выпадение уретры Гемангиома Физическая травма (в том числе в результате сексуального насилия) Опухоли (например, гроздьевидная саркома, опухоли энтодермального синуса) |
Обследование вагинального кровотечения у маленьких девочек
В первую очередь необходимо определить, является ли влагалищное кровотечение достаточно тяжелым, чтобы потребовать неотложной помощи.
Анамнез
Выполняют сбор общего анамнеза; для младенцев – анамнез рождения и акушерский анамнез матери. Важную роль играет семейный анамнез рака. Медицинский анамнез собирается у родителя (или опекуна) и ребенка, если это соответствует его возрасту.
Анамнез настоящего заболевания должен включать вопросы, направленные на выяснение характеристик кровотечения:
Начало заболевания: начало кровотечения и наличие возможных причинных факторов
Характер кровотечения: интермиттирующий или постоянный
Продолжительность лечения
Объем: кровотечение может быть в виде кровомазания, умеренным или обильным
Связь с другими симптомами: наличие тазовых или абдоминальных болей или давления, лихорадки, симптомов со стороны мочевыводящих путей или кишечника
Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:
Тазовые боли, тошнота, рвота: перекрут маточных придатков
Выделения из влагалища, лихорадка и тазовая боль: тазовая инфекция, с возможным сексуальным насилием
При подозрении на сексуальное насилие над ребенком может использоваться структурированное судебно-медицинское интервью, основанное на Протоколе национального института детского здравоохранения и развития человека (National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol). Оно помогает ребенку сообщать информацию о прошедших событиях и повышает качество получаемой информации.
Объективное обследование
Проводится общий физикальный осмотр. При осмотре живота обращают внимание на вздутие живота, наличие объемного образования, асцита, болезненности и симптомов раздражения брюшины.
Если требуется проведение гинекологического осмотра, родитель и ребенок должны быть проинформированы об этом обследовании, чтобы они знали, чего ожидать, а также, чтобы укрепить доверие между ребенком и врачом. Целью обследования должно быть получение необходимой информации, не вызывая у ребенка страха или лишнего дискомфорта.
При осмотре наружных половых органов, промежности и паховой области следует обратить внимание на наличие кровотечений, выделений, кровоподтеков или травм.
Внутреннее гинекологическое обследование у маленьких девочек обычно проводится под наркозом. Влагалище и шейку матки можно исследовать с помощью носового зеркала Киллиана, волоконно-оптического вагиноскопа, цистоскопа или гибкого гистероскопа с промыванием физиологическим раствором.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Выделения из влагалища, лихорадка, озноб, болезненность в нижних отделах живота и/или признаки травмы половых органов: возможна инфекция органов малого таза, с возможным тубо-яичниковым абсцессом и/или сексуальным насилием
Преждевременное половое созревание: возможно, феминизирующая опухоль яичника
Интерпретация результатов
Обильное кровотечение или сильная боль указывает на этиологию, требующую срочного лечения.
Вагинальное кровотечение в сочетании с абдоминальной опухолью вызывает опасения по поводу злокачественности.
Обследование
Если кровотечение тяжелое или персистирующее или имеются признаки и симптомы, связанные с инфекцией органов малого таза, выполняется общий анализ крови.
При наличии выделений из влагалища образец для посева может быть отобран без осмотра с помощью зеркала, с использованием методов, подходящих для детей. Образец исследуют на распространенные вагинальные бактериальные инфекции или кандидоз. При подозрении на сексуальное насилие проводится обследование на инфекции, передающиеся половым путем с помощью анализов крови и образцов мочи или выделений из влагалища (образцы из шейки матки у девочек должны быть взяты только под наркозом) (1).
Если есть признаки преждевременного полового созревания, проводится эндокринологическая оценка.
Если подозревается объемное образование в малом тазу, проводятся визуализирующие обследования. У детей раннего возраста и подростков в препубертатном периоде трансабдоминальное УЗИ является более предпочтительным, чем трансвагинальное УЗИ. Если ультразвуковое исследование не позволяет четко определить размер, локализацию и консистенцию объемного образования, может потребоваться другой метод визуализации (обычно МРТ). При подозрении на опухоль яичников и неэпителиальное новообразование измеряют уровни опухолевых маркеров (например, альфа-фетопротеина, лактатдегидрогеназы, ингибина).
Справочные материалы по обследованиям
1. Chiesa A, Goldson E. Child Sexual Abuse. Pediatr Rev. 2017;38(3):105-118. doi:10.1542/pir.2016-0113
Лечение вагинального кровотечения у маленьких девочек
Вагинальное кровотечение у маленьких девочек лечат в зависимости от его причины. Инфекционная этиология лечится антибактериальными препаратами. Удаление инородного тела из влагалища обычно требует проведения процедуры под анестезией.
Если на основании визуализации или опухолевых маркеров возможно доброкачественное или злокачественное новообразование, необходимо хирургическое вмешательство. При любой возможности предпочтительны операции, сохраняющие фертильность (1).
Если есть подозрение на сексуальное насилие, документация составляется на основании объективного осмотра и местных медицинских и юридических требований к жертвам сексуального насилия. Дети должны быть обследованы и получить поддержку во время и после обследования квалифицированными медицинскими работниками.
Справочные материалы по лечению
1. Delehaye F, Sarnacki S, Orbach D, et al: Lessons from a large nationwide cohort of 350 children with ovarian mature teratoma: A study in favor of ovarian-sparing surgery. Pediatr Blood Cancer. 2022;69(3):e29421. doi:10.1002/pbc.29421
Основные положения
Кровотечение может появиться из влагалища, но оно может возникать в любом месте женских половых путей, включая вульву, влагалище, шейку матки, матку, маточные трубы или яичники, а также кровотечение может быть из мочевых путей или желудочно-кишечного тракта.
Частыми причинами влагалищного кровотечения до начала менструального цикла являются вагинит, инородные тела и травма влагалища; сексуальное насилие является менее распространенной причиной, но при подозрении на него требуется незамедлительное обследование.
Обследование на наличие вагинита проводится при наружном гинекологическом осмотре.
При подозрении на ообъемное образование в области таза проводят визуализационные исследования органов малого таза.
