Возраст, в котором рекомендуется первое гинекологическое обследование, варьируется в зависимости от признаков и симптомов. Решающее значение для успешного обследования имеют инструктаж ребенка и семьи до гинекологического осмотра, установление доверия, обеспечение уверенности и общение во время и после осмотра (1).
Дети
Гинекологическое обследование детей препубертатного возраста проводится только при наличии медицинских показаний и включает в себя целенаправленное обследование, основанное на конкретных симптомах или причинах для беспокойства. Знание препубертатной анатомии и различных стадий полового созревания имеет важное значение для точной регистрации результатов.
Медицинский анамнез собирается у родителя (или опекуна) и ребенка, если это соответствует его возрасту. Родитель и ребенок должны быть проинформированы об обследовании, чтобы они знали, чего ожидать, и чтобы укрепить доверие между пациентом и врачом. Целью обследования должно быть получение необходимой информации, не вызывая у ребенка страха или лишнего дискомфорта.
Для диагностики большинства заболеваний вульвы или влагалища у детей достаточно внешнего осмотра. Маленьких детей можно обследовать на коленях у родителей. Дети старшего возраста осматриваются в коленно-грудном положении или с ногами в позиции "лягушачьих лапок", или на боку с приведением одного колена к груди.
При наличии выделений из влагалища и подозрении на инфекцию можно получить материал для посева, используя один из следующих методов:
Аккуратно вставьте вдоль кольца девственной плевы стерильный ватный тампон, смоченный стерильным физиологическим раствором
Впрысните стерильный физраствор во влагалище; используйте 3 тампона, удерживая их возле отверстия влагалища, чтобы собрать физраствор, выделяющийся во время кашля ребенка
Прикрепите шприц, заполненный стерильным физиологическим раствором, к катетеру; введите катетер во влагалище и инстиллируйте небольшое количество физиологического раствора; извлеките образец, оттянув поршень шприца назад
Без подтверждения наличия грибковой инфекции при посеве на микрофлору девочек до наступления полового созревания не следует лечить от инфекции, вызванной Candida. При подозрении на сексуальную травму можно выполнить анализ на инфекции, передающиеся половым путем.
Внутреннее гинекологическое обследование является оправданным в некоторых случаях, когда имеются постоянные симптомы со стороны мочеполовой системы или подозрение на аномалию влагалища или внутренних половых органов. Примеры проблем, которые требуют внутреннего обследования органов малого таза, включают физическую травму, сексуальное насилие, влагалищное кровотечение неясной этиологии, подозрение на инородное тело, объемное образование в половых органах или в области таза. Нормальные анатомические варианты или распространенные состояния вульвы (например, отсутствие сращения по средней линии, пролапс уретры, лабиальные спайки, пемфигоид или аномалии девственной плевы) не следует путать с физической травмой.
У детей гинекологический осмотр внутренних органов, как правило, проводится под наркозом. Влагалище и шейку матки можно исследовать с помощью носового зеркала Киллиана, волоконно-оптического вагиноскопа, цистоскопа или гибкого гистероскопа с промыванием физиологическим раствором.
У детей тазовые опухоли могут быть пальпируемыми в брюшной полости.
Подростки
Медицинский анамнез подростка может быть получен при наличии или отсутствии родителя (или опекуна) пациента. Получение анамнеза без присутствия родителя или опекуна может помочь подростку чувствовать себя более комфортно во время разговора с врачом, особенно в отношении сексуального анамнеза, тестирования на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), и результатов тестов, консультирования по вопросам контрацепции или сексуального насилия. Тем не менее иногда пациенткам более комфортно обсуждать менструальный анамнез в присутствии опекуна, а иногда опекун может дать более точную информацию о менструальном цикле, чем подросток, который может игнорировать некоторые детали. В Соединенных Штатах законы штатов по определению статуса несовершеннолетнего и какие медицинские решения, если таковые имеются, несовершеннолетний может принимать без согласия родителя или законного опекуна, различаются.
Гинекологический осмотр назначается пациенткам < 21 года только по медицинским показаниям (например, гинекологические симптомы, факторы риска ИППП). Гинекологический осмотр не требуется до начала применения большинства видов контрацепции, за исключением постановки внутриматочной спирали (2).
Для подростков, не ведущих половую жизнь, обследование аналогично детскому (т. е. внутренний осмотр, при необходимости, может проводиться под анестезией).
Живущим половой жизнью подросткам может быть предложен гинекологический осмотр во время плановых профилактических осмотров. Тем не менее, если пациентка отказывается от гинекологического осмотра и не имеет текущих симптомов, клиницисты могут сделать анализы на некоторые ИППП, используя образец из первой порции мочи или самостоятельно взятый мазок из влагалища и, таким образом, избежать проведения внутреннего гинекологического осмотра. Для всех сексуально активных женщин < 25 лет Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) рекомендуют ежегодный скрининг на гонорею и хламидийную инфекцию (см. ЦКЗ: рекомендации по скринингу и замечания, на которые ссылаются руководства по лечению и оригинальные источники).
Общий объективный осмотр должен включать измерение роста и веса. В случае низкого роста либо генетических или хромосомных заболеваний могут быть сделаны другие измерения. Следует провести оценку пубертатного статуса. Следует отметить признаки эндокринных нарушений, такие как увеличение щитовидной железы, гирсутизм, акне, облысение по мужскому типу или клиторомегалия.
Во время визита необходимо по мере целесообразности предоставить информацию о контрацепции, относительно безопасном сексе и тестирования на ИППП, а также обсудить и предложить вакцинацию против вируса папилломы человека (ВПЧ).
Справочные материалы
1. French A, Emans SJ. Office Evaluation of the Child or Adolescent. In: Emans SJ, Laufer MR, DiVasta A, eds. Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric and Adolescent Gynecology. 7th ed. Wolters Kluwer; 2019; 3-22
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Opinion No. 754: The utility of and indications for routine pelvic examination. Obstet Gynecol 132 (4):e174–e180, 2018 (reaffirmed 2020). doi: 10.1097/AOG.0000000000002895
