Гинекологические диагностические тесты и процедуры

1. 1. Cole LA: The hCG assay or pregnancy test. Clin Chem Lab Med. 2012;50(4):617-630. doi:10.1515/CCLM.2011.808

Анализы для обследования на вагинит включают:

• Вагинальная рН: иследование проводится с помощью индикаторной рН-бумаги (нормальная рН влагалища составляет 3,8–4,2), повышенная [более щелочная] рН обнаруживается при бактериальном вагинозе и трихомониазе)

• Влажный препарат в солевом физиологическом растворе: препарат готовят с 0,9% раствором хлорида натрия; результаты могут указывать на бактериальный вагиноз (ключевые клетки, полиморфноядерные лейкоциты) или трихомониаз (подвижные трихомонады)

• Влажный препарат в растворе гидроксида калия (KOH): готовится с использованием 10% раствора гидроксида калия; результаты могут указывать на бактериальный вагиноз (положительный тест на запах) или кандидоз (гифы)

• Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК): доступен для диагностики бактериального вагиноза, кандидоза и трихомониаза

Обследования на инфекции, передающиеся половым путем, включают следующее (см. ЦКЗ: рекомендации по скринингу и указания, на которые ссылаются руководства по лечению и оригинальные источники):

• МАНК образца из шейки матки, влагалища или уретры или образца мочи для тестирования на определенные местные микроорганизмы (Trichomonas, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis); иногда окрашивание по Граму и культуральное исследование, используемое для образцов генитальной жидкости

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР), культивирование вируса или прямая реакция иммунофлуоресценции образца, взятого из очага поражения для исследования на генитальные инфекции, вызванные вирусом простого герпеса

• Анализ крови на системные инфекции (ВИЧ, гепатит B или C или сифилис)

Стандартный скрининг рака шейки матки эффективно выявляет преинвазивные и ранние стадии заболевания и снижает заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Используются два типа скрининговых тестов на выявления аномалий шейки матки:

• Тесты на генотипы вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска

• Пап-тест (цитологическое исследование шейки матки)

Рекомендации по выбору скринингового теста, частоте и возрасту начала и прекращения скрининга различны (см. таблицу Скрининг рака шейки матки). Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) следует рекомендациям Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (USPSTF) (1, 2):

• 21 год: начать скрининг на рак шейки матки

• 21–29 лет: цитология шейки матки каждые 3 года (и напротив, пациентки со средним риском в возрасте ≥ 25 лет могут начать скрининг только с первичного анализа на ВПЧ каждые 5 лет)

• ≥ 30–65 лет: только цитологическое исследование шейки матки каждые 3 года; или только тест на ВПЧ каждые 5 лет; или цитологическое исследование с одновременным тестированием на ВПЧ каждые 5 лет

• > 65 лет: прекратить скрининг, если у пациентки в течение последних 10 лет были достаточно отрицательные результаты скрининга; у женщин без документально подтвержденного предыдущего скрининга скрининговые исследования продолжаются до тех пор, пока не будут соблюдены критерии для их прекращения

Для женщин с определенными показаниями (например, женщин с ВИЧ-инфекцией, иммуносупрессивных, имеющих аномальные результаты скрининга на рак шейки матки) может потребоваться более частый скрининг.

Если пациенткам была проведена тотальная гистерэктомия (удалена шейка матки и матка) и в анамнезе нет рака шейки матки или интраэпителиальной неоплазии шейки матки высокой степени, дальнейший скрининг рака шейки матки не показан.

Аномальные результаты скрининговых тестов на рак шейки матки требуют дальнейшего обследования, если это необходимо.

Диагностические или лечебные процедуры на шейке матки проводятся при наличии отклонений в результатах обследования органов малого таза, цитологии шейки матки или тестирования на ВПЧ. Биопсия шейки матки также проводится, если наблюдается видимое невооружённым глазом поражение шейки матки, а диагноз при осмотре остаётся неясным.

Диагностические процедуры включают:

• Кольпоскопия: осмотр влагалища и шейки матки с помощью увеличительных линз (например, для определения оптимальных участков для биопсии)

• Цервикальная биопсия: биопсия шейки матки, обычно со взятием образца размером 1–2 мм

• Эндоцервикальный кюретаж: установка кюретки для получения ткани из цервикального канала

Для диагностики и/или лечения могут быть использованы процедуры конической биопсии шейки матки (конусная биопсия). При этих процедурах иссекают конический фрагмент ткани шейки матки, используя различные методы, включая

• Петлевая электрохирургическая эксцизия (LEEP): выполняется с помощью тонкой проволочной петли, которая проводит электрический ток

• Конизация холодным ножом: выполняется скальпелем

• Лазерная конизация: проводится с помощью лазера

Процедуры, используемые только для лечения, включают

• Аблация шейки матки: методы включают криотерапию, терапию углекислым газом, термическую абляцию или диатермию

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Updated cervical cancer screening guidelines. Опубликовано в октябре 2016 г. Утверждено в апреле 2023 года.

2. 2. US Preventive Services Task Force: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 320 (7):674–686, 2018. doi:10.1001/jama.2018.10897

Биопсия вульвы показана пациенткам с

• Симптомами или результатами обследования, которые указывают на интраэпителиальную неоплазию вульвы, злокачественные новообразования вульвы (например, плоскоклеточная карцинома, меланома) или дерматоз вульвы (например, склерозирующий лишай, красный плоский лишай)

• Любыми видимыми поражениями вульвы, когда невозможно поставить окончательный диагноз при объективном обследовании

• Очагами, которые не полностью реагируют на лечение или рецидивируют после его окончания.

• Очагами с аномальным сосудистым рисунком

• Поражениями, требующими радикального лечения путем эксцизионного вмешательства

Биопсия вульвы является процедурой, которая проводится в кабинете врача и выполняется под местной анестезией (1–2% лидокаином), вводимой подкожно в область биопсии. Часто панч-биопсию на 3–4 мм выполняют с помощью инструмента для панч-биопсии. В некоторых случаях поражение удаляют с помощью хирургических ножниц (например, небольшое образование на ножке), эксцизионную биопсию выполняют скальпелем (например, с целью широкого локального иссечения при неоплазии вульвы) или с помощью шейв-биопсии (например, при папилломах, бородавках). Гемостаз достигается с помощью компрессии, раствора субсульфата железа (раствор Монселя) или палочек с нитратом серебра. Иногда может потребоваться наложение шва, если кровотечение сохраняется или площадь биопсии велика.

Относительные противопоказания к биопсии вульвы включают геморрагический диатез и проводимую на момент исследования антикоагулянтную терапию.

Биопсия влагалища обычно не проводится и показана, когда есть подозрение на вагинальную интраэпителиальную неоплазию или вагинальные злокачественные образования, либо при наличии патологических поражений, которые с целью диагностики требуют патологического обследования.

Биопсия влагалища выполняется с помощью инструмента для панч-биопсии (биопсийных щипцов) или с помощью наложения швов и срезания (на зону предполагаемого поражения накладываются швы, а для иссечения поражения используются ножницы). Гемостаз достигается путем наложения другого шва или с помощью раствора субсульфата железа (раствор Монселя) или палочек с нитратом серебра.

Относительные противопоказания к биопсии влагалища включают геморрагический диатез и текущую антикоагулянтную терапию.

Взятие образца эндометрия может проводиться как амбулаторная процедура биопсии эндометрия или как оперативное вмешательство (дилатация и кюретаж с гистероскопией или без нее).

Показания к биопсии эндометрия включают (1)

• Постменопаузальное маточное кровотечение

• Аномальное маточное кровотечение (АМК) у пациенток ≥ 45 лет или < 45 лет с факторами риска рака эндометрия (например, ожирение, беспрепятственное воздействие эстрогена в анамнезе), неэффективным результатом лечения или персистирующим АМК

• Мониторинг гиперплазии эндометрия в динамике

• Выявляемые при цитологическом исследовании шейки матки железистые клетки ассоциированы с повышенным риском рака эндометрия: доброкачественные клетки эндометрия у пациенток ≥ 45 лет; атипичные железистые клетки [AGC] эндометрия; AGC или аденокарцинома in-situ (AIS) у пациенток ≥ 35 лет или у женщин моложе 35 лет с факторами или симптомами рака эндометрия; или стойкие патологические результаты цитологического исследования шейки матки у пациенток с любой категорией AGC (2)

• Скрининг у пациенток с высоким риском рака эндометрия (например, синдром Линча)

Единственным абсолютным противопоказанием для биопсии эндометрия является желанная внутриутробная беременность. Относительными противопоказаниями являются:

• Геморрагический диатез или текущая антикоагулянтная терапия

• Острая инфекция влагалища, шейки матки, тела матки или маточных труб

• Стеноз цервикального канала

• Врожденные аномалии женских половых путей

Биопсия эндометрия обычно проводится в кабинете врача. У некоторых постменопаузальных пациенток подготовка шейки матки с помощью мизопростола (200–400 мкг вагинально или перорально накануне процедуры) может помочь расширить шейку матки (3). Анестезия не требуется, но некоторые врачи советуют пациентам принять перед процедурой нестероидные противовоспалительные препараты или предлагают пациентам местный анестезирующий спрей для шейки матки или парацервикальную блокаду (4). Профилактика антибиотиками не требуется.

Во время процедуры тонкая (< 3 мм), гибкая одноразовая пластиковая отсасывающая кюретка низкого давления вводится через шейку матки до уровня дна матки; механическое расширение обычно не требуется. Как правило, клювовидные щипцы накладывают на переднюю часть шейки матки для стабилизации матки. Аспирацию осуществляют путем извлечения внутреннего поршня. Чтобы получить адекватный образец тканей эндометрия полости матки, врач поворачивает устройство на 360° и перемещает его 3 раза в направлении от головы в каудальном направлении. Кроме того, у женщин в постменопаузе вероятность получения адекватного образца эндометрия с помощью щеточного устройства выше, чем с помощью отсасывающего устройства (5).

Наиболее распространенными побочными эффектами являются маточные спазмы или вазовагальные реакции. Перфорация матки является редким, но более серьезным потенциальным осложнением.

1. 1. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320

2. 2. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors [published correction appears in J Low Genit Tract Dis. 2020 Oct;24(4):427]. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-131. doi:10.1097/LGT.0000000000000525

3. 3. Al-Fozan H, Firwana B, Al Kadri H, Hassan S, Tulandi T. Preoperative ripening of the cervix before operative hysteroscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD005998. Опубликовано 23 апреля 2015 г. doi:10.1002/14651858.CD005998.pub2

4. 4. Charoenkwan K, Nantasupha C. Methods of pain control during endometrial biopsy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Obstet Gynaecol Res. 2020;46(1):9-30. doi:10.1111/jog.14152

5. 5. Williams AR, Brechin S, Porter AJ, et al: Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling. BJOG. 2008;115(8):1028-1036. doi:10.1111/j.1471-0528.2008.01773.x

Дилатация и кюретаж (Д&К) включают расширение шейки матки и введение кюретки для удаления ткани эндометрия обычно при подозрении на гиперплазию эндометрия или рак. Дилатация и кюретаж (Д&К) иногда выполняют как терапевтическую процедуру при патологическом маточном кровотечении.

Одновременно с дилатацией и кюретажем может быть выполнена гистероскопия, если требуется визуализация полости матки. После расширения шейки матки через нее в полость матки вводится камера (гистероскоп). Полость осматривается на наличие патологий. Затем, пропустив инструменты через канал в гистероскопе, можно выполнить фокальную биопсию или миомэктомию.

Лапароскопия — это трансабдоминальная процедура, во время которой делаются небольшие разрезы в брюшной стенке. Для осмотра брюшной полости или хирургических вмешательств устанавливают камеру (лапароскоп). Диагностическая лапароскопия выполняется, когда патология не может быть адекватно обнаружена или оценена с помощью визуализирующих исследований (например, эндометриоз, сложные кисты яичников).

Кулдоцентез, который сейчас используется редко, — это пункция иглой заднего свода влагалища для получения жидкости из замкнутого пространства (которое находится позади матки) для посева на культурные среды и проведения тестов на обнаружение крови вследствие разрыва внематочной беременности или кисты яичника.