Дивертикулит – воспаление дивертикула с инфекцией или без нее, которое может приводить к развитию флегмоны стенки кишечника, перитониту, перфорации, образованию фистулы или абсцессу. Основной симптом – боль в животе. Диагноз устанавливается с помощью КТ или УЗИ. Проводят лечение голоданием, а иногда необходимо применение антибиотиков и оперативное вмешательство.
Дивертикул толстой кишки представляет собой мешотчатое выпячивание слизистой оболочки толстой кишки с ее подслизистым слоем, которое выпячивается через мышечную оболочку толстой кишки; поскольку он не содержит всех слоев кишечной стенки, его считают псевдодивертикулом (см. также Определение дивертикулярной болезни).
У многих имеются множественные дивертикулы толстой кишки (дивертикулез). У людей > 50 лет острый дивертикулит чаще встречается среди женщин; в возрасте < 50 лет он более распространен среди мужчин. Дистальный дивертикулит чаще встречается у предствителей европеоидной расы (1).
Пациенты с ВИЧ и пациенты, проходящие химиотерапию, имеют повышенный риск развития острого дивертикулита (2).
Обычно симптоматика отсутствует, но в некоторых случаях развиваются воспаление (дивертикулит). В одном исследовании было показано, что у 4,3% пациентов с подтвержденным дивертикулезом развился дивертикулит в течение 11-летнего периода наблюдения (3).
При неоперативном лечении дивертикулит может рецидировать как в острой, так и в хронической форме. Риск возникновения повторного острого эпизода составляет до 39%, хотя сообщаемые показатели сильно различаются (4). Большое популяционное исследование показало, что после эпизода острого дивертикулита частота рецидивов через 1 год составила 8%, а через 10 лет - 22% (5). Однако у некоторых пациентов рецидив проявляется в виде хронической, продолжающейся боли в животе; она может возникнуть после 1 или нескольких острых эпизодов.
Общие справочные материалы
1. Gunby SA, Strate LL. Acute Colonic Diverticulitis. Ann Intern Med. 2024;177(3):ITC33-ITC48. doi:10.7326/AITC202403190
2. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al. EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc. 2019;33(9):2726–2741. doi:10.1007/s00464-019-06882-z
3. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al. Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(12):1609–1613. doi:10.1016/j.cgh.2013.06.020
4. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P. Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore). 2015;94(8):e557. doi:10.1097/MD.0000000000000557
5. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al. Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol. 2015;110(11):1589–1596. doi:10.1038/ajg.2015.302
Этиология дивертикулита толстого отдела кишечника
Этиология и патофизиология дивертикулита недостаточно изучены и могут варьировать у разных пациентов. Давно уже считается, что дивертикулит развивается при возникновении микро- или макроперфорации дивертикула, что приводит к высвобождению кишечных бактерий, вызывающих воспаление. Однако новые данные свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов острый дивертикулит имеет более воспалительную природу, чем инфекционную. Кроме того, цитомегаловирус может выступать как триггер данного воспаления; у более двух третей пациентов с дивертикулитом в пораженной ткани толстой кишки была выявлена активная репликация этого вируса.
Исследования показали прямую корреляцию между употреблением красного мяса в течение недели, курением, ожирением и частотой дивертикулита (1, 2). Нестероидные противовоспалительные препараты, аспирин, кортикостероиды и опиоиды также увеличивают риск дивертикулеза и дивертикулита (3, 4). Между употреблением орехов, семян, кукурузы или попкорна и развитием дивертикулита связи нет, как это считалось ранее.
Было показано, что предотвратить формирование дивертикулов и развитие дивертикулита помогают физическая активность и употребление клетчатки (3, 4).
Справочные материалы по этиологии
1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082
2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038
3. Bohm SK, Kruis W: Lifestyle and other risk factors for diverticulitis. Minerva Gastroenterol Dietol 63(2):110–118, 2017. doi: 10.23736/S1121-421X.17.02371-6
4. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Классификация дивертикулита толстой кишки
Острый дивертикулит классифицируют как
Острый неосложненный дивертикулит: наиболее распространенная форма острого дивертикулита.
Острый осложненный дивертикулит: это проявление определяется наличием абсцесса, свища, обструкции или свободной перфорации; существуют 2 классификации (например, см. таблицу Классификация острого осложненного дивертикулита). Примерно у 12% пациентов с дивертикулитом заболевание протекает с осложнениями (1).
Осложнения могут развиваться после перфорации воспаленного дивертикула.
Около 15% пациентов с острым осложненным дивертикулитом имеют периколический или внутримышечный абсцесс (2).
Если острый дивертикулит полностью не излечивается, развивается хронический дивертикулит.
Хронический дивертикулит можно классифицировать как
Хронический неосложненный дивертикулит: определяется как утолщение стенки толстой кишки или хроническое воспаление слизистой оболочки при отсутствии стриктур
Хронический осложненный дивертикулит: включает стенозирование, которое может привести к острой обструкции толстой кишки и формированию свища (чаще всего к мочевому пузырю)
Справочные материалы по классификации
1. Gunby SA, Strate LL. Acute Colonic Diverticulitis. Ann Intern Med. 2024;177(3):ITC33-ITC48. doi:10.7326/AITC202403190
2. Lambrichts DPV, Bolkenstein HE, van der Does DCHE, et al: Multicentre study of non-surgical management of diverticulitis with abscess formation. Br J Surg. 2019;106(4):458-466. doi:10.1002/bjs.11129
Симптомы и признаки дивертикулита толстого кишечника
Пациенты испытывают боль и чувствительность в левом нижнем квадранте живота, болезненность сигмовидной кишки при пальпации, иногда боль в надлобковой области. Тем не менее пациенты-резиденты Азии с дивертикулитом часто испытывают правостороннюю боль по причине поражения правой половины толстой кишки. Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, лихорадкой, а иногда и симптомами заболеваний мочевых путей в результате раздражения мочевого пузыря.
Могут определяться признаки раздражения брюшины (симптом мышечной защиты, «рикошетной болезненности» [симптом Щеткина –Блюмберга]), особенно при абсцессе или свободной перфорации.
Фистула может проявляться пневматурией, фекалурией (содержанием кала в моче), выделениями кала из влагалища, инфекцией кожи или мышц и фасций стенки живота, промежности или верхней части бедра. При кишечной непроходимости появляются тошнота, рвота, вздутие живота. Кровотечение наблюдается редко.
Повторные эпизоды острого дивертикулита проявляются подобно начальным эпизодам; они не обязательно более серьезны.
Фото предоставлено Drs. Joel A. Baum and Rafael A. Ching Companioni.
Диагностика дивертикулита толстого отдела кишечника
КТ органов брюшной полости и таза
УЗИ у кровати больного
Колоноскопия после разрешения острой фазы инфекции
Клиническая настороженность высока у пациентов с установленным дивертикулитом, который проявляется характерными абдоминальными симптомами. Поскольку сходные симптомы могут вызывать другие заболевания (аппендицит, рак толстой кишки или яичника, воспалительное заболевание кишечника), необходимо дополнительное обследование.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Дивертикулит диагностируют с помощью КТ органов брюшной полости и таза с водорастворимым контрастным веществом, назначаемым перорально и ректально; при отсутствии противопоказаний внутривенное введение контраста также может быть назначено. Однако данный метод диагностики примерно у 10% пациентов не позволяет отличить дивертикулит от рака толстой кишки. МРТ является альтернативным методом диагностики для беременных женщин и молодых пациентов (1, 2).
Пациентам с дивертикулитом может быть целесообразно провести УЗИ на месте оказания медицинской помощи в отделении неотложной помощи или в центре экстренной помощи Хотя было показано, что ультразвук обладает высокой чувствительностью (95%) и специфичностью (76%) для диагностики дивертикулита по сравнению с КТ, он менее чувствителен (55%) при дифференциации осложненного дивертикулита от простого (3).
В течение 1–3 месяца после разрешения эпизода для диагностики рака часто рекомендуется колоноскопия. Однако при отсутствии признаков высокого риска (например, осложненного дивертикулита, неосложненного дивертикулита с аномалиями при визуализации или атипичным протеканием, колоректального рака в семейном анамнезе, анемии, потери веса) вероятность злокачественных поражений или прогрессирующих аденом после эпизода острого неосложненного дивертикулита низка (2).
Справочные материалы по диагностике
1. Stewart DB. Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg. 2021;156(1):94–95. doi:10.1001/jamasurg.2020.5019
2. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al. EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc. 2019;33(9):2726–2741. doi:10.1007/s00464-019-06882-z
3. Shokoohi H, Selame LA, Loesche MA, et al. Accuracy of "TICS" ultrasound protocol in detecting simple and complicated diverticulitis: A prospective cohort study. Acad Emerg Med. 2023;30(3):172-179. doi:10.1111/acem.14628
Лечение дивертикулита толстой кишки
Зависит от тяжести процесса
Иногда антибиотикотерапия
Чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ
Иногда хирургическое вмешательство
Пациенты не в очень тяжелом состоянии лечатся дома с соблюдением состояния покоя. Как правило, симптомы быстро разрешаются.
Для пациентов с неосложненным дивертикулитом рекомендуется прозрачная жидкая диета в течение 2–3 дней с переходом на диету с низким содержанием клетчатки, когда боль утихнет (1).
При более выраженных симптомах (в частности, наличии боли от умеренной до тяжелой, лихорадки, высокого лейкоцитоза), а также при приеме преднизона (вследствие высокого риска перфорации и разлитого перитонита) пациента следует госпитализировать. Лечение заключается в постельном режиме, без приема внутрь (для пациентов с острым осложненным дивертикулитом) и внутривенным введением жидкостей.
Антибиотики
Антибиотики традиционно назначались при всех случаях острого дивертикулита независимо от того, были ли они осложненными. Однако данные свидетельствуют о том, что антибиотики могут не улучшать исход при неосложненном дивертикулите; поэтому пациенты, которые в остальном здоровы и имеют неосложненный дивертикулит сигмовидной кишки, могут иногда безопасно лечиться без антибиотиков; антибиотикотерапия должна назначаться индивидуально в каждом случае (1, 2).
Антибиотикотерапия должна применяться у пациентов с острым осложненным дивертикулитом, иммунодефицитом, сепсисом или серьезными сопутствующими заболеваниями.
Если используются антибиотики, они должны быть эффективны против грамотрицательных палочек и анаэробных бактерий.
Схемы пероральной антибиотикотерапии, которые могут быть назначены амбулаторным пациентам, для которых выбрано лечение, включают курс длительностью от 7 до 10 дней с использованием одного из следующих препаратов:
Метронидазол плюс фторхинолон (например, ципрофлоксацин)
Метронидазол плюс цефалоспорин (например, цефалексин)
Метронидазол плюс триметоприм/сульфаметоксазол
Амоксициллин плюс клавулановая кислота
Моксифлоксацин (для пациентов, неспособных принимать пенициллины или метронидазол)
Схемы внутривенного введения антибиотиков для госпитализированных пациентов выбираются на основе многих факторов, в том числе тяжести заболевания, риска неблагоприятного исхода (например, из-за других заболеваний, пожилого возраста, иммуносупрессии) и вероятности присутствия резистентных микроорганизмов. Существует множество схем лечения, таких как сочетание метронидазола с цефалоспорином или фторхинолоном. Схемы лечения с одним антибиотиком включают эртапенем, моксифлоксацин, тикарциллин/клавулановую кислоту, имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем и пиперациллин/тазобактам.
Не существует четко определенных стандартов, которые бы соотносили размер абсцесса с необходимостью хирургического вмешательства или интервенционного (под контролем УЗИ или КТ) дренирования. Однако небольшие периколические абсцессы (до 2–3 см в диаметре) часто разрешаются всего лишь с помощью приема антибиотиков широкого спектра действия и режима функционального покоя кишечника.
При хорошем ответе на лечение пациент должен оставаться в стационаре до разрешения симптоматики; при переносимости возобновляется прием пищи мягкой консистенции. После того, как пройдет приступ, пациенты должны употреблять пищу с высоким содержанием клетчатки и избегать рутинного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) или аспирина с целью обезболивания для профилактики рецидива.
Чрескожное дренирование или эндоскопическое дренирование под контролем ультразвука
При абсцессах большего размера (диаметром более 3 см), абсцессах, которые не разрешаются с помощью антибиотиков, и/или при клиническом ухудшении стандартом лечения становится чрескожный дренаж с КТ или дренаж под эндоскопическим ультразвуковым контролем. Однако множественные абсцессы или недоступные для процедуры, либо такие, после дренажа которых не происходит заживления, требуют хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение
Немедленное хирургическое вмешательство необходимо у пациентов со свободной перфорацией или при подозрении на фекулентный перитонит на основании данных клинического обследования или визуализации. Другим показанием к операции является наличие у пациента тяжелых симптомов, при которых он не отвечает на нехирургическое лечение в течение 3–5 дней, а также нарастающие боль, чувствительность и лихорадка. Примерно 15–20% пациентов при подтверждении острого дивертикулита требуют операции прямо в момент постановки данного диагноза (3).
При неосложненном дивертикулите хирургическая резекция ранее рекомендовалась на основании количества рецидивов. В настоящее время Американское сообщество колоректальных хирургов (ASCRS) и другие практические руководства рекомендуют проводить индивидуальную оценку каждого случая вместо обязательной плановой сегментарной колэктомии после второго эпизода (4–8; см. также Руководство 2019 года по лечению дивертикулярного кровотечения и дивертикулита толстой кишки Японской гастроэнтерологической ассоциации). Кандидатами на хирургическое вмешательство обычно считаются пациенты, для которых повторяющиеся атаки представляют более высокий риск смерти или осложнений.
Для осложненного дивертикулита хирургические рекомендации варьируются. Пациентам после эпизода острого осложненного дивертикулита, которых лечили консервативно, плановая сегментарная колэктомия обычно не рекомендуется (9). Пациентам с хроническим осложненным дивертикулитом на фоне фистул и персистирующих абсцессов рекомендуется хирургическое вмешательство.
Пораженный участок толстой кишки резецируют. У исходно практически здоровых пациентов при отсутствии перфорации, абсцедирования и выраженного воспаления допустимо сразу наложить анастомоз «конец в конец». В других случаях проводят временную колостомию, и лишь после того, как воспаление утихнет и общее состояние улучшится, выполняют наложение анастомоза.
Справочные материалы по лечению
1. Gunby SA, Strate LL. Acute Colonic Diverticulitis. Ann Intern Med. 2024;177(3):ITC33-ITC48. doi:10.7326/AITC202403190
2. Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906-911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059
3. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL. Trends in the surgical management of diverticulitis. Ann Gastroenterol. 2015;28(1):25–30.
4. Feingold D, Steele SR, Lee S, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2014;57:284–294. doi:10.1097/DCR.0000000000000075
5. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM. Surgery for diverticulitis in the 21st century: A systematic review. JAMA Surg. 2014;149(3):292–303. doi:10.1001/jamasurg.2013.5477
6. Comparato G, Di Mario F. Recurrent diverticulitis. J Clin Gastroenterol. 2008;42(10):1130–1134. doi:10.1097/MCG.0b013e3181886ee4
7. Young-Fadok TM. Diverticulitis. N Engl J Med. 2018;379(17):1635–1642. doi:10.1056/NEJMcp1800468
8. Hall J, Hardiman K, Lee S, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2020;63(6):728-747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679
9. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis. 2020;22(supplement 2):S5–S28. doi:10.1111/codi.15140
Основные положения
Дивертикулит – это воспаление и/или инфекция дивертикула.
У большинства пациентов воспаление протекает без осложнений; у остальных могут развиться абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость или свищи.
Диагностика производится с использованием КТ брюшной полости и таза с пероральным, ректальным и внутривенным контрастированием; проводят колоноскопию в период между 1-м и 3-м месяцем после эпизода для обнаружения рака.
Терапия зависит от тяжести процесса, но обычно включает консервативное лечение, часто антибиотики, а иногда – чрескожное или эндоскопическое, направляемое ультразвуком дренирование или хирургическое удаление.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Japan Gastroenterological Association: Guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis (2019)
American Society of Colon and Rectal Surgeons: Guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis (2020)
Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулезом (SCAD)
(См. также Дивертикулез толстой кишки (Colonic Diverticulosis)).
Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулезом (SCAD) и хроническим рецидивирующим дивертикулитом являются терминами, используемыми для описания хронического воспаления толстой кишки, обусловленного дивертикулезом. SCAD обычно поражает слизистый слой в междивертикулярном пространстве и присутствует обычно на левой стороне, не затрагивая прямую кишку и восходящую ободочную кишку.
Причина СКАД (SCAD) неясна и может носить многофакторный характер. Такие факторы, как пролапс слизистой оболочки, каловый стазис, локализованная ишемия, изменения микробиоты кишечника и/или хроническое воспаление, могут играть роль в возникновении этого заболевания. Неясно, насколько взаимосвязь между дивертикулезом и колитом является причинной: из-за общего ли основополагающего фактора или это совпадение: гистологические характеристики данных заболеваний сходны с таковыми при воспалительном заболевании кишечника, инфекционном колите и ишемическом колите. Распространенность SCAD (cегментарный колит, ассоциированный с дивертикулезом) у пациентов с дивертикулезом очень низкая (1%). SCAD поражает мужчин > 60 лет (1).
Справочные материалы
1. Sbarigia C, Ritieni C, Annibale B, Carabotti M. Common Diagnostic Challenges and Pitfalls in Segmental Colitis Associated with Diverticulosis (SCAD). J Clin Med. 2023;12(18):6084. Published 2023 Sep 20. doi:10.3390/jcm12186084
Клинические проявления
Симптомы СКАД включают гематохезию, боли в нижней части живота, изменение ритма дефекации и диарею.
Лихорадка, тошнота, рвота и потеря веса являются нечастыми симптомами.
Диагностика
Эндоскопия
Диагноз SCAD подтверждается в том случае, когда при эндоскопии выявляется эритематозная, рыхлая и зернистая слизистая оболочка с диффузным или неоднородным распределением, включающим слизистую оболочку междивертикулярного пространства.
Лечение
Облегчение симптомов
Лечение SCAD является симптоматическим; до настоящего времени высококачественные рандомизированные клинические испытания не проводились.
Рекомендована стартовая терапия пероральными антибиотиками: ципрофлоксацином и метронидазолом. Пациентам у которых лечение антибиотиками оказалось неэффективным, можно использовать пероральные препараты 5-аминосалициловойкислоты (5-AСК). В рефрактерных случаях применяются кортикостероиды (например, преднизон).
Для пациентов с кортикостероид-резистентным или кортикостероид-зависимым сегментарным колитом, ассоциированным с дивертикулезом, возможным методом лечения является хирургическое вмешательство (сегментарная колэктомия).