Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation

Полисуставная артралгия

Авторы:Alexandra Villa-Forte, MD, MPH, Cleveland Clinic
Проверено/пересмотрено февр. 2023
Вид

Вовлечение суставов может проявляться только болями (артралгия) или сопровождается также воспалениями (артрит). Воспаление суставов, как правило, сопровождается ощущением жара, отечности (по причине внутрисуставной жидкости или выпота), и нечасто - эритемой. Болевые ощущения могут проявляться только при работе сустава, или также в состоянии покоя. Иногда боль, описываемая пациентами как боль в суставах, может иметь внесуставное происхождение (например, периартикулярные структуры или кости).

Полиартикулярная боль (полиартралгия) появляется нескольких суставов (также см. боль в одном суставе). В полиартрикулярные нарушения суставов могут вовлекаться различные суставы в разное время. Если поражено несколько суставов, при дифференциации различных нарушений, в частности артритов, могут быть полезны следующие отличия:

  • Олигоартикулярный: заболевание поражает ≤ 4 суставов

  • Полиапртикулярный: заболевание поражает > 4 суставов

Патофизиология полисуставной артралгии

Источники суставной боли возникают внутри сустава. Источники околосуставной боли возникают в структурах, окружающих сустав (например, в сухожилиях, связках, мышцах, синовиальных сумках).

Причинами полиартикулярной боли, вызванной суставными источниками, могут быть:

Синовиальная оболочка и суставная капсула являются основными источниками боли в суставе. Главным очагом воспаления является синовиальная мембрана (синовит). Боль, распространяющаяся на несколько суставов при отсутствии воспаления, может возникать в связи с увеличением гиперподвижности суставов с чрезмерной травмы, как при синдроме доброкачественной гипермобильности.

Полиартрит может поражать периферические суставы, либо суставы осевого скелета (крестцово-подвздошные, дугоотростчатые, реберно-позвоночные), либо оба этих типа.

Этиология полисуставной артралгии

Периферический олигоартикулярный артрит и полиартикулярный артрит чаще связаны с системной инфекцией (например, вирусной), или с системным воспалительным заболеванием (например, ревматоидным артритом), чем моноартикулярный артрит. Конкретная причина, как правило, определяется (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах и Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах); однако, иногда артрит является транзиторным и самокупируется ранее точного установления диагноза. Вовлечение в заболевание костей осевого скелета предполагает серонегативную спондилоартропатию (также называемую спондилоартритом), но также может наблюдаться при ревматоидном артрите (поражающий шейный отдел, но не поясничный).

Острый полиартрит наиболее часто бывает проявлением:

Хронический полиартикулярный артрит чаще отмечается у взрослых при наличии следующих условий:

Боль при невоспалительном полиартикулярном поражении у взрослых чаще отмечается при наличии следующих условий:

Хроническая полиартралгия у взрослых вызвана чаще ревматоидным артритом и остеоартритом.

Хроническая полиартикулярная артралгия у детей наиболее часто обусловлена следующим:

Таблица
Таблица
Таблица
Таблица

Обследование при болях в нескольких суставах

Следует определить, какие структуры (суставные, околосуставные, или и те, и другие) являются источником симптоматики, и имеется ли при этом воспаление. Внесуставные симптомы и результаты исследований, позволяющие предложить специфичные системные воспалительные заболевания, следует также учитывать и оценивать, особенно если присутствует воспаление суставов.

Анамнез

Анамнез данного заболевания может определить характеристики боли в суставах, сопутствующие симптомы для суставов и системную симптоматику. Среди характеристик симптомов суставных заболеваний наиболее важными являются острота начала (например, внезапное или постепенное), временная динамика (суточные изменения, персистентная или интермиттирующая), продолжительность (острая или хроническая); усиливающие или ослабляющие факторы (например, состояние покоя, физическая нагрузка). Следует особо опросить пациента о незащищенных половых контактах (изучение риска инфекционного бактериального артрита, возникающего при гонококковой инфекции), укусах клещей или пребывании или поездках в зоны, эндемичные по болезни Лайма.

Обзор систем должен быть завершен в целях выявления внесуставных симптомов, при которых можно предположить специфические нарушения (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах, Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах и Некоторые важные признаки при полиартикулярных болях в суставах).

Регистрация перенесенных заболеваний и семейного анамнеза помогает выявлять известные системные воспалительные заболевания и другие нарушения, способные индуцировать суставную симптоматику (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах и Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах). Некоторые системные воспалительные заболевания являются более распространенными в семьях с определенными генетическими профилями.

Объективное обследование

Физикальное обследование должно быть достаточно полным при оценке всех основных систем органов (например, кожи и ногтей, глаз, половых органов, поверхностей слизистых оболочек, сердца, легких, живота, носа, шеи, лимфатических узлов и нервной системы), а также опорно-двигательного аппарата. Следует обратить внимание на признаки лихорадки.

Исследование головы должно отметить любые признаки воспаления глаз (например, увеит, конъюнктивит) и носовых или оральных поражений. Кожа должна быть исследована на наличие высыпаний и поражений (например, экхимозы, кожные язвы, псориатические бляшки, пурпура, сыпь на щеках). Пациент также оценивается на наличие лимфаденопатии и спленомегалии.

При исследовании сердца и легких следует обратить внимание на любые признаки, свидетельствующие о плеврите, перикардите, клапанных аномалиях (например, шумы сердца, шум трения перикарда, глухость сердечных тонов, притупление перкутторного звука в базальных отделах легких с обеих сторон, связанное с накоплением экссудата в плевральных полостях).

При исследовании гениталий следует обратить внимание на выделения, язвы и другие признаки инфекций, передающихся половым путем.

Обследование опорно-двигательного аппарата должно начинаться с выявления различий между болевыми ощущениями суставного, околосуставного происхождения, болью в соединительной ткани или мускулатуре. При первичном исследовании суставов учитывают наличие деформаций, эритемы, отечности или экссудативных изменений, затем выполняют пальпацию на наличие суставного выпота, ощущения жара и болезненных точек. Необходимо оценить объем пассивных и активных движений. При сгибании и/или разгибании суставов может ощущаться крепитация. Сопоставление с контралатеральным непораженным суставом часто помогает выявить менее выраженные нарушения. Необходимо зафиксировать характер распределения поражения - симметричное или асимметричное. Можно также сдавливать болезненные суставы без их сгибания или разгибания.

Также должны быть обследованы околосуставные структуры на наличие признаков вовлечения сухожилий, синовиальных сумок или связок, такие как очаговая, мягкая отечность на месте синовиальной сумки (бурсит), или болезненные точки в местах прикрепления сухожилий (тендинит).

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Повышение температуры в области сустава, отек, болезненность и эритема

  • Любые внесуставные симптомы (например, лихорадка, ригидность, сыпь, озноб, кожные бляшки или изъязвления ногтей, язвы на слизистых, конъюнктивит, увеит, ропот, пурпура, потеря веса)

Интерпретация результатов

Вначале важно выяснить на основании преимущественно результатов/данных тщательно проведенного физикального осмотра: возникает ли боль в суставах, или в других сопредельных структурах (например, костях, сухожилиях, синовиальных сумках, мышцах), или же и в суставах, и в сопредельных структурах (как при подагре), или имеет иное происхождение. Болезненность и отечность только с одной стороны сустава или на расстоянии от проекции суставной щели указывают на заболевания внесуставного происхождения (например, поражение сухожилий или синовиальных сумок); болезненность, локализованная в области суставной щели или с диффузным вовлечением других областей сустава, говорит о внутрисуставном характере заболевания. Сдавление сустава без его сгибания или разгибания не является особенно болезненным для пациентов с тендинитом или бурситом, но весьма болезненно для пациентов с артритом. Боль, которая усиливается при активных, но не при пассивных движениях сустава, может быть признаком тендинита или бурсита (внесуставная), в то время как внутрисуставное воспаление обычно клинически значимо ограничивает диапазон как активных, так и пассивных его движений.

Важно также определелить, является ли сустав воспаленным. Боли в состоянии покоя и в начале движений свидетельствуют о воспалении сустава, тогда как усиление болей после физической нагрузки и ослабление их в покое характерно для механических или невоспалительных нарушений (например, для остеоартроза). Увеличение ощущения жара и наличие эритемы также предполагают воспаление, но эти симптомы часто являются непоказательными, поэтому их отсутствие не исключает наличия воспаления.

Клинические проявления длительной утренней ригидности, скованность после его длительной иммобилизации (феномен геля), нетравматическая отечность суставов и лихорадочное состояние или непреднамеренное снижение массы тела предполагают системное воспалительное заболевание с вовлечением суставов. Диффузная боль, неопределенно описанная, с влиянием на миофасциальные структуры без признаков воспаления, свидетельствует о фибромиалгии.

Характер поражения суставов помогает установить диагноз. Диагностическим критерием может также являться симметричность вовлечения суставов. Вовлечение суставов, как правило, симметрично при ревматоидном артрите, в то время как асимметричная вовлеченность более характерна для псориатического артрита, подагры и реактивного артрита или энтеропатического артрита.

Обследование суставов рук может дать другие подсказки (см. таблицу Различные клинические проявления полиартикулярной боли в суставах), которые помогают дифференцировать остеоартроз от ревматоидного артрита (см. таблицу Отличительные особенности кистей рук при ревматоидном артрите и остеоартрозе) или могут свидетельствовать о наличии других нарушений.

Боль в спине при наличии периферического артрита предполагает серонегативную спондилоартропатию (анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, псориатический артрит, или энтеропатический артрит), но может наблюдаться и при ревматоидном артрите (как правило, при болях в шейном отделе позвоночника). Впервые выявленный олигоартрит сочяитающийся с болью в спине с высокой вероятностью свидетельствует о наличии серонегативной спондилоартропатии, если пациент имеет семейный анамнез того же нарушения. Покраснение и боль в глазах, а также боль в поясничном отделе предполагают анкилозирующий спондилит. Бляшечный псориаз в анамнезе у пациента в сочетании с впервые выявленным олигоартритом свидетельствуют о псориатическом артрите.

Таблица
Таблица
Таблица
Таблица

Обследование

Следующие тесты особенно важны:

  • Артроцентез

  • Обычно скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок

  • Серологическое тестирование

  • При хроническом артрите - рентгенография и/или УЗИ

Пункция сустава является обязательной для большинства пациентов с новым суставным выпотом для исключения инфекции и определения кристаллов (см. Как делать артроцентез). Она также может помочь отличить воспалительный и невоспалительный процесс. Исследование синовиальной жидкости включает определение количества лейкоцитов с их дифференциацией, окраской по Граму и посевом и проведение микроскопического исследования кристаллов с использованием поляризованного света. Выявление кристаллов в синовиальной жидкости подтверждает диагноз кристаллического артрита, но не исключает наличие сопутствующей инфекции. Отсутствие воспаления в синовиальной жидкости (например, при количестве лейкоцитов < 1000/мкл [< 1 × 109/л]) свидетельствует об остеоартрите или травме. Геморрагическая жидкость характерна для гемартроза. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости может быть очень высоким (например, > 50 000/мкл [> 50 × 109/л]) как при инфекционном, так и при кристаллическом артрите. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости при системных воспалительных заболеваниях, вызывающих полиартрит, чаще всего составляет примерно 1 000-50 000/мкл (1-50 × 109/л).

Если специфический диагноз не может быть установлен на основании анамнеза и исследования, могут понадобиться дополнительные исследования. Определение СОЭ и С-реактивного белка может помочь в определении, носит ли артрит воспалительный характер. Повышенные уровни СОЭ и С-реактивного белка позволяют предположить наличие воспаления, но они неспецифичны, особенно у пациентов пожилого возраста. Результаты более специфичны, если показатели были высокими в течение обострения воспалительного процесса и нормальными в периодами между обострениями.

Если диагноз системного невоспалительного заболевания представляется наиболее клинически ожидаемым, определение антинуклеарных антител, антител к двухцепочечной ДНК, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) позволяет получить диагностически значимую информацию. Специфические исследования проводятся только для подтверждения конкретного диагноза, например, системной красной волчанки, антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА)-ассоциированного васкулита или ревматоидного артрита.

Если артрит является хроническим, обычно проводят рентгенографическое и/или ультразвуковое исследование, направленное на обнаружение признаков повреждения суставов. УЗИ суставов имеет много преимуществ перед рентгенографией, в том числе позволяет лучше идентифицировать жидкость вокруг суставов, визуализировать сухожилия и другие околосуставные структуры во время физикального обследования, а также проводить артроцентез и суставные инъекции.

Для идентификации специфических заболеваний может потребоваться проведение других исследований (см. таблицы Некоторые причины боли в ≥ 5 суставах и Некоторые причины боли в ≤ 4 суставах).

Лечение полисуставной артралгии

При возможности у пациентов с болями в суставах лечат основное заболевание.

При системных воспалительных заболеваниях может потребоваться назначение надлежащих иммуносупрессоров или антибиотиков.

Воспаление суставов обычно лечат симптоматически нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). При наличии боли без воспаления обычно назначают более безопасный ацетаминофен.

Иммобилизация сустава с помощью шины или лонгеты также может способствовать уменьшению выраженности боли. Тепловые процедуры или холод могут оказать аналгезирующий эффект при воспалительных заболеваниях суставов. Поскольку хронический полиартрит может привести к отсутствию движений в суставе, следует рекомендовать постоянные занятия лечебной физкультурой.

Основы гериартрии: боль в суставах

Остеоартроз является наиболее частым заболеванием суставов у пожилых.

Ревматоидный артрит чаще возникает у людей в возрасте 30-40 лет, но примерно у одной трети пациентов он развивается после 60 лет.

Поскольку раковые заболевания могут вызвать паранеопластический полиартрит, следует исключить онкологическое заболевание для пациентов пожилого возраста, у которых подозревается впервые выявленный ревматоидный артрит, особенно при остром начале, если поражены преимущественно нижние конечности, или если наблюдаются болевые ощущения в кости.

Ревматическая полимиалгия также должна быть рассмотрена для пациентов старше 50 лет, у которых наблюдается ригидность и боль бедренного и плечевого пояса, даже если у таких пациентов присутствует артрит периферических суставов (чаще всего рук).

Подагра у пожилых женщин имеет тенденцию поражать дистальные межфаланговые (ДМФ) суставы рук.

Основные положения

  • При проведении дифференциальной диагностики у пациентов с полиартикулярными болями в суставах следует принять во внимание, какие именно и сколько суставов поражены, вне зависимости от наличия воспаления, симметрии поражения суставов и присутствия внесуставных симптомов или проявлений.

  • Хронический полиартрит в детском возрасте наиболее часто бывает обусловлен ювенильным идиопатическим артритом, а у взрослых - хронической полиартралгией, чаще всего вызванной остеоартрозом и ревматоидным артритом.

  • Острый полиартрит наиболее часто бывает проявлением инфекции, подагры или обострения системного воспалительного заболевания.

  • Пункция сустава целесообразна в большинстве случаев вновь диагностированного суставного выпота для исключения инфекции и диагноза кристаллической артропатии, а также помогает различить воспалительный и невоспалительный процесс.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS