Аутоиммунные воспалительные миопатии характеризуются воспалительными и дегенеративными изменениями мышц (например, полимиозит, иммунно-опосредованная некротизирующая миопатия) либо мышц и кожи (дерматомиозит). Проявления включают симметричную слабость, изредка чувствительность и миалгии, замещение мышцы фиброзной тканью, иногда с развитием атрофии, в основном проксимальных мышц тазового и плечевого пояса. Диагноз ставится на основании клинических данных и аномалий в результатах лабораторных, визуализационных и мышечных тестов, которые могут включать определение уровня креатинкиназы в сыворотке, МРТ, электромиографию и биопсию мышц. Некоторые виды миозита имеют легочные и сердечные проявления, а также миозит может быть частью других определенных системных заболеваний (например, системного склероза, системной красной волчанки). При лечении используют кортикостероиды в комбинации с других иммунодепрессантами и/или внутривенным введением иммуноглобулина.
За исключением миозита с включениями, большинство других форм идиопатической воспалительной миопатии чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (1). Заболевание может встречаться в любом возрасте, но чаще выявляется в интервале от 40 до 60 лет, у детей – от 5 до 15 лет.
Общие справочные материалы
1. Lilleker JB, Vencovsky J, Wang G, et al. The EuroMyositis registry: an international collaborative tool to facilitate myositis research. Ann Rheum Dis. 2018;77(1):30-39. doi:10.1136/annrheumdis-2017-211868
Этиология идиопатических воспалительных миопатий
Причина идиопатического воспалительного миозита, похоже, заключается в аутоиммунной реакции на мышечную ткань у генетически предрасположенных людей. Возникает семейная склонность к заболеванию, а подтипы лейкоцитарного антигена человека (HLA) связаны с миозитом. Например, аллели 8,1-го наследственного гаплотипа (HLA-DRB1 * 03-DQA1 * 05-DQB1 * 02) увеличивают риск заболевания полимиозитом, дерматомиозитом и интерстициальными заболеваниями легких. Возможными пусковыми факторами являются вирусная инфекция, некоторые препараты и злокачественные ново-образования. Ассоциация злокачественных опухолей с дерматомиозитом и некротирующими миопатиями позволяет предположить, что опухоли могут являться пусковым механизмом развития заболевания в результате возникновения аутоиммунных реакций на общие антигены опухоли и мышечной ткани (1). Иммунные ингибиторы контрольных точек (используемые при лечении некоторых видов рака) могут вызывать тяжелый миозит и иногда миокардит и миастению гравис (так называемый overlap-синдром).
Справочные материалы по этиологии
1. De Vooght J, Vulsteke JB, De Haes P, Bossuyt X, Lories R, De Langhe E. Anti-TIF1-γ autoantibodies: warning lights of a tumour autoantigen. Rheumatology (Oxford). 2020;59(3):469-477. doi:10.1093/rheumatology/kez572
Патофизиология идиопатических воспалительных миопатий
Патологические изменения включают повреждение клеток и их атрофию на фоне воспаления различной степени выраженности. Мышцы кистей, стоп и лица повреждаются в меньшей степени, чем другая скелетная мускулатура. Поражение мускулатуры глотки и верхних отделов пищевода, реже – сердечной мышцы может приводить к нарушению функций указанных органов. Также возможны воспалительные изменения суставов и легких, особенно при наличии антисинтетазных антител.
Дерматомиозит характеризуется отложением иммунных комплексов в стенках сосудов и рассматривается как опосредованная комплементом васкулопатия. Напротив, полимиозит характеризуется прямым Т-клеточно-опосредованным повреждением мышц, а некротизирующие иммуноопосредованные миопатии характеризуются инфильтратами с преобладанием макрофагов и миофагоцитозом (1).
Справочные материалы по патофизиологии
1. Mammen A: Autoimmune muscle disease. Handb Clin Neurol. 2016;133:467–484. doi:10.1016/B978-0-444-63432-0.00025-6
Классификация идиопатических воспалительных миоматий
Идеопатические воспалительные миопатии можно разделить на несколько подгрупп, в основном опираясь на данные гистопатологии и клинические проявления (1):
Дерматомиозит (включая амиопатический дерматомиозит)
Антисинтетазный синдром
Иммуно-опосредованная некротизирующая миопатия
Миозит с включенными тельцами
Полимиозит
Оверлап-миозит
Дерматомиозит характеризуется наличием уникальных кожных проявлений, таких как гелиотропная сыпь, папулы Готтрона, а также симптом "шали" и сыпь на лице, груди и шее (V-образная), которые отсутствуют при других воспалительных миопатиях. Дистрофическая кальцификация считается уникальной особенностью дерматомиозита, которая встречается у подростков и, реже, у взрослых.
Проявления симптомов антисинтетазного синдрома могут быть комбинацией различных признаков, включая серонегативный воспалительный артрит (обычно неэрозивный), лихорадку, интерстициальное заболевание легких, проксимальную мышечную слабость, гиперкератоз лучевой части пальцев (руки механика), и Синдром Рейно.
Некротизирующие иммуно-опосредованные миопатии чаще всего включают в себя миозит, ассоциированный с антителами к сигнал-узнающей частице (SRP), и статин-индуцированный миозит Эти миопатии обычно имеют тяжелые проявления, часто с дисфагией, вовлечением дыхательных мышц и очень высоким уровнем креатинкиназы (КК), но не связаны с интерстициальным заболеванием легких или дерматологическими проявлениями.
Миозит с тельцами включения вызывает слабость проксимальных мышц ног, и часто поражает дистальные мышцы (например, мышцы рук и ног), часто сопровождающиеся их атрофией. Он развивается в более старшем возрасте, имеет более медленное прогрессирование, имеет более низкие уровни мышечных ферментов по сравнению с другими воспалительными миопатиями и, как правило, не отвечает на иммуносупрессивную терапию.
Полимиозит является редкой формой воспалительной миопатии, поэтому этот термин используется реже. У пациентов с полимиозитом миозит развивается без поражения кожи.
Воспалительная миопатия может также перекрываться с другими системными ревматическими заболеваниями, такими как системная красная волчанка и системный склероз. У пациентов с перекрывающимся миозитом в дополнение к миозиту наблюдаются симптомы и признаки других заболеваний.
Справочные материалы по классификации
1. Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers 7(1):86, 2021. doi:10.1038/s41572-021-00321-x
Симптомы и признаки идиопатических воспалительных миопатий
Начало воспалительной миопатии может быть острым (особенно у детей) или постепенным (особенно у взрослых). Он может также сопровождаться полиартралгиями, синдромом Рейно, дисфагией, легочными проявлениями (например, кашель, одышка), общими симптомами (лихорадка, утомляемость, снижение массы тела). Тяжелая степень заболевания характеризуется дисфагией, дисфонией и/или слабостью диафрагмы.
Мышечная слабость может прогрессировать в течение нескольких недель или месяцев. Пациенты могут испытывать затруднения при подъеме рук выше уровня плеч (например, чтобы расчесать волосы), ходьбе вверх по лестнице, подъеме из положения сидя. Иногда наблюдаются мышечная болезненность и атрофия, помимо слабости. Вследствие выраженной слабости мышц плечевого и тазового пояса пациентам может потребоваться использование кресла-каталки или они могут стать прикованными к постели. При поражении сгибателей шеи становится невозможным оторвать голову от подушки. Поражение мышц глотки и верхних отделов пищевода приводит к нарушению глотания и аспирации пищи. Мышцы кистей, стоп, глаз и лица не поражаются, за исключением миозита с включенными тельцами, при котором характерной является вовлеченность дистальных отделов, особенно кистей. Контрактуры конечностей развиваются редко.
Суставные проявления включают полиартралгию или полиартрит, с припухлостью и другими признаками недеформирующего артрита. Они чаще наблюдаются при наличии антител к Jо-1 или других антисинтетазных антител.
Поражение внутренних органов, за исключением глотки и верхних отделов пищевода, при идиопатических воспалительных миопатиях встречается реже, чем при других системных ревматических заболеваниях (например, при системной красной волчанке и системной склеродермии). Иногда, особенно у пациентов при антисинтетазном синдроме, болезнь наиболее выраженно проявляется в виде интерстициального заболевания легких и ассоциированной легочной гипертензией (с проявлениями одышки и кашля). Может возникнуть сердечное поражение, особенно перикардит и кардиомиопатия. Желудочно-кишечные симптомы чаще встречаются у пациентов с overlap-синдромом с системным склерозом. У пациентов с ювенильным дерматомиозитом может развиться ассоциированный желудочно-кишечный васкулит, который проявляется болью в животе, кровавой рвотой, меленой или ишемической перфорацией кишечника.
Кожные изменения, отмечающиеся при дерматомиозите, обычно имеют темный цвет и эритематозный характер и являются тяжелыми, когда они возникают с фоточувствительностью и изъязвлением кожи. Относительно специфическим признаком дерматомиозита является периорбитальный отек пурпурного цвета (гелиотропная сыпь). Интенсивно зудящая сыпь на коже головы может напоминать псориаз. При других локализациях кожные высыпания могут немного возвышаться над уровнем кожи и быть гладкими или покрытыми чешуйками; локализация высыпаний может характерно появляться в следующих местах – лоб, шея в пределах V-образного выреза, плечи, грудь, спина, предплечья, нижние отделы ног, латеральные части бедер, локти и колени, медиальная часть лодыжек и тыльные поверхности проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов (симптом Готтрона – относительно специфический признак). Распространен избыточный рост кутикулы. Возможно образование подкожных и мышечных кальцинатов, особенно у пациентов с ювенильной формой. Первичные кожные изменения часто разрешаются полностью, но могут приводить к развитию вторичных нарушений в виде темной пигментации, атрофии, стойкой неоваскуляризации, рубцов.
Могут возникать характерные изменения кожи при отсутствии мышечного заболевания (амиопатический дерматомиозит).
На этой фотографии показано кожное проявление дерматомиозита у пациента, страдающего раком толстой кишки. На шее (в области выреза воротника) наблюдается тусклая, эритематозная сыпь, характерная для дерматомиозита.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Папулы Готтрона – чешуйчатые, эритематозно-фиолетовые папулы на разгибательных поверхностях проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии показаны эритематозные папулы на пястно-фаланговых и межфаланговых суставах и избыточный рост кутикулы.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
На данной фотографии представлены папулы Готтрона (на пястно-фаланговых суставах), подкожная кальцификация (на пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом и дистальном межфаланговом суставах), а также околоногтевое покраснение и уплотнение кожи.
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показаны темные, эритематозные изменения кожи в результате дерматомиозита.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показан гиперкератоз и трещины на пальцах у пациента с антисинтетазным синдромом.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии показаны гиперкератотические изменения кожи на кончиках и боковых поверхностях пальцев.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
На этой фотографии показано кожное проявление дерматомиозита у пациента, страдающего раком толстой кишки. На шее (в области выреза воротника) наблюдается тусклая, эритематозная сыпь, характерная для дерматомиозита.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Папулы Готтрона – чешуйчатые, эритематозно-фиолетовые папулы на разгибательных поверхностях проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии показаны эритематозные папулы на пястно-фаланговых и межфаланговых суставах и избыточный рост кутикулы.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
На данной фотографии представлены папулы Готтрона (на пястно-фаланговых суставах), подкожная кальцификация (на пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом и дистальном межфаланговом суставах), а также околоногтевое покраснение и уплотнение кожи.
© Springer Science+Business Media
На этом изображении показаны темные, эритематозные изменения кожи в результате дерматомиозита.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показан гиперкератоз и трещины на пальцах у пациента с антисинтетазным синдромом.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии показаны гиперкератотические изменения кожи на кончиках и боковых поверхностях пальцев.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Диагностика идиопатических воспалительных миопатий
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Лабораторные исследования, электромиография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и иногда биопсия
Диагноз воспалительных миопатий требует сбора подробного анамнеза и объективного обследования в дополнение к лабораторным исследованиям, электромиографии, МРТ и, если возможно, гистологическому анализу.
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования могут увеличить или уменьшить подозрение на воспалительные миопатии, оценить вовлечение органа и его тяжесть, а также помочь идентифицировать синдромы наложения.
Может быть повышен уровень мышечных ферментов, которые включают креатинкиназу (КК), альдолазу и аминотрансферазы. Уровень КК считается наиболее специфичным тестом; альдолаза и аминотрансферазы также присутствуют в гепатоцитах. Скелетные мышцы также могут выделять тропонин Т. Повышенный уровень тропонина I, однако, может указывать на поражение сердца.
Необходимо провести анализ на миозит-специфические и иногда миозит-ассоциированные аутоантитела, некоторые из них доступны в составе панелей. Частота выявления антинуклеарных антител (АНА) у пациентов с дерматомиозитом и полимиозитом достигает 80%. Если тест на антинуклеарные антитела (ANA) положительный, дальнейшее тестирование на наличие специфических типов антител помогает повысить подозрение на синдром наложения. Однако отрицательный результат анализа на АНА не исключает воспалительную миопатию.
Клиническое течение и проявления связаны с определенными антителами, как описано в таблице Специфические и ассоциированные автоантитела при миозитах. Связь между этими антителами и патогенезом заболевания пока неясна, хотя антитела к Jo-1 являются достоверным маркером легочного фиброза, артрита и синдрома Рейно.
Миозит-специфические и миозит-ассоциированные аутоантитела
Аутоантитела | Клинические симптомы |
|---|---|
Антисинтетазный синдром * | |
Anti-Jo-1 | Миозит† Интерстициальная болезнь легких |
Anti-PL-7 | Интерстициальная болезнь легких† Миозит |
Anti-PL-12 | Интерстициальная болезнь легких† Миозит |
Anti-EJ | Интерстициальная болезнь легких Миозит |
Анти-OJ | Интерстициальная болезнь легких Миозит |
Anti-KS | Интерстициальная болезнь легких† Миозит |
Anti-Zo | Интерстициальная болезнь легких Миозит |
Anti-Ha | Интерстициальная болезнь легких Миозит |
Дерматомиозит | |
Anti-Мi-2 | Тяжелое поражение кожи Хорошо отвечает на лечение |
Anti-MDA5 | Кардиопульмональный синдром, тяжелая интерстициальная болезнь легких Амиопатическая дерматомиозит, ладонные папулы, кожные язвы |
Anti-TIF1g | Повышенный риск развития рака |
Анти-NXP-2 | Подкожный кальциноз Повышенный риск развития рака |
Иммуно-опосредованная некротизирующая миопатия | |
Анти-SRP | Тяжелое течение, трудно поддается лечению |
Антитела к ГМГКР (Anti-HMGCR) | Иммуно-опосредованная статин-ассоциированная миопатия (изредка может развиваться без предварительного воздействия назначенных статинов), может сохраняться после прекращения терапии статинами. |
Миозит с включенными тельцами | |
Цитозольная 5'-нуклеотидаза 1А | Миозит с включенными тельцами |
Синдром перекрытия | |
антитела anti-PM-Scl | Миозит Системная склеродермия Интерстициальная болезнь легких "Руки механика", кальциноз, феномен Рейно |
анти-Ку | Миозит Системный склероз (особенно ограниченный кожный системный склероз) Интерстициальная болезнь легких Артрит, поражение пищевода, феномен Рейно |
антитела anti-U3-RNP | Миозит Системный склероз (в частности, диффузный кожный системный склероз) |
*Все эти аутоантитела могут присутствовать у пациентов с полными или неполными формами антисинтетазного синдрома. Проявления антисинтетазного синдрома включают лихорадку, неэрозивный артрит, интерстициальную болезнь легких, гиперкератоз радиальной поверхности конечностей (руки механика) и феномен Рейно. Раздражение от дерматомиозита может быть как сохранено, так и утрачено. У пациентов с наличием антисинтетазных антител и заболеванием мышц могут наблюдаться симптомы дерматомиозита или полимиозита. | |
† Эта особенность является наиболее заметной. | |
Data from Mammen A: Autoimmune muscle disease. Handb Clin Neurol. 2016;133:467–484. doi:10.1016/B978-0-444-63432-0.00025-6 and from Fredi M, Cavazzana I, Franceschini F. The clinico-serological spectrum of overlap myositis. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(6):637-643. doi:10.1097/BOR.0000000000000536. | |
Электромиография и методы визуализации
У пациентов с мышечной слабостью и повышенным уровнем мышечных ферментов должно быть рассмотрено проведение электромиографии (ЭМГ) с магнитно-резонансной томографией (МРТ) пораженных мышц (например, мышц бедра) или без нее. Эти исследования помогают исключить неврологические причины слабости, а также определить место выполнения биопсии.
Рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография (КТ) и эхокардиография рекомендуются при подозрении на интерстициальное заболевание легких или у пациента с ассоциированной легочной гипертензией. При первоначальной диагностике и при наблюдении за пациентами с диагностированной болезнью легких также рекомендуются базисная спирометрия, измерение объема легких, диффузионной способности легких и оценка силы дыхательных мышц.
При наличии дисфагии необходима рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с барием.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Биопсия
Изменения, выявляемые при биопсии, различаются, однако типичными являются хроническое воспаление с очагами дегенерации и некоторой регенерации мышечной ткани.
Чтобы повысить чувствительность результатов биопсии, образец должен быть получен из мышцы, обладающей 1 или более из следующих характеристик:
Слабости при физикальном обследовании
Наличию признаков отека мышц на МРТ,
Контралатеральной мышце, показанной как аномальная на электромиографии
Полимиозит и дерматомиозит часто можно распознать с помощью биопсии мышц. При полимиозите гистология обычно характеризуется преобладанием в эндомизии инфильтратов Т-клеток CD8+ без васкулопатии, в то время как при дерматомиозите гистология характеризуется перифасцикулярными инфильтратами с преобладанием В-клеток с периваскулярным воспалением. Перед началом лечения полимиозита необходимо поставить точный диагноз с помощью биопсии мышц для исключения других заболеваний мышц, таких, как заболевания в связи с отсутствием или недостатка ферментов, некротический миозит и поствирусный рабдомиолиз.
Если кожные симптомы характерны для дерматомиозита, то биопсия мышц обычно не требуется. Также при дерматомиозите при биопсии не обнаруживается патогномоничных кожных признаков, отсутствие прямой иммунофлюоресценции может помочь отличить кожные находки от сыпи у пациентов с системной красной волчанкой.
При гистологическом исследовании миозитов с включениями выявляются инфильтраты в эндомизии, дегенерация миофибрилл и "очерченные" вакуоли, в то время как при иммуно-опосредованной некротизирующей миопатии выявляются выраженные некротические мышечные волокна с регенерацией. Воспалительных инфильтратов мало, но если они присутствуют, то состоят из инфильтратов макрофагов.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Дополнительное обследование
Скрининг рака должен рассматриваться как часть оценки (1). Данные относительно повышенного риска развития рака являются относительно достоверными для дерматомиозита, но менее определенными для полимиозита (2). Наиболее распространенные виды рака в западных популяциях включают опухоли яичников, шейки матки, легких, мочевого пузыря, простаты и, в азиатских популяциях, –носоглотки (3).
Скрининг на рак должен включать по крайней мере объективное обследование, которое включает в себя: обследование молочных желез, тазовых органов и прямой кишки (с анализом на скрытую кровь); общий анализ крови; биохимический профиль; маммографию; анализ мочи; рентгенограмму органов грудной клетки; и любые другие скрининги на рак, соответствующие возрасту пациента (1).
Дополнительное исследование проводят с учетом данных анамнеза и физикального обследования. У пациентов с очень высоким риском (например, у пациентов > 40 лет с дерматомиозитом с острым началом и наличием положительных аутоантител к миозиту, связанных с раком) некоторые специалисты рекомендуют проведение КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости и таза, а также УЗИ яичников, колоноскопии и иногда позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) всего тела (1).
Справочные материалы по диагностике
1. Oldroyd AGS, Callen JP, Chinoy H, et al. International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening: an International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) initiative [published correction appears in Nat Rev Rheumatol. 2024 May;20(5):315. doi: 10.1038/s41584-024-01111-x]. Nat Rev Rheumatol. 2023;19(12):805-817. doi:10.1038/s41584-023-01045-w
2. Yang Z, Lin F, Qin B, Liang Y, Zhong R. Polymyositis/dermatomyositis and malignancy risk: a metaanalysis study. J Rheumatol. 2015;42(2):282-291. doi:10.3899/jrheum.140566
3. Irekeola AA, Shueb RH, E A R ENS, et al. Prevalence of Nasopharyngeal Carcinoma in Patients with Dermatomyositis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2021;13(8):1886. Published 2021 Apr 14. doi:10.3390/cancers13081886
Лечение идиопатических воспалительных миопатий
Кортикостероиды
Другие иммуносупрессанты (например, метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил, ритуксимаб, такролимус)
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)
Физическую активность следует умеренно ограничить, пока активность заболевания не снизится (1). Логопедия рекомендуется пациентам с дисфагией.
Глюкокортикоиды являются средством выбора для начала терапии (2). Общая цель состоит в том, чтобы быстро устранить воспаление, но свести к минимуму длительное воздействие кортикостероидов. При остром заболевании взрослые получают преднизон приблизительно 1 мг/кг (максимально до 80 мг) перорально 1 раз в день. При тяжелом течении заболевания с дисфагией или слабостью дыхательных мышц лечение обычно начинают с внутривенной высокодозной кортикостероидной терапии (например, метилпреднизолон 0,5-1 г внутривенно 1 раз в день в течение 3-5 дней), однако данных рандомизированных исследований, подтверждающих, что это оптимальный подход, нет. Длительное применение кортикостероидов может вызвать миопатию, которая обычно связана с нормальным уровнем мышечных ферментов; таким образом, важны регулярные тесты на силу мышц во время наблюдения.
Второй препарат (обычно метотрексат, такролимус или азатиоприн) начинают принимать одновременно с кортикостероидами или вскоре после них, чтобы можно было сократить дозировку преднизона, в идеале в течение примерно 6 месяцев. Иммуноглобулин внутривенно является предпочтительной терапией для пациентов с дисфагией и поражением дыхательных мышц, не отвечающих быстро на кортикостероиды или развивающих осложнения при применении высоких доз кортикостероидов и других иммунодепрессантов, а также проходящих химиотерапию. Некоторые эксперты в тяжелых случаях или при наличии какой-либо интоксикации кортикостероидами могут применять тройную терапию. Азатиоприн, такролимус, микофенолата мофетил или ритуксимаб предпочтительнее метотрексата у пациентов с интерстициальным заболеванием легких.
У пациентов с MDA-5-ассоциированным, быстро прогрессирующим интерстициальным заболеванием легких могут рассматриваться внутривенное введение циклофосфамида и плазмаферез (3, 4).
Регулярное определение активности креатинкиназы (КФК) является лучшим ранним показателем эффективности. Тем не менее при выраженной атрофии мышц активность фермента может быть нормальной несмотря на наличие хронического активного миозита. Данные МРТ мышечного отека или высокие значения активности креатинкиназы обычно помогают дифференцировать рецидив миозита и миопатию, индуцированную глюкокортикоидами. В диагностике также могут помочь уровни других мышечных ферментов. Альдолаза менее специфична для мышечного повреждения, чем креатинкинза, но может иногда быть повышена у пациентов с миозитом при нормальных уровнях креатинкинзы. Повышенные уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) также могут отражать повреждение мышц.
Уровни креатинкиназы обычно снижаются или достигают нормальных значений через 6–12 недель лечения, после чего улучшается мышечная сила. Дозу кортикостероидов можно постепенно снижать, когда мышечная сила восстановится. Если уровни мышечных ферментов снова повышаются, то дозу кортикостероидов обычно увеличивают, ожидая полного эффекта от других медикаментов, позволяющих сократить дозу кортикостероидов.
При кожных проявлениях дерматомиозита препаратами первой линии являются микофенолата мофетил, метотрексат и внутривенный иммуноглобулин. В качестве альтернативных вариантов лечения кожных проявлений дерматомиозита изучаются ингибиторы янус-киназы (JAK) (5).
Если пациент, получающий лечение высокими дозами кортикостероидов, становится все более слабым после первоначального ответа на лечение, следует рассмотреть возможность кортикостероидной миопатии. У таких пациентов уровень креатинкиназы остается нормальным, хотя пациенты являются более слабыми.
Миозит, ассоциированный с раком, обычно отличается большей рефрактерностью к кортикостероидам. Рак-ассоциированный миозит может ремитировать, если опухоль успешно лечится, и рецидивировать, если опухоль рецидивирует.
Пациенты с аутоиммунным заболеванием имеют повышенный риск развития атеросклероза и должны тщательно наблюдаться. При длительной терапии кортикостероидами пациентам следует проводить профилактику остеопороза. Если используется комбинированная иммуносупрессивная терапия, пациенты должны получать профилактику оппортунистических инфекций, таких как инфекция, вызванная Pneumocystis jirovecii (см. профилактику пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii), и вакцинацию вакцинами против распространенных инфекций (например, стрептококковой пневмонии, гриппа, COVID-19).
Справочные материалы по лечению
1. Dastmalchi M, Alexanderson H, Loell I, et al. Effect of physical training on the proportion of slow-twitch type I muscle fibers, a novel nonimmune-mediated mechanism for muscle impairment in polymyositis or dermatomyositis. Arthritis Rheum. 2007;57(7):1303-1310. doi:10.1002/art.22996
2. Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022;61(5):1760-1768. doi:10.1093/rheumatology/keac115
3. Tsuji H, Nakashima R, Hosono Y, et al. Multicenter Prospective Study of the Efficacy and Safety of Combined Immunosuppressive Therapy With High-Dose Glucocorticoid, Tacrolimus, and Cyclophosphamide in Interstitial Lung Diseases Accompanied by Anti-Melanoma Differentiation-Associated Gene 5-Positive Dermatomyositis. Arthritis Rheumatol. 2020;72(3):488-498. doi:10.1002/art.41105
4. Shirakashi M, Nakashima R, Tsuji H, et al. Efficacy of plasma exchange in anti-MDA5-positive dermatomyositis with interstitial lung disease under combined immunosuppressive treatment. Rheumatology (Oxford). 2020;59(11):3284-3292. doi:10.1093/rheumatology/keaa123
5. Paik JJ, Lubin G, Gromatzky A, Mudd PN Jr, Ponda MP, Christopher-Stine L. Use of Janus kinase inhibitors in dermatomyositis: a systematic literature review. Clin Exp Rheumatol. 2023;41(2):348-358. doi:10.55563/clinexprheumatol/hxin6o
Прогноз при идиопатической воспалительной миопатии
Прогноз для пациентов с идиопатической воспалительной миопатией в целом благоприятный; тем не менее более неблагоприятные исходы связаны с пожилым возрастом, наличием определенных миозит-специфических аутоантител (например, анти-TIF1-g, NXP-2, MDA-5) и сопутствующих заболеваний (например, тяжелая интерстициальная болезнь легких, рак, рецидив инфекции) (1, 2). Например, в обширном когортном исследовании 628 пациентов с идиопатической воспалительной миопатией кумулятивная выживаемость через 1 год составила 91,8%, через 5 лет – 82,8% и через 10 лет – 75,6% (2). Тем не менее среди пациентов, которые были положительными по MDA-5, 1-летняя выживаемость составляла 79,5%, а 10-летняя выживаемость – 58,5%.
Смерть детей с дерматомиозитом может наступить в результате кишечного васкулита.
Справочные материалы по прогнозам
1. Guimarães F, Yildirim R, Isenberg DA. Long-term survival of patients with idiopathic inflammatory myopathies: anatomy of a single-centre cohort. Clin Exp Rheumatol. 2023;41(2):322-329. doi:10.55563/clinexprheumatol/486yh4
2. Jiang W, Shi J, Yang H, et al. Long-Term Outcomes and Prognosis Factors in Patients With Idiopathic Inflammatory Myopathies Based on Myositis-Specific Autoantibodies: A Single Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2023;75(5):1175-1182. doi:10.1002/acr.24993
Основные положения
Мышечная слабость, вызванная миозитом, чаще всего проксимальная.
Гелиотропная сыпь и папулы Готтрона специфичны для дерматомиозита.
Для уточнения диагноза следует искать характерную сыпь, мышечную слабость, повышение уровня креатинкиназы, а также изменения мышечных волокон на электромиографии или МРТ.
Если у пациентов нет характерных кожных высыпаний, для подтверждения диагноза и исключения невоспалительной миопатии выполняется биопсия мышечной ткани.
Следует рассмотреть возможность скрининга рака у пациентов с началом дерматомиозита в возрасте ≥ 40 лет.
Лечение пациентов проводится с применением кортикостероидов и других иммуносупрессоров.
