Рецидивирующий полихондрит - редкое иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся периодическими приступами воспаления, которое в первую очередь поражает хрящи уха и носа, но также может затрагивать глаза, трахеобронхиальное дерево, клапаны сердца, почки, суставы, кожу и кровеносные сосуды. Диагноз устанавливают по совокупности результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований. В редких случаях требуется также биопсия. Лечение основано на тяжести (заболевания) и обычно требует противовоспалительных препаратов, кортикостероидов и иногда других иммунодепрессантов.
Рецидивирующий полихондрит отмечается с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, начинается обычно в среднем возрасте (1).
Ассоциация с ревматоидным артритом, системным васкулитом, системной красной волчанкой и другими системными ревматическими заболеваниями соединительной ткани предполагает аутоиммунную этиологию.
Справочные материалы
1. Hazra N, Dregan A, Charlton J, Gulliford MC, D'Cruz DP. Incidence and mortality of relapsing polychondritis in the UK: a population-based cohort study. Rheumatology (Oxford). 2015;54(12):2181-2187. doi:10.1093/rheumatology/kev240
Симптомы и признаки рецидивирующего полихондрита
Острая боль, эритема и отек чаще всего поражают ушной хрящ и окружающие ткани, что в конечном итоге может привести к деформации ушного хряща, описываемой как деформация уха по типу цветной капусты и дряблое отвисшее ухо.
Воспаление хряща носа - следующее наиболее частое проявление, иногда приводит к деформации седловидного носа, затем следует артрит, варьирующий от артралгии до симметричного или асимметричного недеформирующего артрита с вовлечением крупных и мелких суставов, с предпочтением костохондральных суставов и коленей (1).
Другие проявления включают воспаление:
глаза (например, кератит, эписклерит, склерит, ирит)
хрящевой ткани гортани, трахеи или бронхов (вызывающие охриплость, кашель, чувствительность в области гортанного хряща и, если поражение хряща тяжелое, одышку)
среднего и внутреннего уха, что приводит к кондуктивной, сенсоневральной или смешанной потере слуха
сердечно-сосудистой системы (например, аортальная регургитация, митральная регургитация, перикардит, миокардит, аневризмы аорты, аортит)
редко почек
редко кожи (например, кожные проявления острого фебрильного нейтрофильного дерматоза, лейкоцитокластический васкулит)
Приступы острого воспаления проходят в течение от нескольких дней до нескольких месяцев; через несколько лет отмечаются повторные атаки.
Хрящевая часть (ушная раковина) уха пурпурно-красная и отекшая.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии показано рецидивирующее воспаление, вызывающее разрушение хряща и формирование дряблого отвисшего уха у пациента с рецидивирующим полихондритом.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Панч-биопсия мелких эритематозных папул, показанных на этой фотографии, выявила спонгиотический эпидермис с пустулами, заполненными выраженным нейтрофильным инфильтратом с периваскулярной инфильтрацией. Эти результаты соответствуют острому фебрильному нейтрофильному дерматозу.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Хрящевая часть (ушная раковина) уха пурпурно-красная и отекшая.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии показано рецидивирующее воспаление, вызывающее разрушение хряща и формирование дряблого отвисшего уха у пациента с рецидивирующим полихондритом.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Панч-биопсия мелких эритематозных папул, показанных на этой фотографии, выявила спонгиотический эпидермис с пустулами, заполненными выраженным нейтрофильным инфильтратом с периваскулярной инфильтрацией. Эти результаты соответствуют острому фебрильному нейтрофильному дерматозу.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Прогрессирование заболевания может привести к деструкции опорных хрящей с развитием обвислых ушей; седловидной деформации носа; воронкообразной деформации грудной клетки; зрительных, слуховых и вестибулярных нарушений. Поражение трахеи может привести к одышке, пневмонии или даже коллапсу трахеи.
Рецидивирующий полихондрит может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как воспалительное заболевание кишечника, спондилоартропатия, системные васкулиты (например, болезнь Бехчета, васкулит крупных сосудов) (2), язвы во рту и на половых органах с воспалением хряща (синдром MAGIC) (3) и, наконец, с раком, включая миелодиспластический синдром. У части пациентов с рецидивирующим полихондритом наблюдается синдром VEXAS (вакуоли, фермент E1, Х-сцепленный, аутовоспалительный, соматический), который в 2020 году был признан редким заболеванием, вызванным мутацией в гене UBA1, который кодирует E1-активирующий фермент, участвующий во внутриклеточном разрушении дефектных белков (4). Синдром VEXAS встречается в основном у пожилых мужчин с рецидивирующим полихондритом, синдромом Свита, макроцитозом и рецидивирующей лихорадкой.
Справочные материалы по симптоматике
1. Ferrada M, Rimland CA, Quinn K, et al. Defining Clinical Subgroups in Relapsing Polychondritis: A Prospective Observational Cohort Study. Arthritis Rheumatol. 2020;72(8):1396-1402. doi:10.1002/art.41270
2. Tomelleri A, Campochiaro C, Sartorelli S, et al. Large-vessel Vasculitis Affecting the Aorta and its Branches in Relapsing Polychondritis: Case Series and Systematic Review of the Literature. J Rheumatol. 2020;47(12):1780-1784. doi:10.3899/jrheum.190862
3. Luo Y, Bolek EC, Quinn KA, et al. A prospective observational cohort study and systematic review of 40 patients with mouth and genital ulcers with inflamed cartilage (MAGIC) syndrome. Semin Arthritis Rheum. 2022;52:151924. doi:10.1016/j.semarthrit.2021.10.007
4. Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, et al. Somatic Mutations in UBA1 and Severe Adult-Onset Autoinflammatory Disease. N Engl J Med. 2020;383(27):2628-2638. doi:10.1056/NEJMoa2026834
Диагностика рецидивирующего полихондрита
Клинические симптомы
Редко требуется биопсия
Диагноз рецидивирующего полихондрита ставится в основном по клиническим признакам после исключения других потенциальных мимикрирующих состояний, таких как инфекции и гранулематоз с полиангиитом.
Лабораторные исследования неспецифичны, но они проводятся, чтобы помочь исключить другие заболевания. Анализ синовиальной жидкости выявляет слабые воспалительные изменения или их отсутствие. Анализ крови может показать анемию (нормоцитарную или макроцитарную), лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или уровня гамма-глобулинов и иногда положительный ревматоидный фактор или антинуклеарные антитела (AHA) - до 25% пациентов Нарушение функции почек может свидетельствовать об ассоциированном гломерулонефрите. Положительные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), реагирующие в основном на протеиназу-3, могут указывать на гранулематоз с полиангиитом, который редко может вызывать хондрит. Антитела к коллагену II не являются ни чувствительными, ни специфичными для рецидивирующего полихондрита.
Необходимо провести исследование верхних и нижних дыхательных путей, включая прямую ларингоскопию, полное спирометрическое исследование, КТ грудной клетки выдоха и бронхоскопию, если подозревается поражение дыхательных путей. Для оценки корня аорты и восходящей аорты может быть рассмотрено проведение базовой эхокардиографии.
Для подтверждения диагноза редко требуется биопсия воспаленного хряща.
Диагноз синдрома VEXAS предполагают при исследовании костного мозга, при котором выявляются цитоплазматические вакуоли в миелоидных и эритроидных клетках-предшественниках, и подтверждают наличием генной мутации UBA1 при генетическом тестировании.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Лечение рецидивирующего полихондрита
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), дапсон или колхицин для легкого заболевания носа или уха.
Кортикостероиды
В некоторых случаях метотрексат или другие иммуносупрессанты (например, циклоспорин, циклофосфамид, ингибиторы лекарственных препаратов фактора некроза опухоли, абатацепт, ингибиторы интерлейкина-6)
Легкие рецидивирующие заболевания носа или уха без органных или угрожающих жизни проявлений могут реагировать на нестероидные противовоспалительные препараты в противовоспалительных дозах, колхицин (0,6 мг два раза в день) или пероральный дапсон (50-100 мг один раз в день). Пациентам, которые не реагируют адекватно на НПВП или дапсон может потребоваться кортикостероиды. Пациентам с умеренной степенью тяжести можно назначать низкие дозы метотрексата (например, 15–25 мг 1 раз в неделю) при резистентности к кортикостероидам.
Тяжелые случаи заболевания могут потребовать применения других иммуносупрессантов, таких препаратов, как циклоспорин, циклофосфамид, ингибиторы фактора некроза опухоли (например, инфликсимаба, этанерцепта) или ингибиторы интерлейкина (ИЛ)-6 (1).
Ни один из этих видов лечения не изучался в рамках рандомизируемых исследований и не продемонстрировал снижения летальности.
Если используется комбинированная иммуносупрессивная терапия, пациенты должны получать профилактику оппортунистических инфекций, таких как инфекция, вызванная Pneumocystis jirovecii (см. профилактику пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii), и вакцинацию вакцинами против распространенных инфекций (например, стрептококковой пневмонии, гриппа, COVID-19). При длительной терапии кортикостероидами пациентам следует проводить профилактику остеопороза.
При развитии стеноза трахеи, осложненного стридорозным дыханием, могут потребоваться трахеотомия и установка стента. Интубация трахеи может быть технически затруднена по причине ее вовлечения в заболевание и сужения; также манипуляции на трахее могут привести к опасным для жизни посленаркозным осложнениям: воспаление голосовой щели и расположенных ниже дыхательных путей. Таким образом, интубации трахеи следует избегать, когда это возможно (например, использовать местную и региональную анестезию). В случае, если эндотрахеальная интубация неизбежна, следует рассмотреть необходимость экстренной крикотиреотомии.
При развтии более тяжелого трахиобронхиального коллапса может потребоваться реконструкция трахеи.
Поражение глаз в ряде случаев бывает резистентным к лечению, особенно при вовлечении склеры, и прогноз в этих случаях обычно неблагоприятный.
Справочные материалы по лечению
1. Moulis G, Pugnet G, Costedoat-Chalumeau N, et al. Efficacy and safety of biologics in relapsing polychondritis: a French national multicentre study. Ann Rheum Dis. 2018;77(8):1172-1178. doi:10.1136/annrheumdis-2017-212705
Прогноз при рецидивирующем полихондрите
Новые методы лечения позволили снизить уровень смертности от данного заболевания. Основные причины смерти – стеноз гортани и трахеи, а также сердечно-сосудистые осложнения, такие как аневризмы крупных сосудов, недостаточность сердечных клапанов или системные васкулиты.
У пациентов с синдромом VEXAS могут развиваться гематологические онкозаболевания, такие как миелодиспластический синдром и множественная миелома. Прогноз осторожный.
Основные положения
Следует подозревать рецидивирующий полихондрит, если у пациента присутствует воспаление ушной раковины или носового хряща, особенно с симптомами и признаками, характерными для хондритов дыхательных путей или артрита неизвестной этиологии, воспаление глаз, слуховая или вестибулярная дисфункции.
Биопсия пораженного хряща выполняется только при необходимости подтверждения диагноза.
При легких формах поражения носа или уха назначают нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин или дапсон.
Лечение более тяжелых форм заболевания начинают с приема кортикостероидов, иногда метотрексата или других иммуносупрессоров.
Следует предвидеть необходимость проведения экстренной крикотиреотомии, если требуется эндотрахеальная интубация.
