Этиология, диагностика и лечение аномального вагинального или маточного кровотечения различаются в зависимости от репродуктивной фазы или статуса: пременархе, репродуктивный возраст, беременность или менопауза. Аномальные влагалищные кровотечения у небеременных женщин репродуктивного возраста и женщин в постменопаузе обсуждаются в этом разделе.
(См. также вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности или поздних сроках беременности и у детей).
Этиология вагинального кровотечения
Пациентки могут обратиться за медицинской помощью по поводу вагинального кровотечения, но кровотечение может исходить из любой части женских половых путей, включая вульву, влагалище, шейку матки, тело матки, фаллопиевы трубы или яичники. В тех случаях, когда вагинальное кровотечение возникает из полости матки, оно называется аномальным маточным кровотечением (АМК). Кроме того, кровотечение, которое может казаться влагалищным, может исходить из мочевых путей или желудочно-кишечного тракта.
К причинам кровотечения из женских наружных половых органов относятся
Инфекционные или воспалительные заболевания, в частности, заболевания, которые вызывают язвы или эрозии (например, генитальный простой герпес, сифилитический шанкр, буллезный пемфигоид) или те, которые вызывают зуд вульвы, могут привести к кровотечению из-за экскориаций, если пациентки царапают поражения и/или окружающую кожу или слизистые оболочки (например, склерозирующий лишай).
Физическая травма (например, падение с прямым воздействием на вульву, сексуальное насилие)
Процедуры в области вульвы (например, биопсия или калечащие операции на женских половых органах)
Доброкачественные образования (например, эпидермальные кисты, кондилома, ангиокератома, хондроид)
Вульварная интраэпителиальная неоплазия или плоскоклеточный рак или другие злокачественные новообразования (например, меланома)
Любое поражение вульвы может кровоточить при трении (например, при контакте с одеждой).
К причинам кровотечения из женских наружных половых органов оносятся
Инфекции или поражения, вызванные инфекцией (например, бактериальный вагиноз, кондилома, вагинальные язвы)
Физическая травма (например, введение предметов по сексуальным или другим причинам, застрявший тампон, сексуальное насилие)
Лучевую терапию
Доброкачественные образования (например, киста протока Гартнера, аденоз влагалища, полип, карункул уретры)
Влагалищная интраэпителиальная неоплазия или плоскоклеточный рак или другие злокачественные новообразования (например, светлоклеточная карцинома)
Редко — токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона
Причины аномального маточного кровотечения (АМК) классифицируются согласно системе классификации PALM-COEIN в структурную и неструктурную этиологии (1, 2).
К структурным причинам АМК относятся
Полипы шейки матки или эндометрия
Аденомиоз
Лейомиома (фибромиома матки)
Злокачественная опухоль или гиперплазия матки или шейки матки
К неструктурным причинам АМК относятся
Коагулопатия
Овуляторная дисфункция
Индометриальные (например, хронический эндометрит)
Ятрогенные (например, прорывное кровотечение во время приема оральных контрацептивов)
Еще не классифицированные
Овуляторная дисфункция является наиболее распространенной причиной АМК у женщин репродуктивного возраста. Существует много других специфических причин АМК в пределах категорий классификации PALM-COIEN (см. таблицу Некоторые причины маточного кровотечения у небеременных взрослых женщин).
Система PALM-COEIN описывает в основном этиологию кровотечения из тела матки. К причинам цервикального кровотечения относятся
Шейный эндометриоз
Пролапс тазовых органов тяжелой степени
Физическая травма (например, введение предметов по сексуальным или другим причинам, сексуальное насилие)
Цервикальные полипы, кисты, папилломы/бородавки
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия или рак
Кровотечение из яичников или маточных труб не является распространенной причиной влагалищного кровотечения. Кровотечение из этих органов, чаще всего бывает внутрибрюшным, однако кровь может проходить через матку и быть замеченной только при прохождении через влагалище. К причинам, которые вызывают кровотечение из маточных труб, относятся
Сальпингиты
К причинам овариального кровотечения относятся
Разрыв кисты яичника
Классификационная система PALM-COEIN
Некоторые причины маточного кровотечения у небеременных половозрелых женщин
Категория | Условия |
|---|---|
Доброкачественные структурные патологии | Полипы шейки матки или эндометрия |
Неопластические структурные патологии | Рак эндометрия или гиперплазия эндометрия Другие виды рака матки (например, саркома матки) Рак шейки матки или цервикальная интраэпителиальная неоплазия В редких случаях — метастазы из негинекологических раковых заболеваний (например, рак молочной железы) |
Коагулопатия | болезнь фон Виллебранда, патологии тромбоцитов, или другие геморрагические диатезы Заболевание печени Антикоагулянтная терапия |
Овуляторная дисфункция | Синдром поликистозных яичников Заболевания щитовидной железы (например, гипотиреоз) |
Эндометриальные причины | |
Ятрогенная | Контрацептивы, содержащие только прогестин (например, оральные контрацептивы, содержащие только прогестин, медроксипрогестерона ацетат [депо-форма], прогестиновые имплантаты) Эстроген-прогестиновые контрацептивы особенно при пропуске доз, при использовании непрерывных схем или при длительном применении |
Еще не классифицирована | Артериовенозные мальформации матки |
Справочные материалы по этиологии
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol2013 (reaffirmed 2022); 122 (1):176-185. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb
Патофизиология вагинального кровотечения
Большинство аномальных влагалищных кровотечений связаны с
Гормональными нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе
Доброкачественные структурные заболевания (например, миома матки)
Заболевания инфекционного или воспалительного характера (например, цервицит, хронический эндометрит)
Опухолями женской репродуктивной системы
Нарушениями свертываемости крови (редко)
Овуляторная дисфункция вызвана эндокринными нарушениями. В результате овуляция не наступает или происходит нечасто или нерегулярно. При ановуляции желтое тело не образуется и, следовательно, не происходит нормальной циклической секреции прогестерона. Без прогестерона, эстроген стимулирует пролиферацию эндометрия, увеличивая его кровоснабжение. Эндометрий затем неравномерно отторгается и кровоточит, иногда в течение длительного времени.
Доброкачественные структурные нарушения (например, фибромиомы матки, аденомиоз) могут вызывать аномальные кровотечения, поскольку они нарушают функцию миометрия (мышечного слоя матки). Полипы эндометрия или шейки матки имеют плотные, хрупкие кровеносные сосуды и легко кровоточат.
Обследования при вагинальном кровотечении
Аномальные влагалищные кровотечения могут быть острыми или хроническими. Когда пациентка приходит с вагинальным кровотечением, то первыми 2 приоритетами являются определение, является ли кровотечение настолько сильным, что может потребоваться неотложная помощь, и беременна ли пациентка. Следует заподозрить и диагностировать нераспознанную беременность у женщин репродуктивного возраста, потому что некоторые причины вагинального кровотечения во время беременности (например, внематочная беременность) являются опасными для жизни.
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания следует начинать с опроса пациентки о начале кровотечения, в том числе о времени его появления и связи с любыми каузативными факторами. Следует обсудить, каким образом пациентка заметила кровотечение и насколько она уверена, что источником является влагалище. Появление крови на туалетной бумаге или во время отправления физиологических потребностей в туалете, а иногда на нижнем белье или прокладке, может быть из половых органов, мочи или желудочно-кишечного тракта.
Чтобы выявить характеристики кровотечения, должны быть заданы следующие вопросы:
Начало заболевания: начало кровотечения и наличие возможных причинных факторов
Характер: прерывистый или постоянный; связь с менструальным циклом или сексуальной активностью
Продолжительность лечения
Объем: мажущие выделения, легкое кровотечение, нормальный менструальный поток или более обильный, промокание прокладки или тампона каждые 1–2 часа, прохождение сгустков крови и/или предобморочное состояние указывают на сильное кровотечение
Связь с другими симптомами: наличие тазовых или абдоминальных болей или давления, лихорадки, симптомов со стороны мочевыводящих путей или кишечника
Клиницисты должны расспросить о следующем:
Анамнез менструаций, включая дату последней нормальной менструации, возраст наступления менопаузы (при необходимости), продолжительность и регулярность цикла, количество и продолжительность обычных менструальных кровотечений
Предыдущие эпизоды аномального кровотечения и была ли определена причина
Анамнез половой жизни, включая возможные инциденты сексуального насилия
Показатели нормальной менструации следующие: частота (каждые 24–38 дней), регулярность (продолжительность самого длинного и самого короткого циклов варьирует от < 7 до 9 дней), продолжительность (4,5–8 дней) и объем кровопотери (5–80 мл) (см. таблицу Нормальные менструальные параметры).
Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:
Пропущенные менструации, набухание груди и тошнота: Кровотечение, связанное с беременностью
Сухость влагалища и боль при вагинальном половом акте: генитоуринарный менопаузальный синдром
Посткоитальное кровотечение: рак шейки матки
Лихорадка, тазовые боли, выделения из влагалища: воспалительные заболевания органов малого таза
Нерегулярные менструации с очень обильным кровотечением после нескольких месяцев отсутствия менструации: овуляторная дисфункция
Обильные, регулярные менструации и давление в области таза: миома матки
Внезапное начало односторонней тазовой боли, особенно в середине менструального цикла и/или во время полового акта: разрыв кисты яичника
Хроническая тазовая или абдоминальная боль, вздутие живота, изменение ритма дефекации или потеря веса: Опухоли женской репродуктивной системы
Небольшие кровоподтеки и сильное кровотечение во время чистки зубов, при незначительных разрывах тканей или при венепункции: нарушение свертываемости крови
В анамнезе перенесенных заболеваний должны быть определены заболевания, способные вызвать вагинальное кровотечение, включая недавнюю беременность, хронические нерегулярные менструации или уже диагностированные структурные нарушения (например, фибромиома матки, аденомиоз). Клиницисты должны определить факторы риска развития гинекологического рака, включая рак эндометрия (ожирение, диабет, воздействие свободного эстрогена [либо эндогенного, из-за хронической овуляторной дисфункции, либо экзогенного, из-за длительного применения эстрогена без прогестина]), семейный анамнез колоректального рака, рак эндометрия до 50 лет (что предполагает синдром Линча) и рак шейки матки (патологические или неадекватные результаты скрининга на рак шейки матки, иммуносупрессия).
Медикаментозный анамнез должен включать определенные вопросы об использовании гормональных контрацептивов, менопаузальной гормональной терапии, применении других гормонов и других медикаментов, которые могут стать причинами АМК (например, антикоагулянты, только прогестиновые контрацептивы).
В семейном анамнезе следует обсудить наличие заболеваний, связанных с нарушениями кровообращения или гинекологическими онкологическими заболеваниями.
Социальный анамнез должен включать вопросы о бытовом насилии или недавнем сексуальном насилии.
Объективное обследование
Проверяются жизненно важные показатели на наличие лихорадки и признаков гиповолемии (например, тахикардии, гипотонии). В ходе общего осмотра врачи должны искать признаки анемии (например, бледность конъюнктивы).
Живот исследуют на вздутие, чувствительность и наличие объемных образований (в частности, увеличенной матки).
Проводится гинекологический осмотр. Наружный осмотр и осмотр в зеркалах помогают выявить повреждения вульвы, влагалища, шейки матки и уретры или следы физической травмы. Бимануальное обследование проводится для оценки размера, подвижности, консистенции, болезненности и контура матки (например, фибромиомы являются причиной неровной формы) и размера, подвижности и болезненности яичников. При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо прововести ректальное исследование.
Типы данных объективного обследования, указывающие на системное или гинекологическое заболевание, которое может вызвать аномальное маточное кровотечение, включают:
Гирсутизм, акне, ожирение и увеличение яичников: синдром поликистозных яичников
Теплая и влажная или сухая кожа, нарушения зрения, тремор, нарушение рефлексов, увеличенная щитовидная железа: Заболевание щитовидной железы
Выделения из соска: Гиперпролактинемия
Гепатомегалия, желтуха, астериксис (порхающий тремор запястий) или спленомегалия: Заболевание печени
Новообразование в брюшной полости или асцит: рак, в том числе опухоли женской репродуктивной системы (одно только образование в брюшной полости может быть фибромиомой матки)
Множественные синяки, петехии, пурпура или кровотечение из слизистых оболочек (например, десен): нарушение свертываемости крови
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Анамнез нерегулярных менструаций, незащищенного секса, тошноты или болезненности молочных желез в анамнезе: кровотечение может быть связано с беременностью
Обильное постоянное кровотечение: может привести к анемии, гемодинамической нестабильности или шоку
Посткоитальное кровотечение: возможен рак шейки матки
Постменопаузальное влагалищное кровотечение: возможно рак матки
Интерпретация результатов
Выраженная гиповолемия или геморрагический шок маловероятны, за исключением тяжелого кровотечения после длительной аменореи или вследствие развития фибромиомы матки, или, редко, из-за разрыва кисты яичника.
Уженщины репродуктивного возраста, при обследовании может быть обнаружено патологическое поражение половых путей, образование в области таза или другие признаки (например, болезненность в области таза, рыхлость шейки матки), которые позволяют определить источник кровотечения и предположить его причину. Поражения вульвы, влагалища или шейки матки или выделения из влагалища или шейки матки могут быть результатом инфекции либо доброкачественного или злокачественного новообразования. Цервикальное кровотечение без видимых грубых повреждений может быть цервикальной интраэпителиальной неоплазией или раком. Плотная, узловатая, увеличенная в размерах, подвижная матка, вероятно, будет свидетельствовать о миоме матки. Шаровидная, мягкая, увеличенная матка, скорее всего, будет свидетельствовать об аденомиозе. Тем не менее фиксированное новообразование в малом тазу указывает на рак или воспалительное заболевание (например, тазовое воспалительное заболевание).
Для пациенток с нормальными результатами гинекологического осмотра и нерегулярными менструациями, которые соответствуют овуляторной дисфункции, необходимо провести дополнительное обследование, чтобы выявить эндокринное заболевание. У пациенток с нерегулярным влагалищным кровотечением, которые начали прием контрацептивов, содержащих только прогестин, в течение последних 6 месяцев, или принимают эстроген-прогестиновые контрацептивы в течение ≥ 2 лет, причина может быть связана с ятрогенной овуляторной дисфункцией или атрофией эндометрия.
При влагалищном кровотечении уженщин, находящихся в постменопаузе дальнейшее обследование должно быть сделано для исключения рака женской репродуктивной системы.
Обследование
Всем пациенткам репродуктивного возраста с вагинальным кровотечением необходимо провести тест на беременность по моче или крови, независимо от менструального анамнеза или анамнеза половой жизни. До 5 недель беременности тест на мочу может не выявить беременность. Количественный анализ сыворотки на бета-хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ) следует проводить, если анализ мочи отрицательный, а беременность возможна. Вагинальное кровотечение во время беременности требует особенного подхода (см. Вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности и Вагинальное кровотечение на поздних сроках беременности).
Анализы крови проводятся для оценки предполагаемых осложнений или этиологии, которые могут включать следующее (1):
Анемия: при тяжелом, длительном, постоянном или повторяющемся кровотечении: общий анализ крови (ОАК); если анемия выявлена и не является очевидной из-за дефицита железа (например, на основе наличия микроцитов и гипохромии): анализы на железо (уровень сывороточного железа, общая железосвязывающая способность [ОЖСС] и уровень ферритина); при остром обильном кровотечении: определение группы крови и перекрестная проба на случай переливания крови
Эндокринные нарушения: в зависимости от анамнеза и симптомов, тесты на заболевания щитовидной железы (тиреотропный гормон), синдром поликистозных яичников (общий тестостерон, 17-гидроксипрогестерон, дегидроэпиандростерона сульфат) или гиперпролактинемию (пролактин); менопауза не является расстройством, но если менопаузальный статус является неопределенным, тест на фолликулостимулирующий гормон
Заболевания печени: печеночные пробы
Кровотечение: при обильном менструальном кровотечении необходимо проанализировать анамнез пациентки на наличие факторов риска; если результаты скрининга положительны: количество тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ), частичное активированное тромбопластиновое время и фибриноген; при подозрении на болезнь Виллебранда: антиген фактора Виллебранда, кофактор ристоцетина и фактор VIII
Положительный анализ анамнеза на факторы риска кровотечения включает в себя любое из следующего (2):
Обильные менструации, начиная с менархе
Одно из следующего: послеродовое кровотечение, кровотечение, связанное с хирургическим вмешательством, или кровотечение вследствие стоматологического вмешательства
Два или более из следующего: синяки > 5 см в диаметре по крайней мере 1–2 раза в месяц, носовое кровотечение 1–2 раза в месяц, частое кровотечение из десен или семейный анамнез симптомов кровотечения
Визуализация включает трансвагинальное ультразвуковое исследование, в случае если:
Подозрение на структурное поражение (на основании анамнеза или обследования)
Исследование эндометрия показано для пациенток с аномальным маточным кровотечением в сочетании с
Возрастом > 45 лет
Возрастом < 45 лет и воздействием свободного эстрогена (например, у женщин с высоким индексом массы тела, синдромом поликистозных яичников) или неэффективным медицинским лечением
При постменопаузальном кровотечении утолщение эндометрия составляет > 4 мм на ультразвуковом исследовании или любое кровотечение у пациенток с высоким риском развития рака эндометрия (например, текущая терапия тамоксифеном, синдром Линча)
Факторы риска развития рака матки
Отбор проб может быть сделан с помощью биопсии эндометрия или расширения и выскабливания (процедура D & C).
Вторичное обследование с соногистерографией с физиологическим раствором позволяет охарактеризовать небольшие внутриматочные поражения (например, полипы эндометрия, подслизистые миомы). Золотым стандартом диагностики внутриматочных структурных причин аномального маточного кровотечения является гистероскопия.
Если поражение, обнаруженное при обследовании, потенциально злокачественное или диагноз неясен, выполняется биопсия вульвы или влагалища.
Биопсия шейки матки выполняется, если шейка матки является источником кровотечения и имеется поражение шейки матки или аномальный результат теста по Папаниколау (ПАП-тест), который указывает на необходимость проведения биопсии. ПАП-тест проводится при кровотечении из шейки матки, если при осмотре не выявлено никаких отклонений от нормы и пациентка не проходила Пап-тест недавно.
Справочные материалы по обследованиям
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology: Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, Lukes A, Kadir R: Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding. Fertil Steril. 2005;84(5):1345-1351. doi:10.1016/j.fertnstert.2005.05.035
Лечение вагинального кровотечения
2 основные цели лечения вагинальных кровотечений
Лечение активного кровотечения
Лечение или устранение основной причины, чтобы предотвратить будущие эпизоды
Вагинальное кровотечение может быть сильным, а гемодинамическая нестабильность или геморрагический шок требуют немедленного лечения с помощью инфузионной терапии и переливания крови для коррекции тяжелой анемии. Гемодинамически стабильным женщинам при легкой и умеренной анемии часто назначают заместительную терапию. При железодефицитной анемии может потребоваться несколько месяцев дополнительного перорального приема железа.
Острое сильное кровотечение чаще всего возникает в результате разрыва влагалища, рака шейки матки или аномального маточного кровотечения.
Любой разрыв влагалища зашивается.
При кровотечении вследствие рака шейки матки пациентка в операционной должна находиться под контролем опытного гинеколога-хирурга. Возможно прижигание поражения, но может потребоваться более обширное хирургическое вмешательство.
При остром тяжелом маточном кровотечении первоначальное предпочтение отдается гормональной терапии. Методы лечения включают: внутривенное введение конъюгированных эстрогенов, комбинированные пероральные контрацептивы с эстрогеном/прогестином, пероральные прогестины или транексамовую кислоту. Решения принимаются на основании истории болезни пациентки и противопоказаний к применению лекарственных препаратов.
В случаях гемодинамически нестабильного пациента с тяжелым кровотечением или если медикаментозное лечение противопоказано или неэффективно, требуется хирургическое лечение. Хирургическое лечение включает дилатацию и выскабливание, гистероскопические процедуры (например, полипэктомию, миомэктомию, абляцию, внутриматочную баллонную тампонаду) и интервенционную двустороннюю эмболизацию маточной артерии под радиологическим контролем. Если кровотечение невозможно контролировать с помощью этих мер или если пациентка желает радикального лечения, выполняется гистерэктомия.
После неотложной медицинской помощи или неострого кровотечения лечение вагинального кровотечения направлено на устранение его причины.
Основы гериартрии: вагинальное кровотечение
Постменопаузальное кровотечение (кровотечение > 12 месяцев после последнего менструального цикла) является патологическим и требует дальнейшего обследования для исключения рака, если только оно явно не является результатом отмены экзогенных гормонов.
У женщин, не принимающих экзогенные гормоны, наиболее частой причиной постменопаузальных кровотечений является атрофия эндометрия, однако следует исключить гиперплазию или рак эндометрия.
У некоторых пожилых женщин физикальный осмотр влагалища может быть затруднен, поскольку недостаток эстрогена приводит к атрофии влагалища с его сужением и болезненностью, а иногда и к спайкам половых губ. Для таких пациенток более комфортным может быть осмотр с помощью педиатрического зеркала.
Основные положения
Этиология, диагностика и лечение новообразований в области таза у женщин варьируют в зависимости от репродуктивной фазы или статуса: предменархе, репродуктивный возраст, беременность или менопауза.
Аномальное маточное кровотечение может быть обусловлено структурными (полип, аденомиоз, фибромиомы, злокачественные новообразования) или неструктурными (коагулопатия, овуляторная дисфункция, заболевания эндометрия или ятрогенные причины) патологиями. Овуляторная дисфункция является наиболее частой причиной патологических маточных кровотечений в репродуктивном возрасте.
Пациентки могут обратиться за медицинской помощью при влагалищном кровотечении, но кровотечение может возникать в любом месте женских половых путей, включая вульву, влагалище, шейку матки, матку, маточные трубы или яичники, а также может происходить из мочевых путей или желудочно-кишечного тракта.
У женщин репродуктивного возраста с аномальными вагинальными кровотечениями проводят тест на беременность, даже если анамнез не позволяет предположить беременность.
Постменопаузальное влагалищное кровотечение оценивают с помощью забора проб эндометрия или других тестов на рак.
Лечение тяжелых острых маточных кровотечений проводят с помощью жидкостей, трансфузии (при необходимости), гормональной терапии (например, внутривенное введение конъюгированных эстрогенов) и, при необходимости, хирургического вмешательства.
