Различные контрацептивные инъекции прогестина доступны во всем мире.
Депо-форма медроксипрогестерона-ацетата (ДМПА) является инъекционной формой медроксипрогестерона ацетата в кристаллической суспензии с пролонгированным действием.
При использовании ДМПА частота возникновения беременности в первый год составляет 0,2% при идеальном использовании и около 6% при обычном использовании (т.е., перерывы между инъекциями).
ДМПА доступен в двух различных формах; его можно вводить внутримышечно (150 мг) или подкожно (104 мг) каждые 3 месяца. Инъекции не следует массировать, поскольку это может увеличить скорость поглощения. Эффективные противозачаточные гормональные уровни сыворотки обычно достигаются уже через 24 часа после инъекции и сохраняются в течение, по крайней мере, 14 недель, хотя уровни могут оставаться достаточно высокими для того, чтобы быть эффективными вплоть до 16 недель.
Если интервал между инъекциями составляет > 16 недель, перед следующей инъекцией необходимо провести тест на беременность. Инъекции ДМПА могут быть начаты немедленно (протокол быстрого старта), если время начала выпадает на первые 5-7 дней менструального цикла. Если время инъекции не совпадает с этим временем, в течение первых 7 дней должны использоваться резервные методы контрацепции наряду с инъекцией.
ДМПА также могут быть использованы сразу же после спонтанного или искусственного аборта или сразу после родов, независимо от статуса грудного вскармливания.
Нористерат (НЭТ-ЭН), который не доступен в Соединенных Штатах, представляет собой инъекционную форму норэтистерона энантата длительного действия в виде суспензии бензилбензоата касторового масла. Частота наступления беременности такая же, как и при ДМПА. NET-EN может вводиться внутримышечно (200 мг) глубоко в ягодичную или дельтовидную мышцы, как правило, каждые 8 недель, но интервал может быть увеличен до 12 недель после первых 6 месяцев использования. Как и при ДМПА, место инъекции массировать не нужно. Эффективные уровни гормональных контрацептивов в сыворотке обычно достигаются в течение 72 часов. Если интервал между инъекциями составляет > 13 недель, тест на беременность должен быть сделан до следующей инъекции. NET-EN может следовать тому же протоколу быстрого старта, что и ДМПА, с теми же резервными протоколами контрацепции. Подобно ДМПА, NET-EN также могут быть использованы сразу же после спонтанного или искусственного аборта или сразу после родов, независимо от статуса грудного вскармливания.
Противопоказания и побочные эффекты
Существует несколько противопоказаний для инъекций прогестина, и они похожи на таковые у оральных контрацептивов, содержащих только прогестин.
Наиболее распространенный побочный эффект инъекций прогестина - нерегулярное влагалищное кровотечение. В течение 3 месяцев после первой инъекции примерно у 30% пациентов развивается аменорея. Еще у 30% отмечаются мажущие выделения или нерегулярные кровотечения (как правило, скудные) > 11 дней в месяц. Несмотря на эти аномальные кровотечения, анемия при этом обычно не развивается. При постоянном использовании, кровотечение имеет тенденцию к снижению. Через 2 года примерно у 70% пациентов развивается аменорея.
Поскольку ДМПА имеет большую продолжительность действия, овуляция может произойти позже обычного после прекращения приема препарата. После последней инъекции регулярный менструальный цикл возобновляется примерно у половины женщин в течение 6 месяцев и примерно у 3/4 всех женщин – в течение 1 года. Тем не менее, задержка овуляции может составить и больше – до 18 месяцев. После наступления овуляции фертильность обычно быстро восстанавливается. Для женщин, использующих НЭТ-ЭН, возврат к овуляции происходит более быстро, в среднем через 3 месяца, а возврат к фертильности - в течение 6 месяцев (1).
Женщины, как правило, набирают 1,5–4 кг в течение первого года использования инъекций прогестина и продолжают набирать вес в дальнейшем. Поскольку возможны изменения в аппетите (а не изменения в обмене веществ), женщинам, желающим начать использование прогестиновых инъекций, как правило, советуют ограничить потребление калорий и увеличить расход энергии.
В некоторых исследованиях от 1 до 5% женщин, принимавших ДМПА, сообщали о снижении настроения (2). Тем не менее, первоначальная оценка состояния перед началом приема ДМПА не была учтена. В исследованиях с надлежащим дизайном не было обнаружено никаких признаков обострения ранее существовавшей депрессии под действием ДМПА (3, 4). Там были некоторые доказательства увеличения депрессии в постнатальном периоде для лиц, которые применяют NET-EN (5).
Головная боль - частая причина прекращения инъекций прогестина, но тяжесть имеет тенденцию уменьшаться с течением времени. Большинство женщин, использующих инъекции прогестина, не испытывают головных болей, а предшествующие головные боли напряжения или мигрени обычно не ухудшаются.
Хотя минеральная плотность костной ткани может уменьшаться при низких уровнях эстрогена из-за использования инъекций прогестина, нет никаких доказательств повышенного риска переломов, и сканирование плотности костной ткани не рекомендуется (6, 7). Подросткам и молодым женщинам, использующим инъекции прогестинов, как и тем, кто их не использует, следует заниматься физической активностью, выполнять упражнения с отягощениями, употреблять дополнительные препараты кальция и витамина D. Плотность костей обычно возвращается к исходному уровню после прекращения инъекций.
Может наблюдаться умеренное, обратимое ухудшение толерантности к глюкозе. Хотя известно, что DMPA может изменять уровень липопротеинов, снижая липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и увеличивая соотношение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) к ЛПВП, этот эффект, по-видимому, временный и улучшается в течение 36 месяцев после начала применения DMPA. Аналогичного эффекта можно ожидать при использовании NET-EN. В отличие от методов, основанных на эстрогене, инъекции прогестина не увеличивают риск гипертонии (8).
ДМПА, судя по имеющимся данным, не увеличивает риск рака молочной железы, яичников или шейки матки.
Преимущества
Инъекции прогестина связаны со снижением риска
Некоторые данные свидетельствуют о том, что ДМПА может снизить возможность болезненного кризиса у женщин с серповидноклеточной анемией.
Инъекции прогестина могут быть подходящим вариантом контрацепции для пациентов с эпилепсией, потому что они не взаимодействуют с противосудорожными препаратами, которые индуцируют ферменты печени.
Справочные материалы
1. Fotherby K, Howard G: Return of fertility in women discontinuing injectable contraceptives. J Obstet Gynaecol (Lahore) 6 Suppl 2:S110-S115, 1986. doi:10.3109/01443618609081724
2. Westhoff C, Truman C, Kalmuss D, et al: Depressive symptoms and Depo-Provera. Contraception 57(4):237-240, 1998. doi:10.1016/s0010-7824(98)00024-9
3. Singata-Madliki M, Carayon-Lefebvre d'Hellencourt F, Lawrie TA, et al: Effects of three contraceptive methods on depression and sexual function: An ancillary study of the ECHO randomized trial. Int J Gynaecol Obstet 154(2):256-262, 2021. doi:10.1002/ijgo.13594
4. Gupta N, O'Brien R, Jacobsen LJ, et al: Mood changes in adolescents using depot-medroxyprogesterone acetate for contraception: a prospective study. J Pediatr Adolesc Gynecol 14(2):71-76, 2001. doi:10.1016/s1083-3188(01)00074-2
5. Lawrie TA, Hofmeyr GJ, De Jager M, et al: A double-blind randomised placebo controlled trial of postnatal norethisterone enanthate: the effect on postnatal depression and serum hormones. Br J Obstet Gynaecol 105(10):1082-1090, 1998. doi:10.1111/j.1471-0528.1998.tb09940.x
6. Kaunitz AM, Miller PD, Rice VM, et al: Bone mineral density in women aged 25-35 years receiving depot medroxyprogesterone acetate: recovery following discontinuation. Contraception 74(2):90-99, 2006. doi:10.1016/j.contraception.2006.03.010
7. Rosenberg L, Zhang Y, Constant D, et al: Bone status after cessation of use of injectable progestin contraceptives. Contraception 76(6):425-431, 2007. doi:10.1016/j.contraception.2007.08.010
8. Berenson AB, Rahman M, Wilkinson G: Effect of injectable and oral contraceptives on serum lipids. Obstet Gynecol 114(4):786-794, 2009. doi:10.1097/AOG.0b013e3181b76bea
