Аменорея (отсутствие менструаций) может быть первичной или вторичной.
Первичная аменорея – это отсутствие менструации к возрасту 15 лет у пациенток с нормальным ростом и вторичными половыми признаками. Тем не менее отсутствие менархе и какого-либо развития молочных желез к 13-летнему возрасту должно побудить к обследованию на предмет первичной аменореи.
Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение 3 месяцев у пациентов с регулярными менструальными циклами или в течение ≥ 6 месяцев у пациентов с нерегулярными менструациями (1).
Общие справочные материалы
1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society clinical practice guideline. Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-00131
Патофизиология аменореи
В норме гипоталамус осуществляет выбросы гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ). ГнВГ стимулирует гипофиз к выработке гонадотропинов (фолликулостимулирующего гормона [ФСГ] и лютеинизирующего гормона [ЛГ] – см. рисунок Нормальный менструальный цикл), которые попадают в кровоток. Гонадотропины стимулируют секрецию эстрогенов яичниками (главным образом, эстрадиол), андрогенов (главным образом, тестостерон) и прогестерона. Эти гормоны выполняют следующие функции:
Фолликулостимулирующий гормон активирует фермент ароматазу в зернистых клетках яичников, окружающих развивающиеся ооциты для преобразования тестостерона в эстрадиол.
Во время менструального цикла происходит повышение уровня лютеинизирующего гормона; этот всплеск способствует созреванию доминантной яйцеклетки, высвобождению яйцеклетки и формированию лютеинового тела (которое вырабатывает прогестерон).
Эстрогены стимулируют эндометрий, вызывая его пролиферацию.
Прогестерон трансформирует эндометрий в секреторную структуру и готовит его к имплантации яйцеклетки (эндометрическая децидуализация).
Если беременность не наступает, выработка эстрогена и прогестерона снижается, а эндометрий разрушается и отторгается во время месячных. Менструация происходит через 14 дней после овуляции в нормальном цикле.
Нормальный менструальный цикл
Этот рисунок показывает идеализированные циклические изменения гипофизирующих гонадотропинов, эстрадиола (E2), прогестерона (Р) и эндометрия во время нормального менструального цикла. |
При наличии нарушений функции этой системы возникает овуляторная дисфункция; прерывается цикл выработки эстрогена, которую стимулирует гонадотропин, и циклических изменений эндометрия, вследствие чего возникает ановуляция и менструация может не начаться вовсе. Овуляторная дисфункция является наиболее частой причиной аменореи, особенно вторичной.
Тем не менее, аменорея может случиться и при нормальной овуляции, как это происходит при анатомических аномалиях половых органов (например, врожденные аномалии, вызывающие обструкции, внутриматочные синехии [синдром Ашермана]), которые создают препятствие нормальной менструации, несмотря на нормальную гормональную стимуляцию.
Этиология аменореи
Аменорея может быть классифицирована на основе ряда различных критериев, таких как
Первичная или вторичная
Дисгенезия гонад, анатомическая или эндокринологическая.
Дисгенезия гонад и врожденные аномалии половых органов вызывают первичную аменорею.
Вторичная аменорея может быть вызвана приобретенными анатомическими аномалиями репродуктивного тракта, которые нарушают менструальную функцию или затрудняют отток менструальной крови.
Первичная или вторичная аменорея может быть связана с эндокринологическими нарушениями.
Гонадальная дисгенезия из-за генетических или хромосомных аномалий (которые могут вызвать первичную недостаточность яичников), включает:
46,XY дисгенезию гонад
Анатомические причины аменореи включают:
Врожденные аномалии женских половых путей (например, вагинальная агенезия, неперфорированная девственная плева)
Приобретенные аномалии (например, синдром Ашермана или стеноз шейки матки)
Распространенные эндокринологические причины включают:
Задержку полового созревания
Беременность (одна из основных причин у женщин репродуктивного возраста)
Гиперпролактинемию (например, вследствие аденомы гипофиза, лактационной аменореи во время кормления грудью или использования нейролептиков)
Функциональная гипоталамическая аменорея (например, из-за чрезмерных физических нагрузок, нарушения питания или стресса [1])
Синдром истощения яичников (преждевременную недостаточность функции яичников)
Гормональные препараты (например, оральные контрацептивы, депо-медроксипрогестерон)
Контрацептивы, содержащие только прогестин, часто бывают причиной аменореи. Аменорею могут вызвать комбинированные контрацептивы с эстрогеном и прогестином, если они используются непрерывно (без таблеток плацебо или без лекарственных препаратов каждые несколько недель) или в течение длительного времени (если эндометрий становится атрофичным).
Другими эндокринологическими причинами являются нарушения рецепторов или ферментов (например, синдром полной нечувствительности к андрогенам, дефицит 5-альфа-редуктазы).
Аменорея вследствие овуляторной дисфункции
Аменорея вследствие овуляторной дисфункции, как правило, вторична, но может быть первичной, если овуляция никогда не имела места, например, из-за генетического заболевания. Если овуляция не начинается, задержка полового созревания как правило, приводит к развитию патологии и аномальному развитию вторичных половых признаков. Генетические нарушения, с наличием хромосомы Y, увеличивают риск герминогенного рака яичников.
Основными причинами ановуляторной дисфункции являются нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Причины включают в себя:
Дисфункцию гипоталамуса (частично функциональную гипоталамическую аменорею)
Гипофизарную дисфункцию
Синдром истощения яичников (преждевременную недостаточность функции яичников)
Болезни эндокринной системы, которые вызывают избыточную продукцию андрогенов (в частности, синдром поликистозных яичников)
Гипоталамическая дисфункция может привести к снижению продукции ГнВГ, что, в свою очередь, может привести к снижению продукции гонадотропина. Распространенной причиной является недостаточное потребление энергии из-за ограничения диеты или физических нагрузок. Женщины с аменореей вследствие дисфункции гипоталамуса имеют более низкие уровни сывороточного лептина (аноректического гормона, вырабатываемого жировыми клетками); более низкие уровни могут способствовать снижению продукции гонадотропина (2).
Ось центральная нервная система-гипоталамус-гипофиз-гонады и органы-мишени.
Яичниковые гормоны имеют прямое и опосредованное влияние на другие ткани (например, кости, кожу, мышцы). ФСГ = фолликуло-стимулирующий гормон; ГнВГ = гонадотропин-высвобождающий гормон; ЛГ = лютеинизирующий гормон. |
Некоторые причины овуляторной дисфункции
Причина | Примеры |
|---|---|
Дисфункция гипоталамуса, структурная | Генетические нарушения (например, врожденная недостаточность гонадотропин-высвобождающего гормона, мутация гена рецептора ГнВГ, которая приводит к снижению уровней ФСГ и эстрадиола и повышению уровня ЛГ, синдром Прадера-Вилли) Инфильтративные расстройства гипоталамуса (например, лангергансоклеточный гистиоцитоз, лимфома, саркоидоз, туберкулез) Облучение гипоталамуса Опухоли гипоталамуса |
Дисфункция гипоталамуса, физиологическая | Кахексия Хронические расстройства, особенно со стороны дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, гематологические расстройства, болезни почек или печени (например, болезнь Крона, муковисцидоз, серповидно-клеточная анемия, обширная талассемия, цирроз, хроническое заболевание почек, требующее гемодиализа), припадочные расстройства Соблюдение диеты Наркотическая зависимость (например, алкоголь, кокаин, марихуана или опиоиды) Пищевые расстройства (например, нервная анорексия, булимия, орторексия*) Физические упражнения, если потребность в энергии превышает потребляемую калорийность пищи Инфекции (например, ВИЧ-инфекция, туберкулез, энцефалит, сифилис) Псевдоциез (ложная беременность) Психические расстройства (например, стресс, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство, шизофрения) Психотропные препараты |
Гипофизарную дисфункцию | Аневризмы гипофиза Гиперпролактинемия† Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм Инфильтративные расстройства гипофиза (например, гемохроматоз, гранулематоз клеток Лангерганса, саркоидоз, туберкулез) Изолированная недостаточность гонадотропина Синдром Каллмана (гипогонадотропный гипогонадизм с аносмией) Послеродовой некроз гипофиза (синдром Шихана) Черепно-мозговая травма Опухоли головного мозга (например, менингиома, краниофарингиома, глиома) Опухоли гипофиза (например, микроаденома, метастатическая карцинома, опухоль эндодермального синуса, другие опухоли гипофиза, секретирующие гормоны [например, АКТГ, тиреотропный гормон, гормон роста, ФСГ, ЛГ]) Объемные образования (например, синдром «пустого» турецкого седла, аневризма церебральной артерии) |
Дисфункция яичников | Аутоиммунные заболевания (аутоиммунный оофорит, возникающий при миастении, тиреоидит или витилиго) Химиотерапия (например, высокие дозы алкилирующих веществ) Генетические аномалии, в том числе хромосомные аномалии (например, врожденная аплазия тимуса, синдром хрупкой Х-хромосомы, синдром Тернера [45, X], идиопатическое ускорение атрезии фолликула) Дисгенезия гонад (неполное развитие яичников, иногда вследствие генетических нарушений) Облучение тазовой области Нарушение обмена веществ (например, болезнь Аддисона, сахарный диабет, галактоземия [‡]) Опухоли яичников (например, гранулезо-тека-клеточные опухоли, опухоли Бреннера, тератомы, муцинозные или серозные цистаденомы, опухоли Крукенберга, метастатическая карцинома) Вирусные инфекции (инфекционный паротит) |
Другие эндокринные дисфункции | Синдром нечувствительности к андрогенам (тестикуляция) Врожденный вирилизм надпочечников (врожденная гиперплазия надпочечников, например, в связи с дефицитом гидроксилазы - 17 или недостаточностью лиазы - 17,20) или надпочечниковый вирилизм у взрослых§ Медикаментозная вирилизация (например, андрогены, антидепрессанты, даназол или высокие дозы прогестина)§ Ожирение (способствует избыточной выработке эстрогена) Синдром поликистозных яичников Истинный гермафродитизм§ Андроген-продуцирующие опухоли (как правило, яичников или надпочечников)§¶ Опухоли, продуцирующие эстрогены или хорионический гонадотропин человека (гестационная трофобластическая болезнь) |
* Орторексия характеризуется одержимостью употреблением здоровой или органической пищи; в сочетании с пищевыми ограничениями это может привести к дефициту питательных веществ и калорий, что приводит к аменорее. | |
† Гиперпролактинемия из-за других причин (например, гипотиреоз, употребление некоторых лекарственных средств), также может вызывать аменорею. | |
‡ Based on Berry GT: Galactosemia and amenorrhea in the adolescent. | |
§Женщины с такими расстройствами могут иметь вирилизацию или неоднозначное строение гениталий. | |
¶ Вирилизация может возникнуть при синдроме Кушинга вследствие опухоли надпочечника. | |
АКТГ = адренокортикотропный гормон; ФСГ = фолликуло-стимулирующий гормон; ГнВГ = гонадотропин-высвобождающий гормон; ЛГ = лютеинизирующий гормон. | |
Аменорея, развившаяся вследствие аномалий репродуктивного тракта
Аменорея может также возникнуть, если у пациентов имеются нарушения, которые влияют на менструальную функцию или препятствуют менструации. Многие пациенты с этими состояниями имеют нормальную репродуктивную эндокринную функцию и могут иметь овуляторные менструальные циклы.
Наиболее распространенные причины аменореи из-за аномалий репродуктивного тракта включают:
Врожденные анатомические аномалии половых органов, которые препятствуют менструации
Приобретенные аномалии женских половых путей (например, синдром Ашермана, стеноз шейки матки)
Некоторые причины аменореи вследствие нарушений репродуктивного тракта
Причина | Примеры |
|---|---|
Врожденные аномалии половых органов | Заращение девственной плевы Псевдогермафродитизм Поперечная перегородка влагалища Агенезия или аплазия влагалища, шейки матки или матки (например, Мюллерова агенезия) |
Приобретенные аномалии матки | Синдром Ашермана Стеноз цервикального канала Миомы и полипы, приводящие к обструкции Эндометриальный туберкулез |
Обструктивные нарушения могут вызвать первичную аменорею и обычно сопровождаются нормальной гормональной функцией. Такое нарушение может привести к:
Гематокольпос (накопление менструальной крови во влагалище), который может вызвать увеличение влагалища в размере
Гематометра (скоплению крови в полости матки), что может стать причиной увеличения матки, которое проявляется образованием в полости таза или выпячиванием шейки матки
Поскольку функция яичников нормальна, наружные половые органы и другие вторичные половые признаки развиты нормально. Некоторые врожденные пороки (например, сопровождаемые аплазией или перегородкой влагалища) также вызывают аномалии мочевыводящих путей и скелетные аномалии.
Некоторые приобретенные анатомические аномалии, такие как рубцевание эндометрия после хирургических вмешательств в полости матки (синдром Ашермана), вызывают вторичную овуляторную аменорею.
Справочные материалы по этиологии
1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-00131
2. Bouzoni E, Perakakis N, Mantzoros CS: Circulating profile of activin-follistatin-inhibin axis in women with hypothalamic amenorrhea in response to leptin treatment. Metabolism 113:154392, 2020. doi: 10.1016/j.metabol.2020.154392 Epub 2020 Oct 10.
Обследования при аменореи
Девочек обследуют на первичную аменорею в случае, если менархе не наступило, а сами девочки отвечают одному из следующих критериев:
Возраст 13 лет и отсутствие признаков полового созревания (например, развития молочных желез, скачка роста)
Три года после телархе (начало развития молочных желез)
Возраст 15 лет (у пациенток с нормальным ростом и развитием вторичных половых признаков)
Девочек и женщин репродуктивного возраста следует обследовать на предмет вторичной аменореи, если у них ранее были менструации и у них наблюдалось
Отсутствие менструальных циклов ≥ 3 месяцев, если предыдущие менструальные циклы были регулярными, или ≥ 6 месяцев при нерегулярных менструальных циклах (1)
< 9 менструаций в год или продолжительность цикла > 38 дней (олигоменорея)
Вновь приобретенное и стойкое изменение менструального цикла (частота, объем, продолжительность)
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания включает в себя вопросы о менструальной функции (см. таблицу Нормальные менструальные параметры [2]), а именно:
Дату первого дня последней менструации
Частоту циклов
Регулярность цикла в течение последних 3–12 месяцев и периоды регулярности
Продолжительность кровотечения
Объем кровотечения
Нормальные показатели менструального цикла*
Параметры | Нормальные значения | Примечания |
|---|---|---|
Частота | ≥ 24 до ≤ 38 дней | Длина цикла определяется как количество дней от первого дня одного менструального цикла до первого дня следующего. |
Регулярность | ≤ 7–9 дней | Регулярность определяется как вариативность частоты цикла от самого короткого до самого длинного. |
Продолжительность лечения | ≤ 8 дней кровотечения в течение цикла | — |
Объем кровотечения | < 80 мл Клинически пациентка описывает кровотечение как нормальный объем кровопотери | В клинических условиях точное измерение объема кровотечения не представляется возможным. Оценка объема кровотечения проводится на основании описания пациентки (легкий, нормальный, обильный). Иногда, чтобы оценить объем кровопотери, врачи спрашивают, сколько прокладок или тампонов полностью пропитывается кровью за определенный отрезок времени (если прокладка или тампон полностью пропитывается кровью в течение 3 часов или меньше и/или если у пациентки выделяются сгустки крови диаметром более 2,5 см [1 дюйма], это может указывать на сильное кровотечение). |
* Based on Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. | ||
Вопросы об ассоциированных симптомах или факторах включают следующие пункты:
Сопровождаются ли месячные значительным дискомфортом? (Редко, дискомфорт указывает на структурные аномалии).
Есть ли у пациентки болезненность молочных желез, связанная с менструальным циклом, и изменение настроения (менструальная молимина), которые, если отсутствуют, могут указывать на аномальное маточное кровотечение, а не на менструацию?
Каковы привычки пациента относительно питания и физических упражнений?
Для подростков и некоторых молодых пациентов должны быть включены следующие вопросы о половом созревании:
Появились ли менархе (чтобы отличить первичную от вторичной аменореи) и, если да, то в каком возрасте были менархе?
В каком возрасте произошел скачок роста и развития?
Имели ли место изменения, характерные для полового созревания (например, развитие молочных желез, скачок роста, рост подмышечных и лобковых волос)?
Обследование по системам должно быть направлено на выявление симптомов, указывающих на возможную причину, в том таких как
Галакторея, головные боли, снижение слуха и дефекты поля зрения: Гипофизарные расстройства
Усталость, увеличение веса и непереносимость холода: Гипотиреоз
Сердцебиение, нервозность, тремор и непереносимость жары: Гипертиреоз
Ощущение сердцебиения: нервная анорексия с нарушением электролитного баланса (например, гипокалиемия, гипомагниемия)
Акне, гирсутизм и снижение тембра голоса: Избыток андрогенов
Для пациенток с вторичной аменореей, приливами, вагинальной сухостью, нарушением сна, патологическими переломами и снижением либидо: синдром истощения яичников
Прошлый медицинский анамнез должен включать информацию о факторах риска, связанных со следующими состояниями:
Функциональная гипоталамическая аменорея, в частности при стрессе; хроническое заболевание; новые препараты; недавнее изменение веса, диеты или интенсивности физических упражнений; анамнез или текущие симптомы расстройств пищевого поведения
Рубцевание эндометрия (синдром Ашермана), которое может наблюдаться у пациенток с дилатацией и кюретажем в анамнезе (особенно если у них также была инфекция матки), аблацией эндометрия, эндометритом, акушерской травмой, операцией на матке
Лекарственный анамнез должен включать в себя конкретные вопросы о текущих или прошлых препаратах, такие как использование:
Препаратов, влияющих на допамин (например, антигипотензивные средства, антипсихотические средства, опиоиды, трициклические антидепрессанты, противоэпилептические препараты)
Противораковых химиотерапевтических средств (например, алкилирующие агенты, таких как бендамустин, циклофосфамид и ифосфамид; бусульфан; хлорамбуцил)
Гормонов, которые могут привести к андрогенизации (например, андрогены, высокие дозы прогестина с андрогенными свойствами, анаболические стероиды, продаваемые без рецепта)
Гормональных контрацептивов
Системные кортикостероиды
Продукты и добавки, продаваемые без рецепта, некоторые из которых содержат бычьи гормоны
Злоупотребление психоактивными веществами, включая злоупотребление опиоидами, что может повлиять на секрецию гормонов гипофиза и привести к олигоменорее или аменорее
Семейный анамнез должен включать в себя любые случаи задержки полового созревания или генетические нарушения, в том числе Синдром ломкой Х-хромосомы.
Объективное обследование
Врачи должны отметить основные показатели жизнедеятельности и рассчитать индекс массы тела (ИМТ).
Если отклонения в половом созревании могут быть патологическими, оценивают вторичные половые признаки; оценка развития молочных желез и роста лобковых волос проводится по методике Таннера (см. Половое созревание). Если присутствуют подмышечные и лобковые волосы, значит, адренархе наступило.
Должно быть проведено обследование молочных желез с целью выявления галактореи (выделения молока из сосков, не связанного с деторождением); ее следует дифференцировать от других видов выделений из сосков путем выявления жировых глобул в выделениях с помощью микроскопа невысокой мощности.
Гинекологический осмотр проводится для выявления увеличения матки (возможно, из-за беременности или опухоли), яичников и клитора (клиторомегалия). Обследование тазовой области также может выявить признаки эстрогенной недостаточности. У женщин репродуктивного возраста наличие цервикальной слизи со спиннбаркеитом (вязкая, эластичная) обычно указывает на адекватный уровень эстрогена; тонкая, бледная слизистая влагалища без морщин и рН > 6,0 указывает на эстроген дефицит У девочек или некоторых молодых женщин при обследовании могут быть обнаружены анатомические аномалии половых органов (например, неперфорированная девственная плева, вагинальная перегородка, вагинальная, цервикальная или маточная аплазия). Выпячивание девственной плевы может быть вызвано гематокольпосом, который указывает на обструкцию генитального оттока.
Общий осмотр фокусируется на признаках вирилизации: гирсутизме, временном облысении, угревой сыпи, низком голосе, увеличении мышечной массы, дефеминизации (уменьшении ранее нормальных вторичных половых признаков – уменьшении молочных желез и вагинальной атрофии). Вирилизация является результатом повышенной выработки андрогенов надпочечниками или яичниками. Гипертрихоз (избыточный рост волос на конечностях, голове и спине), распространенный в некоторых семьях, следует дифференцировать от истинного гирсутизма, который характеризуется наличием волос на верхней губе, подбородке и груди.
Обнаружение темных пятен на коже из-за черного акантоза является возможным признаком синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) или диабета.
Необходимо проверять пациентов на наличие гипотермии, брадикардии, гипотонии и уменьшения количества подкожного жира, что указывает на нервную анорексию, а также на наличие эрозии зубов, поражения неба, снижения рвотного рефлекса, субконъюнктивального кровоизлияния и следов царапин от зубов на тыльной поверхности кистей (из-за частого вызывания рвоты), что указывает на булимию.
Тревожные симптомы
Следующие признаки имеют особое значение для пациентов с аменореей:
Задержка полового созревания
Вирилизация
Дефекты полей зрения
Нарушение обоняния (аносмия)
Спонтанные молочные выделения из сосков
Значительное увеличение или уменьшение веса
Здравый смысл и предостережения
|
Интерпретация результатов
Анамнез и объективное обследование могут указывать на этиологию аменореи даже до проведения лабораторных исследований (см. таблицу Результаты, указывающие на возможные причины аменореи).
При первичной аменорее присутствие вторичных половых признаков обычно говорит о нормальном гормональном фоне пациентки; аменорея обычно овуляторная и, как правило, возникает из-за врожденных обструкций половых органов. Первичная аменорея в сочетании с аномальными вторичными половыми признаками, как правило, вызвана овуляторной дисфункцией (например, вследствие генетического расстройства).
При вторичной аменорее клинические данные иногда позволяют предположить следующий механизм:
Галакторея предполагает гиперпролактинемию (например, вследствие дисфункции гипофиза, использования некоторых лекарств), при нарушении зрения, головных болях следует предположить опухоль гипофиза.
Симптомы и признаки эстрогенной недостаточности (такие как приливы, ночная потливость, сухость или атрофия слизистой влагалища) указывают на первичную недостаточность яичников (преждевременную недостаточность яичников) или на функциональную гипоталамическую аменорею (например, в связи с чрезмерной нагрузкой, низкой массой тела или малым количеством подкожного жира)
Вирилизация и удлинение клитора позволяет заподозрить избыток андрогенов (например, при синдроме поликистозных яичников, андроген-продуцирующих опухолях яичников, синдроме Кушинга и приеме определенных лекарственных препаратов). Если у пациентки высокий ИМТ либо имеется папиллярно-пигментная дистрофия кожи (черный акантоз) или оба этих признака, вероятно наличие синдрома поликистозных яичников.
История или данные, указывающие на причины аменореи
Анамнез или выявленная патология | Возможный связанный анамнез или данные обследований | Возможная причина |
|---|---|---|
Прием определенных лекарственных препаратов | ||
Медикаменты и препараты, влияющие на выделение дофамина (который способствует регулированию секреции пролактина):
| Галакторея | Гиперпролактинемия |
Гормональные и некоторые другие лекарственные средства, вызывающие дисбаланс естественного эстрогенного и андрогенного влияния:
| Вирилизация | Лекарственно-индуцированная вирилизация |
Тип телосложения | ||
Высокий индекс массы тела (> 30 кг/м2) | Вирилизация | |
Низкий индекс массы тела (< 18,5 кг/м2) | Хроническое заболевание, чрезмерные физические нагрузки | Функциональная гипоталамическая аменорея |
Гипотермия, брадикардия, другие виды аритмий и/или ощущение сердцебиения, гипотония | Функциональная гипоталамическая аменорея вследствие нервной анорексии или истощения, возможно сопровождающихся нарушением баланса электролитов (например, гипокалиемией, гипомагниемией) | |
Сниженный рвотный рефлекс, повреждения нёба, субконьюнктивальные кровоизлияния | Функциональная гипоталамическая аменорея вследствии булимии в сочетании с частой рвотой | |
Низкий рост | Первичная аменорея, крыловидная шея, широко расставленные соски | |
Кожные аномалии | ||
Тёплая, влажная кожа | Тахикардия, тремор | |
Шершавая жирная кожа; выпадение бровей | Брадикардия, замедленные глубокие сухожильные рефлексы, увеличение массы тела, запоры | |
Акне | Гирсутизм или вирилизация | Повышенный уровень андрогенов вследствие
|
Стрии | Ожирение в области лица и шеи ("лунообразное" лицо,"бизоний горб"), ожирение туловища, тонкие конечности, вирилизация, гипертензия | |
Черный акантоз | Ожирение, вирилизация | |
Витилиго или гиперпигментация ладоней | Ортостатическая гипотензия | |
Общие признаки, позволяющие предполагать наличие нарушения уровня эстрогеннов или андрогенов | ||
Симптомы эстрогеннойнедостаточности (например, приливы, ночная потливость, обычно в сочетании с сухостью и атрофией слизистой влагалища) | Факторы риска, такие как химиотерапия, облучение органов малого таза или аутоиммунные заболевания | Первичная недостаточность яичников Функциональная гипоталамическая аменорея |
Гирсутизм или вирилизацией | ― | Повышенный уровень андрогенов вследствие
|
Первичная аменорея | Повышенный уровень андрогенов вследствие
| |
Увеличения яичников | Повышенный уровень андрогенов вследствие
| |
Аномалии развития молочных желез и половых органов | ||
Галакторея | — | Гиперпролактинемия |
Ночные головные боли, нарушение полей зрения | Опухоль гипофиза | |
Отсутствие или недоразвитие молочных желез (и вторичных половых признаков) | Своевременное адренархе | Первичная аменорея, вызванная овуляторной дисфункцией из-за изолированной недостаточности яичников |
Отсутствие адренархе | Первичная аменорея, вызванная овуляторной дисфункцией вследствие гипоталамо-гипофизарной дисфункции | |
Отсутствие адренархе вместе с нарушением обоняния | ||
Задержка развития молочных желез и появления вторичных половых признаков | Семейный анамнез задержки менархе | Конституциональная задержка роста и полового созревания |
Нормальное развитие молочных желез и вторичных половых признаков в сочетании с первичной аменореей | Циклические боли внизу живота, увеличение матки и выбухание влагалища | Нарушение оттока менструальной крови |
Гениталии неопределенного вида | Вирилизация | Истинный гермафродитизм Псевдогермафродитизм |
Сросшиеся половые губы, увеличенный уже при рождении клитор | ― | Воздействие андрогенов в 1 триместре беременности, возможно указывающее на
|
Увеличение клитора после рождения | Вирилизация | Андроген-продуцирующая опухоль (обычно - яичника) Вирилизации надпочечникового генеза Прием анаболических стероидов |
Нормальное строение наружных половых органов при недоразвитии вторичных половых признаков (иногда молочные железы развиты, но лобковое оволосение минимально) | Очевидное отсутствие шейки и тела матки | Синдром нечувствительности к андрогенам |
Увеличение яичников (двухсторонее) | Симптомы дефицита эстрогена | Первичная недостаточность яичников вследствие аутоиммунного оофорита |
Гирсутизм или вирилизация | Дефицит 17-гидроксилазы | |
Нарушения | ||
Образование в полости таза (одностороннее) | Тазовые боли Аномалии таза, почек или других частей мочевыводящих путей | Врожденные или приобретенные структурные аномалии таза В редких случаях – опухоли таза (например, гранулезно-клеточные опухоли, кистозная тератома) |
Обследование
Сбор анамнеза и общий осмотр помогают целенаправленно провести обследование.
Несмотря на отсутствие общепринятых конкретных принципов и алгоритмов, подход к обследованию при первичной аменорее (см. алгоритм Обследование при первичной аменорее) отличается от такового при вторичной аменорее (см. алгоритм Обследование при вторичной аменорее).
При первичной аменорее у пациентки с нормально развитыми вторичными половыми признаками следует начинать обследование с ультразвукового исследования органов малого таза с целью исключения врожденных анотомических обструкций половых путей. При выявлении аномалий может потребоваться МРТ
Требуется тест на беременность даже до наступления менархе, если возможно начало овуляции. Беременность не должна быть исключена на основании сексуального или менструального анамнеза. С помощью высокочувствительных анализов мочи или сыворотки крови должен быть измерен уровень бета-субъединиц человеческого хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ). Результаты мочевых тестов точны за несколько дней до даты ожидаемой менструации и нередко даже уже через несколько дней после зачатия. Некоторые домашние тесты являются менее чувствительными и точными.
Обследование при первичной аменореей [a]
[a] Нормальные значения
Хотя эти значения являются репрезентативными, диапазон нормальных значений может варьировать между лабораториями. Уровень пролактина 50–100 нг/мл считается слегка повышенным и обычно вызван использованием лекарственных препаратов. Уровень пролактина > 100 нг/мл считается повышенным и, скорее всего, это связано с опухолью. |
[b]Некоторые клиницисты измеряют уровень ЛГ во время измерения ФСГ или в случаях получения неоднозначных результатов при определении уровня ФСГ. |
[c] При первичной аменорее у пациентки с нормально развитыми вторичными половыми признаками следует начинать обследование с гинекологического осмотра и ультразвукового исследования органов малого таза с целью исключения врожденных анотомических обструкций половых путей. |
[d] Возможны конституциональная задержка роста и полового созревания. |
[e] Возможные диагнозы включают функциональную гипоталамическую хроническую ановуляцию и генетические нарушения (например, врожденный дефицит гонадотропин-рилизинг-гормона, синдром Прадера–Вилли). |
[f] Возможные диагнозы включают синдром Кушинга, экзогенные андрогены, врожденный адренальный вирилизм и синдром поликистозных яичников. |
[g] Возможные диагнозы включают синдром Тернера и нарушения, обусловленные аномалиями содержимого Y-хромосомы. |
[h] Может наблюдаться изреживание лобковых волос. |
ДГЭА-s = дегидроэпиандростерон-сульфат; ФСГ = фолликулостимулирующий гормон; ЛГ = лютеинизирующий гормон. |
![Обследование при первичной аменореей [a]](https://edge.sitecorecloud.io/mmanual-ssq1ci05/media/professional/images/g/y/n/gyn_primary_amenorrhea_algorithm_no_fnts_change_ru.gif?thn=0&sc_lang=ru&mw=3840)
Обследование при вторичной аменорее*
* Нормальные значения
Хотя эти значения являются репрезентативными, диапазон нормальных значений может варьировать между лабораториями. Уровень пролактина 50-100 нг/мл считается слегка повышенным и обычно вызван использованием препаратов. Уровень пролактина > 100 нг/мл считается повышенным и, скорее всего, это связано с опухолью. |
† Некоторые врачи измеряют одновременно ФСГ с уровнем ЛГ. |
‡Врачи должны провести исследование на наличие Y-хромосомы и синдрома ломкой Х-хромосомы (премутация для гена FMR1). |
ДГЭАС = дегидроэпиандростерон-сульфат; ФСГ = фолликулостимулирующий гормон; ЛГ = лютеинизирующий гормон; ПКЯ = поликистоз яичников; ТТГ = тиреотропный гормон. |
Дополнительные анализы крови, которые обычно проводятся (для исключения специфической этиологии), включают:
Фолликулостимулирующий гормон (недостаточность яичников); если уровень высокий, его следует измерять ежемесячно, по крайней мере, дважды
Тиреотропный гормон (заболевание щитовидной железы)
Пролактин (если уровень высокий [гиперпролактинемия], его следует повторно измерить)
Общий сывороточный тестостерон или дегидроэпиандростерона сульфат (СПКЯ или другие причины гирсутизма или вирилизации)
Аменорея с высоким уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) (гипергонадотропный гипогонадизм) свидетельствует о дисфункции яичников. Аменорея с низким уровнем ФСГ (гипогонадотропный гипогонадизм) указывает на дисфункцию гипоталамуса или гипофиза.
Умеренно повышенные уровни тестостерона или дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭАС) позволяют заподозрить наличие синдрома поликистозных яичников, но также могут иметь место у женщин с гипоталамической или гипофизарной дисфункцией, а иногда уровни этих гормонов нормальны у женщин с гирсутизмом и синдромом поликистозных яичников. Причину повышения можно иногда обнаружить, исследуя уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке. При синдроме поликистозных яичников уровень ЛГ часто повышен, что увеличивает соотношение ЛГ/ФСГ.
Если симптомы указывают на основное заболевание, могут быть показаны специфические тесты. Например, при наличии у пациентки абдоминальных стрий, лунообразного лица, "бычьего горба" и ожирением верхней части туловища при тонких конечностях, необходимо обследование на наличие синдрома Кушинга. Пациенткам, страдающим головными болями и нарушением полей зрения, или с признаками гипофизарной дисфункции необходимо проведение МРТ головного мозга. Если клиническое обследование позволяет предположить хроническое заболевание, проводят лабораторное исследование функции печени и почек и определяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Провокационная проба с прогестином
Если пациенты имеют вторичную аменорею с нормальными уровнями пролактина и ФСГ и нормальной функцией щитовидной железы и не имеют вирилизации, может быть проведено исследование с прогестином, чтобы попытаться оценить эстрогеновый статус. Если уровень эстрогена достаточный, курс прогестина должен стимулировать кровотечение после прекращения его приема (прогестероновая проба; также называется тестом на отмену прогестерона).
Провокационный тест с прогестином начинается с приема медроксипрогестерона 5 - 10 мг перорально один раз в день или другого прогестагена в течение 7–10 дней. После ведения последней дозы
Если кровотечение возникает в течение нескольких дней, уровень эстрогена является достаточным, и аменорея, вероятно, вызвана дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы, недостаточностью яичников, или избытком эстрогена.
Если кровотечение не происходит, проводят тест с эстрогеном/прогестином.
Тест с эстрогеном/прогестероном
Проба с эстрогеном/прогестероном проводится путем назначения эстрогена (например, конъюгированного лошадиного эстрогена 1,25 мг, эстрадиола 2 мг) перорально 1 раз в день в течение 21 дня, с последующим ежедневным пероральным приемом медроксипрогестерона в дозе 10 мг 1 раз в день или другого прогестагена в течение 7–10 дней. Если после приема после последней дозы прогестина кровотечение не наблюдается, пациентки могут иметь поражение эндометрия (например, синдром Ашермана) или обструкцию выносящего тракта (например, стеноз шейки матки).
Тем не менее, кровотечение может не возникать у пациентов, которые не имеют этих аномалий, потому что матка нечувствительна к эстрогену из-за длительного использования контрацептивов эстрогена/прогестина или редких эндокринных расстройств (синдром нечувствительности к эстрогену, резистентность к эстрогену). Таким образом, проба с использованием эстрогена и прогестерона может быть повторена для подтверждения.
Поскольку тест длится неделями и его результат может быть неточен, диагностика некоторых серьезных нарушений может быть значительно отсрочена. Поэтому МРТ головного мозга следует провести до или во время пробы при подозрении на причину в гипофизе или другое поражение головного мозга.
Справочные материалы по обследованиям
1. Rebar R: Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding [updated, 2018]. In Endotext [Internet], edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000.
2. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10.
Лечение аменореи
Лечение направлено на основное заболевание; такое лечение иногда приводит к восстановлению менструаций. Некоторые состояния, создающие препятствия для оттока менструальной крови, корректируют хирургическим путем. При наличии Y-хромосомы вследствие риска развития герминогенного рака рекомендуется удаление яичников (гонад) с обеих сторон.
Распространенные проблемы, связанные с аменореей, могут, в свою очередь, требовать лечения, включая:
При бесплодии, если беременность желательна, индукция овуляции
Лечение проявлений долговременного дефицита эстрогенов (например, остеопороза, сердечно-сосудистых расстройств, атрофии влагалища)
Лечение проявлений долговременного повышения уровня эстрогенов (например, длительных кровотечений, постоянной и значительной чувствительности молочных желез, гиперплазии и рака эндометрия)
Максимально возможное уменьшение гирсутизма и долговременного воздействия повышенного уровня андрогенов (таких как, сердечно-сосудистые нарушения, гипертензия)
Основные положения
Первичная аменорея у пациенток с нормально развитыми вторичными половыми признаками обычно вызвана овуляторной дисфункцией (например, вследствие генетических нарушений).
Всегда следует исключать беременность по анализу мочи или крови, а не по данным анамнеза.
Обследование пациенток с первичной аменореей отличается от такового у пациенток со вторичной аменореей.
При первичной аменорее у пациентки с нормально развитыми вторичными половыми признаками следует начинать обследование с ультразвукового исследования органов малого таза с целью исключения врожденных анотомических обструкций половых путей.
Если у пациентки есть симптомы вирилизации, прежде всего следует исключить состояния, которые являются причиной повышенного уровня андрогенов (например, синдром поликистозных яичников, андроген-продуцирующая опухоль, синдром Кушинга, прием ряда лекарственных препаратов).
Если у пациентки имеются симптомы и признаки эстрогенной недостаточности (например, приливы, ночная потливость, сухость и атрофия слизистой влагалища), прежде всего следует исключить первичную недостаточность яичников и состояния, которые вызывают функциональную гипоталамическую аменорею.
Если у пациентки галакторея, следует исключить состояния, приводящие к гиперпролактинемии (например, гипофизарную дисфункцию, прием ряда лекарственных препаратов).
