Витилиго – это заболевание, сопровождающееся потерей меланоцитов кожей и формированием очагов депигментации кожи разного размера. Причина заболевания неизвестна, но вероятно участие генетических и иммунных механизмов. Диагноз обычно очевиден при обследовании кожи. Для лечения часто применяются наружные кортикостероидные препараты (которые часто комбинируют с кальципотриеном), ингибиторы кальциневрина (такролимус и пимекролимус) и узкополосная УФ-В-терапия или псорален с УФА-терапией. При распространенных высыпаниях можно получить положительный эффект при применении узкополосной УФ-В-терапии. При тяжелой распространенной потере пигмента можно проводить перманентную депигментацию (обесцвечивание) оставшихся пятен нормальной кожи монобензиловым эфиром гидрохинона. Также целесообразно рассмотреть возможность трансплантации кожи.
(См. также Обзор нарушений пигментации (Overview of Pigmentation Disorders)).
Витилиго поражает до 2% популяции.
Этиология витилиго
Этиология витилиго неизвестна, но в пораженных участках кожи меланоциты отсутствуют. витилиго Предполагаются следующие механизмы развития: аутоиммунная деструкция меланоцитов, уменьшение продолжительности жизни меланоцитов и первичные дефекты меланоцитов.
Витилиго может быть семейным (с аутосомно-доминантным наследованием, неполной пенетрантностью гена и вариабельной экспрессией) или приобретенным. У некоторых больных образуются антитела к меланину. До 30% больных имеют другие аутоиммунные антитела (к тиреоглобулину, клеткам надпочечников и париетальным клеткам) или клинически проявляющиеся аутоиммунные эндокринопатии (болезнь Аддисона, сахарный диабет, пернициозная анемия и дисфункция щитовидной железы). Однако, взаимосвязь между этими патологиями неясна и может быть случайной. Наиболее сильная связь наблюдается между гипертиреозом (болезнью Грейвса) и гипотиреозом (тиреоидит Хашимото).
Иногда витилиго развивается после прямого физического повреждения кожи (например, в ответ на солнечный ожог). Витилиго также может быть результатом воздействия фенолов, вызывающих витилиго (1). Больные могут отмечать связь манифестации витилиго с психологическим стрессом.
Иммунотерапия для лечения меланомы (например, ингибиторы BRAF, ингибиторы рецептора 1 [PD-1] программируемой гибели клеток) может спровоцировать появление витилиго как иммуноопосредованный побочный эффект.
Общие справочные материалы
1. Arowojolu OA, Orlow SJ, Elbuluk N, et al: The nuclear factor (erythroid-derived 2)-like 2 (NRF2) antioxidant response promotes melanocyte viability and reduces toxicity of the vitiligo-inducing phenol monobenzone. Exp Dermatol 26(7):637-644. doi: 10.1111/exd.13350
Симптомы и признаки витилиго
Витилиго характеризуется образованием гипопигментированных или депигментированных участков, обычно четко отграниченных и часто располагающихся симметрично. Депигментация может носить ограниченный характер и быть представленной одним или двумя пятнами или поражением всего сегмента тела (сегментарное витилиго); редко высыпания могут принимать генерализованный характер и охватывать бóльшую часть кожных покровов (универсальное витилиго). Тем не менее, витилиго чаще всего поражает кожу лица, в особенности вокруг естественных отверстий, пальцев, тыльной поверхности кистей, сгибательных поверхностей запястий, локтей, колен, голеней, тыльной поверхности лодыжек, подмышечных впадин, паховой области, аногенитальной области, пупка и сосков. Косметический дефект может быть в особенности тяжелым и эмоционально травмирующим для темнокожих пациентов. Волосы, растущие в области высыпаний витилиго, обычно имеют белый цвет.
На этой фотографии показано очаговое витилиго стопы.
Image provided by Thomas Habif, MD.
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На данной фотографии косметический дефект сильно выражен.
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Волосы, растущие в области высыпаний витилиго, обычно имеют белый цвет.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии показано очаговое витилиго стопы.
Image provided by Thomas Habif, MD.
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
На данной фотографии косметический дефект сильно выражен.
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Волосы, растущие в области высыпаний витилиго, обычно имеют белый цвет.
© Springer Science+Business Media
Диагностика витилиго
Клиническая оценка
Депигментированные участки кожи обычно заметны при осмотре, особенно у темнокожих людей. Незначительные гипопигментированные или депигментированные очаги, которые лучше видно под лампой Вуда (365 нм), под которой видно депигментированную кожу белого цвета с меловым оттенком.
Следует проводить дифференциальный диагноз с поствоспалительной гипопигментацией, пиебалдизмом (редкое аутосомно-доминантное заболевание, при котором депигментированные очаги, окруженные зоной гиперпигментации, чаще всего развиваются на коже лба, шеи, передней поверхности туловища и средней части конечностей), очаговой склеродермией (ограниченная склеродермия, при которой кожа подвергается склеротическим изменениям), лепрой (при которых в очагах поражения снижается чувствительность), склероатрофическим лишаем, белым лишаем, химической лейкодермией и лейкодермией при меланоме.
Несмотря на отсутствие научно обоснованных рекомендаций, врачам целесообразно проводить развернутый общий анализ крови, анализ уровня глюкозы крови натощак, анализ функции щитовидной железы и антител к тиреоидной пероксидазе (часто присутствующих при тиреоидите Хашимото) по клиническим показаниям на основании проведенного опроса пациента по системам организма.
Лечение витилиго
Защита пораженных участков кожи от света
Наружно глюкокортикостероиды и кальципотриен (в РФ не зарегистрирован)
Местно ингибиторы кальциневрина при поражении кожи лица или паховой области
Фототерапия узкополосным УФ-В (UVB) или псорален (в РФ не зарегистрирован) + УФ-А (PUVA) терапия
Витилиго может плохо поддаваться лечению; первичная репигментация и её сохранение могут быть непредсказуемыми. Врачи должны учитывать индивидуальное и этнически обусловленное отношение к равномерной окраске кожи; заболевание может вызывать психологическую травму. Все депигментированные участки кожи особенно склонны к развитию тяжелых солнечных ожогов и должны быть защищены одеждой или солнцезащитным средством.
Маленькие, рассеянные высыпания можно маскировать тонирующими средствами. При более распространенном поражении лечение обычно направлено на восстановление пигментации. Однако о сравнительной эффективности таких методов терапии известно мало. Традиционной терапией первой линии являются сильнодействующие топические кортикостероиды, которые также могут вызвать гипопигментацию или атрофию нормальной окружающей кожи как побочный эффект постоянного применения кортикостероидов. Ингибиторы кальциневрина (такролимус и пимекролимус) могут быть особенно полезны в качестве альтернативы при лечении участков кожи, особенно подверженных развитию нежелательных явлений при использовании глюкокортикостероидных препаратов (например, лица и паховой области). Смесь кальципотриена (в РФ не зарегистрирован) с бетаметазона дипропионатом может также улучшить состояние, эффективность препаратов при их сочетании превышает эффективность монотерапии каждым из них.
Часто эффективна ПУВА-терапия с пероральным или наружным применением фотосенсибилизатора, однако могут потребоваться более сотни сеансов, которые могут повысить риск возникновения рака кожи. Узкополосная УФ-В-терапия также эффективна, как и локальная ПУВА-терапия, и оказывает меньше нежелательных эффектов, что делает узкополосную УФ-В-терапию предпочтительной по сравнению с ПУВА. Узкополосная УФ-В-терапия часто является предпочтительным методом лечения при начале терапии распространенных высыпаний витилиго. Может быть эффективной терапия с применением эксимерного лазера (308 нм), в особенности при локализованной форме заболевания, не поддающейся назначенной вначале наружной терапии.
Хирургическое лечение обосновано только у больных со стабильным ограниченным заболеванием при неэффективности лекарственной терапии. Методы лечения включают аутологичную микропересадку (1), пересадку вакуумного пузыря и татуаж; татуаж особенно эффективен при локализациях, трудно поддающихся репигментации, например соски, губы и кончики пальцев.
Отбеливание неповрежденной кожи возможно с помощью 20% монобензилового эфира гидрохинона, применяемого два раза в день. Такой вид терапии показан только в случае, когда в процесс вовлечена большая часть кожи и пациент готов к постоянной потере пигмента и последующему повышенному риску фотоиндуцированного повреждения кожи (напр., раку кожи, фотостарению). Эта терапия может сопровождаться интенсивным раздражением кожи, поэтому следует сначала провести тест с обработкой маленького участка кожи до нанесения средства на большую площадь. Может потребоваться лечение в течение ≥ 1 г.
Руксолитиниб (JAK 1 и 2), ингибитор янус-киназы (JAK) для наружного применения, доступен для лечения витилиго (2). Другой ингибитор JAK, тофацитиниб (JAK 1 и 3), в настоящее время находится на стадии исследования. Однако рецидив депигментации может возникнуть после прекращения приема данных препаратов.
Справочные материалы по лечению
1. Gan EY, Kong YL, Tan WD, et al: Twelve-month and sixty-month outcomes of noncultured cellular grafting for vitiligo. J Am Acad Dermatol 75(3):564-571, 2016. doi: 10.1016/j.jaad.2016.04.007
2. Rothstein B, Joshipura D, Saraiya A, et al: Treatment of vitiligo with the topical Janus kinase inhibitor ruxolitinib. J Am Acad Dermatol 76(6):1054-1060.e1. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.049
Основные положения
В некоторых случаях развитие витилиго может быть связано с генетическими мутациями или с системными заболеваниями.
Витилиго может быть очаговым, сегментарным или генерализованным (редко).
При обследовании кожи проводят диагностику и решают вопрос о проведении развернутого общего анализа крови, исследования уровня глюкозы в крови натощак, тестов функции щитовидной железы и антител к антитиреоидной пероксидазе.
Лечение проводится наружными препаратами кальципотриена (в РФ не зарегистрирован) плюс бетаметазона дипропионата, глюкокортикостероидными наружными препаратами в виде монотерапии, при помощи узкополосной УФ-В-фототерапии или ингибиторами кальциневрина (такролимусом и пимекролимусом).
Инновационным методом лечения витилиго является применение ингибиторов Янус-киназ.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
