Витилиго – это заболевание, сопровождающееся потерей меланоцитов кожей и формированием очагов депигментации кожи разного размера. Причина заболевания неизвестна, но вероятно участие генетических и иммунных механизмов. Диагноз обычно очевиден при обследовании кожи. Обычные методы лечения включают топические кортикостероиды (часто в комбинации с кальципотриеном), ингибиторы кальциневрина (такролимус и пимекролимус), а также узкополосное ультрафиолетовое (УФ) излучение спектра В. При распространенном заболевании предпочтительным методом лечения является узкополосная УФВ-терапия. При тяжелой распространенной потере пигмента можно проводить перманентную депигментацию (обесцвечивание) оставшихся пятен нормальной кожи монобензиловым эфиром гидрохинона. Также целесообразно рассмотреть возможность хирургической пересадки кожи и нанесения татуировки.
Ресурсы по теме
(См. также Обзор нарушений пигментации (Overview of Pigmentation Disorders)).
Витилиго поражает до 2% популяции (1).
Справочные материалы
1. Krüger C, Schallreuter KU. A review of the worldwide prevalence of vitiligo in children/adolescents and adults. Int J Dermatol. 2012;51(10):1206-1212. doi:10.1111/j.1365-4632.2011.05377.x
Этиология витилиго
Этиология витилиго неизвестна, но в пораженных участках кожи меланоциты отсутствуют. витилиго Предполагаются следующие механизмы развития: аутоиммунная деструкция меланоцитов, уменьшение продолжительности жизни меланоцитов и первичные дефекты меланоцитов.
Витилиго может быть семейным (с аутосомно-доминантным наследованием, неполной пенетрантностью гена и вариабельной экспрессией) или приобретенным. У некоторых больных образуются антитела к меланину. До 30% больных имеют другие аутоиммунные антитела (к тиреоглобулину, клеткам надпочечников и париетальным клеткам) или клинически проявляющиеся аутоиммунные эндокринопатии (например, болезнь Аддисона, сахарный диабет, пернициозная анемия, дисфункция щитовидной железы) (1, 2). Однако, взаимосвязь между этими патологиями неясна и может быть случайной. Наиболее сильная связь наблюдается с болезнью Грейвса и тиреоидитом Хашимото.
Иногда витилиго развивается после прямого физического повреждения кожи (например, в ответ на солнечный ожог). Витилиго также может возникнуть в результате воздействия определенных химических веществ, содержащихся в бытовых товарах и красителях (3). Больные могут отмечать связь манифестации витилиго с психологическим стрессом.
Витилиго может развиться в качестве иммунологического побочного эффекта при иммунотерапии меланомы (например, при применении ингибиторов BRAF, ингибиторов рецептора запрограммированной смерти 1 [PD-1]) (4).
Справочные материалы по этиологии
1. Sheth VM, Guo Y, Qureshi AA. Comorbidities associated with vitiligo: a ten-year retrospective study. Dermatology. 2013;227(4):311-315. doi:10.1159/000354607
2. Rios-Duarte JA, Sanchez-Zapata MJ, Silverberg JI. Association of vitiligo with multiple cutaneous and extra-cutaneous autoimmune diseases: a nationwide cross-sectional study. Arch Dermatol Res. 2023;315(9):2597-2603. doi:10.1007/s00403-023-02661-y
3. Harris JE. Chemical-Induced Vitiligo. Dermatol Clin. 2017;35(2):151-161. doi:10.1016/j.det.2016.11.006
4. Burzi L, Alessandrini AM, Quaglino P, Piraccini BM, Dika E, Ribero S. Cutaneous Events Associated with Immunotherapy of Melanoma: A Review. J Clin Med. 2021;10(14):3047. Published 2021 Jul 8. doi:10.3390/jcm10143047
Симптомы и признаки витилиго
Витилиго характеризуется образованием гипопигментированных или депигментированных участков, обычно четко отграниченных и часто располагающихся симметрично. Депигментация может носить ограниченный характер и быть представленной одним или двумя пятнами или поражением всего сегмента тела (сегментарное витилиго); редко высыпания могут принимать генерализованный характер и охватывать бóльшую часть кожных покровов (универсальное витилиго). Тем не менее, витилиго чаще всего поражает кожу лица, в особенности вокруг естественных отверстий, пальцев, тыльной поверхности кистей, сгибательных поверхностей запястий, локтей, колен, голеней, тыльной поверхности лодыжек, подмышечных впадин, паховой области, аногенитальной области, пупка и сосков. Косметические дефекты могут быть особенно серьезными и эмоционально разрушительными для пациентов с темной кожей. Волосы, растущие в области высыпаний витилиго, обычно имеют белый цвет.
На этой фотографии показано очаговое витилиго стопы.
Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
© Springer Science+Business Media
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На данной фотографии косметический дефект сильно выражен.
© Springer Science+Business Media
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Волосы, растущие в области высыпаний витилиго, обычно имеют белый цвет.
© Springer Science+Business Media
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показано очаговое витилиго стопы.
Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).
© Springer Science+Business Media
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На данной фотографии косметический дефект сильно выражен.
© Springer Science+Business Media
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Волосы, растущие в области высыпаний витилиго, обычно имеют белый цвет.
© Springer Science+Business Media
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Диагностика витилиго
Клиническая оценка
Депигментированные участки кожи обычно заметны при осмотре, особенно у темнокожих людей.
Незначительные гипопигментированные или депигментированные очаги, которые лучше видно под лампой Вуда (365 нм), под которой видно депигментированную кожу белого цвета с меловым оттенком.
Следует проводить дифференциальный диагноз с поствоспалительной гипопигментацией, пиебалдизмом (редкое аутосомно-доминантное заболевание, при котором депигментированные очаги, окруженные зоной гиперпигментации, чаще всего развиваются на коже лба, шеи, передней поверхности туловища и средней части конечностей), очаговой склеродермией (ограниченная склеродермия, при которой кожа подвергается склеротическим изменениям), лепрой (при которых в очагах поражения снижается чувствительность), склероатрофическим лишаем, белым лишаем, химической лейкодермией и лейкодермией при меланоме.
Несмотря на отсутствие научно обоснованных рекомендаций, врачам целесообразно проводить развернутый общий анализ крови, анализ уровня глюкозы крови натощак, анализ функции щитовидной железы и антител к тиреоидной пероксидазе (часто присутствующих при тиреоидите Хашимото) по клиническим показаниям на основании проведенного опроса пациента по системам организма.
Лечение витилиго
Защита пораженных участков кожи от света
Наружно глюкокортикостероиды и кальципотриен
Местно ингибиторы кальциневрина при поражении кожи лица или паховой области
Узкополосный ультрафиолет B (УФВ)
Витилиго может плохо поддаваться лечению; первичная репигментация и её сохранение могут быть непредсказуемыми. Врачи должны учитывать индивидуальное и этнически обусловленное отношение к равномерной окраске кожи; заболевание может вызывать психологическую травму. Все депигментированные участки кожи особенно склонны к развитию тяжелых солнечных ожогов и должны быть защищены одеждой или солнцезащитным средством.
Маленькие, рассеянные высыпания можно маскировать тонирующими средствами. При более распространенном поражении лечение обычно направлено на восстановление пигментации. Хотя о сравнительной эффективности многих таких методов лечения известно мало, недавно были опубликованы обзоры (1) и консенсусные рекомендации (2). Традиционной терапией первой линии являются сильнодействующие топические кортикостероиды, которые также могут вызвать гипопигментацию или атрофию нормальной окружающей кожи как побочный эффект постоянного применения кортикостероидов. Ингибиторы кальциневрина (такролимус и пимекролимус) могут быть особенно полезны в качестве альтернативы при лечении участков кожи, особенно подверженных развитию нежелательных явлений при использовании глюкокортикостероидных препаратов (например, лица и паховой области). Смесь кальципотриена с бетаметазона дипропионатом может также улучшить состояние, эффективность препаратов при их сочетании превышает эффективность монотерапии каждым из них.
Узкополосное УФВ-излучение (NB-UVB) часто является предпочтительным первоначальным методом лечения распространенного витилиго, особенно у пациентов, которым противопоказана иммуносупрессия (3). Эффективным может быть эксимерный (308 нм) лазер, особенно для пациентов с локализованным заболеванием, которое не отвечает на первичную местную терапию. При рассмотрении возможности проведения фототерапии следует обсудить с пациентами теоретический повышенный риск развития рака кожи. Пациентам, проходящим фототерапию, полезно регулярно проходить обследование на рак кожи.
У пациентов с быстро прогрессирующим витилиго (в течение нескольких недель или месяцев) можно рассмотреть возможность применения низких доз пероральных кортикостероидов в течение нескольких недель, чтобы ограничить распространение заболевания. Поскольку пероральные кортикостероиды не репигментируют кожу, для облегчения репигментации может быть добавлено узкополосное УФВ-излучение.
Хирургическое лечение обосновано только у больных со стабильным ограниченным заболеванием при неэффективности лекарственной терапии. Методы лечения включают аутологичную микропересадку (4), пересадку вакуумного пузыря и татуаж; татуаж особенно эффективен при локализациях, трудно поддающихся репигментации, например соски, губы и кончики пальцев.
Отбеливание неповрежденной кожи возможно с помощью 20% монобензилового эфира гидрохинона, применяемого два раза в день. Такой вид терапии показан только в случае, когда в процесс вовлечена большая часть кожи и пациент готов к постоянной потере пигмента и последующему повышенному риску фотоиндуцированного повреждения кожи (напр., раку кожи, фотостарению). Эта терапия может сопровождаться интенсивным раздражением кожи, поэтому следует сначала провести тест с обработкой маленького участка кожи до нанесения средства на большую площадь. Может потребоваться лечение в течение ≥ 1 г.
Руксолитиниб (JAK 1 и 2), ингибитор янус-киназы (JAK) для наружного применения, доступен для лечения витилиго (5). Другой ингибитор JAK, тофацитиниб (JAK 1 и 3), в настоящее время находится на стадии исследования. Однако рецидив депигментации может возникнуть после прекращения приема данных препаратов.
Справочные материалы по лечению
1. Kubelis-López DE, Zapata-Salazar NA, Said-Fernández SL, et al. Updates and new medical treatments for vitiligo (Review). Exp Ther Med. 2021;22(2):797. doi:10.3892/etm.2021.10229
2. van Geel N, Speeckaert R, Taïeb A, et al. Worldwide expert recommendations for the diagnosis and management of vitiligo: Position statement from the International Vitiligo Task Force Part 1: towards a new management algorithm. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(11):2173-2184. doi:10.1111/jdv.19451
3. Esmat SM, El-Mofty M, Rasheed H, et al. Efficacy of narrow band UVB with or without OMP in stabilization of vitiligo activity in skin photo-types (III-V): A double-blind, randomized, placebo-controlled, prospective, multicenter study. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2022;38(3):277-287. doi:10.1111/phpp.12749
4. Gan EY, Kong YL, Tan WD, et al. Twelve-month and sixty-month outcomes of noncultured cellular grafting for vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2016;75(3):564-571. doi:10.1016/j.jaad.2016.04.007
5. Phan K, Phan S, Shumack S, Gupta M. Repigmentation in vitiligo using janus kinase (JAK) inhibitors with phototherapy: systematic review and Meta-analysis. J Dermatolog Treat. 2022;33(1):173-177. doi:10.1080/09546634.2020.1735615.
Основные положения
В некоторых случаях развитие витилиго может быть связано с генетическими мутациями или с системными заболеваниями.
Витилиго может быть очаговым, сегментарным или генерализованным (редко).
Диагностика проводится на основании осмотра кожи, однако следует рассмотреть возможность проведения общего анализа крови, определения уровня глюкозы в крови натощак, анализа функции щитовидной железы и выявления антител к тиреоидной пероксидазе.
Лечение проводится наружными препаратами кальципотриена плюс бетаметазона дипропионата, глюкокортикостероидными наружными препаратами в виде монотерапии, при помощи узкополосной УФ-В-фототерапии или ингибиторами кальциневрина (такролимусом и пимекролимусом).
Инновационным методом лечения витилиго является применение ингибиторов Янус-киназ.
