Проказа является хроническим инфекционным заболеванием и, как правило, вызывается кислотоустойчивыми бациллами Mycobacterium leprae или близкородственным микроорганизмом M. lepromatosis. Эти микроорганизмы обладают уникальным тропизмом к периферическим нервам, коже и слизистым оболочкам верхних дыхательных путей. Симптомов много и они включают анестезирующие полиморфные поражения кожи и периферическую невропатию. Диагноз является клиническим и подтверждается биопсией. Лечение, как правило, проводят дапсоном в сочетании с другими противомикобактериальными препаратами. После начала терапии пациенты быстро становятся неконтагиозными.
До 2008 года M. leprae был единственным известным возбудителем лепры, пока в Мексике не был выявлен второй вид, M. lepromatosis. Вместе эти два организма называются комплекс M. leprae.
В большинстве стран мира лепра встречается редко. Это сложная, плохо изученная инфекция, которая тяжело поддается исследованиям.
Несмотря на то что проказа не является высококонтагиозной (вопреки традиционному представлению), редко вызывает смерть и может эффективно лечиться антибиотиками, она продолжает оставаться серьезным социальным клеймом. Вероятно, остается определенное непонимание этиологии болезни, потому что лепра была неизлечима до появления эффективных антибиотиков в 1940 году. Люди с этим заболеванием выглядели изуродованными и часто имели значительные признаки инвалидности, вызывая страх и стремление избежать с ними контактов со стороны других людей. Из-за этой социальной стигматизации психологическое воздействие лепры часто является значительным.
Эпидемиология проказы
Во всем мире сокращается число случаев заболевания лепрой. В 2020 году было зарегистрировано около 130 000 новых случаев, около 73% из них произошли в Индии, Бразилии и Индонезии (1).
В 2020 году в США было зарегистрировано 159 новых случаев; приблизительно три четверти из них произошли в 6 штатах: Калифорнии, Флориде, Гавайях, Луизиане, Нью-Йорке и Техасе (2). Большинство случаев проказы в США относятся к лицам, которые эмигрировали или работали в странах, где распространено это заболевание. Большинство местных случаев заболевания регистрировались у людей, которые живут в южных штатах, где обитают девятипоясные броненосцы, являющиеся переносчиками уникальных генотипов M. leprae. Эти же уникальные генотипы обнаруживают в США у пациентов, которые, как предполагается, заразились лепрой в США, и многие из этих пациентов сообщали о прямом контакте с броненосцами (3).
Проказа может развиться в любом возрасте. Пожилой возраст является фактором риска, но заболевание чаще всего встречается у людей в возрасте от 5 до 15 лет или > 30 лет.
Справочные материалы по эпидемиологии
1. World Health Organization (WHO): Leprosy (Hansen's disease). По состоянию на 26.04.22022.
2. Health Resources and Services Administration: National Hansen's Disease (Leprosy) Program Caring and Curing Since 1894. По состоянию на 26.04.22022.
3. Truman RW, Singh P, Sharma R, et al: Probable zoonotic leprosy in the southern United States. N Engl J Med 364(17):1626–1633, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1010536
Патофизиология проказы
Люди – это главный естественный резервуар M. leprae. Армадил (броненосец) – единственный подтвержденный источник, кроме людей, хотя могут быть и другие животные и источники окружающей среды.
Считается, что лепра распространяется от человека к человеку воздушно-капельным путем. Случайный (например, просто касание зараженного) или краткосрочный контакты, как правило, не опасны. Приблизительно половина людей, больных проказой, заразились непосредственно через близкий, длительный контакт с зараженным человеком. Даже после контакта с бактериями большинство людей не заболевают проказой; часто работники системы здравоохранения, работающие много лет с больными проказой, не заболевают. У большинства иммунокомпетентных людей, которые заражены M. leprae, из-за эффективного иммунитета проказа не развиваются. У людей, которые все-таки заболевают проказой, вероятно, есть определенная неблагоприятная генетическая склонность.
Бациллы M. leprae растут медленно (количество удваивается через 2 недели). Инкубационный период колеблется от 6 месяцев до 10 лет. При прогрессировании инфекции происходит ее гематогенное распространение.
Классификация проказы
Проказа классифицируется по типу и числу пораженных участков кожи:
Олигобациллярность: ≤5 поражений кожи без выявления бактерий на образцах, взятых из этих областей
Мультибациллярность: ≥6 поражений кожи, бактерии выявляются на образцах поражений кожи
Проказа может также быть классифицирована по клеточному ответу и клиническим результатам:
Туберкулоидная
Лепроматозная
Пограничный
У людей с туберкулоидной лепрой, как правило, отмечается сильный опосредованный клеткой ответ, который ограничивает болезнь несколькими поражениями кожи (олигобациллярность), и болезнь является более умеренной, менее распространенной и менее заразной.
Пациенты лепроматозной или пограничной лепрой обычно имеют слабый клеточный иммунитет к M. leprae, и у них развивается более тяжелая системная инфекция с широко распространенным бактериальным проникновением в кожу, нервы и другие органы (например, нос, яички, почки). У таких людей больше (мультибациллярность) поражений кожи, и болезнь является более заразной.
В обеих классификациях тип проказы определяет:
Долгосрочный прогноз
Вероятные осложнения
Продолжительность антибиотикотерапии
Симптомы и признаки проказы
Симптомы лепры обычно не проявляются до > 1 года после заражения (в среднем 5–7 лет). Как только симптомы начинают проявляться, они медленно прогрессируют.
CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
ST MARY'S HOSPITAL MEDICAL SCHOOL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Лепра поражает главным образом кожу и периферические нервы. Поражение нерва вызывает нечувствительность и слабость в тех областях, которые контролируются пораженными нервами.
Туберкулоидная лепра:поражения кожи состоят из одного или нескольких неэстетичных пятен с яркой пигментацией по центру и с острыми приподнятыми границами. Сыпь, как и при всех формах лепры, не вызывает зуда. Участки, пораженные этой сыпью, являются нечувствительными из-за поражения основных периферических нервов, которые могут быть осязаемо увеличенными.
Лепроматозная лепра: большая часть кожи и многие области тела, включая почки, нос и яички, могут быть поражены. У пациентов на коже расположены пятна, папулы, узелки или бляшки, которые часто бывают симметричными. Периферическая невропатия более тяжелая, чем при туберкулоидной лепре, с большим количеством областей без чувствительности; определенные группы мышц могут быть слабыми. Пациенты могут заболеть гинекомастией или потерять ресницы и брови.
Пограничная лепра: имеются особенности и туберкулоидной, и лепроматозной лепры. Без лечения пограничная лепра может стать менее тяжелой и больше похожей на туберкулоидную форму или может ухудшиться и стать похожей на лепроматозную форму.
Осложнения при проказе
Самые тяжелые осложнения являются следствием периферической невропатии, которая вызывает ухудшение осязания и неспособность чувствовать боль и температуру. Пациенты могут, не осознавая этого, обжечься, порезаться или причинить себе вред. Повторное повреждение может привести к потере пальцев. Слабость мышц может привести к уродствам (например, захват 4-ми и 5-ми пальцами, что вызвано поражением локтевого нерва, отвислая стопа ноги, что вызвано поражением малоберцового нерва).
Папулы и узелки могут особенно уродливо выглядеть на лице.
Image courtesy of Dr. Andre J. Lebrun via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Другие области тела, которые могут быть поражены:
Ноги: язвы подошв ног с вторичной инфекцией – причина сильных болей при ходьбе.
Нос: повреждение слизистой оболочки носа может привести к хронической заложенности носа и кровотечениям из носа и, если не лечить, к эрозии и провалу носовой перегородки.
Глаза: воспаление радужной оболочки может привести к глаукоме, а нечувствительность роговицы может привести к шрамам и слепоте.
Половая функция: у мужчин с лепроматозной лепрой могут быть проблемы с эрекцией и бесплодие. Инфекция может уменьшить выработку тестостерона и выработку спермы яичками.
Почки:амилоидоз и последующая почечная недостаточность иногда встречаются при лепроматозной проказе.
Реакции иммунной системы при проказе
В процессе развития нелечённой или даже лечённой лепры иммунная система может вырабатывать воспалительные реакции. Существует 2 типа.
Реакции проказы 1-го типа связаны со спонтанным усилением клеточного иммунитета. Эти реакции могут вызвать лихорадку и воспаление существующих ранее поражений кожи и периферических нервов, что приводит к отеку кожи, эритеме и болезненности и ухудшает функцию нерва. Эти реакции, особенно если нет лечения на раннем этапе, значительно способствуют поражению нервов. Поскольку иммунная реакция усилена, эти реакции называют обратными реакциями, несмотря на очевидное клиническое ухудшение.
Реакции проказы 2-го типа (эритема лепрозная узловатая) являются системными воспалительными реакциями, которые напоминают васкулит или панникулит и, вероятно, включают отложение циркулирующих иммунных комплексов или увеличенную функцию клеток T-хелперов. Они стали менее распространенными, т.к. клофазимин был добавлен к схеме приема препарата. У пациентов могут появиться эритематозные и болезненные папулы или узелки, которые переходят в пустулы и язвочки и вызывают лихорадку, неврит, лимфаденит, орхит, артрит (особенно в больших суставах, обычно коленных) и гломерулонефрит. Гемолиз или угнетение функции костного мозга может вызвать анемию, а воспаление печени может вызвать легкие отклонения от нормы в показателях проб печени.
Диагностика лепры
Микроскопическое исследование образцов биопсии кожи
В США диагноз проказы часто несвоевременный из-за того, что врачи незнакомы с клиническими проявлениями.
Диагноз проказы устанавливается на основании наличия поражений кожи и периферической невропатии и подтверждается микроскопированием биоптата. M. leprae и M. lepromatosis не растут на искусственной культуральной среде. Материалы биопсии должны быть взяты из переднего края туберкулоидных поражений или, в случае лепроматозной лепры, из узелков или бляшек.
WEBPATHOLOGY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Антитела сывороточного IgM к M. leprae являются специфическим показателем, но с низкой чувствительностью (есть только у двух третьих пациентов с туберкулоидной лепрой). Диагностическая ценность ограничена в эндемичных областях вследствие того, что такие антитела могут быть и при бессимптомной инфекции.
Лечение проказы
Долгосрочные, со множеством лекарств схемы, включающие дапсон, рифампин и иногда клофазимин
Иногда поддерживающие антибиотики в течение всей жизни
Антибиотики могут остановить развитие лепры, но не приводят к полному восстановлению пораженных нервов или уродств. Таким образом, раннее выявление и лечение жизненно важны.
Из-за резистентности к антибиотикам используются схемы с применением многих препаратов. Выбранные препараты зависят от типа проказы; мультибациллярная проказа требует более интенсивных схем лечения и большей продолжительности, чем олигобациллярная проказа.
Рекомендации по диагностике и лечению представлены в Национальной программе по борьбе с болезнью Хансена (лепрой), разработанной Управлением здравоохранения и медицинского обслуживания США (или по номеру 1-800-642-2477). Стандартные схемы, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), несколько отличаются от тех, которые используются в США (см. Руководство ВОЗ по диагностике, лечению и профилактике лепры, 2018 г.).
Мультибациллярная проказа
Стандартные схемы, рекомендуемые по ВОЗ, включают дапсон, рифампин и клофазимин. ВОЗ предоставляет эти лекарства бесплатно всем больным лепрой во всем мире. Взрослые принимают рифампин 600 мг перорально 1 раз/месяц и клофазимин 300 мг перорально 1 раз/месяц под наблюдением врача и дапсон 100 мг перорально 1 раз/день плюс клофазимин 50 мг перорально 1 раз/день без наблюдения. Эта схема лечения продолжается в течение 12 мес.
В США предлагается схема лечения, включающая рифампин 600 мг перорально 1 раз/день, дапсон 100 мг перорально 1 раз/день и клофазимин 50 мг перорально 1 раз/день в течение 24 мес.
Олигобациллярная проказа
Стандартная схема, рекомендуемая ВОЗ, включает рифампин 600 мг перорально раз в месяц с наблюдением и дапсон 100 мг перорально 1 раз/день без наблюдения в течение 6 мес.
В США предлагается схема лечения, включающая рифампин 600 мг перорально 1 раз/день и дапсон 100 мг перорально 1 раз/день в течение 12 мес.
Препараты при лепре
Дапсон относительно недорог и в общем безопасен для использования. Нежелательные реакции включают гемолиз и анемию (которые являются обычно легкими) и аллергический дерматоз (который может быть тяжелым); редко проявляется синдром дапсона (эксфолиативный дерматит, высокая температура, соотношение белых клеток крови как при мононуклеозе).
Рифампин является в первую очередь бактерицидным для M. leprae и даже более эффективным, чем дапсон. Однако если давать его в рекомендуемой в США дозировке 600 мг перорально 1 раз/день, это будет слишком дорогостоящее лечение для многих более бедных стран, но ВОЗ обеспечивает его бесплатно. Отрицательные воздействия включают гепатотоксичность, подобные гриппу синдромы и изредка тромбоцитопению и почечную недостаточность.
Клофазимин абсолютно безопасен. Основной нежелательной реакцией является обратимая пигментация кожи, но устранение изменения цвета может занять несколько месяцев. Клофазимин может быть получен только в США от Управление здравоохранения и медицинского обслуживания в качестве исследуемого нового препарата. Для запроса дополнительной информации или статуса исследователя, чтобы иметь возможность использовать клофазимин, клиницисты могут связаться с Национальной программой по борьбе с болезнью Хансена (проказой) или позвонить по телефону 1-800-642-2477.
Реакции иммунной системы при проказе
Пациентам с реакциями 1-го типа (кроме незначительного воспаления кожи) изначально дают преднизон 40–60 мг перорально 1 раз/день, с последующей более низкой поддерживающей дозировкой (часто до 10–15 мг 1 раз/день) в течение нескольких месяцев. Незначительное воспаление кожи не требует лечения.
Первый и второй эпизоды эритемы лепрозной узловатой можно лечить, если она умеренная, аспирином или, если она значительная, 1 неделей преднизона по 40–60 мг перорально 1 раз/день плюс антибактериальные препараты. Для случаев рецидива – талидомид 100–300 мг перорально 1 раз/день – является предпочитаемым препаратом (в США доступен через Национальную программу по лепре [National Hansen's Disease (Leprosy) Program]). Однако из-за его тератогенности талидомид нельзя давать женщинам, которые могут забеременеть. Отрицательные воздействия – умеренный запор, умеренная лейкопения и седативный эффект.
Профилактика проказы
Поскольку лепра не является очень контагиозной, то риск ее распространения низок. Только невылеченная лепроматозная форма является контагиозной, но даже и тогда инфекция не распространяется легко. Тем не менее, при развитии симптомов и признаков лепры должны контролироваться бытовые контакты (особенно с детьми) больных лепрой. Как только лечение началось, больной лепрой не может быть источником распространения болезни.
Лучшей профилактикой является
Избегание контактов с жидкостями человеческого организма и сыпью зараженных людей
Вакцина Кальметта-Герена (БЦЖ), используемая для профилактики туберкулеза (ТБ), обеспечивает некоторую защиту от проказы, но не часто используется для этой цели. В руководстве ВОЗ (2018 г.) рекомендовано однократное введение рифампицина в качестве профилактической меры для контактных лиц старше 2 лет после контакта с пациентом, больным лепрой. Это лечение назначается только после исключения лепры и туберкулеза и в отсутствие других противопоказаний.
Основные положения
Лепра является хроническим инфекционным заболеванием и, как правило, вызывается кислото-устойчивыми бациллами Mycobacterium leprae.
Лепра не является очень контагиозной у пациентов, не проходивших лечение, и совсем не контагиозна после начала лечения.
Лепра поражает главным образом кожу и периферические нервы.
Наиболее тяжелые осложнения связаны с потерей чувств осязания, боли и температуры; мышечная слабость, которая может привести к деформации; и уродующие поражения кожи и слизистой оболочки носа.
Могут возникнуть воспалительные реакции, называемые лепрозными реакциями и требующими лечения кортикостероидами.
Диагностика основывается на результатах биопсии; М. leprae или M. lepromatosis не растут на питательных средах.
Лечение зависит от формы лепры, но включает в себя схемы комбинированного лекарственного лечения, обычно использующие дапсон, рифампин и клофазимин для полибактерий и дапсон и рифампицин для олигобацилл.
Дополнительная информация
Ниже приведены некоторые англоязычные ресурсы, которые могут оказаться информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
US Health Resources and Services Administration: National Hansen’s Disease (Leprosy) Program (or call 1-800-642-2477)
World Health Organization (WHO): Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy (2018)
