Физикальное обследование лиц старшего возраста

1. 1. Saedon NI, Tan MP, Frith J: The prevalence of orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis. Gerontol A Biol Sci Med Sci 75 (1):117–122, 2020.

2. 2. McFadden HP, Price RC, Eastwood HD, Briggs RS: Raised respiratory rate in elderly patients: A valuable physical sign. Br Med J (Clin Res Ed) 284 (6316): 626–627, 1982. doi: 10.1136/bmj.284.6316.626

Нормальные возрастные изменения могут быть следующими:

• Брови, которые опускаются ниже верхнего глазного края

• Опущение подбородка

• Потеря угла между поднижнечелюстной линией и шеей

• Морщины

• сухость кожи;

• Толстые терминальные волоски на ушах, в носу, на верхней губе и подбородке

Височные артерии должны быть пропальпированы для определения болезненности и утолщений, которые могут указывать на гигантоклеточный артериит, данное подозрение требует немедленного обследования и лечения.

Прогрессирующее опущение кончика носа является нормальным возрастным признаком. Причиной является разделение верхнего и нижнего бокового хряща, расширяющее и удлиняющее нос.

Нормальные возрастные изменения включают в себя следующее:

• Потеря орбитального жира, которая приводит к постепенному перемещению глаза назад в орбиту – энофтальму. Энофтальм не обязательно является признаком обезвоживания организма у пожилых. Энофтальм сопровождается углублением складки сгиба верхнего века и слегка ослабляет периферическое зрение.

• Псевдоптоз (снижение размера глазной диафрагмы)

• Энтропия (инверсия полей нижнего века);

• Эктропия (выворачивание полей нижнего века);

• Старческий свод (белое кольцо на роговице)

• Истончение сетчатки вследствие уменьшения числа нейронов

С возрастом развивается старческая дальнозоркость; хрусталик становится менее эластичным и менее способным менять форму при фокусировке на близких предметах. Хрусталик становится более плотным, что ухудшает зрение при тусклом свете. Кроме того, хрусталик желтеет, что приводит к потере контраста и изменению восприятия цвета.

При офтальмологическом обследовании основное внимание должно уделяться проверке остроты зрения (например, с помощью таблицы Снеллена). Поля зрения могут быть проверены у постели больного путем конфронтации, т.е. пациента просят пристально смотреть на экзаменатора, чтобы врач мог определить различия между его полем зрения и полем зрения обследуемого. Тем не менее, такое обследование малочувствительно в отношении большинства нарушений зрения. Тонометрия иногда проводится при первичном медицинском осмотре; однако, как правило, она проводится офтальмологами или оптометристами в рамках плановых офтальмологических обследований или офтальмологами, когда пациент направлен к ним из-за клинического подозрения на глаукому.

Офтальмоскопия делается для того, чтобы проверить наличие катаракты, дегенерации зрительного нерва или желтого пятна, глаукомы, артериальной гипертензии или диабета. Результаты могут быть ничем не примечательными, если не будет выявлено нарушений, поскольку внешний вид сетчатки с возрастом обычно сильно не изменяется. У пациентов старшего возраста умеренное или повышенное внутричерепное давление может не приводить к отеку диска зрительного нерва, потому что при старении происходит кортикальная атрофия; отек диска зрительного нерва более вероятен при значительном повышении давления. Отложения черного пигмента или кровоизлияние внутри и вокруг желтого пятна указывают на его дегенерацию.

Для всех пожилых пациентов обследование глаз у офтальмолога рекомендуется каждые 1–2 года из-за возможного быстрого прогрессирования распространенных глазных болезней – глаукомы, катаракты, заболеваний сетчатки.

Наружный слуховой ход обследуется на наличие ушной серы, особенно если имеются проблемы со слухом, обнаруженные в ходе беседы. Если пациент носит внешний слуховой аппарат, то последний проверяют на наличие в нем и пластиковых трубках воска и состояния батареи. На последнее указывает отсутствие сигнала (обратной связи) при включении слухового аппарата.

Для оценки слуха эксперты отворачиваются от пациента и шепотом произносят от 3 до 6 случайных слов или букв на каждое ухо пациента. Если пациент правильно повторяет по крайней мере половину из этих слов, произнесенных для каждого уха, слух рассматривается как сохраненный в разговоре один на один. Пациенты со старческой тугоухостью (возрастной, постепенной, двусторонней, симметричной и в основном нарушениями высокочастотного слуха) чаще указывают на трудности в понимании речи, чем в улавливании звуков. Также рекомендуется провести обследование портативным аудиоскопом, если он имеется, поскольку тестируемые звуки при этом стандартизированы; таким образом, эта оценка может быть полезна, когда с пациентом работает несколько медицинских специалистов.

Пациентов спрашивают, мешает ли потеря слуха их социальному, профессиональному или семейному функционированию, можно также дать "Вопросник для оценки нарушений слуха у пожилых людей" (ВОНСПЖ), предназначенный для самостоятельной оценки и позволяющий определить последствия потери слуха в отношении эмоциональной и социальной адаптации пожилых людей. Если потеря слуха мешает функционированию или если оценка по вопроснику ВОНСПЖ положительная, пациента направляют на официальное аудиологическое обследование.

Ротовая полость обследуется на наличие кровотечения или отечности десен, отсутствующих или сломанных зубов, грибковых инфекций и признаков рака (например, лейкоплакия, эритроплакия, изъязвление, новообразование). Полученные данные могут быть следующими:

• Потемневшие зубы – из-за пигментированных пятен и менее прозрачной эмали, что является возрастными изменениями

• Трещины во рту и на языке, а также язык, который прилипает к слизистой оболочке ротовой полости: причина - ксеростомия

• Эритематозная, отечная, легко кровоточащая десна: обычно указывает на заболевания десен или пародонта

• Неприятный запах изо рта: может указывать на заболевания полости рта (например, кариес, пародонтит), другую инфекцию (например, придаточная пазуха носа), или иногда на легочное заболевание

Обследуются дорсальная и вентральная поверхности языка. Обычные возрастные изменения включают в себя варикозное расширение вен на вентральной поверхности, доброкачественный мигрирующий глоссит (географический язык) и атрофированные сосочки по сторонам языка. А у беззубых пациентов язык может увеличиваться для компенсаторного облегчения жевания; однако расширение языка может указывать на амилоидоз или гипотиреоз. Гладкий, болезненный язык может служить признаком дефицита витамина B12.

Перед осмотром полости рта необходимо извлечь зубные протезы. Зубные протезы увеличивают риск развития кандидоза полости рта и резорбции челюстного гребня. Воспаление слизистой неба, изъязвление альвеолярных отростков - могут быть вызваны неправильным подбором протезов.

Пальпируется внутренняя часть полости рта. Отечная, плотная и болезненная околоушная железа может указывать на паротит, особенно у обезвоженных пациентов, а при бактериальном паротите из протока Стенсена может выделяться гной. Часто происходит инфицирование стафилококками.

У пациентов с полным отсутствием зубов и не носящих зубные протезы, могут наблюдаться болезненные, воспаленные трещины в области комиссуры губ (ангулярный хейлит); эти поражения обычно сопровождаются грибковой инфекцией.

Височно-нижнечелюстной сустав следует обследовать на наличие дегенерации (остеоартроза), распространенного возрастного изменения. Причиной дегенерации являются выпавшие зубы, поэтому сжимающее усилие в суставе становится чрезмерным. Дегенерация сустава может быть заподозрена при наличии суставного хруста в основании мыщелка, когда пациенты опускают и поднимают челюсти, через болезненные движения челюсти или посредством того и другого.

Щитовидная железа, расположенная в передней области шеи и как бы "обернута" вокруг трахеи, осматривается на предмет увеличения в размерах и наличия узлов.

Каротидные шумы, вызванные шумами сердца, проводящимися на сонные артерии, можно отличить от шумов, вызванных стенозом сонной артерии, перемещая стетоскоп вверх по шее: проводящийся сердечный шум становится мягче; шум при стенозе сонной артерии становится громче. Шумы, обусловленные стенозом сонной артерии, свидетельствуют о системном атеросклерозе и прогнозируют более высокий, чем инсульта, риск ишемической болезни сердца-(1). Нуждаются ли пациенты с бессимптомными сосудистыми шумами над сонной артерией в дообследовании и лечении цереброваскулярных заболеваний, до конца остается неясным.

Шею обследуют на гибкость. Резистентность к пассивному сгибанию, вытягиванию и боковому вращению может указать на проблемы шейного отдела позвоночника. Ригидность к сгибанию и разгибанию также может возникать у пациентов с менингитом, но если менингит сопровождается неврологической симптоматикой поражения шейного отдела позвоночника, тогда шея может пассивно поворачиваться из стороны в сторону без сопротивления.

1. 1. Chambers BR, Norris JW: Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J Med 315 (14):860–865, 1986. doi: 10.1056/NEJM198610023151404

Если соски втянуты, следует надавить вокруг сосков; давление "выворачивает" соски, если их втягивание происходит из-за старения организма, но не тогда, когда это вызвано заболеванием. Хотя некоторые врачи выявляют рак молочной железы путем физикального обследования, основные специализированные общества не пришли к единому мнению о том, нужно ли проводить обследование молочной железы для выявления рака молочной железы.

(См. также Обследование сердечно-сосудистой системы).

Размер сердца, как правило, может быть оценен путем пальпации его верхушки. Однако вызванное кифосколиозом смещение сердца изменяет его топонимику в грудной клетке.

Аускультация должна проводиться систематически (ритм, регулярность, шумы, добавочные сердечные тоны и шумы трения). Необъяснимая и бессимптомная синусовая брадикардия у здоровых лиц старшего возраста может не иметь важного клинического значения. Не всегда нерегулярный ритм свидетельствует о фибрилляции предсердий.

У пожилых людей систолический шум, локализующийся в области основания (между вершиной и грудиной), чаще всего указывает на

• Склероз аортального клапана: как правило, этот шум не имеет гемодинамической значимости, хотя при нем может быть повышен риск инсульта. Он достигает пика во время ранней систолы и редко может быть услышан в сонной артерии. Склероз клапана аорты редко приводит к гемодинамической значимости и кальцификации; однако, хотя и не часто встречающийся, в настоящее время он является наиболее распространенным патологическим изменением, приводящим к выраженному аортальному стенозу и необходимости лечения.

Однако систолические шумы в сердце могут быть связаны с другими расстройствами, которые должны быть определены, например:

• Стенозом аортального клапана: этот шум в отличие от обычного склероза аортального клапана, как правило, достигает пика позже и во время систолы передается на сонные артерии и является громким (выше 2-го уровня); 2-й тон сердца ослаблен, пульсовое давление снижено и скорость распространения пульсовой волны замедлена. Однако у пациентов старшего возраста шум стеноза аортального клапана может определяться с трудом, поскольку он может быть слабее, 2-й уровень тона сердца редко слышен, снижение пульсового давления является редкостью. Кроме того, у многих пожилых пациентов со стенозом аортального клапана движение крови вверх по сонной артерии не замедляется из-за уменьшения эластичности сосудистой стенки.

• митральной регургитацией: этот шум обычно сильнее на верхушке легкого и передается в подмышечную впадину.

• гипертрофической обструктивной кардиомиопатией: этот шум усиливается, когда пациенты производят пробу Вальсальвы.

Диастолические шумы являются аномальными для людей любого возраста.

4-й тон сердца часто встречается у пожилых пациентов без признаков сердечно-сосудистых расстройств, но обычно отсутствует у пожилых пациентов с признаками сердечно-сосудистых расстройств.

При появлении новых сердечно-сосудистых симптомов у пациентов с кардиостимулятором необходимо провести обследование на наличие сердечных тонов переменной интенсивности, шумов и пульса, а также на наличие гипотензии и сердечной недостаточности. Эти симптомы могут быть обусловлены потерей синхронности сокращения желудочков. Могут развиваться неврологические симптомы (например, обмороки, когнитивные нарушения, вертиго, головокружение, редко инсульт), обычно вторичные по отношению к атриовентрикулярной асинхронии или внутрисердечному застою крови, приводящему к эмболии.

Обследование черепно-мозговых нервов может быть затруднено.

Пожилые люди часто имеют уменьшенные зрачки, их зрачковый рефлекс на свет может быть вялым, зрачковый ответ на близко расположенные предметы может быть ослаблен. Взгляд вверх и, в меньшей степени, вниз может быть слегка ограниченным. Движения глаз, когда пациент наблюдает за движением пальца врача во время оценки визуального поля, могут стать отрывистыми и прерывающимися. Иногда отсутствует феномен Белла (рефлекторное восходящее движение глаз во время их закрытия). Эти изменения происходят, как правило, с возрастом.

У многих пожилых людей обоняние ослабевает, потому что у них уменьшается количество обонятельных нейронов из-за перенесенных многочисленных инфекций верхних дыхательных путей или хронического ринита. Однако асимметричная потеря (потеря обоняния в одной ноздре) считается ненормальной. Вкусовые ощущения могут быть изменены, потому что обоняние ослабевает или потому что пациенты принимают препараты, которые уменьшают слюноотделение.

Нарушения зрения и слуха могут возникнуть в результате заболеваний глаз или ушей.

Оценивается наличие дрожи в руках во время рукопожатия и других простых действий. Если имеется тремор, отмечаются его амплитуда, ритм, распределение, частота и время наступления (в покое, при действиях, в напряжении).

Лица старшего возраста, особенно те, кто не занимается регулярно силовыми упражнениями, могут показаться физически слабыми при выполнении стандартных исследований на определение мышечной силы. Например, в ходе физического осмотра врач может легко выпрямить локоть пациента, несмотря на усилия пациента сохранить противодействие. Если слабость является симметричной, не беспокоит пациента и не изменились функции пациента или его уровень активности, это, скорее всего, связано с бездействием, а не с неврологическим заболеванием. Такая слабость излечима путем тренировок на сопротивление; особенно для ног, так как это может улучшить подвижность и снизить риск падений. Укрепление мышц верхних конечностей также благотворно влияет на функционирование в целом. Повышенный мышечный тонус, измеряемый через сгибание и разгибание локтя или колена, является нормальным показателем для пожилых людей, однако резкие движения во время обследования и зубчатая жесткость являются ненормальными.

Саркопения (уменьшение мышечной массы) является распространенным возрастным показателем. Она не всегда имеет патологический характер и не обязательно приводит к снижению или нарушению функций пациента (таким как, например, невозможность встать со стула без подлокотников). Саркопения влияет, в частности, на мышцы рук (например, межкостные мышцы и тенары). Слабые разгибательные мышцы запястья, пальцев и большого пальца распространены среди пациентов, передвигающихся в инвалидных колясках, в виду того, что сдавление верхней конечности подлокотниками наносит вред радиальному нерву. Функция руки может быть проверена через поднятие пациентом столового прибора или нажатие двумя руками на затылок.

Проверяется координация движений. Координация снижается из-за нарушений в центральных механизмах и может быть определена при неврологическом обследовании; это снижение обычно незаметно и оно не нарушает обычных функций.

Оцениваются все составляющие походки, включая начало ходьбы; длину и высоту шага, симметрию, непрерывность и ритм шагов; скорость ходьбы, ширину шага при хождении, положение корпуса при хождении. Также должны оцениваться сохранность чувствительности, опорно-двигательный аппарат, способность осуществлять скоординированные движения независимой ходьбы. Оценку риска падения рекомендуется проводить ежегодно всем лицам в возрасте 65 лет и старше.

Нормальные возрастные изменения могут быть следующими:

• Укорочение шага из-за ослабевания икроножных мышц или из-за ухудшения чувства баланса

• Снижение скорости ходьбы наблюдается у пациентов старше 70, потому что шаги становятся короче

• Увеличение времени нахождения в двойной позиции (когда обе ноги находятся на земле), которое может быть обусловлено нарушением баланса или страхом падения;

• Сокращение объема движений в некоторых суставах (например, плантарная флексия лодыжки перед поднятием ноги, которая находится в положении сзади, вращения таза во фронтальной и поперечной плоскости);

• Небольшие изменения в позе ходьбы (например, большее отклонение таза книзу, которое может возникать из-за совокупности факторов – абдоминального ожирения, слабости мышц передней брюшной стенки и напряжения мышц-сгибателей бедер; немного большая гибкость пальцев ног, которая может быть связана с уменьшением объема вращения бедра или попытки увеличения поперечной устойчивости)

При скорости ходьбы < 1 метра в секунду значительно увеличивается риск смерти.

Старение мало влияет на темп или осанку при ходьбе; как правило, пожилые люди, если у них нет каких-либо нарушений, ходят прямо (см. таблицу).

Общий контроль положения тела оценивают, используя пробу Ромберга (пациенты стоят в положении «ноги вместе» с закрытыми глазами). Очень важно обеспечить безопасность, поэтому врач, проводя пробу Ромберга, должен встать так, чтобы предотвратить падение пациента. Со старением постуральный контроль часто затруднен и может возрасти нестабильность поддержания позы, из-за движения в передне-задней плоскости, когда пациент остается неподвижным в вертикальном положении.

Проверяются глубокие сухожильные рефлексы. Старение, как правило, мало влияет на них. Однако при оценке ахилло-сухожильного рефлекса может потребоваться дополнительное тестирование (пациент стоит на коленях, ноги свисают через край кровати, руки сжаты). Ослабленный рефлекс или его отсутствие присущи почти половине пожилых пациентов и не свидетельствуют о патологии, особенно если симптомы симметричны. Причиной являются уменьшение эластичности сухожилия и замедление нервной проводимости в длинной рефлекторной дуге сухожилия. Асимметричный ахилло-сухожильный рефлекс обычно указывает на заболевание (например, пояснично-крестцовый радикулит).

Кортикальные рефлексы (считаются патологическими) включают хоботковый, сосательный и пальмоментальный рефлексы, и часто встречаются у пациентов пожилого возраста в отсутствие каких-либо выявленных заболеваний головного мозга (например, деменции). Рефлекс Бабинского (экстенсорная подошвенная реакция) у пожилых пациентов считается ненормальным; он указывает на поражение верхнего двигательного нейрона, часто – на шейный спондилёз с частичной компрессией головного мозга.

Оценка ощущений включает осязание (с помощью инъекционной кожной пробы), проверку сенсорных функций коры головного мозга (например, путем графестезии, стереогноза), ощущение температуры, проприоцепцию (ощущение положения суставов) и тестирование чувства вибрации. Старение ограничивает уровень чувствительного восприятия. Многие пациенты пожилого возраста упоминают об онемении, особенно в ногах. Оно может возникнуть в результате уменьшения диаметра волокон периферических нервов, особенно крупных. Тем не менее пациенты с онемением должны быть проверены на наличие периферической нейропатии. У многих пациентов причина онемения может быть и не обнаружена.

Многие пожилые люди теряют вибрационные ощущения ниже колен. Он не найден, потому что мелкие сосуды в заднем столбе спинного мозга уплотнены. Однако проприоцепция, которая, как считается, проходит по подобному проводящему пути, остается неизменной.

Важную роль играет диагностика психических состояний у людей ≥ 65 лет или лиц более молодого возраста, опасающихся снижения их когнитивных способностей. Пациенты, которые сомневаются в необходимости проведения этого теста, должны быть заверены в том, что он является обычным и не ставит задачей нанесения какого-либо ущерба правам и свободе пациента. Врач должен убедиться в том, что пациенты могут слышать; нарушения слуха, которые не позволяют пациентам услышать и понять вопросы, могут быть ошибочно приняты за когнитивную дисфункцию. Обследование психического состояния пациентов с речевыми или языковыми расстройствами (например, дизартрией, речевой апраксией, афазией) может быть затруднено (см. также Как оценить психический статус).

Пространственная ориентация может быть сохранена и у пациентов с деменцией или другими когнитивными расстройствами. Таким образом, для оценки состояния пациента могут потребоваться вопросы, выявляющие отклонения в сознании, суждениях, расчетах, речи, языке, привычках, способностях к целенаправленной деятельности или памяти, а также ориентации. Отклонения в этих областях не могут быть отнесены исключительно к возрасту, и, если отклонения все же отмечаются, необходимо дальнейшее обследование, включая формальный тест психического статуса.

С возрастом возможность быстрой обработки информации и возвращение памяти замедляются, но, по сути, существенно не затрагиваются. При предоставлении дополнительного времени и ободрении пациенты выполняют такие задачи вполне удовлетворительно (если у них нет неврологической патологии).