Рак простаты обычно представлен аденокарциномой. Как правило, симптомы отсутствуют, пока рост опухоли не вызывает гематурию и/или обструкцию и боль. Диагноз обычно заподозривают по результатам пальцевого ректального исследования (ПРИ) или измерения уровня простатспецифического антигена (ПСА) и подтверждают при помощи трансректальной биопсии под контролем УЗИ. Проведения скрининга является дискуссионным вопросом и должен включать коллективное принятие решений. Лечение заключается в простатэктомии, лучевой терапии, паллиативных мероприятиях (например, гормональной терапии, лучевой терапии, химиотерапии), или, для многих пожилых и даже тщательно отобранных более молодых пациентов, активном наблюдении. Прогноз для большинства пациентов с раком простаты, особенно когда он ограниченный или региональный (обычно до появления симптомов), очень хороший; больше мужчин умирают с раком простаты, а не от него.
Ресурсы по теме
Аденокарцинома предстательной железы является наиболее частой внекожной злокачественной опухолью у мужчин старше 50 лет в США. По оценкам, в Соединенных Штатах в 2024 году будет зарегистрировано около 299 010 новых случаев заболевания и около 35 250 смертей (1). Встречаемость увеличивается с каждым десятилетием жизни; аутопсийные исследования показывают наличие рака простаты у 15–60% мужчин в возрасте 60–90 лет, частота встречаемости увеличивается с возрастом. Риск выявления рака простаты в течение жизни составляет 1:6. Медиана возраста на момент постановки диагноза составляет 72 года, более 60% случаев заболевания диагностируют у мужчин в возрасте старше 65 лет (1). Риск наиболее высок для афроамериканцев, в частности, из стран Карибского бассейна. Генетические факторы риска включают мутации BRCA1/2, синдром Линча и семейный анамнез некоторых наследственных форм рака молочной железы и яичников.
Саркома простаты является редкой опухолью, встречающейся в основном у детей. Анапластический рак простаты, плоскоклеточная карцинома, протоковая переходно-клеточная карцинома также выявляются нечасто. Простатическая интра-эпителиальная неоплазия считается возможным предраковым гистологическим изменением.
Гормональные воздействия влияют на течение аденокарциномы, но практически не влияют на течение других видов рака простаты. Влияние тестостероновых добавок на риск развития рака простаты остается спорным. Данные свидетельствуют о том, что тестостероновые добавки для лечения симптоматического гипогонадизма не увеличивают риск развития рака простаты (2).
Справочные материалы
1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin. 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820
2. Boyle P, Koechlin A, Bota M, et al: Endogenous and exogenous testosterone and the risk of prostate cancer and increased prostate-specific antigen (PSA) level: A meta-analysis. BJU Int. 118(5):731-741, 2016. doi: 10.1111/bju.13417
Симптомы и признаки рака предстательной железы
Рак простаты обычно прогрессирует медленно и редко вызывает симптомы до поздних стадий. На поздних стадиях заболевания - гематурия и симптомы обструкция выходного отверстия мочевого пузыря (например, напряжение, нерешительность, слабый или прерывистый поток мочи, чувство неполного опорожнения, терминальное капание) или обструкция мочеточника (например, почечная колика, боль в боку, дисфункция почек). Боли в костях, патологические переломы или спинальная компрессия могут возникать вследствие остеобластных метастазов (в основном в кости таза, ребра и тела позвонков).
Диагностика рака простаты
Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ) предстательной железы
Диагностика проводится с помощью пункционной биопсии предстательной железы (наиболее часто) или биопсии метастатического поражения
Гистологическая градация
Стадирование с помощью КТ/МРТ и сканирования костей, возможно, с помощью новых методов, таких как ПЭТ-КТ на основе простат-специфического мембранного антигена (ПСМА) или с использованием других агентов ПЭТ
Диагностическая оценка рака предстательной железы проводится у пациентов с симптомами, но чаще у пациентов с отклонениями при скрининге на простат-специфический антиген (ПСА) с пальцевым ректальным исследованием (ПРИ) или без него. Повышение уровня ПСА может свидетельствовать о наличии рака, но также может возникать при инфекции или увеличении простаты и поэтому не является окончательным диагностическим признаком рака простаты.
Иногда при ПРИ удаётся пропальпировать каменистую индурацию или узелки, однако результаты исследования часто оказываются нормальными; уплотнение и узловатость могут указывать на рак, но должны быть дифференцированы от гранулематозного простатита, конкрементов предстательной железы и других её заболеваний. Распространение уплотнения на область семенных пузырьков и ограничение смещаемости железы в стороны указывает на местнораспространенный рак простаты. Опухоли предстательной железы, выявленные при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ), как правило, имеют крупные размеры, и в > 50% случаев распространяются за пределы капсулы.
Диагноз рака простаты требует гистологического подтверждения, чаще всего с помощью трансректальной или трансперинеальной ультразвуковой пункционной биопсии, которая может быть сделана в кабинете с использованием местной анестезии или в операционной под седацией. Гипоэхогенные участки на УЗИ с большей вероятностью представляют собой рак. Иногда рак простаты выявляется случайно в ткани, удаленной при операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Многопараметрическая МРТ позволяет стратифицировать по риску пациентов с необходимостью проведения биопсии и выявления подозрительных областей, на которые следует направить лечение. В настоящее время он обычно используется перед первичной биопсией у мужчин или у мужчин, которые находятся под активным наблюдением.
Градация и стадирование
Гистологическая градация, основанная на схожести структуры опухоли с нормальной железистой тканью, помогает определить агрессивность опухоли. При градации обычно учитывается гистологическая неоднородность опухоли. Наиболее часто используется шкала Глисона. Наиболее распространенный и второй по распространенности гистологический тип получают балл от 1 до 5, затем 2 балла складывают, чтобы получить общую сумму. Большинство экспертов считают сумму менее (≤) 6 признаком высокодифференцированной, 7 – умеренной дифференцированной и 8–10 – низкодифференцированной опухоли. Чем ниже сумма, тем менее агрессивной является опухоль и тем лучше прогноз. При локализованных опухолях сумма Глисона помогает определить вероятность прорастания капсулы, инвазии семенных пузырьков и лимфогенного распространения. Классы Глисона 1 и 2 теперь устранены; в результате, наименьший возможный результат (3 + 3) равен 6. Тем не менее, показатель Глисона 6 не кажется низкой оценкой по ранее используемой шкале в диапазоне от 2 до 10.
Шкала Глисона – это новая шкала, созданная для пояснения информации пациенту и упрощения патологической оценки. Эта новая система оценки была принята Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2016 году (1):
Грейд-группа 1 = 6 (3+3) баллов по шкале Глисона
Грейд-группа 2 = 7 (3+4) баллов по шкале Глисона
Грейд-группа 3 = 7 (4+3) баллов по шкале Глисона
Грейд-группа 4 = 8 баллов по шкале Глисона
Грейд-группа 5 = 9 и 10 баллов по шкале Глисона
Группа градации по шкале Глисона, клиническая стадия и уровень ПСА вместе (с помощью таблиц или номограмм) предсказывают патологическую стадию и прогноз лучше, чем каждый из них в отдельности.
Рак предстательной железы стадируется для определения степени распространения опухоли (см. таблицы Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям. Стадирование рака простаты по TNM [AJCC/TNM Staging of Prostate Cancer], а также Определение рака простаты по системе TNM [TNM Definitions for Prostate Cancer]). Трансректальное ультразвуковое исследование (TТРУЗИ) или МРТ простаты может предоставить информацию для стадирования, особенно касающуюся прорастания капсулы и инвазии в семенные пузырьки. У пациентов с опухолями клинической стадии T1c-T2a, низкой суммой Глисона (≤ 7) и уровнем ПСА < 10 нг/мл (10 мкг/л) до начала лечения обычно не проводится дополнительное обследование с целью стадирования. Радионуклидное исследование костей редко информативно при поиске костных метастазов (результаты исследования часто не соответствуют норме из-за травмы или воспалительных изменений) до тех пор, пока уровень ПСА будет > 20 нг/мл (20 мкг/л) или увеличится индекс по шкале Глисона (т.е., ≥ 8 или [4 + 3]). КТ (или МРТ) брюшной полости и полости малого таза обычно производится с целью исследования состояния тазовых и забрюшинных лимфатических узлов, если сумма Глисона составляет 7–10 и уровень ПСА > 10 нг/мл (10 мкг/л) либо, если уровень ПСА > 20 нг/мл (20мкг/л), при любой сумме Глисона.
Современные рекомендации (1) предлагают использовать (PSMA)-ПЭТ/КТ или PSMA-ПЭТ/МРТ для одновременной визуализации костей и мягких тканей (всего тела), чтобы облегчить стадирование пациентов с заболеваниями промежуточного или высокого риска, в зависимости от имеющихся возможностей. Мультипараметрическая МРТ также может помочь определить локальное распространение опухоли у пациентов с местно-распространенным раком предстательной железы (стадия Т3) и предпочтительнее КТ для оценки поражения тазовых лимфатических узлов. Подозрительные лимфатические узлы могут быть дополнительно исследованы с помощью пункционной биопсии.
Повышенная сывороточная кислая фосфатаза, особенно при ферментативном анализе, хорошо коррелирует с наличием метастазов, особенно в лимфатических узлах. Однако этот фермент может быть повышен и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ); он также может быть слегка повышен после энергичного массажа простаты и при наличии множественной миеломы, болезни Гоше и гемолитической анемии. Сегодня он редко используется для определения лечебной тактики или послеоперационного мониторинга, особенно потому, что его ценность при выполнении радиоиммунного анализа (как это обычно делается) не установлена. Метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией на анализ циркулирующих в крови клеток рака простаты сейчас изучается в качестве методики стадирования и прогнозирования заболевания.
Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям (AJCC)/Стадирование рака простаты по TNM*
Стадия | Опухоль | Региональные лимфатические узлы | Отдаленные метастазы | Уровень простат-специфического антигена† | Индекс Глисона |
|---|---|---|---|---|---|
I | cT1, cT2a или pT2 | N0 | M0 | < 10 | 1 |
IIA | cT1, cT2a или pT2 | N0 | M0 | ≥ 10, но < 20 | 1 |
cT2b или cT2c | N0 | M0 | < 20 | 1 | |
IIB | T1, T2 | N0 | M0 | < 20 | 2 |
IIC | T1, T2 | N0 | M0 | < 20 | 3 или 4 |
IIIA | T1, T2 | N0 | M0 | ≥ 20 | 1-4 |
IIIB | T3, T4 | N0 | M0 | Любое значение ПСА | 1-4 |
IIIC | Любое значение T | N0 | M0 | Любое значение ПСА | 5 |
IVA | Любое значение T | N1 | M0 | Любое значение ПСА | Любой класс |
IVB | Любое значение T | Любое значение N | M1 | Любое значение ПСА | Любой класс |
* Для определений стадии по AJCC/TNM см. таблицу Определение стадий по TNM для рака простаты. Data adapted from American Cancer Society, Prostate Cancer AJCC/TNM Staging System. Accessed February 3, 2025. | |||||
† Все уровни ПСА в этой таблице представляют как нг/мл, так и мкг/л (т.е., 10 нг/мл = 10 мкг/л). | |||||
AJCC = Американский объединенный комитет по раку; cT = клиническая оценка распространенности заболевания (определяется при физикальном обследовании, биопсии простаты и визуализирующих исследованиях); ПСА = простат-специфический антиген; pT = степень заболевания, основанная на осмотре простаты на патологию; TNM = опухоль, узел, метастазы. | |||||
Определение рака простаты по системе TNM*
Характеристика | Определение* |
|---|---|
ТХ | Первичная опухоль не оценивается |
T0 | Нет признаков первичной опухоли |
T1 | Не пальпируется и не видна при визуализационном исследовании, таком как трансректальное ультразвуковое исследование |
T2 | Опухоль может быть обнаружена при пальцевом ректальном исследовании. Ограничена простатой |
T2a | Поражено ≤ половины доли |
T2b | Поражено > половины 1 доли, но не обе доли |
T2c | Опухоль поражает обе доли |
T3 | Экстрапростатическое расширение |
T3a | Распространяется за капсулу простаты с одной стороны или с обеих сторон; микроскопическая инвазия шейки мочевого пузыря |
T3b | Прорастает в семенные пузырьки |
T4 | Фиксирована или прорастает в соседние структуры помимо семенных пузырьков |
Метастазы в регионарные лимфатические узлы | |
NX | Не оценено |
N0 | Нет |
N1 | Имеется |
Отдаленные метастазы | |
M0 | Нет |
M1 | Имеется |
M1a | Нерегиональные лимфатические узлы |
M1b | Кости (и) |
M1c | Другие места с или без поражения костной ткани |
* Data adapted from American Cancer Society, Prostate Cancer AJCC/TNM Staging System and National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines), Prostate Cancer. Accessed February 3, 2025. T2-T4 классифицируются по патологическим критериям. Патологические классификации Т1 отсутствуют. | |
ПСА (PSA) = простат-специфический антиген; TNM = опухоль, лимфатические узлы, метастазы (tumor, node, metastasis). | |
Риск распространения рака можно оценить по стадии опухоли, индексу Глисона (грейд-группа по шкале Глисона) и уровню ПСА:
Низкий риск: стадия ≤ Т2а, индекс Глисона = 6 (грейд-группа 1 по шкале Глисона) и уровень ПСА ≤ 10 нг/мл (10 мкг/л)
Средний риск: стадия T2b-c, индекс Глисона = 7 (группа 2-3 по шкале Глисона) или уровень ПСА ≥ 10 (10 мкг/л) и ≤ 20 нг/мл (20 мкг/л)
Высокий риск: стадия ≥ T3, оценка по Глисону ≥ 8 баллов (группа 4–5 баллов по Глисону), или ПСА ≥ 20 нг/мл (20 мкг/л)
Как уровень кислой фосфатазы, так и уровень ПСА уменьшаются после лечения и повышаются при рецидиве, но ПСА является наиболее чувствительным маркером для мониторинга прогрессии опухоли и оценки ответа на лечение, в связи с чем его использование практически вытеснило использование измерения уровня кислой фосфатазы с этой целью.
Мужчинам с недавно диагностированным раком предстательной железы следует предложить тестирование зародышевой линии и генетическое консультирование, если они имеют внутрипротоковую гистологию, метастатический или высокодифференцированный локализованный рак простаты, семейный анамнез рака простаты или семейный анамнез мутаций BRCA1/2/синдрома Линча/Наследственный рак молочной железы и яичников.
Справочные материалы по диагностике
1. Humphrey PA, Moch H, Cubilla AL, Ulbright TM, Reuter VE. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part B: Prostate and Bladder Tumours. Eur Urol. 2016 Jul;70(1):106-119. doi: 10.1016/j.eururo.2016.02.028
Лечение рака простаты
При локализованном раке предстательной железы проводят хирургическое вмешательство, лучевую терапию, фокальную терапию или активное наблюдение
При раке, выходящем за пределы предстательной железы, проводится паллиативное лечение с применением гормональной терапии, лучевой терапии и/или химиотерапии.
Выбор метода лечения определяется уровнем простат-специфического антигена (ПСА), гистологической градацией и степенью дифференцировки опухоли, возрастом пациента, сопутствующими заболеваниями, ожидаемой продолжительностью жизни и предпочтениями пациента. Целью лечения может быть:
Активное наблюдение с целью излечения
Местная терапия (направленная на излечение)
Системная терапия (направленная на уменьшение или ограничение опухоли) и увеличение количества и качества жизни
Многие пациенты, вне зависимости от возраста, предпочитают радикальные методы лечения, если рак опасен для жизни и потенциально излечим. Тем не менее, лечение будет скорее паллиативным, чем радикальным, если рак вышел за пределы предстательной железы, потому что излечение становится маловероятным. Метод активного наблюдения можно применять для мужчин, которые вряд ли получат пользу от радикальной терапии (например, из-за пожилого возраста или сопутствующих заболеваний); если симптомы развиваются, этих пациентов следует лечить паллиативно.
Активное наблюдение
Активное наблюдение подходит для многих пациентов без симптомов заболевания в возрасте более с локализованным раком простаты низкого или, возможно, даже промежуточного риска, либо, если существуют ограничивающие продолжительность жизни сопутствующие заболевания, у этих пациентов больше риск смерти от причин, отличных от рака простаты. Этот подход требует регулярного проведения пальцевого ректального исследования (ПРИ), измерения уровня ПСА и отслеживания симптомов. У более молодых пациентов с опухолями низкого риска активное наблюдение также требует периодического проведения биопсий. Все еще не установлен оптимальный интервал между проведением биопсий, но большинство экспертов сходятся на том, что он должен быть ≥ 1 года; если результаты биопсии повторно отрицательны, то в таких случаях проводить ее можно менее часто. Если рак прогрессирует, становится необходимым проведение лечения. У приблизительно 30% пациентов, входящих в программу активного наблюдения, в итоге требуется лечение.
Методы местного лечения
Местное лечение направлено на излечение рака предстательной железы и поэтому может также носить название радикальной терапии. Радикальная простатэктомия, некоторые виды лучевой терапии и фокальная терапия являются основными вариантами лечения. Решающее значение в процессе принятия решений имеет тщательное консультирование относительно рисков и преимуществ этих методов лечения, беря во внимание индивидуальные особенности пациентов (возраст, состояние здоровья, особенности опухоли).
Радикальная простатэктомия
Радикальная простатэктомия (удаление предстательной железы с семенными пузырьками и регионарными лимфатическими узлами), вероятно, лучше всего подходит для пациентов в возрасте < 75 лет с ожидаемой продолжительностью жизни > 10–15 лет и опухолью, ограниченной простатой. Простатэктомия также подходит для некоторых пожилых мужчин в зависимости от продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний и возможности перенести операцию и наркоз. Исторически простатэктомия проводилась через разрез в нижней части живота. В настоящее время большинство простатэктомий выполняется с помощью роботизированного лапароскопического подхода, который минимизирует кровопотерю и пребывание в больнице, но не показывает снижение заболеваемости и смертности. Осложнения радикальной простатэктомии включают временное стрессовое недержание мочи (тяжёлое и потенциально длительное примерно у 5–10% мужчин), контрактуру шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (примерно у 7–20% мужчин), эректильную дисфункцию (примерно у 30–100% мужчин, что сильно зависит от возраста и дооперационной функции), а также повреждение прямой кишки (у 1–2%) (1). Нервосберегающая радикальная простатэктомия уменьшает вероятность эректильной дисфункции, но может быть выполнена не всегда, это зависит от стадии и расположения опухоли.
Лучевую терапию
Традиционная дистанционная лучевая терапия обычно заключается в экспозиции железы лучами в дозе 70 Грей (Гр) на протяжении 7 недель, но эта методика была вытеснена 3D-конформной лучевой терапией и лучевой терапией с модуляцией интенсивности (ЛТМИ), при которых происходит безопасное направление на простату доз облучения, достигающих 80 Гр, данные показывают, что уровень локального контроля выше, особенно для пациентов высокого риска (2). Некоторое уменьшение эректильной функции происходит как минимум у 40% больных. Другие побочные эффекты включают лучевой проктит, цистит, диарею, утоямляемость и, возможно, стриктуры уретры, особенно у больных с трансуретральной резекцией простаты в анамнезе (1). Показано, что результаты применения наружной дистанционной лучевой терапии, радикальной простатэктомии и активного мониторинга были сопоставимы с медианой наблюдения в 10 лет после лечения локализованного рака предстательной железы, как показано в исследовании ProtecT (3). Новые виды внешней лучевой терапии, такие как протонная терапия, стоят дороже, и эти расходы могут быть неоправданными, учитывая, что польза от них для мужчин с раком простаты еще окончательно не установлена. Дистанционная лучевая терапия также играет роль в случаях, когда после радикальной простатэктомии остался раковый процесс или если уровень ПСА начинает повышаться после хирургического лечения и при отсутствии метастазов.
Недавние данные (4) также поддерживают использование облучения простаты у мужчин с небольшим объемом метастазов, что часто называется олигометастатической болезнью, обычно определяемой наличием метастатических очагов в количестве менее 3–5. В рамках недавних достижений в области лучевой терапии рака предстательной железы для улучшения таргетирования включается использование фидуциальных маркеров, расположенных вокруг предстательной железы. Для уменьшения ректальной токсичности гидрогелевые спейсеры могут быть размещены с помощью трансректального доступа. Гидрогелевые спейсеры рассасываются со временем. Гипофракционированиеявляется развивающейся концепцией лучевой терапии, при которой общая доза радиации делится на большие дозы, а лечение назначается один раз в день или реже. Гипофракционная лучевая терапия проводится в течение более короткого периода времени (меньшее количество дней или недель), чем стандартная лучевая терапия.
Брахитерапия заключается в имплантации радиоактивных зерен в предстательную железу через промежность. При брахитерапии с низкой мощностью дозы (LDR) радиоактивные зерна обычно вводятся через промежность с помощью временных катетеров и помещаются непосредственно в простату. Эти зерна испускают радиоактивное излучение в течение ограниченного периода (обычно от 3 до 6 месяцев), после чего становятся инертными. При брахитерапии с высокой мощностью дозы (HDR) обычно используется иридий-192 (Ir-192).
В протоколах клинических исследований в настоящее время определяется, является ли имплантация высококачественных зерен как монотерапия или имплантация в сочетании с дистанционной лучевой терапией более предпочтительной для пациентов группы промежуточного риска. Брахитерапия также приводит к снижению эректильной функции, хотя это проявление может быть отсроченным и пациенты могут лучше отвечать на назначение терапии ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, чем больные, у которых сосудисто-нервные пучки были резицированы или травмированы в ходе операции. Учащение мочеиспускания и императивные позывы, и, реже, задержка мочи являются частыми побочными эффектами, но обычно они уходят с течением времени. Другие побочные эффекты могут включать усиление моторики кишечника, ложные позывы к дефекации, кровотечение или язвы прямой кишки и прямокишечно-простатические свищи.
Фокальная терапия используется для лечения локализованного рака предстательной железы низкого или промежуточного риска путем воздействия только на ту область предстательной железы, где расположена опухоль. Опухоль должна быть ограничена простатой (обычно только с одной стороны) без признаков распространения за пределы простаты или в другие органы. Каждый вид фокальной терапии использует источник энергии (например, тепло, холод или электрический разряд) для уничтожения опухолевых клеток. Современные методы включают следующие подходы:
HIFU-технология (высокочастотное фокусированное ультразвуковое исследование) использует интенсивную ультразвуковую энергию, направляемую трансректально для удаления ткани простаты.
Криотерапия: разрушает клетки рака предстательной железы путем замораживания с помощью криозондов с последующим оттаиванием.
Фокальная лазерная абляция (FLA): использует тепло от лазера для уничтожения опухолевых клеток
Необратимая электропорация (IRE): подает электрический разряд, который разрушает опухолевые клетки с помощью электродов, расположенных вокруг опухоли
Трансуретральная ультразвуковая абляция простаты (TULSA): использует тепло звуковых волн для разрушения опухолевых клеток.
Эти методы лечения менее изучены; долгосрочные исходы все еще изучаются (5). Краткосрочные и среднесрочные исходы сопоставимы с исходами радикального лечения всей железы у тщательно отобранных пациентов.
Если рак, локализованный в простате, имеет высокую степень риска, тогда различные методы лечения могут комбинироваться (например, рак простаты с высокой степенью риска следует лечить дистанционной лучевой терапией в комбинации с гормональной терапией в течение периода от 6 месяцев до 2–3 лет).
Методы системной терапии
Если рак распространился за пределы предстательной железы, излечение вряд ли возможно; системное лечение направлено на уменьшение размеров опухоли или на ограничение распространения опухоли (6).
Для пациентов с местнораспространенной опухолью или метастазами эффективной может быть андрогенная депривационная терапия (АДТ), осуществляемая путём кастрации — либо хирургической (двусторонняя орхиэктомия), либо медикаментозной с применением агонистов или антагонистов люлиберина (ЛГРГ) в сочетании с лучевой терапией или без нее. Агонисты ЛГ-РГ включают лейпролид, гозерелин, трипторелин, гистрелин и бузерелин, тогда как антагонисты ЛГ-РГ включают парентеральный дегареликс и пероральный релуголикс. Антагонисты ЛГРГ снижают уровень тестостерона более быстро, чем агонисты ЛГРГ. Агонисты и антагонисты ЛГРГ, как правило, уменьшают уровень сывороточного тестостерона почти на столько же, как и двусторонняя орхиэктомия. Антиандрогенная таргетная терапия (абиратерона ацетат с преднизоном, энзалутамидом, апалутамидом, даролутамидом) или химиотерапия (доцетаксел) могут назначаться в комбинации с ADT; выбор терапии определяется объемом метастазов и сопутствующими заболеваниями.
Все антиандрогенные методы лечения приводят к потере либидо, эректильной дисфункции и иногда к приливам. Агонисты ЛГРГ могут вызывать временное повышение уровня ПСА. Некоторые пациенты могут получить пользу от добавления в состав терапии антиандрогенов (напрмер, флутамида, бикалутамида, нилутамида, ципротерапона ацетата [последний не представлен на рынке в США]) с целью полной андрогенной блокады. Комбинированная андрогенная блокада обычно включает назначение агонистов ЛГРГ совместно с антиандрогенами, но ее целесообразность, как представляется, лишь минимально превосходит таковую при лечении агонистом ЛГРГ (или антагонистом ЛГРГ, или при помощи орхиэктомии) в отдельности. Другим подходом является интермиттирующая андрогенная блокада, нацеленная на задержку развития андрогеннезависимого рака простаты и помогает уменьшить некоторые побочные эффекты андрогенной депривационной терапии. Полная андрогенная депривация назначается до уменьшения уровня ПСА (обычно до неопределяемых значений), а затем прекращается. Лечение начинают опять, когда уровень ПСА поднимается выше определенного порога, хотя идеальное пороговое значение по прежнему не определено. Оптимальное время назначения и перерыва в назначении препарата не определено и значительно различается в практике различных врачей.
Андрогенная депривация может значительно ухудшить качество жизни (например, самооценку, отношение к раку и его лечению, уровни энергии) и вызвать остеопороз, анемию и потерю мышечной массы при длительном лечении. Экзогенные эстрогены используются редко, поскольку они имеют риск развития сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений.
Гормональная терапия эффективна при наличии метастазов рака предстательной железы в течение ограниченного периода времени. Рак, который прогрессирует (определяется увеличением уровня ПСА) несмотря на уровень тестостерона, соответствующий кастрации (<50 нг/дл [1,74 нмоль/л]), классифицируется как устойчивый к кастрации рак предстательной железы. Кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРРПЖ) может быть далее классифицирован как M0 (неметастатический) КРРП или M1 (метастатический) рак простаты. Повышение уровня ПСА, несмотря на низкий уровень тестостерона и отсутствие очагов на КТ или остеосцинтиграфии, называется неметастатическим кастратоустойчивым раком простаты. Риск метастазов высок.
Методы лечения, которые продлевают выживаемость при метастатическом раке предстательной железы, включают (6):
Доцетаксел (препарат таксан-содержащей химиотерапии)
Sipuleucel-T (полученная от пациента вакцина, предназначенная для индуцирования иммунитета против клеток рака предстательной железы)
Абиратерон (который блокирует синтез андрогенов в опухоли, а также в семенниках и надпочечниках)
Энзалутамид, даролутамид, апалутамид (который блокирует связывание андрогенов с их рецепторами)
Кабазитаксел (препарат таксан-содержащей химиотерапии, который может иметь активность в опухолях, которые стали устойчивыми к доцетакселу)
Радий-233 (который обладает альфа-излучением, недавно было установлено, что он продлевает выживаемость, а также предотвращает осложнения, обусловленные метастазами в кости у мужчин с кастрационно-резистентным РПЖ).
Наружную (внешнюю) пучковую лучевую терапию (EBRT)
Ингибиторы PARP (поли [АДФ-рибоза]) (олапариб, рукапариб), которые проявляют активность при использовании в качестве монотерапии у пациентов с мКРРПЖ и BRCA1/2, а также другими мутациями. Ингибитор PARP талазопариб доступен в комбинации с энзалутамидом, тогда как олапариб и нирапариб теперь также применяются в комбинации с абиратероном/преднизоном у пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы с мутацией в генах BRCA (6).
Иммунотерапия (пембролизумаб) у мужчин с раком предстательной железы с высоким уровнем микросателитной нестабильности (MSI-H) или дефицитом механизмов репарации (dMMR).
Лютеций Lu 177 випивотид тетраксетан, который избирательно нацелен на молекулу на поверхности клеток рака простаты и назначается при наличии ПСМА-положительного ПЭТ/КТ-сканирования.
Выбор лечения может зависеть от многих факторов, и для прогнозирования результатов может быть мало данных; поэтому рекомендуется учитывать актуальные клинические исследования, обеспечивать информирование пациента и принимать решения совместно.
В настоящее время даже у пациентов с впервые диагностированным кастрационно-чувствительным раком простаты, при хорошем функциональном статусе, рекомендуется проводить лечение с помощью тройной терапии, состоящей из комбинации АДТ + доцетаксела + абиратерона ацетата или даролутамида. В качестве альтернативы их можно лечить двойной терапией, которая включает АДТ + абиратерона ацетат, апалутамид или энзалутамид. Мужчинам с небольшим объемом метастатического поражения на момент постановки диагноза также рекомендуется проводить внешнюю лучевую терапию в сочетании с этими препаратами.
По мере прогрессирования заболевания и развития у пациентов кастрационной резистентности или при неэффективности начальных схем терапии, можно применять другие виды лечения на фоне продолжения АДТ. К ним относятся препараты, воздействующие на андрогеновые рецепторы, химиотерапия, иммунотерапия, ингибиторы PARP или таргетная радионуклидная терапия. Кроме того, для пациентов с поддающимися лечению мутациями можно рассмотреть возможность применения общих, не зависящих от опухоли методов лечения, например, применение пембролизумаба для пациентов с солидной опухолью с высоким уровнем микросателитной нестабильности (MSI-H) или дефицитом механизмов репарации ДНК (dMMR).
Ингибиторы остеокластов (например, деносумаб, золедроновая кислота) могут использоваться в качестве вспомогательных средств с целью лечения и предупреждения осложнений, связанных с метастазами в кости (например, патологические переломы, боли, компрессия спинного мозга). Все мужчины, принимающие АДТ, должны получать добавки с витамином Д и кальцием, а для выявления остеопороза или остеопении следует выборочно проходить двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРА или костную денситометрию). Упражнения с отягощениями также помогают поддерживать вес, плотность костей, мышечную массу и общую силу тела. Традиционная дистанционная лучевая терапия используется для лечения отдельных метастазов в кости.
Справочные материалы по лечению
1. Penson DF, Barocas DA; the Comparative Effectiveness Analysis of Surgery and Radiation (CEASAR). Comparing the Effects of Surgery, Radiation Therapy, and Active Surveillance on Men With Localized Prostate Cancer—The CEASAR Study. Washington (DC): Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI); January 2020.
2. Fischer-Valuck BW, Rao YJ, Michalski JM. Intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer. Transl Androl Urol. 2018 Jun;7(3):297-307. doi: 10.21037/tau.2017.12.16. PMID: 30050791; PMCID: PMC6043750
3. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al: 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl Med. 375(15):1415-1424, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1606220
4. Parker CC, James ND, Brawley CD, et al: Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): A randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 392(10162):2353-2366, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32486-3
5. Lazarovich A, Viswanath V, Dahmen AS, Sidana A. A narrative clinical trials review in the realm of focal therapy for localized prostate cancer. Transl Cancer Res. 2024;13(11):6529-6539. doi:10.21037/tcr-23-2406
6. Posdzich P, Darr C, Hilser T, et al: Metastatic prostate cancer—A review of current treatment options and promising new approaches. Cancers. 15(2):461, 2023. https://doi.org/10.3390/cancers15020461
Прогноз при раке простаты
Прогноз для большинства пациентов с раком простаты, особенно когда опухоль локализованная или местнораспространенная, остается очень хорошим. Ожидаемая продолжительность жизни для пожилых мужчин может лишь незначительно отличаться от соответствующих им по возрасту здоровых мужчин, в зависимости от возраста и сопуствующих заболеваний. Для многих пациентов возможен длительный местный контроль над опухолью и даже излечение. Возможность излечения, даже когда рак клинически локализованный, зависит от гистологической градации и стадии опухолевого процесса. При отсутствии своевременного лечения у больных с высокозлокачественным, низкодифференцированным раком прогноз плохой. Анапластический, плоскоклеточный и переходно-клеточный протоковый рак плохо отвечают на традиционные методы лечения. Метастатический рак не излечим, но с помощью новейших методов лечения его можно перевести в состояние ремиссии на долгие годы. Медиана продолжительности жизни при метастатическом процессе составляет обычно 1–3 года, хотя некоторые пациенты живут по многу лет.
Скрининг
В настоящее время большинство случаев рака предстательной железы выявляется при скрининге бессимптомных мужчин с определением уровня ПСА в сыворотке крови (а иногда и при помощи пальцевого ректального исследования (ПРИ)). Рекомендации по скринингу могут различаться, но обычно его проводят ежегодно или раз в два года у мужчин в возрасте от 45 до 75 лет, а в некоторых случаях начинают раньше — у мужчин с высоким риском (например, с семейным анамнезом рака предстательной железы, у мужчин с герминальными мутациями или у чернокожих мужчин). Скрининг обычно не рекомендуется для мужчин с ожидаемой продолжительностью жизни < 10–15 лет или мужчин старше 75 лет.
Аномальные находки подвергаются дальнейшему обследованию согласно принятым решениям врача и пациента. Многопараметрическая МРТ позволяет обнаружить подозрительные очаги, а различные анализы мочи и крови могут помочь в стратификации риска, определяющего необходимость биопсии простаты. Однако в конечном счете биопсия предстательной железы остается единственным способом диагностики рака простаты.
До сих пор нет уверенности в том, что скрининг снижает заболеваемость; снижение смертности представляется более вероятным (1), однако количество лиц, которым необходимо проведение скрининга, велико. Остается неясным, перевешивают ли какие-либо преимущества скрининга снижение качества жизни в результате лечения бессимптомного рака. Скрининг рекомендуется некоторыми профессиональными организациями и не одобряется другими. Недавний объединенный анализ ERSPC (Европейское рандомизированное исследование для скрининга рака предстательной железы)(European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) и данные исследования PLCO (рак Р- простаты, L - легких, C- колоректальный рак и рак O- яичников) свидетельствуют о том, что скрининг в обоих исследованиях показал снижение смертности от рака предстательной железы при контроле за различиями в интенсивности скрининга, несмотря на высокую степень заражения в контрольной группе PLCO (2, 3). В результате, в 2018 году Рабочая группа по вопросам профилактики заболеваний Соединенных Штатов (United States Preventive Services Task force [USPSTF]) пересмотрела свои рекомендации 2012 года против скрининга рака предстательной железы (уровень D), и изменила их на рекомендации с возможным положительным эффектом (уровень C) для мужчин младше 70 лет (4). Согласно текущей рекомендации от американской рабочей группы по профилактике заболеваний (USPSTF), для мужчин в возрасте от 55 до 69 лет решение о проведении периодического скрининга на рак простаты на основе простат-специфического антигена (ПСА) должно приниматься индивидуально после обсуждения потенциальной пользы и вреда скрининга с врачом (4).
У большинства пациентов с вновь диагностированным раком простаты результаты пальцевого ректального исследования нормальные, а сывороточный уровень ПСА не является идеальным для использования в качестве скринингового теста. Хотя уровень ПСА повышен у 25–92% больных с раком простаты (в зависимости от объема опухоли), он также умеренно повышен у 30–50% больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (в зависимости от размера железы и степени обструкции), у некоторых курильщиков, а также в течение нескольких недель после простатита или манипуляций на предстательной железе (катетер, цистоскопия, биопсия простаты). В редких случаях другие виды деятельности, такие как сексуальная активность или экстремальная езда на велосипеде, ложно повышают уровень ПСА.
Уровень общего ПСА в сыворотке ≥ 4 нг/мл (4 мкг/л) часто считается показанием для биопсии у мужчин > 45 или 50 лет. Хотя очень высокий уровень ПСА является клинически значимым (указывая на экстракапсулярное распространение опухоли или метастазирование) и вероятность наличия рака увеличивается с увеличением уровня ПСА, не существует порога, ниже которого такой риск отсутствует.
У бессимптомных пациентов положительная прогностическая ценность ПСА-теста составляет 67% для уровней > 10 нг/мл (10 мкг/л) и 25% для уровня с 4 до 10 нг/мл (4-10 мкг/л); последние данные указывают на частоту рака в 15% у мужчин ≥ 55 лет с уровнем ПСА < 4 нг/мл (4 мкг/л) и частоту в 10% при уровне ПСА 0,6 и 1,0 нг/мл (0,6 и 1,0 мкг/л) (5). Тем не менее, опухоли у мужчин с более низкими уровнями ПСА обычно имеют меньший объем и меньшую степень злокачественности, хотя высоко злокачественные раки (шкала Глисона от 7 до 10) могут наблюдаться при любом уровне ПСА; возможно, что 15% случаев рака, возникающих при уровне ПСА < 4 нг/мл (4 мкг/л), являются высоко злокачественными. Хотя представляется, что пороговое значение в 4 нг/мл (4мкг/л) приводит к гиподиагностике некоторых потенциально клинически значимых опухолей, фармакоэкономические и медицинские аспекты повышения числа биопсий с целью их выявления остаются неясными.
Принятию решения о необходимости биопсии могут способствовать и другие связанные с ПСА факторы, даже при отсутствии семейного анамнеза рака простаты. Например, скорость изменения уровня ПСА (скорость ПСА) должна составлять < 0,75 нг/мл/год (0,75 мкг/л/год) и меньше у молодых пациентов). Биопсия обычно показана при скорости увеличения уровня ПСА > 0,75 нг/мл/год (0,75 мкг/л/год) Точно так же плотность ПСА (ПСА относительно объема простаты) может помочь определить потребность в биопсии; ее нужно рассматривать, если значения ≥ 0,15 (или иногда ≥ 0,10 нг/мл).
Лабораторные исследования, при которых определяется соотношение уровня свободного/общего ПСА и фракций ПСА являются более опухолеспецифичными, чем стандартные измерения общего уровня ПСА и могут снизить частоту биопсий у пациентов без рака. Рак предстательной железы ассоциируется с меньшим количеством свободного ПСА. Стандартный порог не установлен, но обычно уровни менее 10–20% являются показанием к биопсии. Изучаются значения других фракций ПСА и новых онкомаркеров рака простаты (5). Ни одна из этих дополнительных, связанных с ПСА методик не может ответить на все вопросы касаемо возможного проведения слишком большого числа биопсий. Многие новые тесты (например, простатспецифический антиген-3 [ПCA-3], определяемый в моче, индекс здоровья простаты, 4Kscore, мочевой отбор MDX и другие) коммерчески доступны и могут быть полезны для проведения скрининга.
Клиницистам следует обсуждать риски и преимущества определения уровня ПСА с пациентами. Некоторые больные предпочитают радикальные методы лечения рака любой ценой, вне зависимости от того, насколько низким является потенциал прогрессирования и возможного метастазирования опухоли, и, возможно, предпочтут ежегодное определение уровня ПСА. Другие могут быть сильно привержены к вопросам качества жизни и согласиться с некой неопределенностью в плане диагноза, они могут предпочесть менее частое определение уровня ПСА или вовсе от него отказаться.
Ссылки на скрининг
1. de Vos II, Meertens A, Hogenhout R, et al: A detailed evaluation of the effect of prostate-specific antigen-based screening on morbidity and mortality of prostate cancer: 21-year follow-up results of the Rotterdam section of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol. 84(4):426-434, 2023. doi: 10.1016/j.eururo.2023.03.016
2. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer: 16-yr followup data. Accessed February 3, 2025.
3. Shoag JE, Mittal S, Hu JC: Reevaluating PSA testing rates in the PLCO trial. N Engl J Med. 374(18):1795-1796, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1515131
4. U.S. Preventive Services Task Force: Prostate cancer: Screening. Final recommendation statement. Accessed February 3, 2025.
5. National Comprehensive Cancer Network® (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer. Version 1.2025—December 2, 2024. Accessed February 3, 2025.
Профилактика рака предстательной железы
Никакие меры надежно не предотвращают рак простаты. Тем не менее, разумным подходом считаются рекомендации придерживаться здорового образа жизни, включающего физические упражнения, сбалансированное питание (ограничение красного мяса и насыщенных жиров и обильное употребление зеленых листовых овощей), ограничение употребления алкоголя и отказ от курения.
Основные положения
С возрастом очень часто развивается рак предстательной железы, но он не всегда имеет клиническое значение.
Симптомы развиваются только после того, как раковая опухоль увеличивается настолько, что тяжело поддается лечению.
Диагностика рака простаты проводится с помощью пункционной трансректальной биопсии под контролем УЗИ.
При локализованном раке простаты следует рассмотреть возможность локального, радикального лечения (например, простатэктомии, лучевой терапии, фокальной терапии), а также активного наблюдения.
При раке, распространившемся за пределы простаты, следует рассмотреть возможность системного лечения (например, различные виды гормональной терапии, сипулеуцел-T, химиотерапии препаратами группы таксана) с лучевой терапией или без нее.
Осложнения, вызванные костными метастазами, встречаются часто и имеют серьёзные клинические последствия; рекомендуется лечение радием-233 и ингибиторами остеокластов.
Дискутируются преимущества и недостатки скрининга у мужчин в возрасте старше 50 лет с ожидаемой продолжительностью жизни больше 10–15 лет.
