Рак почечной лоханки и мочеточников, как правило, включают уротелиальную карциному и иногда плоскоклеточную карциному. Симптомы включают гематурию и иногда боль. Диагностика осуществляется с помощью КТ, цитологического исследования мочи и иногда биопсии. В качестве лечения используется оперативное пособие.
Уротелиальная карцинома почечной лоханки составляет около 7–15% всех опухолей почек. Уротелиальная карцинома мочеточников составляет около 4% опухолей верхних мочевых путей. Факторы риска такие же, как и для рака мочевого пузыря (курение, злоупотребление фенацетином, долгосрочное использование циклофосфамида, хроническое раздражение слизистой оболочки, воздействие некоторых химических веществ). Жители Балкан с эндемичной семейной нефропатией необъяснимо предрасположены к развитию уротелиальной карциномы верхних мочевых путей. Генетически уротелиальные карциномы верхних отделов тракта связаны с синдромом Линча и могут быть проявлением рака.
Симптомы и признаки рака почечной лоханки и мочеточника
У большинства пациентов заболевание манифестирует гематурией; дизурия и частое мочеиспускание могут присоединяться при сопутствующем поражении мочевого пузыря. Коликообразная боль может сопровождать обструкция (см. Обструктивная уропатия). Редко вследствие опухоли почечной лоханки развивается гидронефроз.
Диагностика рака почечных лоханок и мочеточников
Ультразвуковое исследование или КТ с контрастным препаратом
Цитологическое или гистологическое исследование
У пациентов с симптомами верхних мочевых путей неясного генеза производят ультразвуковое исследование или КТ с контрастированием. Если диагноз не удается исключить, для окончательной диагностики делают цитологический анализ мочи или гистологическое исследование. Уретроскопию выполняют при необходимости биопсии опухоли верхних мочевых путей или когда цитологическое исследование мочи дает положительный результат, но не удается выявить видимый источник злокачественных клеток. КТ органов брюшной и грудной полости и рентгенографию брюшной полости производят с целью определения распространения опухоли и исключения метастазов.
Лечение рака почечных лоханок и мочеточников
Эксцизия или аблация
Послеоперационное наблюдение с использованием цистоскопии
Стандартным методом лечения является радикальная нефроуретерэктомия, включающая резекцию части мочевого пузыря и регионарную лифаденэктомию. Резекция мочеточника с реимплантацией или без показана некоторым тщательно отобранным пациентам (например, больным с опухолями нижней трети мочеточника, сниженной функцией почки или единственной почки). Для уменьшения риска внутрипузырного рецидива рекомендуется немедленная послеоперационная внутрипузырная химиотерапия гемцитабином и митомицином-С. Проведение неоадъювантной химиотерапии перед нефроуретерэктомией рекомендуется при поражениях высокой степени и высокой стадии, поскольку другие методы лечения могут уменьшать почечную функцию, часто предотвращая последующее применение адъювантной химиотерапии. В настоящее время ингибиторы контрольных точек PD-1 и/или PD-L1 используются для лечения рака верхних отделов уротелиального канала и могут оказаться полезным альтернативным лечением для пациентов, не имеющих права на цисплатин (часто используется в качестве неоадъювантной химиотерапии).
Иногда при точно стадированных, хорошо визуализированных опухолях лоханки или высокодифференцированных опухолях мочеточника возможна лазерная коагуляция. В некоторых случаях производят инстилляции лекарственного препарата, такого как митомицин С или бацилла Кальмета-Герена (БЦЖ). Новая формула митомицина C (JELMYTO) может вводиться в жидком виде, застывающем при температуре тела, в верхние мочевые пути пациентов с неинвазивной низкодифференцированной (НД) уротелиальной карциномой.
В послеоперационном периоде показаны регулярные периодические диагностические цистоскопии, потому что опухоли почечной лоханки и мочеточника имеют тенденцию к рецидивированию в мочевом пузыре, и такой рецидив при диагностике в ранней стадии можно лечить путем коагуляции, трансуретральной резекции и внутрипузырной химиотерапии. Лечение метастатической болезни такое же, как при метастатическом раке мочевого пузыря.
Прогноз при раке почечной лоханки и мочеточников
Прогноз зависит от степени проникновения в уротелиальную стенку или прорастания через нее, что сложно определить. Вероятность излечения составляет более 90% для больных с поверхностными, локализованными опухолями, и лишь около 10–15% для пациентов с глубоким инвазивным раком. Если опухоль прорастает в стенку или появляются отдаленные метастазы, излечение маловероятно.
Основные положения
Риск развития рака почечной лоханки и мочеточника повышается при курении, приеме фенацетина или циклофосфамида, при хроническом раздражении слизистой оболочки или при воздействии некоторых химических веществ.
При наличии необъяснимой симптоматики со стороны нижних мочевыводящих путей следует провести УЗИ или КТ с контрастированием.
Следует подтвердить диагноз гистологически.
Обычно используется радикальная нефрэктомия для эксцизии или абляции опухоли и последующий мониторинг пациентов с периодическим проведением цистоскопии.
