Кариес – разрушение зуба, обычно называемое полостью. Симптомы – чувствительные, болезненные зубы – появляются позже. Диагноз ставят на основании осмотра, зондирования поверхности эмали тонким металлическим инструментом и стоматологической рентгенографии. Лечение включает удаление пораженной части зуба и восстановление его различными материалами. Фторид, тщательная гигиена полости рта, стоматологические герметики и правильное питание могут предотвратить практически все случаи кариеса.
Этиология кариеса
Кариес вызывается кислотами, выделяемыми бактериями в зубном налете. Зубной налет в первую очередь представляет собой мягкую тонкую пленку из бактерий, муцина, мертвых эпителиальных клеток и остатков пищи, который образуется на поверхности зуба в течение приблизительно 24 часов после их чистки. Штаммы Streptococcus mutans – это группа родственных бактерий, обитающих в зубном налете и способных вызвать кариес. Некоторые штаммы более кариесогенны, чем другие. В конце концов (обычно по прошествии 72 часов) мягкий зубной налет минерализуется, в основном кальцием, фосфатом и другими минералами, превращаясь в зубной камень (твердый налет), который нельзя легко удалить с помощью зубной щетки.
Факторы риска
Существует несколько факторов риска кариеса:
Недостаточный контроль за образованием зубного камня
Стоматологические дефекты
Диета, особенно частое потребление пищевых углеводов и сахаров
Среда с высокой кислотностью и/или низким содержанием фторидов
Характеристики слюны, в том числе снижение слюноотделения (например, вследствие воздействия медикаментов, лучевой терапии, системных нарушений, вызывающих дисфункцию слюнных желез), а также буферности и рН
Наследственные генетические факторы
Многие зубы имеют открытые ямки, трещины и канавки на эмали, которые от поверхности могут увеличиваться по направлению к дентину (см. рисунок Типы полостей). Эти дефекты могут быть достаточно обширными, чтобы содержать бактерии, но слишком узкими, чтобы их можно было эффективно очищать. Они предрасполагают зубы к развитию кариеса.
Частое употребление в пищу углеводов и сахаров способствует росту бактерий, формирующих налет. Развитие тяжелого раннего детского кариеса (выраженный кариес) молочных зубов предполагает длительный контакт с детской молочной смесью, молоком или соком, как правило, когда ребенок ложится спать с бутылочкой (детский, или кариес детской бутылочки). Таким образом, перед сном бутылочки должны содержать только воду.
Поверхность зуба больше подвержена кариесу, когда она плохо кальцинирована, подвергается слабому воздействию фторидов и/или находится в кислой среде. Как правило, декальцинация начинается, когда рН на зубах падает ниже 5,5 (например, когда молочнокислые бактерии колонизируют область или когда люди пьют безалкогольные, спортивные или энергетические напитки, которые обычно имеют уровень pH ниже 5,5).
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
Пожилые люди часто принимают препараты, которые снижают слюноотделение, что предрасполагает к кариесу. Они также имеют более высокую заболеваемость корневым кариесом из-за рецессии десны, обнажения поверхности корня и снижения ловкости рук, что приводит к неэффективной гигиене полости рта.
Типы полостей
Осложнения
Без лечения кариес приводит к разрушению зубов, инфекции и необходимости экстракции зуба и замещения его запасным протезом. Преждевременная потеря молочных зубов может повлиять на соседние зубы, затрудняя прорезывание сменяющих их постоянных зубов.
Общие справочные материалы
Wong A, Subar PE, Young DA: Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
Симптомы и признаки кариеса
Кариес изначально затрагивает только эмаль и не вызывает никаких симптомов. Кариес, который проникает в дентин, вызывает боль сперва при воздействии на пораженный зуб горячих, холодных или сладких продуктов или напитков, а затем при жевании или перкуссии. Боль может быть интенсивной и постоянной в случае значительного вовлечения пульпы (пульпит).
Диагностика кариеса
Прямая проверка
Иногда использование рентгена или специальных инструментов для тестирования
Изображение предоставлено James Ubertalli, DMD.
Регулярное, частое (каждые 3–12 месяцев в зависимости от риска кариеса у пациента по оценке стоматолога) клиническое обследование определяет ранний кариес в момент, когда минимальное вмешательство предотвращает его прогрессирование. Используются тонкий зонд, иногда специальные красители и просвечивание оптоволоконным светом, хотя нередко они дополняются новыми устройствами, которые обнаруживают кариес по изменениям электропроводности, отражательной способности лазера или просвечивание (включая использование устройств со спектром сета ближнего инфракрасного диапазона). Тем не менее рентгенография по-прежнему остается самой важной диагностикой для выявления кариеса, определения глубины вовлечения, а также выявления кариеса под существующими реставрациями зубов.
Лечение кариеса
Восстановительная терапия
Иногда корневой канал и коронка
Реминерализация зубов
Для реминерализации зубов с начальным кариесом (который ограничен эмалью) обычно предпринимаются меры по улучшению ухода в домашних условиях (чистка зубов щеткой и зубной нитью), чистки, назначение зубных паст с высоким содержанием фтора и многократные аппликации фтора в условиях стоматологического кабинета. Другие препараты местного применения, предназначенные для реминерализации, содержат кальций и фосфаты, но являются менее эффективными для реминерализации при кариесе, чем фтористые соединения. Диамин фтористого серебра (ДФС), коммерчески доступный в Соединенных Штатах с 2015 года, может задерживать развитие кариозных поражений и способствовать их реминерализации. Тем не менее, поскольку СДФ навсегда окрашивает кариес в черный цвет, его наносят главным образом на молочные зубы.
Восстановление зубов
Первичное лечение кариеса, который проник в дентин, состоит в удалении бурением с последующим заполнением образовавшегося дефекта.
Материалы для восстановления окклюзионных поверхностей жевательных зубов, несущих на себе основную нагрузку при жевании, должны быть прочными, включая
Серебряную амальгаму
Композитные смолы
Серебряная амальгама сочетает в себе серебро, ртуть, медь, олово и иногда цинк, палладий или индий. Амальгама недорогая и держится в среднем 14 лет. Однако при качественной гигиене полости рта и если амальгама была помещена с использованием коффердама для изоляции от слюны, многие пломбы из амальгамы держатся > 40 лет. Амальгама является очень износоустойчивым материалом с годовой частотой повреждаемости ниже, чем у композитных материалов, следовательно, амальгамные пломбировочные материалы держатся дольше и более устойчивы к вторичному кариесу, чем композитные пломбировочные материалы (1).
Использование амальгамы снижается вследствие 2 основных причин:
Результаты не столь эстетичны, как при использовании композитов или стеклоиономеров.
Существуют экологические опасения относительно удаления и утилизации ртутного содержимого амальгамы.
Хотя внимание к этому материалу было привлечено возможным отравлением ртутью, число пломб из амальгамы, имеющихся у человека, не имеет никакого отношения к уровню ртути в их крови. Замена амальгамы не рекомендуется, поскольку это дорого, повреждает структуру зуба, увеличивает контакт пациента с ртутью и требует использования сепараторов амальгамы для исключения попадания ртути в окружающую среду. В связи с недавними экологическими проблемами, связанными с утилизацией ртути, содержащейся в традиционных пломбах, имеется тенденция к использованию других стоматологических материалов, отличных от амальгамы.
Композитные смолы, которые имеют более приемлемый внешний вид, уже давно используются при лечении передних зубов, где эстетика является главной и жевательная нагрузка минимальна. Многие пациенты просят установить их также и на жевательные зубы, где на сегодняшний момент их широко применяют. Тем не менее композитные смолы раннего поколения под высокой нагрузкой обычно сохранялись менее половины того времени, которое выдерживает амальгама и, как правило, имели тенденцию к возникновению рецидивов кариеса, поскольку композитные материалы сжимаются, когда твердеют, а также расширяются и сжимаются от тепла и холода сильнее ткани зуба или других пломбировочных материалов. Нынешнее поколение композитных материалов также имитирует эмаль по твердости, не имеет той же частоты рецидивов кариеса по сравнению с более ранними материалами и может служить дольше. Использование пломб из композиционных материалов на основе синтетических смол позволяет лучше сохранить структуру зубов по сравнению с обработкой амальгамой.
Стеклоиономерные, под цвет зубов, пломбы, высвобождающие фториды после установки на постоянное место, полезны для пациентов, особенно подверженным заболеванию кариесом. Он также используется для восстановления участков, поврежденных при усердной чистке щеткой. Стеклоиономерная пломба не является косметической, как композиционная, и она не должна использоваться на жевательной поверхности, потому что имеет слабую степень износоустойчивости. Также доступны стеклоиономерные материалы видоизмененные смолой, которые имеют лучшие эстетические характеристики в сравнении с обычными стеклоиономерами.
Если вследствие разрушения осталось слишком мало дентина для проведения полной или частичной реставрации, стоматолог заменяет отсутствующий дентин цементом, амальгамой, композитом или другими материалами. Иногда штырь должен быть вставлен в один или несколько корней, чтобы поддержать золотой, серебряный или композитный сердечник, который заменяет корональной дентин. Эта процедура требует заполнения корневого канала, при котором в зубе проделывается отверстие и удаляется пульпа. Систему корневых каналов тщательно обрабатывают, придают форму и затем заполняют гуттаперчей. Наружные поверхности зубов (которые должны были быть эмалью) затем восстанавливают, чтобы можно было установить искусственную коронку, как правило, металлическую, фарфоровую или керамическую. Коронки для фронтальных зубов сделаны из фарфора или керамики, либо покрыты ими.
Справочные материалы по лечению
1. Moraschini V, Fai CK, Alto RM, et al: Amalgam and resin composite longevity of posterior restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 43(9):1043-1050, 2015. doi: 10.1016/j.jdent.2015.06.005
Профилактика кариеса
Регулярная чистка зубов и пользование зубной нитью
Фториды в воде, зубной пасте или двух этих источниках
Регулярные профессиональные чистки
Редко полоскание хлоргексидином и местные аппликации фторидов
У большинства людей кариес можно предотвратить. Кариес сначала формируется на постоянных зубах с раннего подросткового возраста до конца третьего десятилетия жизни. Кариесу подвержены люди, которые обычно имеют низкий контакт с фторидами и относительно кариесогенную микрофлору, полученную от своих матерей и при социальных контактах.
Особенно важно поддержание хорошей гигиены полости рта, как важны и алиментарные факторы, в частности, минимизация потребления сахара и кислых напитков, а также соблюдение диеты, богатой источниками кальция.
Удаление зубного налета по крайней мере каждые 24 часа, как правило, щеткой и зубной нитью, помогает предотвратить кариес. Десневая треть зуба является наиболее важной областью для очистки, но этой областью наиболее часто пренебрегают. Чистка электрической зубной щеткой в течение 2 минут является оптимальной; достаточно чистки ручной мягкой зубной щеткой в течение 3-4 минут. Избыточное использование зубной пасты, в частности абразивного типа, может повредить зубы. Зубную нить помещают между каждым из зубов, изгибают в сторону каждого зуба и перемещают вверх и вниз 3 раза, доходя как раз до края десны. Для исключительно плотных контактов между зубами или грубых краев в местах наполнения можно использовать очень тонкую или покрытую воском или политетраэтиленом чистящую нить.
Зубы с фторидом, включенным в их эмаль, более устойчивы к кислой декальцинации и легче рекальцифицируются при увеличении рН. Если питьевая вода фторирована неадекватно, пищевые добавки фтора рекомендуются детям от 6 месяцев до 16 лет. Фторсодержащие добавки для беременных не доказали свою эффективность в качестве предотвращения кариеса у плода и, таким образом, больше не рекомендуются (1).
Пероральные пищевые добавки для детей доступны в виде зубных паст, жидкостей (с пробкой-капельницей для младенцев), гелей и таблеток. Таблетки следует закладывать в рот, чтобы усилить местное всасывание фтора перед глотанием. Доза должна быть выбрана в соответствии с количеством фтора в питьевой воде и пище, возрастом ребенка, а также с учетом того, используется ли фторид в зубной пасте и/или применяется ли он во время оказания стоматологической помощи. Чрезмерное воздействие фтора может вызвать флюороз зубов, что приводит к изменению цвета зубов от легкой до тяжелой степени. Также фторсодержащая зубная паста должна использоваться людьми всех возрастов. Так как маленькие дети могут проглатывать зубную пасту во время чистки зубов, что может привести к флюорозу, они должны использовать детские зубные пасты, которые содержат меньшее количество фтора.
Фторирование предлагает меньшую защиту от кариеса в ямках и трещинах, чем на гладких поверхностях. Глубокие узкие ямки и трещины требуют использования герметиков (резиновых материалов, которые плотно приклеиваются к поверхности эмали), чтобы ограничить питательные вещества от растущих бактерий, снижая их рост и образование кислоты.
Если эти меры не уменьшают образование полости, более интенсивная терапия направлена на изменение микрофлоры. После обработки полостей, ямки и трещины, которые могут содержать S. mutans, герметезируют. Это лечение сопровождается полосканием рта 0,12% хлоргексидином, проводимым в течение 60 секунд 2 раза в день на протяжении 2 недель, что может снизить содержание кариесогенных бактерий в зубном налете и позволит произойти репопуляции менее кариесогенных штаммов S. mutans. Чтобы стимулировать такую репопуляцию, применяют ксилит в виде карамели или жевательной резинки в течение 5 минут 3 раза в день. Кроме того, может назначаться использование зубной пасты с высоким содержанием фтора - 5000 частей на миллион или топический фторид может применяться стоматологом или использоваться в ночное время в специально подобранном носителе фторида. Однако данные, касающиеся использования хлоргексидина исключительно с целью профилактики кариеса у взрослых, противоречивы.
Для беременных женщин с тяжелым кариесом в анамнезе, рекомендуются профилактические меры, направленные на улучшение здоровья ротовой полости (например, ограничение сладкой пищи и напитков, чистка зубов 2 раза в день фторсодержащей зубной пастой, ежедневная использование зубной нити и, иногда, бесспиртовых ополаскивателей для полости рта, содержащих хлоргексидин). Если это не представляется возможным, мать может использовать ксилит, как упоминалось выше, с момента рождения ребенка до возраста, в котором мать больше не снабжает ребенка пищей, т.е. окончания грудного вскармливания (предположительный способ режима передачи). Пренатальные вмешательства могут уменьшить передачу кариогенных бактерий от матери к ребенку и задержать развитие кариеса у ребенка.
Для профилактики кариеса в молочных зубах (как только он появился) у детей раннего возраста перед сном бутылки должны содержать только воду.
Справочные материалы по профилактике
1. Richards D: No evidence that fluoride supplements taken during pregnancy prevent caries. Evid Based Dent 19(3):73, 2018. doi: 10.1038/sj.ebd.6401320
Основные положения
Кариес вызывается кислотами, выделяемыми бактериями в зубном налете.
Факторы риска включают уже существующие дефекты зубов, низкое выделение слюны, кислую среду в ротовой полости, частое воздействие углеводов и сахаров, находящихся в пище, и недостаточное воздействие фторидов.
Для лечения начальной формы кариеса (поражающей эмаль) можно попробовать реминерализацию путем улучшения домашнего ухода (чистка щеткой и зубной нитью), чисток, назначения зубных паст с высоким содержанием фторидов, а также множественных аппликаций фторидов в стоматологическом кабинете.
Лечение кариеса, проникшего в дентин, включает высверливание кариозной части зуба и восстановление дефекта амальгамой, композитом или стеклоиномером.
Профилактика включает тщательную регулярную чистку, использование зубной нити и профессиональную чистку ротовой полости; в зубной пасте должно быть адекватное количество фторида, а также, при его отсутствии в питьевой воде, он должен быть в качестве пищевых добавок для детей.
