Примерно один из 100 младенцев рождается с пороком сердца. Некоторые пороки тяжелые, но многие — нет. Пороки могут быть связаны с аномальным формированием стенок или клапанов сердца или кровеносных сосудов, которые входят или выходят из сердца.
Симптомы врожденных пороков сердца зависят от возраста. У младенцев может наблюдаться затрудненное или учащенное дыхание, плохой аппетит, потливость или повышенная частота дыхания во время кормления, синюшный цвет (цианоз) губ или кожи, необычная раздражительность или отставание в прибавке массы тела. Во время физической активности дети ясельного возраста могут легко уставать, у них может отмечаться учащенное сердцебиение. У детей старшего возраста и подростков может наблюдаться снижение переносимости физической активности, боль в груди во время физической активности, ощущение сердцебиения (сильное сердцебиение), головокружение или обморок.
При обследовании врач может выявить изменение цвета кожи, аномальную пульсацию в левой стороне грудной клетки, шумы или другие аномальные звуки в сердце, учащенное сердцебиение, учащенное или затрудненное дыхание, слабый пульс и/или увеличение размеров печени.
Почти все пороки сердца можно выявить с помощью эхокардиографии (ультразвукового исследования сердца).
Лечение включает операции на открытом сердце по поводу тяжелых дефектов, использование катетера с баллоном на конце, чтобы открыть или расширить клапаны или кровеносные сосуды, использование устройств, размещаемых с помощью катетера, для закрытия некоторых отверстий или лишних сосудов и назначение лекарственных препаратов.
Наиболее распространенным врожденным пороком сердца является двустворчатый аортальный клапан. Аортальный клапан — это клапан, который открывается при каждом сердечном сокращении, давая крови возможность течь от сердца ко всему организму. Нормальный аортальный клапан имеет три створки или лепестка. Когда клапан двустворчатый, вместо трех створок он имеет только две. Двустворчатый аортальный клапан обычно не вызывает проблем в младенчестве или детстве, поэтому может не диагностироваться до тех пор, пока ребенок не станет взрослым. Наиболее распространенными пороками сердца, диагностированными в младенчестве и детстве, являются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (отверстия между камерами сердца).
Знаете ли Вы, что...
|
Анатомия сердца
Сердце разделено на две половины (правую и левую), и каждая сторона разделена на две камеры (предсердие и желудочек). Предсердия и желудочки с обеих сторон разделены между собой клапанами.
В правой половине сердца
Кровь поступает из полой вены (крупнейшая вена в организме) и течет в правое предсердие.
Затем течет через трехстворчатый клапан в правый желудочек.
Затем вытекает из сердца через легочный клапан в легочную артерию.
Легочная артерия доставляет кровь в легкие (где кровь захватывает кислород и избавляется от углекислого газа).
В левой половине сердца
Кровь, обогащенная кислородом, поступает из легочной вены и течет в левое предсердие.
Затем течет через митральный клапан в левый желудочек.
Затем вытекает из сердца через аортальный клапан в аорту (самую крупную артерию в организме).
Кровь циркулирует в организме, протекая сначала по артериям, а потом по венам, которые впадают в полую вену (и обратно в сердце).
(См. также А что там внутри сердца? и Общие сведения о сердце и кровеносных сосудах).
Нормальное кровообращение плода
Кровообращение плода отличается от кровообращения у детей и взрослых.
У детей и взрослых вся кровь, возвращающаяся к сердцу от всех органов и тканей (синяя венозная кровь, бедная кислородом), проходит через правое предсердие и затем через правый желудочек в легочную артерию, а оттуда поступает в легкие. В легких кровь поглощает кислород из воздухоносных мешочков (альвеол) и высвобождает углекислый газ (см. Обмен кислородом и углекислым газом). Затем эта кровь алого цвета, обогащенная кислородом, возвращается из легких в левое предсердие и левый желудочек, а оттуда она перекачивается от сердца ко всему организму через большую артерию, которая называется аортой и затем через артерии более мелкого калибра.
У плода путь, по которому кровь циркулирует через сердце и легкие, проходит по-другому. Поскольку плод находится внутри матки, он не контактирует с воздухом, а легкие у него спавшиеся и заполнены амниотической жидкостью (жидкость внутри матки во время беременности). Поскольку плод в матке не дышит воздухом, кровь плода получает кислород через плаценту. Кровь матери, богатая кислородом, течет через кровеносные сосуды матки. Кровь матери не течет непосредственно к плоду. В плаценте только кислород переходит из крови матери в кровь плода, которая затем течет к плоду через кровеносные сосуды пуповины.
До рождения большая часть крови из вен (венозной крови), поступающей в правые отделы сердца, минует нефункционирующие легкие и попадает в организм плода по двум кратчайшим путям (шунтам). Эти кратчайшие пути:
Овальное окно — отверстие между двумя верхними камерами сердца, правым и левым предсердиями
Боталлов проток — кровеносный сосуд, соединяющий две выходящие из сердца крупные артерии, легочную артерию и аорту
У плода венозная кровь, поступающая в сердце, получила кислород из плаценты. Эта обогащенная кислородом кровь может поступать в организм через овальное окно и артериальный проток, в основном минуя нефункционирующие легкие. Сразу же после рождения происходят кардинальные изменения характера кровообращения. Во время движения по родовому каналу жидкость выдавливается из легких новорожденного. С первым вдохом его легкие наполняются воздухом, который содержит кислород. После перерезания пуповины плацента (и, следовательно, система кровообращения матери) больше не связана с кровообращением новорожденного, и теперь весь кислород ребенок получает через свои легкие. Необходимость в овальном окне и боталловом протоке теперь отсутствует, и в течение нескольких первых дней или недель жизни они обычно закрываются, после чего система кровообращения новорожденного приобретает такой же вид, как у взрослого человека. Иногда овальное окно не закрывается (так называемое «открытое овальное окно»), однако открытое овальное окно, как правило, не вызывает никаких проблем со здоровьем.
Нормальное кровообращение плода
Кровообращение через сердце у плода отличается от кровообращения у детей и взрослых. У детей и взрослых кровь поглощает кислород в легких. Плод не контактирует с воздухом. Он находится внутри матки, легкие у него спавшиеся и заполнены амниотической жидкостью. Поскольку плод не дышит воздухом, кровь плода получает кислород, который поступает из кровеносных сосудов матери в плаценту. Богатая кислородом кровь плода из плаценты проходит через кровеносные сосуды пуповины и попадает в сердце плода. Только небольшое количество крови проходит через легкие. Остальная кровь минует легкие, протекая по двум кратчайшим путям (шунтам):
Как правило, эти два кратчайших пути закрываются вскоре после рождения. |
Типы пороков сердца
Пороки сердца могут вызывают изменения в нормальном кровотоке в легких и организме следующим образом:
сброс крови по обходным путям (кровь течет через отверстия, которые не относятся к нормальным кругам кровообращения);
изменение направления кровотока (кровь течет через сосуды, расположенные иначе, чем при нормальном кровообращении);
блокировки потока крови, как, например, в случае порока развития сердечного клапана или кровеносного сосуда.
Сброс крови
Сброс бывает следующих типов:
справа налево
слева направо
Сброс справа налево подразумевает смешивание бедной кислородом крови из правой половины сердца с обогащенной кислородом кровью, которая перекачивается в ткани организма. Чем больше крови, бедной кислородом (синего цвета), течет по организму, тем более синим выглядит тело, особенно губы, язык, кожа и ногти. Многие пороки сердца характеризуются синюшным оттенком кожи (так называемый цианоз). Цианоз указывает на то, что недостаточное количество крови, богатой кислородом, достигает тканей, где она нужна. Вызывать сброс крови справа налево и, как следствие, цианоз, могут много разных типов врожденных пороков сердца, но одним из наиболее распространенных является тетрада Фалло.
Сброс слева направо представляет собой смешивание богатой кислородом крови, которая перекачивается под высоким давлением из левых отделов сердца, с бедной кислородом кровью, которая перекачивается из правой половины сердца через легочную артерию в легкие. Сброс слева направо снижает эффективность кровообращения и увеличивает объем крови, направляемой к легким, что иногда также приводит к повышению давления в легочной артерии. Со временем сильный поток крови и высокое давление могут привести к повреждению кровеносных сосудов легких и перегрузке левых и правых отделов сердца, приводя тем самым к слабости и нарушению функции сердечной мышцы (сердечная недостаточность — см. рисунок Сердечная недостаточность: нарушения сократительной и наполняющей способности). Примерами нарушений, при которых имеет место сброс слева направо, являются дефекты межжелудочковой перегородки, дефекты межпредсердной перегородки, незаращение боталлова протока и дефекты предсердно-желудочковой перегородки.
Перенаправление потока крови
Транспозиция магистральных артерий представляет собой обратное расположение нормальных соединений аорты и легочной артерии с сердцем. Аорта, снабжающая кровью организм, соединяется с правым желудочком вместо левого, а легочная артерия, которая снабжает кровью легкие, соединяется с левым желудочком вместо правого. Как следствие, бедная кислородом кровь направляется в организм, а обогащенная кислородом кровь циркулирует между легкими и сердцем, не поступая в остальные органы и ткани. Организм не получает достаточного количества кислорода, и в течение нескольких минут после рождения развивается цианоз.
Блокировка потока крови
Блокада может развиться в клапанах сердца или кровеносных сосудах, ведущих от сердца. Кровь может не поступать:
в легкие из-за сужения клапана легочной артерии (стеноз клапана легочной артерии) или сужения самой легочной артерии (стеноз легочной артерии);
через аорту ко всему организму из-за сужения аортального клапана (стеноз аортального клапана) или блокады внутри самой аорты (коарктация аорты);
в сердце по причине сужения просвета трехстворчатого (между правыми отделами сердца) или двустворчатого (между левыми отделами сердца) клапана.
Блокировка потока крови может приводить к развитию сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность не означает, что сердце перестало биться, и это не то же самое, что инфаркт миокарда. Под сердечной недостаточностью подразумевается неспособность сердца нормально перекачивать кровь. В результате кровь из левой половины сердца может попадать в легкие, а кровь из правой половины может попадать в организм, приводя к увеличению печени или отеку ног. Сердечная недостаточность также может развиваться, если сердце перекачивает кровь слишком слабо (например, когда ребенок рождается со слабостью сердечной мышцы).
Причины пороков сердца
Развитию врожденных пороков сердца способствуют как факторы окружающей среды, так и генетические факторы.
К факторам окружающей среды относятся определенные заболевания, которые присутствуют или развиваются у матери во время беременности, и некоторые лекарственные препараты, которые она принимала. Заболевания, которые могут увеличивать риск рождения младенца с врожденным пороком сердца, включают сахарный диабет, краснуху и системную красную волчанку. Риск также повышают некоторые лекарственные препараты, включая литий, изотретиноин и противосудорожные препараты.
Генетические факторы, которые тесно связаны с врожденными пороками сердца, включают определенные хромосомные аномалии, особенно синдром Дауна, трисомию 13, трисомию 18, и синдром Тернера. Другие генетические заболевания, такие как синдром Ди Джорджи, синдром Марфана, синдром Вильямса и синдром Нунан, могут становиться причиной врожденных пороков, которые поражают несколько органов, включая сердце. Женщины старше 35 лет подвержены повышенному риску развития хромосомных аномалий у плода. Даже без хромосомных аномалий более зрелый возраст матери, по-видимому, является отдельным фактором риска развития врожденных пороков сердца. Более зрелый возраст отцов также может способствовать развитию врожденных пороков сердца.
Если в семье есть один ребенок с пороком сердца, риск появления врожденного порока сердца при последующей беременности зависит от типа порока сердца и наличия специфической хромосомной аномалии. Взрослые, рожденные с пороком сердца, должны пройти обследование для выявления хромосомных аномалий и проконсультироваться со специалистом по генетике, что поможет им определить риск рождения ребенка с пороком сердца.
Симптомы пороков сердца
Иногда пороки сердца имеют мало симптомов, или симптомы полностью отсутствуют и не обнаруживаются даже во время медицинского осмотра ребенка. Некоторые дефекты легкой степени вызывают симптомы только позже в жизни. К счастью, большинство серьезных пороков сердца у детей выявляются на основании симптомов, которые замечают родители, а также на основании отклонений, обнаруживаемых при осмотре врачом.
Поскольку нормальная циркуляция богатой кислородом крови необходима для нормального роста, развития и деятельности, у новорожденных и детей с пороками сердца может быть нарушен рост или набор веса. У них могут быть затруднения при кормлении, либо они могут быстро уставать при физических нагрузках.
В более тяжелых случаях может быть затруднено дыхание или может появиться синюшный цвет кожи (цианоз). Дети с пороками сердца более старшего возраста могут отставать от ровесников при выполнении физических упражнений, для них характерны одышка, обмороки и боль в груди, особенно при физических нагрузках.
Неправильный ток крови через сердце обычно вызывает возникновение аномальных звуков (сердечный шум), которые можно услышать с помощью стетоскопа. Врачи обычно легко слышат серьезные шумы в сердце. Однако в подавляющем большинстве случаев сердечные шумы, возникающие в детском возрасте, не обусловлены пороками сердца и не являются признаком проблемы. Шумы, которые не вызваны основным заболеванием сердца, обычно называют невинными или функциональными шумами.
Сердечная недостаточность заставляет сердце учащенно биться и часто приводит к накоплению жидкости в легких или печени. Накопление жидкости может приводить к затрудненному дыханию во время кормления, учащенному дыханию, кряхтению при дыхании, влажным хрипам в легких, увеличению печени и отекам ног.
Некоторые пороки сердца (такие как отверстие в предсердии) увеличивают риск того, что в правой половине сердца сформируется сгусток крови, пройдет через дефект в левую половину сердца, а затем в организм, где он может заблокировать артерию в головном мозге, что приводит к инсульту. Однако в детском возрасте такие сгустки образуются редко.
Знаете ли Вы, что...
|
Синдром Эйзенменгера
Синдром Эйзенменгера возникает при крупном сбросе крови слева направо, который, если его не устранить в раннем возрасте, приводит к необратимому повреждению кровеносных сосудов легких. Это повреждение в конечном итоге приводит к реверсии шунта на сброс крови справа налево.
Сброс слева направо представляет собой смешивание богатой кислородом крови, которая перекачивается из левых отделов сердца, с бедной кислородом кровью, которая перекачивается через легочную артерию в легкие. Сброс слева направо снижает эффективность кровообращения и увеличивает объем крови, направляемой к легким. Со временем этот дополнительный кровоток повреждает кровеносные сосуды легких, вызывая аномальное утолщение стенок кровеносных сосудов. Это может происходить медленно, в течение многих десятилетий, как, например, при дефекте межпредсердной перегородки, или быстро, как это случается при общем артериальном стволе.
В конечном итоге, сопротивление кровотоку в поврежденных и утолщенных легочных артериях в легких может становиться настолько высоким, что возникает обратный ток крови из правой половины сердца в левую. Такой обратный ток крови называется синдромом Эйзенменгера. Синдром Эйзенменгера может перегружать правые отделы сердца, вызывая сердечную недостаточность. К другим осложнениям относятся усиливающаяся синюшность (цианоз), аномально повышенная вязкость крови, кровотечение из легких и инсульты.
Заболевания, которые могут привести к синдрому Эйзенменгера, включают:
Поскольку врожденные пороки сердца обычно диагностируются и быстро устраняются, синдром Эйзенменгера становится все менее распространенным.
Симптомы включают синюшность кожи (цианоз), расширение и утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног (барабанные палочки), обморок, одышку во время физической нагрузки, утомляемость и боль в груди. Могут развиваться другие симптомы, в зависимости от того, какой врожденный порок вызывает синдром Эйзенменгера.
Если врач подозревает наличие синдрома Эйзенменгера, проводится электрокардиография, эхокардиография и катетеризация сердца, чтобы получить дополнительную информацию о функционировании сердца. Врачи также проводят лабораторные исследования для выявления отклонений, вызванных недостатком кислорода.
Хотя существуют ряд вмешательств или лекарственных препаратов, которые могут отсрочить естественное прогрессирование этого заболевания, трансплантация сердца и легких является единственным радикальным лечением синдрома Эйзенменгера. Поэтому важно как можно скорее выявлять и исправлять врожденные пороки сердца.
Диагностика пороков сердца
До рождения — ультразвуковое исследование;
Электрокардиография
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
Эхокардиография
Катетеризация сердца
Многие пороки сердца могут быть диагностированы еще до рождения ребенка с помощью эхокардиографии (ультразвукового исследования сердца). Если акушер диагностирует или подозревает наличие у плода порока сердца, мать зачастую направляют на специальное ультразвуковое обследование, которое называется «эхокардиография плода». С его помощью можно в деталях исследовать сердце плода. В случае подтверждения серьезного порока сердца может быть составлен оптимальный план лечения новорожденного сразу после родов.
В Соединенных Штатах Америки и во многих других странах новорожденные проходят скрининг на наличие пороков сердца в возрасте одного или двух дней. Скрининг проводится с помощью пульсоксиметра (безболезненный тест, который проверяет уровень кислорода в крови с помощью датчика, который прикладывается к коже). Наличие пороков сердца, не выявленных до или сразу после рождения, подозревается у новорожденных и детей младшего возраста при развитии симптомов, в случае выявления аномальных сердечных шумов при прослушивании сердца врачом с помощью стетоскопа, либо при выявлении других признаков заболеваний сердца.
Для диагностики пороков сердца у детей используются те же диагностические методы, которые применяются для диагностики проблем с сердцем у взрослых. Часто врачи могут заподозрить наличие порока, задавая вопросы, касающиеся семьи, и анализируя результаты физикального обследования. Затем они обычно выполняют эхокардиографию, электрокардиографию (ЭКГ) и рентгенологическое обследование органов грудной клетки.
С помощью эхокардиографии можно диагностировать практически все специфические пороки. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и компьютерная томография (КТ) сердца могут использоваться для добавления важных анатомических деталей некоторых пороков сердца или кровеносных сосудов. Катетеризация сердца может предоставить дополнительные подробности об аномалии, а также может быть использована для лечения некоторых пороков сердца.
Лечение пороков сердца
Операция на открытом сердце
процедуры катетеризации сердца;
Лекарственные препараты
экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) и вспомогательная желудочковая система (ВЖС);
в редких случаях пересадка сердца;
Неотложная медицинская помощь
Сердечная недостаточность или цианоз, развивающиеся в течение первой недели жизни, являются неотложными медицинскими состояниями. Для упрощения и ускорения процедур введения лекарственных препаратов врачи зачастую вставляют новорожденному в вену пуповины тонкую трубочку (катетер). Внутривенно вводятся лекарственные препараты для уменьшения нагрузки на сердце и увеличения количества кислорода, который может доставляться в организм. Простагландины могут спасти жизнь новорожденным при некоторых критических пороках сердца, которые требуют, чтобы боталлов проток оставался открытым. Новорожденные могут также нуждаться в аппарате ИВЛ для поддержания дыхания. При некоторых пороках им также дают кислород.
Операция на открытом сердце
Многие серьезные пороки сердца могут эффективно устраняться хирургическим вмешательством на открытом сердце. Сроки выполнения операции зависят от конкретного порока, его симптомов и степени тяжести. Однако у новорожденных с тяжелыми симптомами, обусловленными пороком сердца, хирургическое вмешательство следует выполнять в течение первых дней или недель жизни.
Коррекция некоторых сложных пороков сердца может быть слишком затруднительной в первые несколько недель жизни, и может потребоваться проведение процедуры не на открытом сердце для стабилизации состояния младенца и отсрочки необходимости проведения более корректирующей операции. Примером такого типа операции является создание шунта между аортой и легочной артерией.
Катетеризация сердца
Катетеризация сердца — это процедура, при которой тонкая трубка (катетер) вводится в вену или артерию в паху и продвигается в сердце с целью диагностики или лечения. У новорожденного иногда используются другие подходы к сердцу, включая пупочную вену или артерию.
Суженные структуры иногда можно расширить путем введения катетера в суженный участок сердца. Баллон, присоединенный к катетеру, надувается и расширяет сужение, обычно в клапане (процедура называется баллонная вальвулопластика) или кровеносном сосуде (баллонная ангиопластика). Подобные процедуры могут выполняться вместо хирургического вмешательства на открытом сердце либо отсрочивать необходимость в таком вмешательстве.
Некоторым новорожденным, например, с транспозицией магистральных сосудов, при катетеризации сердца может выполняться процедура, которая называется «баллонная предсердная септостомия». В этом случае, при помощи баллона овальное окно (отверстие между верхними камерами сердца) расширяют для улучшения притока кислорода ко всему телу. Обычно эта процедура выполняется в целях стабилизации состояния ребенка перед хирургическим вмешательством на открытом сердце.
Катетеризация сердца может также применяться для закрытия открытого боталлова протока или некоторых отверстий в сердце (многих дефектов межпредсердной перегородки и некоторых дефектов межжелудочковой перегородки) путем установки через катетер «заглушки» или другого специального устройства. После выполнения катетеризации сердца на коже остается лишь небольшой шрам, а время восстановления после данной процедуры значительно короче, чем восстановление после хирургического вмешательства на открытом сердце.
Лекарственные препараты
Если у новорожденного имеется тяжелое нарушение притока крови в организму или к легким, ему могут назначить лекарственный препарат под названием простагландин для поддержания боталлова протока в открытом состоянии, что может спасти ребенку жизнь.
В число других лекарственных препаратов, которые обычно применяются у детей с пороком сердца, входят:
диуретики, например, фуросемид, которые помогают выводить избыток жидкости из организма и легких;
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), такие как каптоприл, эналаприл или лизиноприл (которые расслабляют кровеносные сосуды и облегчают сердцу работу по перекачиванию крови);
дигоксин, который стимулирует повышение силы сердечных сокращений;
милринон — сильнодействующий препарат, который вводится через вену (внутривенно) с целью стимуляции сердечных сокращений и расслабления суженных кровеносных сосудов.
Устройства, поддерживающие сердечную функцию
Для поддержания работы сердца у детей с тяжелой сердечной недостаточностью, не отвечающих на медикаментозное лечение, могут быть использованы механические устройства. Эти устройства оснащены насосом, который нагнетает достаточное количество крови в легкие и организм при нарушении насосной функции сердца. Они могут использоваться на протяжении нескольких дней, недель или даже месяцев, позволяя сердцу ребенка восстановиться после вирусной инфекции или серьезного хирургического вмешательства на открытом сердце, либо способствуя стабилизации состояния ребенка перед выполнением пересадки сердца.
Во время экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) кровь новорожденного проходит через аппарат, который насыщает ее кислородом и удаляет углекислый газ, а затем нагнетает кровь в организм новорожденного.
Могут быть также установлены устройства, называемые вспомогательными желудочковыми системами (ВЖС). ВЖС перекачивает кровь из сердца по всему организму. Это устройство обеспечивает более длительную поддержку кровообращения, чем ЭКМО.
Трансплантация сердца
В редких случаях, когда другое лечение не помогает, выполняется трансплантация сердца. Однако отсутствие донорских сердец ограничивает доступность этой процедуры.
Долгосрочное лечение
Детям со слабостью сердечной мышцы или остаточными проблемами с клапанами после хирургического вмешательства требуется длительное лечение лекарственными препаратами и изменение диеты (например, ограничение соли и использование высококалорийной смеси при относительно небольшом количестве жидкости). Эти средства снижают нагрузку на сердце.
Некоторым детям с значительными пороками сердца или перенесшим операцию по исправлению подобных пороков, требуется назначать антибиотики перед визитом к стоматологу и выполнением определенных хирургических вмешательств (например, на дыхательных путях). Эти антибиотики применяются для профилактики серьезной сердечной инфекции под названием эндокардит. Тем не менее, большинство детей с пороками сердца, независимо от того, проводилось ли им хирургическое вмешательство, или нет, не нуждаются в этих антибиотиках. Тем не менее, всем детям, имеющим пороки сердца, следует тщательно заботиться о своих зубах и деснах в целях снижения риска распространения инфекций на сердце.
Дополнительная информация
Могут быть полезны перечисленные ниже ресурсы на английском языке. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этих ресурсов.
Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association): Распространенные пороки сердца: содержит общие сведения о распространенных врожденных пороках сердца для родителей и лиц, осуществляющих уход
Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association): Инфекционный эндокардит: содержит общие сведения об инфекционном эндокардите, включая сводные данные по использованию антибиотиков, для родителей и лиц, осуществляющих уход
