Инфекционный эндокардит представляет собой инфекционное поражение оболочки сердца (эндокарда) и, как правило, также сердечных клапанов.
Инфекционный эндокардит возникает, когда бактерии попадают в кровоток, переносятся кровью и прикрепляются к ранее пораженным сердечным клапанам.
Острый инфекционный эндокардит обычно начинается внезапно с высокой температуры, повышения частоты сердечных сокращений, утомляемости и быстрого и обширного поражения клапана сердца.
Подострый инфекционный эндокардит вызывает такие постепенно прогрессирующие симптомы, как утомляемость, незначительное повышение температуры, умеренное повышение частоты сердечных сокращений, потеря массы тела, потливость и снижение количества эритроцитов.
Эхокардиография используется для обнаружения поражения сердечных клапанов, а посев крови используется для идентификации микроорганизма, вызвавшего инфекционный эндокардит.
Пациентам с искусственными сердечными клапанами или некоторыми врожденными пороками сердца для профилактики эндокардита необходимо принимать антибиотики перед выполнением определенных стоматологических или хирургических процедур.
Для лечения назначаются высокие дозы антибиотиков внутривенно, однако иногда для восстановления или замены пораженных сердечных клапанов требуется оперативное лечение.
Инфекционный эндокардит поражает мужчин в два раза чаще, чем женщин во всех возрастных группах. Этот синдром больше распространен у пожилых людей.
Термин инфекционный эндокардит относится конкретно к инфекции оболочки сердца, но при этом обычно также наблюдается поражение сердечных клапанов и аномальных соединений между камерами сердца или основными кровеносными сосудами (врожденные пороки сердца).
Существует две формы инфекционного эндокардита:
Острый инфекционный эндокардит развивается внезапно и может представлять угрозу смерти в течение нескольких дней.
Подострый инфекционный эндокардит (также называемый подострым бактериальным эндокардитом) развивается постепенно и незаметно, от нескольких недель до нескольких месяцев, но также может представлять угрозу для жизни.
Эндокардит искусственных клапанов представляет собой острый инфекционный эндокардит в искусственном сердечном клапане (протезе клапана).
Эндокардит также может быть не инфекционного характера. При неинфекционном эндокардите на сердечных клапанах и прилегающем эндокарде образуются сгустки крови, не содержащие микроорганизмов. Неинфекционный эндокардит иногда приводит к инфекционному эндокардиту, потому что микроорганизмы могут прикрепиться к фиброзным тромбам и расти в них.
Как при инфекционном, так и при неинфекционном эндокардите сгустки крови (и бактерии при инфекционном эндокардите) могут отрываться от стенки сердца (став эмболами), перемещаться с током крови и блокировать артерию. Эта закупорка может привести к инсульту или поражению селезенки, почек и других органов.
Причины инфекционного эндокардита
Бактерии (или реже грибки), которые попадают в кровоток, иногда могут задерживаться на сердечных клапанах и инфицировать эндокард. Измененные, поврежденные или искусственные клапаны (протезы) более восприимчивы к инфекции, чем обычные клапаны. Бактерии, которые вызывают подострый инфекционный эндокардит практически всегда инфицируют измененные, поврежденные или искусственные клапаны. Тем не менее, нормальные клапаны также могут быть инфицированы некоторыми агрессивными бактериями, особенно при массивном бактериальном заражении.
Хотя бактерии обычно не обнаруживаются в крови, повреждение кожи, слизистой оболочки рта или десен (даже травма от обычных действий, например, жевания или чистки зубов) может привести к попаданию небольшого количества бактерий в кровоток. Гингивит (воспаление десен) с инфекцией, незначительные кожные инфекции и инфекции других органов могут также привести к попаданию бактерий в кровоток.
Бактерии также могут попасть в кровоток в результате определенных хирургических, стоматологических и медицинских процедур. В редких случаях бактерии попадают в сердце во время операции на открытом сердце или в ходе операции замены клапана. У лиц с нормальными сердечными клапанами, как правило, никаких нарушений не возникает, поскольку лейкоциты и иммунная система быстро уничтожают эти бактерии. Однако бактерии могут осесть на поврежденные клапаны сердца, поселиться на эндокарде и начать размножаться.
При сепсисе, тяжелом инфекционном заболевании крови, в кровоток попадает большое количество бактерий. При достаточно большом количестве бактерий в крови эндокардит может развиться даже у лиц с нормальными сердечными клапанами.
Если причиной инфекционного эндокардита является введение запрещенных наркотиков или длительное использование катетеров (иногда применяется врачами для длительной доставки внутривенных препаратов у лиц с серьезными заболеваниями), чаще всего происходит инфицирование трехстворчатого клапана (открывающегося из правого предсердия в правый желудочек). В большинстве случаев эндокардита по другим причинам поражаются митральный или аортальный клапаны.
Взгляд на инфекционный эндокардит изнутри
На этом рисунке изображено поперечное сечение сердца с вегетациями (скоплениями бактерий и тромбов) на четырех сердечных клапанах. |
Факторы риска инфекционного эндокардита
Наиболее высокий риск эндокардита отмечается у лиц, которые:
колют запрещенные наркотики;
Ослабленная иммунная система
имеют протез (искусственный) сердечного клапана, кардиостимулятор или дефибриллятор.
Люди, употребляющие инъекционные запрещенные наркотики, имеют высокий риск развития эндокардита, в связи с большой вероятностью передачи бактерий непосредственно в кровь через грязные иглы, шприцы или растворы наркотиков.
Организм людей с ослабленной иммунной системой в меньшей степени способен удалять или инактивировать бактерии из кровотока и предотвращать инфицирование ими сердца.
Лица с искусственным сердечным клапаном или кардиологическим устройством также подвергаются высокому риску. У лиц с искусственным сердечным клапаном риск инфекционного эндокардита наиболее высокий в течение первого года после хирургического вмешательства на клапане сердца. После первого года риск уменьшается, но остается несколько выше обычного.
Другими факторами риска инфекционного эндокардита являются:
Врожденные пороки сердца (в том числе, сердечных клапанов) или крупных кровеносных сосудов, в частности, дефект перегородки, через который кровь проникает из одной половины сердца в другую
Ревматическое поражение сердечного клапана
Возрастная дегенерация сердечных клапанов
Врожденные пороки являются факторами риска для детей и молодых людей.
Поражение сердца ревматической лихорадкой в детстве (ревматическая болезнь сердца) также является фактором риска. Ревматическая лихорадка стала менее распространенным фактором риска в странах, где антибиотики широко доступны. В таких странах ревматическая лихорадка является фактором риска для лиц, которые в детстве не имели доступа к антибиотикотерапии.
Одним из факторов риска для пожилых людей является дегенерация сердечных клапанов или пролапс митрального клапана (открывающегося из левого предсердия в левый желудочек) или отложения кальция на аортальном клапане (открывающемся из левого желудочка в аорту).
Симптомы инфекционного эндокардита
Острый инфекционный эндокардит обычно начинается внезапно с высокой температуры (38,9–40 °C), повышения частоты сердечных сокращений (обычно > 100 ударов в минуту), утомляемости и быстрого и обширного поражения клапана сердца, вызывающего симптомы сердечной недостаточности.
Подострый инфекционный эндокардит может вызывать такие симптомы, как утомляемость, незначительное повышение температуры (37,2–38,3 °C), умеренное повышение частоты сердечных сокращений (превышающее их обычную частоту сердечных сокращений), потеря массы тела, потливость и снижение количества эритроцитов (анемия). Эти симптомы могут быть едва заметными и существовать в течение нескольких месяцев, прежде чем эндокардит приведет к закупорке артерии или повреждению клапанов сердца, и тем самым сделает диагноз очевидным для врачей.
При остром или подостром инфекционном эндокардите отрыв скоплений бактерий и тромбов на клапанах (так называемых вегетаций), т.е. превращение их в эмболы, перенос током крови в другие части тела и застревание в артериях может привести к закупорке этих артерий. Иногда такая закупорка может иметь серьезные последствия. Закупорка артерии, несущей кровь к мозгу, может вызвать инсульт, а закупорка артерии, несущей кровь к сердцу, может вызвать инфаркт миокарда. Эмболы также могут вызывать инфекцию в участке, в который они попали, и/или блокировать мелкие кровеносные сосуды и приводить к поражению органов. Часто поражаются такие органы, как легкие, почки, селезенка и головной мозг. Эмболы также часто перемещаются в кожу и заднюю часть глаза (к сетчатке). У основания инфицированных сердечных клапанов или в том участке, где осели инфицированные эмболы, может появиться скопление гноя (абсцесс).
Через несколько дней может произойти перфорация сердечных клапанов и развиться выраженная утечка крови через клапаны (вызывающая регургитацию). У некоторых пациентов развивается шок, их почки и другие органы перестают функционировать (нарушение, которое называется септическим шоком). Инфекционный процесс в артериях может ослабить стенки артерии, приводя к их выпячиванию или разрыву. Разрыв может привести к смерти, особенно если он происходит в артерии головного мозга или рядом с сердцем.
Другие симптомы острого и подострого инфекционного эндокардита могут включать:
озноб;
боль в суставах;
бледность;
болезненные узелки под кожей;
спутанность сознания;
На коже и на белках глаз могут появляться крошечные красноватые пятнышки, напоминающие веснушки. Под ногтями могут появиться небольшие красные полосы (так называемые точечные кровоизлияния в ногтевые ложа). Эти пятна и полосы вызваны крошечными эмболами, оторвавшимися от сердечных клапанов. Эмболы большего размера могут привести к появлению болей в животе, крови в моче или болей либо онемения в руке или ноге, а также к инфаркту миокарда или инсульту. Могут развиться шумы в сердце, либо может произойти изменение существовавших ранее шумов. Возможно увеличение селезенки.
Красноватые пятна на ладони и пальцах рук наблюдаются у людей с эндокардитом.
© Springer Science+Business Media
Красноватые пятна на белке глаз наблюдаются у людей с эндокардитом.
© Springer Science+Business Media
Небольшие пятна красного цвета наблюдаются под ногтями у людей с инфекционным эндокардитом.
Изображение любезно предоставлено CDC/д-ром Томасом Ф. Селлерсом (Dr. Thomas F. Sellers) через Библиотеку изображений общественного здравоохранения Центров по контролю и профилактике заболеваний.
Красноватые пятна на ладони и пальцах рук наблюдаются у людей с эндокардитом.
© Springer Science+Business Media
Красноватые пятна на белке глаз наблюдаются у людей с эндокардитом.
© Springer Science+Business Media
Небольшие пятна красного цвета наблюдаются под ногтями у людей с инфекционным эндокардитом.
Изображение любезно предоставлено CDC/д-ром Томасом Ф. Селлерсом (Dr. Thomas F. Sellers) через Библиотеку изображений общественного здравоохранения Центров по контролю и профилактике заболеваний.
Эндокардит протеза сердечного клапана может проявляться в виде острой или подострой инфекции. В отличие от инфекции естественного клапана существует высокая вероятность распространения инфекции искусственного клапана на сердечную мышцу в основании клапана и ослабления клапанного кольца в месте его прикрепления к сердцу. Кроме того, может развиться поражение проводящей системы сердца с замедлением сердцебиения, что может привести к внезапной потере сознания и даже смерти.
Диагностика инфекционного эндокардита
Эхокардиография
Бактериальный посев крови
Поскольку многие симптомы являются нечеткими и общими, у врачей могут возникнуть затруднения при установлении диагноза. Как правило, лица с подозрением на острый или подострый инфекционный эндокардит подлежат немедленной госпитализации для диагностики и лечения.
Врачи могут заподозрить эндокардит у лиц с лихорадкой и без очевидного источника инфекции, особенно если у них имеется следующее:
характерные симптомы, такие как красноватые пятна на пальцах или белках глаз;
заболевание сердечных клапанов;
протезирование сердечного клапана;
недавно выполнены определенные хирургические, стоматологические или медицинские процедуры;
употребление запрещенных наркотиков.
Появление новых или изменение ранее существующих шумов в сердце дополнительно подтверждает диагноз.
Чтобы поставить диагноз, врачи обычно назначают эхокардиографию и берут образцы крови для проверки на наличие бактерий. Как правило, берут три или более пробы крови в разное время суток в один и тот же день. С помощью этих анализов крови (гемокультура) можно определить конкретные болезнетворные бактерии и наиболее подходящие антибиотики для борьбы с ними. Прежде чем назначить антибиотики, врачи вначале исследуют кровь пациентов с нарушениями со стороны сердца.
С помощью эхокардиографии, принцип которой основан на использовании ультразвуковых волн, можно получать изображения вегетаций на сердечных клапанах и пораженных структур сердца. Как правило, выполняется трансторакальная эхокардиография (процедура, в ходе которой ультразвуковой датчик размещается на грудной стенке). Если с помощью этой процедуры медики не получают достаточной информации, пациенту могут назначить чреспищеводную эхокардиографию (процедура, в ходе которой ультразвуковой зонд через горло проводится в пищевод позади сердца). Чреспищеводная эхокардиография является более точным методом, с помощью которого обнаруживаются бактериальные отложения меньшего размера, однако она является инвазивной процедурой.
Иногда, если чреспищеводная эхокардиография не дает достаточной информации, используется компьютерная томография (КТ). Для диагностики инфекционного эндокардита протезов сердечных клапанов и других устройств, установленных в сердце иногда используется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Иногда бактерии, вызывающие инфекционный эндокардит, невозможно высеять из образцов крови. Это может свидетельствовать о заражении специфическими бактериями, для выделения которых требуются особые методики. Также возможно, что пациент уже получал антибиотики, которые не вылечили инфекцию, но сократили количество бактерий ниже предела обнаружения. Также возможным объяснением может служить наличие у пациента не эндокардита, а иных заболеваний, таких, как опухоли сердца или неинфекционный эндокардит, симптомы которых очень похожи на проявления эндокардита.
Лечение инфекционного эндокардита
Введение антибиотиков в вену (внутривенно)
Иногда оперативное вмешательство на сердце
Лечение обычно включает не менее 2 недель и часто до 8 недель антибиотикотерапии с введением в вену (внутривенно) в высоких дозах. Антибактериальную терапию практически всегда начинают в стационаре, а завершить ее можно в домашних условиях, вызывая медсестру на дом. Некоторые больные с определенными типами инфекции могут перейти на прием антибиотиков внутрь после внутривенного введения.
Антибиотики сами по себе не всегда вылечивают инфекцию, особенно при поражении искусственного клапана. Одной из причин является устойчивость бактерий, вызывающих эндокардит у пациентов с искусственным клапаном, к антибиотикам. Поскольку перед операцией замены сердечного клапана для профилактики инфекции назначают антибиотики, любые бактерии, вызвавшие развитие инфекции, которые переживают это лечение, вероятно, являются устойчивыми. Другой причиной является то, что обычно труднее лечить инфекцию на искусственном, имплантированном материале, чем в человеческих тканях.
При неэффективности антибиотиков, значительной утечке крови через клапан или при наличии врожденного дефекта, соединяющего одну камеру сердца с другой, может потребоваться операция на сердце для восстановления или замены пораженных клапанов, удаления вегетаций или дренирования абсцессов.
Обычно требуется лечение у стоматолога для устранения любых источников инфекции вследствие заболевания рта или десен. Врач обычно также удаляет любые устройства (например, катетеры), которые могут быть источником инфекции.
Врач может использовать серию эхокардиографических исследований, чтобы убедиться в уменьшении инфицированного участка. Также может быть выполнена эхокардиография по окончании лечения для получения записи изображения клапанов сердца, поскольку инфекционный эндокардит может рецидивировать. Вследствие риска рецидива требуется постоянный стоматологический уход и надлежащая гигиена кожи (для предотвращения попадания бактерий в организм через язвы или раны).
Прогноз при инфекционном эндокардите
При отсутствии лечения инфекционный эндокардит всегда приводит к смерти. При назначении лечения риск смерти зависит от таких факторов, как возраст пациента, продолжительность инфекции, наличие искусственного клапана сердца, тип возбудителя и степень поражения сердечных клапанов. При этом в случае назначения агрессивных схем лечения антибиотиками большинство пациентов выживают.
Профилактика инфекционного эндокардита
В качестве меры профилактики лицам с высоким риском развития инфекционного эндокардита назначают антибиотики перед определенными хирургическими, стоматологическими или медицинскими процедурами. К лицам с высоким риском относятся пациенты:
с искусственными сердечными клапанами;
с некоторыми врожденными пороками сердца;
перенесшие трансплантацию сердца с пораженным клапаном;
с эпизодами инфекционного эндокардита в анамнезе.
Поэтому хирургам, стоматологам и другим практическим врачам нужно знать, имеются ли у пациента указанные факторы риска. Лицам, у которых имеются только патологии сердечного клапана, антибиотики не требуются.
Примеры процедур, требующих профилактической антибиотикотерапии в США*
Тип процедуры† | Примеры |
|---|---|
Стоматология | удаления зуба; Периодонтические процедуры, такие как хирургическое вмешательство на деснах, снятие зубных отложений, выравнивание поверхности корней зуба и зондирование Протезирование зубов Протезирование выбитого зуба Хирургическое вмешательство на корневых каналах и за их пределами Чистка, если в результате ее проведения ожидается кровотечение |
Легкие и дыхательные пути | Удаление миндалин или аденоидов иногда бронхоскопия. Процедуры, выполняемые у пациента с инфекцией |
* Лицам с высоким риском развития инфекционного эндокардита показаны антибиотики. | |
† Антибиотики могут потребоваться перед некоторыми процедурами на пищеварительном тракте, половых и мочевыводящих путях, коже или мышцах, если ткани уже инфицированы. | |
Халязион и ячмень начинаются с внезапно развивающегося местного отека век. Халязион вызывается неинфекционной окклюзией мейбомиевой железы, в то время как ячмень вызывается инфекцией. Оба состояния сначала вызывают гиперемию, отек и болезненность век. Со временем халязион превращается в маленький безболезненный узелок в центре века, в то время как ячмень остается болезненным и локализуется у края века. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение прежде всего заключается в использовании горячих компрессов. Оба состояния могут быть самоизлечивающимися, но иссечение или (для халязиона) введение внутрь очага глюкокортикоидов может быть использовано для ускорения выздоровления.
Ресурсы по теме
Халязион
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Халязион – это неинфекционная окклюзия мейбомиевой железы, вызывающая перемещение раздражающего жирового материала в мягкие ткани века и вторичное очаговое гранулематозное воспаление. Заболевания, изменяющие состав секрета мейбомиевых желез (например, дисфункция мейбомиевых желез, акне розацеа), повышают риск окклюзии мейбомиевых желез.
Гордеолум
DR. CHRIS HALE/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ячмень (гордеолум) – это выражающаяся отеком острая локальная гнойная (обычно стафилококковая) инфекция или абсцесс века. Большинство ячменей наружные и являются результатом закупорки или инфицирования ресничного фолликула и прилежащих желез Цейса или Молля. Обструкция фолликула может сочетаться с блефаритом. Внутренний гордеолум возникает в результате инфицирования мейбомиевой железы. Иногда ячмень сопровождается флегмоной.
Симптомы и признаки халязона и ячменя
Халязион и ячмень вызывают покраснение, отек и болезненность века.
Халязион
Начальным симптомом халязиона является отек века. Периодически отек выражен настолько, что пациент не может открыть глаз. Через 1–2 дня халязион локализуется в толще века. Как правило, формируется небольшой безболезненный узелок или припухлость. Халязион, как правило, спонтанно вскрывается и стекает через внутреннюю поверхность века или спонтанно рассасывается через 2–8 недель, но, в редких случаях, может сохраняться и дольше. В зависимости от локализации и размера халязион может в некоторых случаях повреждать роговицу, приводя к снижению зрения.
Гордеолум
После 1–2 дней формирования внешний ячмень локализуется у края века. Это обычно сопровождается слезотечением, светобоязнью и ощущением инородного тела. В большинстве случаев у основания ресниц формируется небольшое желтоватое пятно, окруженное покраснением, уплотнением и диффузным отеком. Через 2–4 дня очаг вскрывается с выделением экссудата (зачастую гнойного характера) и ослаблением боли.
Симптомы внутреннего ячменя совпадают с клинической картиной при халязионе, с болью, покраснением и отеком задней тарзальной поверхности конъюнктивы. Воспаление может быть ярко выраженным, вызывая лихорадку или озноб. Осмотр тарзальной конъюнктивы выявляет небольшое возвышение или участок желтого цвета в области пораженной железы. Позднее формируется абсцесс. Самопроизвольный прорыв происходит редко; тем не менее, когда это случается, то, как правило, с внутренней стороны века и иногда обнаруживается прорыв через кожу. Часто возникают рецидивы.
Диагностика халязиона и гордеолума
Клиническая оценка
Диагноз как халязиона, так и обоих видов ячменя устанавливают клинически; однако в течение первых 2 дней они клинически могут не отличаться. Поскольку внутренний гордеолум встречается реже, его обычно не подозревают, если только нет сильного воспаления, лихорадки или озноба. Если халязион или ячмень располагаются возле внутренней спайки нижнего века, необходимо проводить дифференциальную диагностику с дакриоциститом и каналикулитом, который может быть исключен определением локализации максимального уплотнения и болезненности (в области века для халязиона и под медиальной спайкой рядом с боковой поверхностью носа для дакриоцистита, и над слезной точкой для каналикулита).
В случае если хронический халязион не поддается лечению, рекомендовано проведение биопсии для исключения новобразования века.
Лечение халязиона и гордеолума
Горячие компрессы («сухое тепло»)
Иногда разрез и дренаж или медикаменты, такие как инъекции кортикостероидов (при халязионе) или пероральные антибиотики (при гордеолуме)
Теплые компрессы в течение 5–10 минут 2–3 раза в день могут помочь ускорить разрешение халязиона и наружного ячменя.
Халязион
Разрез и выскабливание или введение глюкокортикоида (например, триамцинолона) могут быть назначены в случае, если халязион имеет крупные размеры, представляет косметический дефект и существует дольше нескольких недель, несмотря на консервативную терапию (1).
Гордеолум
Наружный ячмень, не поддающийся лечению, может также быть вскрыт остроконечным лезвием (2). Системные антибиотики (например, доксициклин или эритромицин) показаны, если гордеолум сопровождается предсептальным целлюлиом.
Лечение внутреннего ячменя заключается в приеме внутрь антибиотиков и при необходимости разрезе и дренировании очага воспаления. Местное применение антибиотиков обычно неэффективно.
Справочные материалы по лечению
1. Tashbayev B, Chen X, Utheim TP: Chalazion treatment: A concise review of clinical trials. Curr Eye Res 9(2):109-118, 2024. doi:10.1080/02713683.2023.2279014
2. Lindsley K, Nichols JJ, Dickersin K: Interventions for acute internal hordeolum. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD007742, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD007742.pub3
Основные положения
Халязион и ячмень вызывают гиперемию век, отек, припухлость, болевые ощущения и могут быть клинически неотличимы друг от друга в течение первых нескольких дней.
Ячмень остается болезненным и локализуется на краю века.
Горячие компрессы могут помочь ускорить разрешение любого повреждения.
Прочие методы лечения могут включать в себя внутриочаговое введение глюкокортикоидов (при халязионе) и хирургическое удаление и/или прием антибиотиков (при гордеолуме).
Следует рассмотреть возможность проведения биопсии для исключения опухоли века при хронической халязии, которая не поддается стандартному лечению.