Стенокардия — это эпизод боли в груди или ощущение сдавления, которое развивается, когда сердечная мышца не получает достаточного количества кислорода.
Пациент со стенокардией обычно испытывает дискомфорт или давление под грудиной.
Стенокардия чаще всего развивается в ответ на нагрузку и уходит после отдыха.
Врачи ставят диагноз стенокардии на основании симптомов, электрокардиографии и результатов визуализирующих обследований.
Лечение может включать нитраты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевого канала и чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование.
В США около 10 миллионов человек страдают стенокардией (симптом значимой ишемической болезни сердца), а число впервые диагностированных случаев составляет около 500 000 человек в год. Стенокардия у женщин, как правило, развивается в более позднем возрасте, чем у мужчин.
Причины стенокардии
Сердечная мышца нуждается в постоянной доставке богатой кислородом крови. Эта кровь доставляется по венечным артериям, которые ответвляются от аорты сразу после ее отхождения от сердца. Обычно стенокардия возникает, если нагрузка на сердце (и потребность в кислороде) превышает способность коронарных артерий к доставке достаточного количества крови к сердцу. Коронарный кровоток может быть ограничен при сужении артерии (см. Общие сведения об ишемической болезни сердца). Сужение обычно возникает из-за жировых отложений на стенке артерий (атеросклероз), но может возникнуть в результате спазма коронарных артерий. Недостаточное кровоснабжение любой ткани называется ишемией.
При стенокардии, связанной с атеросклерозом, как правило, сначала она возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, что повышает нагрузку на сердце и увеличивает потребность в кислороде. При значительном сужении артерии (как правило, более 70 %) стенокардия может произойти даже в состоянии покоя, когда потребность сердца в кислороде на минимальном уровне.
Тяжелая анемия увеличивает вероятность развития стенокардии. При анемии количество эритроцитов (которые содержат гемоглобин — молекулу, которая доставляет кислород в ткани) или количество гемоглобина в клетках падает ниже нормы. В результате доставка кислорода к сердечной мышце нарушается.
Необычные причины стенокардии
Микрососудистая стенокардия (ранее называвшаяся синдромом X) — это форма стенокардии, при которой не наблюдается ни спазма, ни каких-либо видимых препятствий в больших коронарных артериях. Причиной может служить временное сужение гораздо меньших коронарных артерий, по крайней мере, у некоторых лиц. Причины временного сужения неизвестны, но могут включать химический дисбаланс в сердце или нарушение функции мелких артерий (артериол).
Другие необычные причины стенокардии включают:
Значительное повышение артериального давления
Сужение аортального клапана (аортальный стеноз)
Недостаточность аортального клапана (регургитация в аортальном клапане)
Утолщение стенок желудочков (гипертрофическая кардиомиопатия), особенно утолщение стенки, разделяющей желудочки (гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия)
Эти заболевания повышают нагрузку на сердце и, таким образом, потребность сердечной мышцы в кислороде. Когда потребность в кислороде превышает фактическое поступление, развивается стенокардия. Аномалии аортального клапана могут снизить кровоток через коронарные артерии, так как отверстия коронарных артерий расположены непосредственно за этим клапаном.
Классификация стенокардии
Стабильная стенокардия — боль или дискомфорт в груди, который обычно возникает при физической нагрузке или во время стресса. Эпизоды боли или дискомфорта провоцируются аналогичной или одинаковой по величине физической нагрузкой или стрессом.
Вазоспастическая стенокардия (иногда называемая вариантной стенокардией) возникает в результате спазма одной из крупных коронарных артерий на поверхности сердца. Она называется вариантной, так как характеризуется болью обычно во время отдыха, а не, как правило, во время физической нагрузки, и специфическими изменениями, обнаруженными с помощью электрокардиографии (ЭКГ) во время эпизода стенокардии.
Термин Нестабильная стенокардия относится к стенокардии, при которой характер симптомов изменяется. Поскольку характеристики стенокардии у конкретного человека, как правило, остаются неизменными, любое изменение, такое как усиление боли, более частые приступы и приступы, происходящие при меньшей нагрузке или во время отдыха, считается серьезным нарушением. Такое изменение обычно отражает внезапное сужение коронарной артерии из-за разрыва атеромы или образования сгустка. Повышается риск инфаркта миокарда. Нестабильная стенокардия относится к острому коронарному синдрому.
Ночная стенокардия, которая представляет собой разновидность нестабильной стенокардии, возникает ночью, во время сна.
Стенокардия покоя — разновидность нестабильной стенокардии, которая возникает в положении лежа (не обязательно ночью) и без всякой видимой причины. Стенокардия покоя возникает из-за перераспределения жидкости в организме под действием силы тяжести. Это перераспределение заставляет сердце работать с большей нагрузкой.
Симптомы стенокардии
Чаще всего пациент ощущает стенокардию как давление или боль под грудиной. Люди часто описывают ощущение как дискомфорт или тяжесть, а не боль. Дискомфорт также может возникать в любом плече или ниже по внутренней стороне каждой руки, в спине, а также в горле, челюсти или зубах.
У людей пожилого возраста симптомы стенокардии могут отличаться, и поэтому ее легко перепутать с другими заболеваниями. Например, меньше вероятность появления боли под грудиной. Боль может возникнуть в спине и плечах, тогда ее могут принять за проявления артрита. Могут возникнуть дискомфорт, вздутие живота и образование газов, особенно после еды (из-за потребности в дополнительной крови, необходимой для нормального пищеварения). Люди могут ошибочно принять такой дискомфорт за несварение или язву желудка. Может даже показаться, что отрыжка облегчает эти симптомы. Кроме того, пожилые люди с дезориентацией или деменцией могут иметь проблемы с общением и описанием болей.
Симптомы стенокардии у женщин могут существенно отличаться. Женщины чаще испытывают ощущение жжения или болезненности в спине, плечах, руках или челюсти.
Знаете ли Вы, что...
|
Как правило, стенокардия провоцируется физической нагрузкой, длится не более нескольких минут и уходит во время отдыха. Некоторые люди испытывают предсказуемую стенокардию от определенной степени нагрузки. У других эпизоды происходят непредсказуемо. Часто стенокардия тяжелее, когда нагрузка следует за приемом пищи. Она, как правило, ухудшается в холодную погоду. Прогулки в ветреную погоду или переход из теплой комнаты на холодный воздух могут спровоцировать стенокардию. Эмоциональный стресс также может вызвать или ухудшить стенокардию. Иногда сильные эмоции во время отдыха или неприятные сновидения во время ночного сна могут вызвать стенокардию.
Бессимптомная ишемия
Не у всех людей при недостаточном кровоснабжении сердечной мышцы (ишемия) развивается стенокардия. Ишемия, которая не вызывает стенокардии, называется бессимптомной ишемией. Врачи не понимают, почему ишемия иногда не вызывает симптомов, а некоторые оспаривают ее значение. Тем не менее, большинство специалистов считают бессимптомную ишемию такой же серьезной, как и ишемию со стенокардией.
Диагностика стенокардии
Электрокардиография
Врачи ставят диагноз стенокардии в значительной степени на основе описания симптомов пациентом. Физикальное обследование и электрокардиография (ЭКГ) дают мало информации. Иногда даже во время приступов стенокардии, даже у лиц с обширной ишемической болезнью сердца, может не быть никаких изменений. Во время приступа стенокардии частота сердечных сокращений может незначительно увеличиться, артериальное давление может подняться, и врач может услышать изменение сердцебиения с помощью стетоскопа. С помощью ЭКГ можно выявить изменения электрической активности сердца.
При типичных симптомах диагноз, как правило, не вызывает у врачей затруднений. Вид боли, ее локализация и связь с физической нагрузкой, питанием, погодой и другими факторами помогают врачу поставить диагноз. Наличие факторов риска ишемической болезни сердца также помогает установить диагноз.
Врач может назначить другие процедуры для оценки кровоснабжения сердечной мышцы, выявления ишемической болезни сердца и определения ее степени тяжести.
Нагрузочная проба
Проба с физической нагрузкой (также называемая пробой на толерантность к физической нагрузке) основана на том принципе, что если коронарные артерии заблокированы лишь частично, сердце может получать достаточно крови в покое, но не во время напряженной работы. Для выполнения нагрузочной пробы нагрузку на сердце пациента обеспечивают посредством выполнения физического упражнения (например, ходьба на беговой дорожке или езда на велосипеде). Пациентам, которые не в состоянии выполнить такое упражнение, могут назначать стимулирующие препараты, повышающие частоту сердечных сокращений. Во время нагрузочной пробы контролируется ЭКГ на предмет отклонений, свидетельствующих об ишемии.
После нагрузочной пробы врачи часто назначают более специфические исследования, такие как эхокардиография и радионуклидная сцинтиграфия, для выявления участков сердца с недостаточным кровоснабжением. Эти процедуры могут помочь врачам определить, требуется ли пациенту коронарная ангиография или аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Эхокардиография
Принципом эхокардиографии является использование ультразвуковых волн для получения изображений сердца (эхокардиограмм). С помощью этой процедуры можно определить размер сердца, движения сердечной мышцы, кровоток через клапаны сердца и функцию клапана. Эхокардиографию выполняют во время отдыха и физической нагрузки. При наличии ишемии наблюдаются отклонения сократительных движений левого желудочка.
Коронарография
При проведении коронарографии выполняют рентгеновский снимок артерий после введения рентгеноконтрастного препарата. В сомнительном случае можно выполнить коронарографию, наиболее точную процедуру для диагностики ишемической болезни сердца. Коронарография обычно используется, чтобы помочь при выборе метода лечения — АКШ или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). С помощью ангиографии можно также обнаружить спазм артерии.
У некоторых лиц с типичными симптомами стенокардии и отклонениями результатов нагрузочной пробы коронарная ангиография не подтверждает наличие ишемической болезни сердца. У некоторых из этих лиц имеется микрососудистая стенокардия, но у большинства источник симптомов не связан с сердцем.
Постоянный мониторинг ЭКГ
Непрерывный мониторинг ЭКГ с помощью холтеровского монитора может выявить аномалии, указывающие на ишемию с клиническими проявлениями, бессимптомную ишемию или вариантную стенокардию (обычно возникающую во время отдыха).
Визуализирующее исследование сердца
С помощью электронно-лучевой компьютерной томографии (КТ) можно обнаружить отложения кальция в коронарных артериях. Количество присутствующего кальция (кальциевый индекс) приблизительно пропорционально вероятности развития стенокардии или инфаркта миокарда. Однако поскольку отложения кальция могут присутствовать даже у лиц без значительного сужения артерий, этот индекс не является надежным индикатором необходимости выполнения ЧКВ или АКШ. Врач может рассмотреть возможность использования электронно-лучевой КТ в качестве инструмента скрининга у больных с умеренным риском ишемической болезни сердца, с симптомами ишемической болезни сердца, с неоднозначными результатами нагрузочной пробы, а также у некоторых больных с атипичными симптомами ишемической болезни сердца. Электронно-лучевая КТ не рекомендуется для скрининга всех пациентов вне зависимости от симптомов, отчасти потому, что она подвергает пациентов значительной дозе облучения.
В многоканальной КТ или КТ-ангиографии используется высокоскоростной компьютерный томограф с рядом небольших детекторов, с помощью которых можно точно определить сужение венечной артерии. Методика является неинвазивной и обладает высокой точностью при исключении сужения венечной артерии в качестве источника симптомов пациента (особенно у пациентов, не способных пройти нагрузочную пробу или при сомнительном результате нагрузочной пробы). Она также может быть использована для определения блокады стента или обходного анастомоза, выявления строения и расположения сердца и венечной венозной сети, а также оценки наличия либо отсутствия кальция в атероме. Однако этот метод не может быть использован у беременных женщин или у лиц, не способных задержать дыхание на 15–20 секунд 3 или 4 раза во время процедуры. Кроме того, поскольку исследование не очень информативно при повышенной частоте сердечных сокращений, лицам с ЧСС выше 65 ударов в минуту назначают лекарственные препараты, замедляющие частоту сердечных сокращений. Лицам с непереносимостью таких лекарственных препаратов или низкой частотой сердечных сокращений это исследование не проводится. Пациенты также получают значительную дозу облучения.
Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) является ценным методом для оценки сердца и крупных сосудов, идущих от сердца (аорта и легочная артерия). Этот метод позволяет избежать воздействия радиации. У лиц с ишемической болезнью сердца МРТ может быть использована для оценки сужения артерий, измерения кровотока в коронарных артериях и оценки снабжения сердечной мышцы кислородом. МРТ также может быть использована для оценки аномалий движения стенки сердца во время нагрузки (что может указывать на недостаточное кровоснабжение в этой области) и возможности восстановления участков сердечной мышцы, поврежденных при инфаркте миокарда (исследование жизнеспособности).
Лечение стенокардии
Изменение образа жизни;
Лекарственные препараты
Иногда лечение с целью восстановления проходимости заблокированных кровеносных сосудов (реваскуляризация)
Лечение начинается с попыток замедлить или повернуть вспять прогрессирование ишемической болезни сердца посредством изменения факторов риска. Незамедлительно назначают лечение для факторов риска, таких как повышение артериального давления и высокие уровни холестерина. Решающее значение имеет отказ от курения. Рекомендуется разнообразная диета с низким содержанием жира и низким содержанием простых углеводов. Большинству людей рекомендуется выполнять физические упражнения. При необходимости также рекомендуется снижение массы тела.
Лечение стенокардии зависит отчасти от стабильности и тяжести симптомов. Если симптомы стабильны, а их степень тяжести колеблется от легкой до умеренной, наиболее эффективным методом лечения может быть модификация факторов риска и использование некоторых лекарственных препаратов. Если модификация факторов риска и использование лекарственных препаратов не вызывают значительного ослабления симптомов, может потребоваться процедура восстановления кровотока в пораженные участки сердца (процедура реваскуляризации). При быстром ухудшении обычно требуется немедленная госпитализация и оценка пациента на предмет острого коронарного синдрома.
Медикаментозная терапия при стенокардии
Для лечения стенокардии врачи используют несколько видов лекарственных препаратов. Различные лекарственные препараты используются:
для купирования приступа стенокардии (нитраты);
для профилактики развития стенокардии (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, иногда другие препараты, такие как ранолазин или ивабрадин);
для профилактики и устранения блокады коронарной артерии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], блокаторы рецепторов ангиотензина II, статины и антиагреганты).
Нитраты
Нитраты — это тип лекарственных препаратов, которые расширяют кровеносные сосуды, увеличивая кровоток через них.
Нитроглицерин представляет собой нитрат очень короткого действия. Прием нитроглицерина обычно купирует эпизод стенокардии за 1,5–3 минуты, а эффект продолжается 30 минут. Нитроглицерин обычно принимают в виде таблетки под язык (сублингвальное введение) или в виде спрея, вдыхаемого через рот. Альтернативно, таблетка может быть помещена рядом с десной. Пациенты с хронической стабильной стенокардией должны всегда иметь при себе таблетки или спрей нитроглицерина. Эффективным является прием нитроглицерина непосредственно перед физической нагрузкой уровня, вызывающего стенокардию.
Нитраты длительного действия (например, изосорбид) принимают внутрь 1–4 раза в день. Также эффективными являются кожные пластыри и, реже, паста с нитратами, при использовании которых лекарственный препарат всасывается через кожу в течение многих часов. Регулярный прием нитратов длительного действия может привести к потере способности нитратов приносить облегчение. Большинство специалистов рекомендуют не принимать нитраты длительного действия в течение 8–12-часового периода каждый день, обычно ночью, если только в это время не возникает стенокардия. Такой подход помогает поддерживать долгосрочную эффективность лекарственного препарата. В отличие от бета-блокаторов, нитраты не снижают риск инфарктов миокарда и внезапной смерти, однако они значительно уменьшают симптомы у лиц с ишемической болезнью сердца.
Бета-блокаторы
Бета-блокаторы (например, метопролол) модифицируют эффекты гормонов адреналина (эпинефрина) и норадреналина (норэпинефрина) на сердце и другие органы. Эти гормоны стимулируют повышение частоты и силы сердечных сокращений и заставляют сжиматься большинство артериол (что приводит к повышению артериального давления). Таким образом, бета-блокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений и артериальное давление в покое. Во время физической нагрузки они ограничивают повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления и таким образом снижают потребность в кислороде и вероятность развития стенокардии. Бета-блокаторы снижают риск инфаркта миокарда и внезапной смерти, улучшают долгосрочный исход у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов предотвращают сужение (сокращение) кровеносных сосудов и могут снимать спазм коронарной артерии. Кроме лечения стабильной стенокардии, эти лекарственные препараты также эффективны при лечении вазоспастической стенокардии. Все блокаторы кальциевого канала снижают артериальное давление. Некоторые из этих лекарственных препаратов, такие как верапамил и дилтиазем, могут также снижать частоту сердечных сокращений. При снижении артериального давления и частоты сердечных сокращений снижается потребность в кислороде и вероятность развития стенокардии. Этот эффект может быть полезным для многих лиц, особенно для лиц с противопоказаниями к бета-блокаторам или не получающих достаточного облегчения от нитратов.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ; например, лизиноприл) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА; например, лозартан) часто назначают лицам с признаками ишемической болезни сердца, включая стенокардию. Эти лекарственные препараты не лечат конкретно стенокардию, но могут снизить давление крови (и, следовательно, работу, которое должно выполнять сердце для перекачивания крови), а также риск инфаркта и смерти от ишемической болезни сердца.
Статины
Статины (например, аторвастатин, розувастатин) — это лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина ЛНП в крови, —типа холестерина, который может вызывать ишемическую болезнь сердца. Эти лекарственные препараты уменьшают вероятность инфаркта миокарда, инсульта и смерти.
Антиагреганты
Антиагреганты, такие как аспирин, тиклопидин, клопидогрел, прасугрел и тикагрелор модифицируют тромбоциты, так что они не образуют агрегатов и не прилипают к стенкам кровеносных сосудов. Тромбоциты, циркулирующие в крови, стимулируют образование тромбов (тромбоз), при повреждении кровеносного сосуда. Однако при скоплении тромбоцитов на атероме в стенке артерии сгусток может сузить или блокировать просвет артерии и привести к развитию инфаркта миокарда.
Аспирин необратимо изменяет тромбоциты и уменьшает риск смерти от ишемической болезни сердца. Врачи рекомендуют большинству пациентов с ишемической болезнью сердца ежедневно принимать аспирин, чтобы снизить риск инфаркта миокарда. Модифицирующим действием на тромбоциты также обладают прасугрел, тиклопидин, клопидогрел и тикагрелор. Один из этих препаратов может быть использован в дополнение к аспирину в течение некоторого времени после инфаркта миокарда или ЧКВ для снижения вероятности инфаркта миокарда в будущем. При отсутствии противопоказаний пациентам со стенокардией обычно назначают антиагреганты. Например, они не назначаются пациентам с нарушением свертываемости крови.
Более подробная информация о конкретных лекарственных препаратах для лечения ишемической болезни сердца приведена в таблице Лекарственные препараты, используемые для лечения ишемической болезни сердца).
Процедуры реваскуляризации при стенокардии
У пациентов с сохраняющейся несмотря на использование профилактических препаратов стенокардией благоприятный эффект иногда достигается с помощью процедур по восстановлению проходимости или замены (создания обходного анастомоза) венечных артерий. Такие процедуры называются реваскуляризацией и включают:
чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (также называемое ангиопластикой);
аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Эти инвазивные методы являются эффективными, но только механическими мерами по коррекции неотложной проблемы. Они не останавливают прогрессирование основного заболевания. Пациентам по-прежнему нужно изменить факторы риска.
Чрескожное коронарное вмешательство
ЧКВ часто предпочтительнее АКШ, поскольку является менее инвазивной процедурой, хотя и не подходит для любой ситуации. ЧКВ обычно предпочтительнее при поражении только одной или двух артерий на небольшом протяжении. Тем не менее, более новые технологии и накопленный опыт позволяют врачам использовать ЧКВ для все большего числа пациентов.
Аортокоронарное шунтирование
АКШ представляет собой высокоэффективный метод для лиц со стенокардией и ишемической болезнью сердца. Может повысить толерантность к физической нагрузке, снимает симптомы и снижает количество или дозы необходимых лекарственных препаратов. Вероятность пользы АКШ высока у лиц с тяжелой стенокардией, устойчивой к лекарственным препаратам, с нормальной функцией сердца, без инфарктов миокарда в анамнезе и не имеющих никаких других заболеваний, в которых хирургическое вмешательство было бы опасным (например, хроническая обструктивная болезнь легких). Для таких пациентов риск смерти после АКШ, выполненного в плановом порядке, составляет 1 % или менее, а риск поражения сердца (например, инфаркта миокарда) во время операции менее 5 %. После операции около 85 % пациентов отмечают полное или существенное облегчение симптомов.
Прогноз при стенокардии
Ключевые факторы, которые могут ухудшить исход (прогноз) для лиц со стенокардией, включают пожилой возраст, распространенную ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, другие факторы риска ишемической болезни сердца (особенно курение), сильную боль и, самое главное, снижение сократительной способности сердца (сердечная недостаточность). Например, чем больше число пораженных коронарных артерий или чем больше закупорка артерий, тем хуже прогноз. Прогноз на удивление хороший для лиц со стабильной стенокардией и нормальной сократительной способностью сердца. Прогноз при микрососудистой стенокардии, как правило, несколько лучше, хотя боль может быть постоянной. Снижение сократительной способности значительно ухудшает прогноз у всех людей со стенокардией.
Уровень смертности для лиц со стенокардией и без других факторов риска составляет около 1,4 % в год. Данный показатель повышается у лиц с факторами риска, такими как высокое артериальное давление, отклонения результатов ЭКГ от нормы или предшествующий инфаркт миокарда, особенно у лиц с сахарным диабетом.
