Атеросклероз

Атеросклеротическая бляшка

Изображение

BSIP VEM/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Атеросклероз начинается, когда поврежденная стенка артерии генерирует химические сигналы, которые заставляют некоторые типы лейкоцитов (моноциты и Т-клетки) прикрепляться к стенке артерии. Эти клетки мигрируют в стенку артерии. Там они превращаются в пенистые клетки, которые накапливают холестерин и другие жиры и стимулируют рост гладкомышечных клеток в стенке артерии. Со временем эти нагруженные жирами пенистые клетки накапливаются в стенке сосуда. Они образуют очаговые депозиты (отложения) (атеромы, также называемые бляшками), покрытые фиброзной тканью, в выстилке стенке артерии. Со временем в бляшке накапливается кальций. Бляшки могут встречаться на всем протяжении средних и крупных артерий, но обычно они начинают появляться в местах разветвления сосудов.

Как развивается атеросклероз

Стенка артерии состоит из нескольких слоев. Выстилка или внутренний слой (эндотелий), как правило, гладкий и непрерывный. Атеросклероз начинается при повреждении или заболевании внутреннего слоя. Тогда некоторые лейкоциты, называемые моноцитами и Т-клетками, активируются и мигрируют из крови через эндотелий артерии в стенку артерии. Под слоем эндотелия они превращаются в пенистые клетки, которые накапливают жиры, в основном холестерин. Со временем гладкомышечные клетки перемещаются из среднего во внутренний слой стенки артерии и там размножаются. Здесь также накапливаются фиброзные и эластичные волокна, а также обломки клеток, кристаллы холестерина и кальция. Это накопление нагруженных жиром клеток, гладкомышечных клеток и других материалов образует пятнистые депозиты, так называемые атеромы или атеросклеротические бляшки. По мере роста некоторые бляшки утолщают стенки артерии и выпячиваются в просвет артерии. Эти бляшки могут сузить или блокировать артерию, снижая или прекращая кровоток. Другие бляшки не блокируют в значительной степени просвет артерии, но могут разрываться или растрескиваться, что приводит к образованию сгустка крови, который может вызвать внезапную закупорку сосуда.

Бляшки могут расти внутрь полости (просвета) артерии, что постепенно приводит к его сужению. При сужении артерии из-за атеросклероза ткани, которые снабжаются кровью этой артерией, не получают достаточное количество крови и кислорода. Бляшки также могут врастать в стенку артерии, где они не создают препятствий току крови. Оба вида бляшек могут лопнуть (разорваться), в результате чего их содержимое приходит в контакт с циркулирующей кровью. Этот материал стимулирует образование сгустков крови. Эти сгустки крови могут внезапно блокировать весь поток крови через артерию, что является основной причиной инфаркта миокарда или инсульта. Иногда эти сгустки крови отрываются, перемещаются с током крови и блокируют артерии в других частях тела. Точно так же куски бляшки могут отрываться, мигрировать с кровью и блокировать артерию в другом месте.

Разрыв бляшки

Видео

Одним из наиболее важных модифицируемых факторов риска является курение. (Использование табака в других формах, таких как нюхательный и жевательный табак, также повышает риск). Риск развития некоторых форма атеросклероза, таких как ишемическая болезнь сердца, у курильщика напрямую связан с количеством ежедневно выкуриваемых сигарет. Риск инфаркта миокарда увеличивается в три раза у мужчин и в шесть раз у женщин, которые выкуривают 20 и более сигарет в день, по сравнению с некурящими. Для лиц, которые уже имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, употребление табака является особенно опасным.

Употребление табака снижает уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — «хорошего» холестерина и повышает уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — «плохого» холестерина. Курение повышает уровень окиси углерода в крови, что может увеличить риск повреждения внутреннего слоя стенки артерии. Употребление табака вызывает еще большее сокращение уже и так суженых атеросклерозом артерий, дополнительно уменьшая количество крови, попадающее в ткани. Кроме того, употребление табака увеличивает склонность крови к тромбообразованию (делая тромбоциты более клейкими), при этом возрастает риск заболевания периферических артерий (атеросклероз, поражающий артерии, отличные от несущих кровь в сердце и мозг), ишемической болезни сердца, инсульта и блокады артериального анастомоза, наложенного в ходе операции аорто-коронарного шунтирования или хирургического вмешательства для создания обходного анастомоза закупоренной артерии в любом другом участке тела.

У лиц, бросивших курить, риск снижается вдвое по сравнению с теми, кто продолжает использовать табак, независимо от предшествующего стажа курения. Отказ от курения также снижает риск смерти после операции шунтирования коронарной артерии или инфаркта миокарда и риск болезни и смерти у лиц с заболеваниями периферических артерий. Преимущество отказа от употребления табака начинается немедленно и возрастает со временем.

Оказалось, что пассивное курение (вдыхание окружающего воздуха с содержащимися в нем продуктами курения табака другими людьми) также увеличивает риск. Его следует избегать.

Высокий уровень холестерина ЛПНП является еще одним важным модифицируемым фактором риска. Диета с высоким содержанием насыщенных жиров (см. Типы жиров) вызывает повышение уровня холестерина ЛПНП у восприимчивых лиц. Уровни холестерина в крови также повышаются с возрастом и, как правило, выше у мужчин, чем у женщин, хотя уровни у женщин после наступления менопаузы также возрастают. Некоторые наследственные заболевания приводят к повышению уровня холестерина или других жиров. Лица с такими наследственными заболеваниями могут иметь чрезвычайно высокий уровень холестерина ЛПНП и (при отсутствии лечения) умирают от ишемической болезни сердца в раннем возрасте. Кроме того, липопротеин (а) — это необычная наследственная холестерин-содержащая частица, которая также способствует развитию инфарктов миокарда и инсультов.

Снижение высокого уровня холестерина ЛПНП с помощью препаратов может значительно снизить риск инфарктов миокарда, инсультов и смерти. Существует множество типов гиполипидемических препаратов (см. таблицу Гиполипидемические препараты). Наиболее распространенным типом являются статины.

Не все типы холестерина при высоких уровнях повышают риск атеросклероза. Высокий уровень холестерина ЛПВП (хороший холестерин) уменьшает риск развития атеросклероза.

Желательный уровень общего холестерина, который включает холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП и триглицериды, составляет от 140 до 200 мг/дл (от 3,6 до 5,2 ммоль/л). Риск инфаркта миокарда повышается более чем в два раза, когда уровень общего холестерина приближается к 300 мг/дл (7,8 ммоль/л). Риск уменьшается, когда уровень холестерина ЛПНП ниже 130 мг/дл (3,4 ммоль/л), а уровень холестерина ЛПВП выше 40 мг/дл (1 ммоль/л). Что касается липопротеина (а), если его уровень выше 50 мг/дл (100 нмоль/л), то повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Люди с высоким риском, например, страдающие сахарным диабетом или атеросклерозом сосудов сердца, либо с инфарктом миокарда, инсультом или операцией шунтирования в анамнезе, получают благоприятный эффект от высоких доз статинов, помогающих добиться максимального снижения уровня холестерина ЛПНП. Высокий уровень триглицеридов часто сопровождается низким уровнем холестерина ЛПВП. Однако данные свидетельствуют о том, что изолированное повышение уровня триглицеридов может также незначительно повысить риск развития атеросклероза.

Неконтролируемое повышенное артериальное давление является фактором риска инфаркта миокарда и инсульта, обусловленных атеросклерозом. Риск сердечно-сосудистых заболеваний начинает возрастать при повышении уровня артериального давления более 110/75 мм рт. Снижение повышенного артериального давления явно приводит к снижению риска. Врачи обычно пытаются достичь артериального давления 140/90 мм рт.ст. и ниже, а у лиц с риском сердечно-сосудистых заболеваний, например, страдающих сахарным диабетом или заболеваниями почек, часто 130/80 мм рт. ст. и ниже.

У лиц, страдающих сахарным диабетом, чаще развивается заболевание с поражением мелких артерий, таких как артерии глаз, нервов и почек, что приводит к потере зрения, повреждению нервов и хронической болезни почек. У людей с сахарным диабетом также имеется склонность к развитию атеросклероза в крупных артериях. Для них характерна тенденция к развитию атеросклероза в более раннем возрасте и более обширного, чем у лиц без диабета. Риск развития атеросклероза у лиц с сахарным диабетом повышается в 2–6 раз, особенно у женщин. Женщины, страдающие сахарным диабетом, в отличие от не имеющих диабета, не защищены от атеросклероза до наступления менопаузы. Лица, страдающие сахарным диабетом, имеют такой же риск смерти, как и лица с инфарктом миокарда в анамнезе. Врачи обычно стараются помочь таким пациентам тщательно контролировать другие факторы риска (например, высокий уровень холестерина и повышенное артериальное давление).

Ожирение, особенно ожирение абдоминального типа, повышает риск развития ишемической болезни сердца (атеросклероза артерий, которые поставляют кровь к сердцу). Абдоминальное ожирение увеличивает риск других факторов риска развития атеросклероза: повышенное артериальное давление, сахарный диабет 2 типа и высокий уровень холестерина. Потеря веса снижает риск всех этих заболеваний.

Оказалось, что отсутствие физической активности увеличивает риск развития ишемической болезни сердца. При этом получены многочисленные доказательства того, что регулярные физические упражнения, даже с умеренной нагрузкой, снижают этот риск и показатель смертности. Физическая нагрузка также может помочь изменить другие факторы риска атеросклероза — снизить артериальное давление и уровень холестерина и, способствуя потере веса, уменьшить резистентность к инсулину.

Существует немало доказательств того, что регулярное потребление овощей и фруктов может снизить риск ишемической болезни сердца. Неясно, связана ли польза потребления фруктов и овощей с содержащимися в них веществами (фитохимические вещества), или же с тем, что люди с богатым содержанием фруктов и овощей в диете также едят меньше насыщенных жиров и, скорее всего, потребляют пищевые волокна и витамины. Оказалось, что фитохимические вещества, называемые флавоноидами (содержащиеся в красном и фиолетовом винограде, красном вине, черном чае и темном пиве) обладают особенно выраженным защитным действием. Высокие концентрации этих веществ в красном вине объясняют относительно низкую заболеваемость ишемической болезнью сердца у французов, даже при том, что они используют больше табака и потребляют больше жиров, чем американцы. При этом не имеется исследований, доказывающих, что потребление продуктов, богатых флавоноидами, или использование соответствующих добавок предотвращает атеросклероз.

Повышенное содержание клетчатки в некоторых овощах может снизить общий уровень холестерина, уровень глюкозы в крови и уровень инсулина. Однако чрезмерное количество волокон мешает поглощению определенных минералов и витаминов. Как правило, продукты, богатые фитохимическими веществами и витаминами, также богаты клетчаткой.

Жир является неотъемлемой частью рациона питания. Утверждение о том, что потребление меньшего количества жира важно для здорового питания, верно лишь отчасти, потому что тип жира также имеет значение. Основные типы жиров

• Насыщенные и транс-жиры

• Ненасыщенные жиры (полиненасыщенные и мононенасыщенные, см. Типы жиров)

Жиры могут быть мягкими (или жидкими) или твердыми при комнатной температуре. В мягких жирах, таких как масла и некоторые маргарины, как правило, содержится больше полиненасыщенных и мононенасыщенных жиров. В твердых жирах, таких как масло и жир, добавляемый в тесто, как правило, содержится больше насыщенных и транс-жиров. Насыщенные и транс-жиры чаще вызывают атеросклероз. Таким образом, люди должны использовать все возможности для ограничения количества насыщенных и транс-жиров в своем рационе, а вместо этого выбирать продукты с мононенасыщенными или полиненасыщенными жирами. Насыщенные и транс-жиры содержатся в красном мясе, во многих блюдах быстрого приготовления и «перекусах», не обезжиренных молочных продуктах (например, сыр, масло и сливки) и твердых маргаринах. Однако доказательства опасности натуральных транс-жиров остаются неоднозначными. Мононенасыщенные жиры содержатся в рапсовом и оливковом масле, мягких маргаринах без содержания транс-жиров, орехах и маслинах. Полиненасыщенные жиры содержатся в орехах, семечках, растительных маслах и майонезе.

Два типа полиненасыщенных жиров — омега-3 и омега-6 жиры — имеют важное значение для здорового питания. Омега-3 жиры содержатся в жирной рыбе, например, в лососе, яйцах, обогащенных омега-3, рапсовом масле и грецких орехах. Омега-6 жиры содержатся в некоторых орехах и семенах, а также в маслах из сафлора, подсолнечника и кукурузы.

Здоровое питание может помочь уменьшить риск развития атеросклероза. Однако не совсем ясно, помогают ли также снизить риск добавки к пище, содержащие витамины, фитохимические вещества, микроэлементы или коэнзим Q10.

Алкоголь повышает уровень холестерина ЛПВП (хороший холестерин), это также снижает риск образования тромбов и воспаления и помогает защитить организм от побочных продуктов жизнедеятельности клеток. Однако неумеренное потребление алкоголя (более 14 порций в неделю для мужчин и более 9 порций в неделю для женщин) может вызвать значительные проблемы со здоровьем и повысить риск смерти. Лицам, потребляющим большее количество алкоголя, следует сократить его потребление. Лицам, которые не пьют алкоголь, не следует начинать.

При постепенном сужении атеросклероз обычно не вызывает симптомов, пока внутренний просвет артерии не сузится более чем на 70%.

Первым симптомом сужения артерии может быть боль и судороги, когда приток крови перестает обеспечивать потребность тканей в кислороде. Например, человек может чувствовать боль или дискомфорт в груди во время физической нагрузки, потому что подача кислорода к сердцу является недостаточной. Эта боль в груди (стенокардия) прекращается в течение нескольких минут после того, как человек заканчивает нагрузку. Во время ходьбы человек может чувствовать судороги икроножных мышц (перемежающаяся хромота) из-за недостаточного поступления кислорода к мышцам ног. Если артерии, снабжающие кровью одну или обе почки, сужаются, может развиться почечная недостаточность или опасно повышенное артериальное давление.

При внезапной блокаде артерии, снабжающей кровью сердце (коронарной или венечной артерии), может развиться инфаркт миокарда. Закупорка артерий, снабжающих кровью головной мозг, может вызвать инсульт. Закупорка артерий ног может вызвать гангрену пальцев ног, стопы или голени.

Лицам с симптомами, указывающими на закупорку артерии, назначают обследования для выявления локализации и степени блокады. В зависимости от того, какой орган может быть поражен, используются различные тесты. Например, если врач подозревает закупорку артерии сердца, то, как правило, назначается электрокардиография (ЭКГ), анализы крови на вещества (сердечные маркеры), указывающие на повреждение сердца, а иногда нагрузочная проба или катетеризация сердца.

У лиц с атеросклерозом артерий одного органа часто бывает атеросклероз и в других артериях. Поэтому если врач обнаруживает атеросклеротическую блокаду одной артерии, например, ноги, он обычно назначает обследования для обнаружения закупорки в других артериях, например, сердца.

Врач также проверяет определенные факторы риска у лиц с атеросклеротической блокадой артерии. Например, он измеряет уровни глюкозы, холестерина и триглицеридов в крови. Врачи обычно также проводят эти обследования у взрослых в рамках стандартного ежегодного осмотра.

Поскольку высока вероятность разрыва некоторых бляшек в артериях и образования тромба на этом участке, врач иногда назначает обследования для выявления таких опасных бляшек. Хотя никакое из обследований не гарантирует установления точного диагноза, но врачи используют компьютерную томографию (КТ) ангиографию, внутрисосудистое ультразвуковое исследование (в котором используется ультразвуковой зонд на кончике катетера, помещенного в просвет артерии) во время катетеризации сердца и коронарную ангиографию, а также ряд других визуализирующих исследований и анализы крови.

Лабораторное исследование

Уровни холестерина

Лицам с факторами риска атеросклероза, но без симптомов врачи обычно назначают анализы крови для измерения уровней глюкозы, холестерина и триглицеридов в крови. Врачи обычно также проводят эти обследования у взрослых в рамках стандартного ежегодного осмотра.

Некоторые врачи в качестве профилактической меры рекомендуют визуализирующие исследования, направленные на выявление атеросклеротической блокады у лиц с факторами риска, но без симптомов. Такие обследования включают электронно-лучевую КТ сердца и УЗИ артерий в области шеи (сонных артерий). С помощью КТ можно также обнаружить склерозированные (кальцинированные) бляшки в венечных артериях. Результат этого обследования иногда называют кальциевым индексом. УЗИ сонных артерий позволяет обнаружить утолщение стенки артерии, что позволяет предположить атеросклероз. Однако многие врачи считают, что результаты этих обследований редко приводят к корректировке рекомендаций, которые они дали бы на основе других, легко определяемых факторов риска того или иного пациента.

Если атеросклероз становится достаточно серьезным, и развиваются осложнения, лечение должно включать терапию осложнений. Осложнения включают:

• стенокардию;

• инфаркт миокарда;

• Нарушение сердечного ритма

• сердечная недостаточность;

• Хроническая болезнь почек

• Инсульт

• судороги ног (перемежающаяся хромота);

• гангрену.