Окклюзионное заболевание периферических артерий

Диагноз окклюзионного заболевания периферических артерий основывается на симптомах и результатах врачебного осмотра. Врачи осматривают кожу рук или ног, отмечая цвет и температуру, и осторожно нажимают на кожу, чтобы оценить, насколько быстро возвращается цвет после снятия давления. Эти наблюдения могут помочь врачу определить, является ли кровообращение достаточным.

Также выполняют процедуры, с помощью которых непосредственно измеряют давление крови или кровоток в сосудах.

Форма пульсовой волны

Изображение

Измерение артериального давления выполняется с использованием стандартной манжеты для измерения давления и специального электронного стетоскопа. Артериальное систолическое давление измеряют на обеих руках и ногах. Давление должно быть одинаковым на руках и ногах. Если артериальное давление на уровне лодыжки ниже давления в плечевой артерии на определенную величину (менее чем 90% от давления на руке), кровоснабжение ног считается недостаточным, и ставится диагноз облитерирующего заболевания периферической артерии. Если врачи подозревают блокаду артерии руки, они измеряют систолическое артериальное давление на обеих руках. Если при систематических измерениях наблюдается превышение артериального давления на одной руке, то это позволяет предположить закупорку артерии на руке с более низким артериальным давлением и поставить диагноз облитерирующего заболевания периферической артерии.

Аудио

Турбулентный кровоток

Пальпация пульса также эффективна для оценки кровотока. Врач или медсестра оценит пульсацию артерий, в том числе в области подмышек, локтей, запястий, паха, лодыжек, стоп и под коленями. Пульс в артерии ниже места блокады может быть слабым или совсем отсутствовать. Например, если врачи подозревают закупорку в артерии ноги, они проверяют пульс ниже определенной точки на ноге. Для артерий, пульсацию которых проверить невозможно, например, почечных артерий, назначают обследования, обеспечивающие получение изображения потока крови. Для прослушивания аномальных шумов, создаваемых турбулентным потоком крови через суженную артерию, используется стетоскоп (сосудистые шумы).

При чрескожном исследовании давления кислорода измеряют уровень кислорода в ткани под кожей. Поскольку кислород переносится в ткани кровью, этот тест является косвенным исследованием кровотока. Этот безболезненный тест выполняется путем размещения датчиков на коже пораженной ноги или руки и верхней части грудной клетки. Электроды в датчиках нагревают участок под кожей для временного расширения кровеносных сосудов и измерения уровня кислорода датчиком.

Допплерография может быть использована для непосредственного измерения кровотока, и с ее помощью подтверждают диагноз окклюзионного заболевания периферических артерий. Эта процедура может точно обнаружить сужение или закупорку кровеносного сосуда. Допплеровская эхография для измерения кровотока также может быть выполнена во время пробы с физической нагрузкой, потому что некоторые нарушения проявляются только при физической нагрузке.

Ангиография, инвазивная процедура, при которой гибкий пластиковый катетер вставляется в одну из крупных артерий верхней части бедра, обычно выполняется только при необходимости хирургического вмешательства или ангиопластики (восстановление проходимости сосуда путем раздувания небольшого баллона внутри артерии). В таких случаях ее целью является получение четких изображений пораженных артерий до хирургической операции или выполнение ангиопластики в ходе процедуры. В редких случаях ангиография выполняется, чтобы определить возможность оперативного лечения или ангиопластики. В ходе ангиографии в артерию через гибкий пластиковый катетер вводят рентгеноконтрастное вещество (краситель), которое можно увидеть на рентгеновском снимке. Контрастное вещество показывает контур внутренней части артерии при выполнении рентгеноскопии. Таким образом, с помощью ангиографии можно четко определить диаметр артерии, то есть с помощью этого метода в некоторых случаях можно точнее обнаружить блокаду артерии, чем при допплерографии.

Большинство медицинских центров проводят ангиографию с использованием менее инвазивного метода — компьютерной томографии (КТ-ангиографии) или магнитно-резонансной томографии (называемой магнитно-резонансной ангиографией или МРА). Вместо введения гибкого катетера в магистральную артерию в этих обследованиях используется небольшое количество контрастного вещества, которое вводят в кровоток через вену с использованием стандартного внутривенного катетера на руке.

Врачи пытаются определить факторы риска для пациентов с атеросклерозом, часто с помощью анализов крови, позволяющих измерить уровни холестерина, сахара (глюкозы) и, иногда, гомоцистеина. Артериальное давление измеряется несколько раз, чтобы определить, является ли оно стабильно высоким.

Анализы крови также назначают для исключения других причин сужения или закупорки артерий, например, воспаления кровеносных сосудов из-за аутоиммунного нарушения. Такие анализы крови включают определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка, который вырабатывается только при наличии воспаления. В случае блокады артерии руки врачи пытаются определить, что является причиной: атеросклероз, синдром лестничной мышцы или воспаление артерии (артериит).

Врачи могут с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) исключить стеноз позвоночного канала (сужение позвоночного канала), при котором также может возникать боль во время физической нагрузки. Ослабление такой боли, в отличие от перемежающейся хромоты, происходит не просто после отдыха, а только после отдыха в положении сидя.

У большинства лиц с перемежающейся хромотой регулярные физические упражнения могут облегчить боль. Упражнения являются наиболее эффективным методом лечения и могут подходить для мотивированных пациентов, строго выполняющих предписанную ежедневную программу упражнений. Как упражнения облегчают перемежающуюся хромоту, до конца не понятно, но упражнения могут улучшить функцию мышц, кровообращение или приводят к росту новых (коллатеральных) кровеносных сосудов. По возможности пациенты с перемежающейся хромотой должны ходить не менее 30 минут в день как минимум 3 раза в неделю. Для большинства пациентов следование этой привычке увеличивает расстояние, которое они могут проходить, не испытывая дискомфорта. Дискомфорт, который ощущается во время ходьбы, не представляет опасности. При появлении дискомфорта пациенту следует остановиться и подождать, пока дискомфорт не исчезнет, а затем идти снова. Для увеличения дистанции комфортной ходьбы общее время прогулки (исключая периоды отдыха) должно составлять не менее 30 минут.

Физическая нагрузка, как правило, наиболее эффективна при выполнении под контролем квалифицированного специалиста по лечебной физкультуре в рамках разработанной программы реабилитации. Врачи рекомендуют пациентам с перемежающейся хромотой пройти пробу с физической нагрузкой, прежде чем они начнут программу реабилитации, чтобы убедиться, что приток крови к сердечной мышце является достаточным.

Важным компонентом является уход за стопами. Он помогает предотвратить инфицирование или болезненность ран или язв на ногах и развитие гангрены. Надлежащий уход за ногами также помогает предотвратить ампутацию. Меры по уходу включают:

• ежедневный осмотр ног на наличие трещин, язв и мозолей;

• ежедневное мытье ног в теплой воде с мягким мылом и аккуратное и тщательное высушивание;

• использование лубрикантов, таких как ланолин, для сухой кожи;

• использование гигиенической присыпки для поддержания ног в сухом состоянии;

• оставление прямого и не слишком короткого края при подстригании ногтей на ногах (возможно, ногти будет подстригать подиатр; подиатр должен знать о наличии заболевания периферических артерий).

• Лечение мозолей и омозолелостей должен проводить подиатр;

• избегать использования липких пластырей или агрессивных химических веществ для удаления мозолей или омозолелостей;

• ежедневная смена носков или чулок; частая смена обуви;

• использование свободных шерстяных носков, чтобы не допускать переохлаждения ног;

• отказ от ношения тесных подвязок или чулок с жесткими эластичными носками;

• ношение удобной обуви с широкими носами;

• отказ от открытой обуви или хождения босиком;

• при наличии деформации стопы обращение за рецептом для изготовления специальной ортопедической обуви;

• не использовать бутылки с горячей водой или грелки;

• не парить ноги в горячей воде или растворах химических веществ.

Язвы стопы требуют тщательного ухода. Такой уход необходим для лечения инфекции, для защиты кожи от дальнейшего поражения и для сохранения пациенту возможности ходить.

Язвы стоп должны содержаться в чистоте. Их следует ежедневно промывать с мягким мылом или антибактериальным раствором и ежедневно покрывать чистыми сухими повязками. Ноги следует держать ниже уровня сердца для улучшения кровообращения. Лица, страдающие диабетом, должны как можно лучше контролировать уровень сахара в крови. Как правило, любой пациент с нарушением кровообращения в стопах или с сахарным диабетом должен обратиться к врачу для осмотра язвы стоп, которая не заживает в течение 7 дней. Врач часто назначает мазь с антибиотиком.

Если язвы стоп не заживают, пациенту, возможно, потребуется полный постельный режим. Если требуется постельный режим, пациенту рекомендуют носить повязки с мягкой прокладкой на область пятки или мягкую обувь с поролоном, чтобы предотвратить развитие пролежней на ногах. Изголовье кровати должно быть поднято на высоту примерно 15–20 сантиметров, а ноги следует держать на уровне или ниже уровня сердца, так чтобы сила тяжести не препятствовала кровотоку через артерии. Если происходит инфицирование язвы, врачи обычно назначают антибиотики для приема внутрь, кроме того, может потребоваться госпитализация пациента.

Можно назначить лекарственные препараты для лечения таких заболеваний, как повышенное артериальное давление, сахарный диабет и высокий уровень холестерина, являющихся причиной болезни периферических артерий. Могут назначаться другие лекарственные препараты для растворения уже возникших или предотвращения образования новых сгустков крови. Среди наиболее распространенных лекарственных препаратов, снижающих риск образования сгустков крови, можно отметить аспирин и клопидогрел.

Аспирин или клопидогрел обычно назначают потому, что эти лекарственные препараты помогают предотвратить образование сгустков крови и снизить риск инфаркта или инсульта. Они модифицируют тромбоциты таким образом, что те не прикрепляются к стенкам кровеносных сосудов. В норме при повреждении кровеносного сосуда тромбоциты, циркулирующие в крови, собираются вместе и образуют кровяной сгусток, таким образом, останавливая кровотечение. Недавно было установлено, что сочетание аспирина с низкой дозой прямого перорального антикоагулянта ривароксабана помогает в лечении окклюзионного заболевания периферических артерий.

Прием внутрь лекарственных препаратов, таких как пентоксифиллин или цилостазол, может облегчить хромоту. Эти лекарственные препараты могут улучшить кровообращение и, следовательно, приток кислорода к мышцам. Эффективность обоих лекарственных препаратов следует оценивать не ранее, чем через 2–3 месяца приема. При этом польза пентоксифиллина сегодня поставлена ​​под сомнение, и многие специалисты больше не рекомендуют его использование. В отличие от этого, прием цилостазола может помочь увеличить расстояние, которое пациент способен пройти без боли, на 50–100 %. Цилостазол не должен использоваться у лиц с сердечной недостаточностью.

Класс препаратов, называемых ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, помогает кровеносным сосудам расширяться и иногда улучшать кровоток.

Ангиопластика для расширения кровеносного сосуда иногда проводится сразу после ангиографии. Если закупорка происходит внезапно, ангиопластика должна быть выполнена в кратчайшие сроки для предотвращения необратимой потери функции конечности или ампутации. Цель проведения этой процедуры — облегчить симптомы и, таким образом, отложить или избежать хирургического вмешательства. Иногда она используется в сочетании с хирургическим вмешательством или процедурой удаления сгустка крови.

Ангиопластика представляет собой процедуру, в ходе которой катетер с баллоном на конце вводят в суженную часть артерии, а затем раздувают баллон, чтобы устранить блокаду. Чтобы сохранить проходимость артерии, врачи могут вставить в это место постоянную металлическую сетку (стент). Некоторые стенты содержат медленно высвобождающиеся лекарства (стенты с лекарственным покрытием) и предотвращают рецидив закупорки.

Ангиопластика обычно проводится в амбулаторных условиях. При выполнении процедуры ангиопластики у пациентов редко возникает боль, но они могут испытывать дискомфорт, поскольку вынуждены лежать неподвижно на жестком столе. Процедура не требует общего наркоза. Вместо этого вводится слабый седативный препарат.

Успех ангиопластики зависит от расположения препятствия кровотоку в сосуде и тяжести заболевания периферической артерии. После этого пациенту назначаются лекарственные препараты (например, аспирин или клопидогрел) для профилактики образования тромбов в артериях конечности и предотвращения инфаркта миокарда и инсульта. Кроме того, регулярно назначается допплерография сосудов, чтобы контролировать поток крови через артерию и как можно ранее выявить рецидив сужения артерии.

Ангиопластика не эффективна при наличии множественных участков сужения артерии, большой протяженности суженного участка или при значительном повышении жесткости стенки артерии.

После ангиопластики может потребоваться операция, если в суженном участке образуется кровяной сгусток (тромб), если отрывается часть сгустка (эмбол) и блокирует расположенные ниже артерии, если кровь просачивается под оболочку артерии и вызывает выпячивание стенки артерии внутрь, препятствующее потоку крови (нарушение, называемое расслоением), или если возникает тяжелое кровотечение.

Другие устройства, в том числе лазеры, механические фрезы, ультразвуковые катетеры и шлифовальные зонды с вращающейся головкой, можно использовать вместо баллонного катетера во время ангиопластики, но оказалось, что ни одно из них не является более эффективным, чем остальные.

Если лечение не приносит облегчения симптома перемежающейся хромоты, может быть выполнена операция по удалению препятствия в артерии или сосудистое шунтирование (см. иллюстрацию Операция шунтирования на сосудах ног). Хирургическое вмешательство обычно выполняется, чтобы избежать ампутации ноги при значительном снижении притока крови, то есть когда хромота становится причиной потери трудоспособности или возникает во время отдыха, а также при наличии незаживающих ран или при развитии гангрены.

Хирургическое вмешательство для удаления сгустков крови (тромбоэндартерэктомия) может быть показано при неэффективности тромболитиков в растворении тромба или неоправданном риске их назначения. Могут выполняться хирургические операции по удалению атером (эндартерэктомия) или других препятствий в просвете артерии.

В качестве альтернативы может быть рассмотрена возможность операции шунтирования. В ходе операции шунтирования трансплантат, состоящий из трубки, изготовленной из синтетического материала, или участка вены из другой части тела, присоединяется к заблокированной артерии выше и ниже места блокады. Таким образом, кровь перенаправляется в обход заблокированной артерии.

Другой подход заключается в удалении суженного или закупоренного участка сосуда и вставления сосудистого протеза на его месте. Обычно до операции врачи оценивают работу сердца и кровоток через сердце, чтобы определить относительную безопасность операции, поскольку многие пациенты с окклюзионным заболеванием периферических артерий также страдают ишемической болезнью сердца.

В редких случаях при гибели участка конечности или отсутствии эффективного способа восстановления кровотока в этой области может потребоваться ампутация конечности. Ампутация ноги выполняется с целью удаления инфицированных тканей, облегчения непрекращающейся боли или при усугублении гангрены. Хирурги стараются выполнить ампутацию как можно ниже. Особенно важно сохранить колено для последующего протезирования конечности. После ампутации ноги важно выполнять мероприятия по физической реабилитации.

Операция шунтирования на сосудах ног

Шунтирование может быть выполнено для лечения сужения или закупорки артерии. В результате этой процедуры кровь перенаправляется в обход пораженной артерии, например, в обход участка бедренной артерии на бедре или участка подколенной артерии в колене. Трансплантат, состоящий из трубки, изготовленной из синтетического материала, или участка вены из другой части тела, присоединяется к заблокированной артерии выше и ниже места блокады.

Воздействие холода, которое приводит к сужению (констрикции) кровеносных сосудов и дополнительно ограничивает доступ крови к ткани, должно быть минимизировано.

Важно также избегать наркотических и лекарственных препаратов, которые приводят к сужению кровеносных сосудов. К ним относятся эфедрин, псевдоэфедрин и фенилэфрин, которые входят в состав некоторых препаратов для лечения заложенности носа и простуды, а также запрещенные наркотики, в том числе кокаин и амфетамины.

В настоящее время исследуется возможность инъекции стволовых клеток в ноги пациентов с серьезным нарушением кровообращения. Стволовые клетки могут стимулировать рост новых кровеносных сосудов, тем самым уменьшая необходимость в ампутации.