Ишемический инсульт

Обычно закупорки — это сгустки крови (тромбы) или кусочки жировых отложений (атеромы или бляшки), возникшие вследствие атеросклероза. Такие закупорки часто случаются следующим образом:

• Образованием в самой артерии и ее закупориванием: Атерома в стенке артерии может продолжать накапливать жировой материал и становится настолько большой, что закупоривает артерию. Даже если артерия закупорена не полностью, атерома сужает артерию и замедляет ток крови через нее, подобно тому, как забитая сливная труба замедляет ток воды. В медленно текущей крови легче образуются сгустки. Объемный сгусток блокирует ток крови в суженной артерии в степени, достаточной для отмирания клеток головного мозга, снабжаемых кровотоком этой артерии. Или в случае прорыва (разрыва) атеромы ее содержимое может вызвать образование сгустка крови, который может закупорить артерию (см. рисунок Как развивается атеросклероз).

• Перемещаясь из одной артерии в артерию головного мозга: Фрагмент атеромы или сгусток крови в стенке артерии могут отрываться и перемещаться кровотоком (становясь эмболами). Затем эмбол может застрять в артерии, несущей кровь в головной мозг, и перекрыть там ток крови. (Эмболизм — это закупорка артерий частицами, переносимыми кровотоком в другую часть тела). Такие закупорки случаются с большей вероятностью, если артерии уже сужены жировыми отложениями.

• Перемещаясь из сердца в головной мозг: Сгустки крови могут формироваться в сердце или на сердечном клапане, в частности, на искусственных клапанах и клапанах, пораженных инфекцией внутренней оболочки сердца (эндокардитом). Эти сгустки могут отрываться и перемещаться в виде эмболов, блокируя артерию, идущую в головной мозг. Инсульты, вызванные такими сгустками крови, чаще всего происходят у пациентов, недавно перенесших операцию на сердце, сердечный приступ, нарушение функции сердечного клапана или нарушение сердечного ритма (аритмия), особенно при быстром, нерегулярном сердечном ритме, называемом фибрилляцией предсердий.

Сгусток крови в движении

Изображение

Образование сгустков крови в артерии головного мозга не всегда вызывает инсульт. Если сгусток спонтанно разрывается в течение менее чем 15–30 минут, клетки головного мозга не гибнут, и симптомы проходят. Такие явления называют транзиторными ишемическими атаками (ТИА).

Если артерия сужается постепенно, иногда происходит расширение других артерий (называемых коллатеральными артериями — см. рисунок Снабжение головного мозга кровью) для доставки крови к участкам головного мозга, которые в норме снабжаются закупоренной артерией. Таким образом при образовании сгустка в артерии, которая имеет коллатеральные артерии, симптомы могут отсутствовать.

Наиболее распространенные причины ишемического инсульта можно распределить следующим образом:

• Криптогенный инсульт

• Эмболический инсульт

• Лакунарный инфаркт

• атеросклероз крупных сосудов (четвертая по частоте причина).

Пробки и сгустки: причины ишемического инсульта

Когда артерия, несущая кровь в головной мозг, засоряется или закупоривается, может возникнуть ишемический инсульт. Артерии могут закупориваться жировыми отложениями (атеромами, или бляшками) вследствие атеросклероза. Артерии в области шеи, особенно внутренние сонные артерии, являются наиболее частым местом поражения атеромами. Артерии также могут закупориваться сгустками крови (тромбами). Сгустки крови могут образовываться на атеромах в артерии. Сгустки могут также формироваться в сердце у людей с болезнями сердца. Фрагменты сгустка могут отрываться и переноситься кровотоком (становясь эмболами). Затем оторвавшийся фрагмент может закупорить артерию, несущую кровь в головной мозг, например, одну из мозговых артерий.

Инсульт классифицируется как криптогенный, если, несмотря на полное обследование, четкая причина не установлена.

Сгустки крови могут образовываться в сердце, особенно у людей с такими заболеваниями или особенностями, как:

• Фибрилляция предсердий

• ревматическая болезнь сердца (обычно митральный стеноз);

• инфаркт миокарда;

• Эндокардит

• предсердная миксома (опухоль);

• искусственные клапаны сердца;

• механические устройства вспомогательного кровообращения (например, левожелудочковое вспомогательное устройство).

Крошечные кусочки этих сгустков крови могут отрываться и перемещаться в мелкие артерии головного мозга (в виде эмболов).

Под термином лакунарный инфаркт понимают крошечные ишемические инсульты, размер которых обычно не превышает 1 сантиметра. При лакунарном инфаркте одна из небольших артерий глубоко в головном мозге закупоривается при разрушении ее стенки, которая замещается смесью жира и соединительной ткани — это нарушение называется липогиалинозом. Липогиалиноз отличается от атеросклероза, но оба заболевания могут вызывать закупорку артерий.

Лакунарный инфаркт также может произойти, когда крошечные кусочки жирового материала, отложенного в артериях (атеромы или атеросклеротические бляшки), отрываются и перемещаются в мелкие артерии головного мозга.

Лакунарный инфаркт обычно возникает у пожилых людей с диабетом или плохо контролируемым повышенным артериальным давлением. При лакунарном инфаркте повреждается только небольшая часть головного мозга, и прогноз обычно благоприятен. Однако со временем может появиться большое количество маленьких лакунарных инфарктов, вызывая проблемы, в том числе проблемы с мышлением и другими психическими функциями (когнитивные нарушения).

При атеросклерозе крупных сосудов в стенках крупных артерий, например, снабжающих кровью головной мозг (церебральные артерии), образуются атеросклеротические бляшки.

Бляшки могут постепенно увеличиваться и приводить к сужению артерии. В результате ткани, снабжаемые артерией, могут не получать достаточного количества крови и кислорода. Бляшки, как правило, вскрываются (разрыв). Затем материал внутри бляшки подвергается воздействию крови. Этот материал провоцирует образование сгустков крови (тромбоз). Эти сгустки крови могут внезапно блокировать весь кровоток через артерию. Иногда сгустки крови отрываются, перемещаются с кровотоком и блокируют артерию, снабжающую кровью головной мозг (эмболы). И тромбоз, и эмболы могут вызывать инсульт, блокируя кровоснабжение участка головного мозга.

Помимо разрыва атеромы, несколько факторов могут инициировать или способствовать образованию сгустков крови, повышая риск закупорки сгустком крови. К ним относятся:

• Болезни крови: при некоторых заболеваниях, например, избытке эритроцитов (полицитемия), антифосфолипидном синдроме и высоком уровне гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия), повышается свертываемость крови. У детей ишемической инсульт может вызвать серповидноклеточная анемия.

• Пероральные контрацептивы: прием пероральных контрацептивов, особенно содержащих высокую дозу эстрогена, повышает риск образования сгустков крови.

Ишемический инсульт также может быть результатом любого другого заболевания, уменьшающего поступление крови в головной мозг. Например:

• ишемический инсульт может возникнуть, если при воспалении кровеносных сосудов (васкулите) или инфекции (например, простом герпесе, менингите или сифилисе) происходит сужение сосудов, снабжающих кровью головной мозг.

• При фибрилляция предсердий сердце не сокращается нормально, поэтому кровь может застаиваться и свертываться. Сгусток крови может оторваться, затем переместиться в артерию в головном мозге и заблокировать ее.

• Иногда слои стенок артерии, несущей кровь в головной мозг (например, артерии в области шеи), отделяются друг от друга (расслоение) и препятствуют притоку крови к мозгу.

• Мигренозные головные боли или действие наркотиков, например, кокаина и амфетаминов, могут вызывать спазм артерий, при этом артерии, снабжающие кровью головной мозг, сужаются, что вызывает инсульт.

В редких случаях инсульт возникает вследствие общего снижения кровоснабжения, например, когда пациенты теряют много крови, испытывают тяжелое обезвоживание или сильное снижение артериального давления. Этот тип инсульта часто возникает, когда снабжающие головной мозг кровью артерии сужены, но ранее не вызывали никаких симптомов и не были обнаружены.

Иногда ишемический инсульт развивается в тех случаях, когда приток крови в головной мозг не нарушается, но в крови содержится недостаточное количество кислорода. Нарушения, уменьшающие содержание кислорода в крови, включают тяжелую нехватку эритроцитов (анемию), удушение и отравление угарным газом. В таких случаях поражение головного мозга обычно является обширным (диффузным), и наступает кома.

Иногда сгусток крови в вене ноги (тромбоз глубоких вен) или, в редких случаях, небольшие частицы жира из костного мозга сломанной кости ноги перемещаются в кровоток. Обычно подобные сгустки крови и частицы жира перемещаются к сердцу и закупоривают артерию в легких (тромбоэмболия легочной артерии). Однако у некоторых пациентов имеется патологическое отверстие между правой и левой верхними камерами сердца (называемое открытым овальным окном). У таких пациентов сгустки крови и частицы жира могут проходить через отверстие и обходить легкие, попадая в аорту (наиболее крупная артерия организма). Если они попадают в артерии головного мозга, может развиться инсульт.

Некоторые факторы риска развития ишемического инсульта в определенной степени можно контролировать или устранить, например, путем лечения заболевания, которое увеличивает риск.

Основные модифицируемые факторы риска развития ишемического инсульта включают:

• Фибрилляция предсердий

• сужение (стеноз) сонной артерии в шее;

• высокие уровни холестерина;

• Ишемическая болезнь сердца

• Повышенное артериальное давление

• сахарный диабет;

• резистентность к инсулину (или неадекватная реакция на инсулин), которая возникает при диабете 2-го типа;

• курение сигарет;

• ожирение, особенно если избыточная масса расположена в области живота;

• Синдром обструктивного апноэ во сне

• злоупотребление алкоголем;

• недостаток физической активности;

• употребление нездоровой пищи (с высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий).

• депрессия или другие психологические стрессы;

• заболевания сердца, повышающие риск образования сгустков крови в сердце, их отрыва и перемещения по кровеносным сосудам в виде эмболов (например, инфаркт миокарда или нарушение сердечного ритма под названием фибрилляция предсердий);

• инфекционный эндокардит (инфекция внутренней оболочки сердца и обычно сердечных клапанов);

• употребление кокаина или амфетаминов;

• Воспаление кровеносных сосудов (васкулит)

• нарушения свертывания крови, которые приводят к избыточному свертыванию;

• длительная терапия эстрогенами, включая применение пероральных контрацептивов.

Факторы риска, которые не могут быть модифицированы, включают:

• инсульт в анамнезе;

• мужской пол;

• пожилой возраст;

• наличие инсультов в семейном анамнезе;

Инсульты могут приводить и к другим нарушениям (осложнениям):

• Если затрудняется глотание, пациенты могут мало есть, что приводит к истощению и обезвоживанию.

• Пища, слюна или рвота могут вдыхаться (аспирироваться) в легкие, что приводит к аспирационной пневмонии.

• Слишком длительное пребывание в одном положении может приводить к пролежням и потере мышечной массы, ослаблению функции, инфекциям мочевыводящих путей и необратимому укорочению мышц (контрактурам).

• Невозможность двигать ногами может приводить к образованию сгустков крови в глубоких венах ног и паха (тромбозу глубоких вен).

• Сгустки в глубоких венах ног могут отрываться, переноситься кровотоком и закупоривать артерию, ведущую к легким (так называемая тромбоэмболия легочной артерии).

• Могут быть проблемы со сном.

Потеря функций и возникновение нарушений в результате инсульта могут приводить к развитию депрессии.

Важно выявить точную причину ишемического инсульта. Если произошла закупорка сгустком крови, без лечения основного заболевания может возникнуть следующий инсульт. Например, если сгусток крови является результатом нарушения сердечного ритма, лечение этого заболевания может предотвратить образование новых сгустков и развитие следующего инсульта.

Обследования для выявления причин могут включать следующие:

• электрокардиография (ЭКГ) для выявления нарушений сердечного ритма;

• постоянный мониторинг ЭКГ (выполняется в домашних условиях или в стационаре) для непрерывной регистрации частоты сердечных сокращений и ритма в течение 24 часов (и более), чтобы выявлять непрогнозируемые или кратковременные нарушения сердечного ритма;

• эхокардиография для обнаружения в сердце сгустков крови, нарушений насосной функции и структурных аномалий, а также заболеваний клапанов;

• визуализирующие исследования — цветовая допплерография, магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография (КТ выполняется после внутривенного введения контрастного вещества) или ангиография головного мозга (проводится с использованием катетера, вставленного в артерию с целью введения контрастного вещества) — для обнаружения закупорки или сужения артерий, особенно внутренних сонных артерий;

• анализы крови для выявления анемии, полицитемии, нарушений свертываемости крови, васкулита и некоторых инфекций (например, инфекций сердечного клапана и сифилиса), а также факторов риска, например, высокого уровня холестерина или диабета;

• анализ мочи на наркотики для выявления кокаина и амфетаминов.

Визуализирующие исследования позволяют выявить степень сужения сонных артерий и, таким образом, оценить риск следующего инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА). Такая информация помогает разработать план необходимого лечения.

При выполнении ангиографии головного мозга тонкая, гибкая трубка (катетер) вводится в артерию, обычно паховую, и проводится через аорту в артерию в области шеи. Затем для обозначения контуров артерии вводится вещество, видимое в рентгеновских лучах (рентгеноконтрастное вещество). Таким образом, данное обследование является более инвазивным по сравнению с другими, в которых получают изображения снабжения головного мозга кровью. Тем не менее, оно позволяет получить больший объем информации. Ангиография головного мозга выполняется до проведения любой эндоваскулярной процедуры, в которой используется катетер для лечения закупоренных или суженных артерий. Ангиография головного мозга также выполняется при подозрении на васкулит.

Поскольку КТ-ангиография менее инвазивна, она в значительной мере заменила ангиографию головного мозга, которая проводится с использованием катетера. Исключение составляют случаи, когда эндоваскулярные процедуры проводятся в плановом порядке. Эти процедуры предполагают использование инструментов, проведенных через катетер (эндоваскулярные процедуры), для физического удаления сгустка (механическая тромбэктомия), расширения суженного просвета артерии (ангиопластика) и/или установки трубки, сделанной из проволочной сетки (стента), для поддержания просвета артерии в открытом состоянии;

При определенных обстоятельствах для разрушения сгустков крови и восстановления тока крови в головной мозг вводится лекарственный препарат, называющийся тканевым активатором плазминогена (tPA). Используется два вида tPA: альтеплаза и тенектеплаза.

Поскольку tPA может вызывать кровотечение в головном мозге и других областях, препарат обычно не используется у пациентов с определенными заболеваниями, такими, как:

• Кровоизлияние в головной мозг или очень большой участок мертвых тканей головного мозга, обнаруженный при КТ или МРТ

• Подозрение на геморрагический инсульт, даже если его признаки не были обнаружены при КТ

• Склонность к кровотечению (на что указывает низкое количество тромбоцитов или отклонения от нормы результатов других анализов крови)

• Внутреннее кровотечение (кровоизлияние)

• Недавно перенесенная травма головы (в течение последних 3 месяцев)

• Заболевание головного мозга, которое может увеличивать риск кровотечения, например, некоторые виды рака, артериовенозная мальформация (аномальное соединение между артериями и венами) или аневризма головного мозга (выпячивание стенки артерии)

• Артериальное давление, остающееся высоким после лечения гипотензивным препаратом

• Хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних 3 месяцев

• Склонность к кровотечениям или образованию синяков

До введения tPA выполняется КТ с целью исключения кровотечения в головной мозг. Для обеспечения эффективности и безопасности внутривенное введение tPA должно начинаться в течение 3 часов после начала ишемического инсульта. Некоторые эксперты рекомендуют вводить tPA не позже, чем через 4,5 часа после начала ишемического инсульта.

Если введение tPA начинают в промежутке от 3 до 4,5 часа, его применение может ограничиваться дополнительными условиями. Эти факторы включают:

• Возраст старше 80 лет

• Прием антикоагулянтов внутрь (независимо от их воздействия на образование сгустков крови)

• Тяжелый инсульт, в результате которого развилась существенная потеря функции

• Инсульт и сахарный диабет в анамнезе

По истечении 4,5 часов внутривенное введение tPA повышает риск кровотечения.

Установить точное время начала инсульта может быть сложно. Поэтому врачи предполагают, что инсульт начался в тот момент, когда пациента последний раз видели здоровым. Например, если пациент просыпается с симптомами инсульта, врачи предполагают, что инсульт начался, когда пациента последний раз видели здоровым и бодрствующим. Таким образом, tPA могут использоваться не у всех пациентов, перенесших инсульт. Если по результатам расширенной визуализации обнаруживается неповрежденная ткань головного мозга, пациенту может быть назначен tPA, даже если врачи не могут определить, когда начался инсульт, например, если человек проснулся и перенес инсульт в течение ночи.

При проведении механической тромбэктомии врачи используют устройство для физического удаления сгустка крови в крупных артериях головного мозга. Эта процедура часто выполняется при тяжелом инсульте. Новые данные свидетельствуют о том, что с помощью механической тромбэктомии можно эффективно лечить людей, перенесших инсульт, независимо от степени его тяжести.

Механическая тромбэктомия традиционно выполняется в течение 6 часов после начала симптомов. Однако процедура может быть выполнена в течение до 24 часов после появления симптомов, если визуализирующие исследования показывают неповрежденную ткань головного мозга. Поэтому в некоторых инсультных центрах врачи начинают использовать КТ или МРТ особого типа (перфузионное сканирование) и другие визуализирующие исследования, чтобы определить степень прогрессирования инсульта, а не пытаются вычислить точное время его начала. Эти обследования могут показать степень снижения кровотока и указать, какой объем ткани головного мозга можно сохранить. Этот подход (основанный на состоянии ткани головного мозга, а не на времени) особенно полезен в случаях, если врачи не уверены, когда начался инсульт, например, если человек проснулся утром с симптомами инсульта. Если в ходе визуализирующих исследований обнаружено, что кровоток снижен лишь незначительно, лечение с использованием механической тромбэктомии в срок до 24 часов после начала симптомов все еще может спасти ткань головного мозга. Но если кровоток был значимо снижен или прекращен, лечение даже спустя всего 1 час может оказаться не способным спасти ткань головного мозга.

Можно использовать различные виды устройств. Например, можно использовать стент-ретривер. Он напоминает небольшую проволочную корзинку. Его можно присоединить к катетеру, который вводят через разрез, часто выполненный в паху, и подвести к сгустку. Корзинку открывают, затем закрывают вокруг сгустка, который вытягивают через больший катетер. Если процедуру провести в течение 6 часов после начала инсульта, механическая тромбэктомия с помощью стента-ретривера может существенно улучшить результаты у людей с обширной закупоркой. Устройства могут восстанавливать кровоток у 90–100 % людей.

Механическая тромбэктомия выполняется только в инсультных центрах.

Если невозможно использовать тромболитик, большинству пациентов сразу же после поступления в больницу назначают аспирин (антиагрегант). Антиагреганты способствуют меньшей агрегации тромбоцитов и образованию сгустков. (Тромбоциты — это крошечные, подобные клеткам частицы в крови, помогающие ей свертываться в ответ на повреждение кровеносных сосудов). Прием аспирина в сочетании с клопидогрелом (другой антиагрегант) несколько более эффективен, чем монотерапия аспирином, в плане снижения риска следующего инсульта, но только в случае применения в течение 24 часов после начала симптомов инсульта. Он назначается только на период первых 3 недель после инсульта и снижает риск рецидива только в течение первых 3 месяцев после инсульта. После этого применение комбинации препаратов не имеет никакого преимущества перед приемом только аспирина. Кроме этого, применение клопидогрела и аспирина на протяжении более 3 недель незначительно повышает риск кровотечения. Тем не менее, при определенных обстоятельствах их комбинация иногда назначается на период 3 месяцев, например, при частичной закупорке крупной артерии.

Если симптомы усугубляются несмотря на применение других методов лечения, используют антикоагулянты, например, гепарин и варфарин. Они также могут использоваться для лечения определенных типов инсульта (возникших, например, из-за сгустка крови в вене в головном мозге, фибрилляция предсердий или расслоения артерии в шее). Антикоагулянты ингибируют белки в крови, способствующие ее свертыванию (факторы свертывания крови).

Если пациент получал тромболитик, врачи обычно ждут как минимум 24 часа до начала введения антиагрегантов или антикоагулянтов, поскольку эти лекарственные препараты еще больше повышают и без того повышенный риск кровотечения в головной мозг. Антикоагулянты не назначаются людям с неконтролируемым повышенным артериальным давлением или геморрагическим инсультом в анамнезе.

Как только ишемический инсульт завершается, может быть проведено хирургическое удаление жировых отложений (атером или бляшек), возникших вследствие атеросклероза, или сгустков крови во внутренней сонной артерии (см. рисунок Снабжение головного мозга кровью). Эта процедура, называемая эндартерэктомией сонной артерии, помогает в случаях, когда присутствуют все следующие факторы:

• Инсульт возник в результате сужения сонной артерии более чем на 70 % (более чем на 60 % у пациентов с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе).

• Некоторые ткани головного мозга, снабжаемые кровью через поврежденную артерию, все еще функционируют после инсульта.

• Ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет как минимум 5 лет.

У таких пациентов эндартерэктомия сонной артерии может снизить риск возникновения последующих инсультов. В результате этой процедуры также восстанавливается кровоснабжение пораженного участка, но утраченная функция не может быть восстановлена из-за отмирания некоторых тканей головного мозга.

При проведении эндартерэктомии сонной артерии используют общую анестезию. Хирург делает надрез в шее над областью артерии, где находится закупорка, а затем надрез в артерии. Закупорку удаляют, а разрезы зашивают. В течение нескольких следующих дней может болеть шея и затрудняться глотание. В большинстве случаев пациенты остаются в стационаре в течение 1–2 дней. Примерно в течение 3 недель им не следует поднимать тяжести. Через несколько недель пациенты могут вернуться к привычному образу жизни.

Тем не менее, эндартерэктомия сонной артерии может инициировать инсульт, поскольку при проведении операции могут отрываться сгустки и другие отложения, а затем переноситься кровотоком и закупоривать артерию. Однако после операции риск возникновения инсульта ниже по сравнению с риском при медикаментозном лечении, и он остается более низким в течение нескольких лет. Процедура может привести к инфаркту миокарда, поскольку у людей, которым эта процедура проводится, часто присутствуют факторы риска ишемической болезни сердца.

Людям следует найти хирурга с опытом проведения такой операции, у пациентов которого после операции наблюдается низкая частота возникновения серьезных осложнений (например, инфарктов миокарда, инсульта и смерти). Если такого хирурга найти невозможно, риск эндартерэктомии может перевешивать ожидаемую от нее пользу.

Если эндартерэктомия представляется слишком рискованной и не может быть проведена из-за анатомического строения артерии, для расширения артерии может быть выполнена менее инвазивная процедура (ангиопластика сонной артерии).

Эта процедура проводится под местной анестезией. После этого через небольшой разрез в крупную артерию паховой области или руки вводится катетер с фильтром-зонтиком, который проводится во внутреннюю сонную артерию в шее. Вводится вещество, видимое в рентгеновских лучах (рентгеноконтрастное вещество), и выполняется рентгенография для выявления места сужения. Врачи используют катетер для расширения сонной артерии, а затем вставляют в артерию трубку из проволочной сетки (стент). После установки стент расширяется и поддерживает просвет артерии открытым. Фильтр захватывает все частицы, которые могут оторваться во время процедуры.

После установки стента фильтр и катетер удаляют. Во время процедуры, обычно продолжающейся 1–2 часа, пациенты находятся в состоянии бодрствования.

Установка стента так же безопасна и так же эффективна в плане профилактики инсультов и смерти, как и эндартерэктомия. Молодым людям и людям, у которых нет факторов риска заболеваний сердца или кровеносных сосудов (таких как повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина, диабет и курение), обычно проводят эндартерэктомию сонной артерии.

Подобная процедура может выполняться при других типах закупорки крупных артерий (см. рисунок Объяснение процедуры чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)).

Долговременное лечение инсульта включает следующие меры:

• Контроль проблем, которые могут привести к ухудшению последствий инсульта

• Профилактика или лечение проблем, вызванных инсультом

• Профилактика инсультов в будущем

• Лечение всех сопутствующих заболеваний

В период восстановления после инсульта высокий уровень сахара в крови (гипергликемия) и повышение температуры тела могут усугубить повреждение головного мозга. Их снижение ограничивает повреждение и улучшает функционирование.

Перед тем как люди, перенесшие инсульт, начинают есть, пить или принимать внутрь лекарственные препараты, их проверяют на наличие проблем с глотанием. Проблемы с глотанием могут привести к аспирационной пневмонии. Меры по профилактике этой проблемы начинаются на ранней стадии. Если проблемы обнаружены, физиотерапевт может научить людей безопасному глотанию. Иногда пищу людям необходимо вводить через зонд (питание через зонд).

Если люди не могут двигаться самостоятельно или у них присутствуют трудности с движением, они подвержены риску образования сгустков крови в ногах (тромбоз глубоких вен) и пролежней. Компрессионные чулки могут помочь в профилактике образования сгустков крови. Подключенные к электрическому насосу, эти чулки периодически сдавливают икры и перемещают кровь в вены и через них. Пациентам из группы высокого риска тромбообразования также могут назначать антикоагулянты (например, гепарин), которые вводят подкожно в живот или руку. Часто назначают антикоагулянты для приема внутрь.

Меры по профилактике пролежней начинаются на ранней стадии. Например, сотрудники больницы периодически меняют положение пациента в кровати, чтобы предотвратить образование пролежней. Они регулярно проводят осмотр кожи для выявления любых признаков пролежней.

Контроль или лечение факторов риска инсульта (таких как повышенное артериальное давление, диабет, курение, употребления слишком большого количества алкоголя, высокий уровень холестерина и ожирение) может помочь предотвратить инсульты в будущем.

Статины (такие как аторвастатин) — это лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина и других жиров (липидов). Их обычно назначают, если инсульт возник из-за скопления жировых отложений в артерии (атеросклероз). Подобный метод лечения может предотвратить повторное возникновение инсульта.

Антиагреганты, принимаемые внутрь, могут использоваться для снижения риска образования сгустков крови и, таким образом, для профилактики инсультов, вызванных атеросклерозом. Можно использовать одну из следующих схем:

• аспирин;

• комбинированный препарат низкодозового аспирина с дипиридамолом;

• Клопидогрел

• клопидогрел в сочетании с аспирином.

Клопидогрел показан людям с аллергией на аспирин.

Применение клопидогрела и аспирина более эффективно снижает риск будущих инсультов, чем применение только аспирина, но только на протяжении первых 3 месяцев после инсульта. После этого применение комбинации препаратов не имеет никакого преимущества перед приемом только аспирина. Кроме этого, длительное применение клопидогрела и аспирина незначительно повышает риск кровотечения. Как правило, антиагреганты не назначают людям, принимающим варфарин, поскольку антиагреганты дополнительно повышают риск кровотечения, но иногда существуют исключения.

Антикоагулянты (такие как варфарин), принимаемые внутрь, могут использоваться для профилактики инсультов вследствие образования сгустков крови. При приеме варфарина регулярно выполняются анализы крови для измерения времени свертывания крови. Чтобы убедиться, что доза варфарина не слишком высока, необходимы регулярные обследования. Если доза слишком высока, риск кровотечения увеличивается.

Дабигатран, апиксабан и ривароксабан — новые антикоагулянты, которые иногда назначают вместо варфарина. Эти более новые антикоагулянты более удобны в использовании, поскольку они, в отличие от варфарина, не требуют проведения регулярного контроля с анализами крови для определения времени свертывания крови. Кроме того, на них не влияет пища, и они практически не взаимодействуют с другими лекарственными препаратами. Но у новых антикоагулянтов имеются некоторые недостатки. Дабигатран и апиксабан следует принимать два раза в сутки (варфарин принимают один раз в сутки). Кроме того, чтобы новые лекарственные препараты были эффективными, пациенты не должны пропускать их прием. Вдобавок, эти лекарственные препараты значительно дороже варфарина.

Пациентам с фибрилляцией предсердий или заболеванием сердечных клапанов вместо антиагрегантов, которые не предотвращают образование сгустков в сердце, назначают антикоагулянты (например, варфарин).

Иногда пациентам с высоким риском развития повторного инсульта (например, пациентам, перенесшим микроинсульт) назначают аспирин в сочетании с антикоагулянтом.

Если имеются другие заболевания, например, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и инфекции легких, их необходимо лечить.

Поскольку инсульт зачастую провоцирует изменения настроения, особенно депрессию, членам семьи или друзьям необходимо сообщать врачу, если у человек кажется подавленным. Лечение депрессии проводят с помощью антидепрессантов и психотерапии.