Тромбоз глубоких вен (ТГВ)

Повреждение вены может произойти во время операции, при травме руки или ноги, при инъекции раздражающих веществ, воспалении или при некоторых заболеваниях, таких как облитерирующий тромбангиит. Они также могут быть повреждены тромбом, что повышает вероятность образования второго тромба.

При некоторых заболеваниях, таких как злокачественные опухоли и некоторые наследственные нарушения свертывания крови, наблюдается повышенная способность крови к свертыванию. Некоторые лекарственные препараты, в том числе оральные контрацептивы, лекарственные препараты, содержащие эстроген, или вещества, подобные эстрогену (такие как тамоксифен и ралоксифен), могут также привести к повышению свертываемости крови. Курение также является фактором риска. Иногда вероятность образования тромбов повышается после родов или хирургического вмешательства. У лиц пожилого возраста обезвоживание обычно приводит к повышенной готовности крови к свертыванию и, следовательно, может способствовать развитию тромбоза глубоких вен.

Во время длительного соблюдения постельного режима и в других случаях, когда человек вынужден сохранять неподвижность, кровоток в венах замедляется, потому что человек лежит и икроножные мышцы не сокращаются и не проталкивают кровь по направлению к сердцу. Например, тромбоз глубоких вен может развиться у лиц, которые перенесли инфаркт миокарда или другое серьезное заболевание (сердечную недостаточность, хроническую обструктивную болезнь легких [ХОБЛ] или инсульт) и лежат на больничной койке в течение нескольких дней без достаточного движения, или у лиц с параличом ног и нижней части тела (параплегия). Тромбоз глубоких вен может развиться после серьезной операции, в частности, на органах таза, бедре или колене. Тромбоз может развиться даже у здоровых людей, долгое время находившихся в сидячем положении, например, во время долгих поездок или перелетов, но в такой ситуации тромбоз случается редко и обычно развивается у лиц с другими факторами риска.

У пациентов с тромбозом глубоких вен тромб может оторваться от пораженной вены ноги. Оторвавшийся тромб называется эмболом. Эмбол может перемещаться с током крови через сердце в легкие, попадать в кровеносный сосуд, блокируя кровоток к участку легкого. Такая блокада называется тромбоэмболией легочной артерии и может привести к смерти, в зависимости от величины сгустка и размера заблокированной легочной артерии. Маленькие сгустки крови, которые образуются при тромбозе поверхностных вен, обычно не превращаются в эмболы. Таким образом, в целом, только тромбы в глубоких венах являются потенциально опасными.

Вероятность превращения сгустков крови в венах ног или малого таза в эмболы выше по сравнению с венами рук, возможно, потому, что под действием икроножных мышц тромб может быть выдавлен из глубокой вены.

Последствия тромбоэмболии легочной артерии зависят от размера и количества эмболов:

• Небольшой эмбол может блокировать небольшую артерию в легких, что приводит к гибели небольшого участка ткани легкого (так называемый инфаркт легкого).

• Большой эмбол, попавший в легкие, может блокировать всю или почти всю кровь, поступающую из правой половины сердца к легким, что приводит к снижению давления крови, уровня кислорода и быстрой смерти.

Массивные эмболии встречаются не часто, но предсказать, какой именно случай тромбоза глубоких вен в отсутствии лечения приведет к массовой эмболии, невозможно.

Может возникнуть множественная эмболия. Множественные эмболы обычно перемещаются в различные отделы легких.

Иногда у человека имеется патологическое отверстие между правой и левой верхними камерами сердца (предсердиями), называемое открытым овальным окном. Если присутствует это отверстие, эмбол может перейти в артериальный кровоток и блокировать артерию в другой части тела, например, в головном мозге, что может привести к развитию инсульта.

Некоторые тромбы разрешаются посредством преобразования в рубцовую ткань, что может привести к поражению клапанов вен. Поражение клапанов препятствует нормальной функции вен, такое нарушение называется хронической венозной недостаточностью. При этом нарушении в тканях накапливается жидкость (состояние, называемое отеком), и развивается водянка лодыжек, а иногда и голеней. Кожа может начать шелушиться, зудеть, приобрести красновато-коричневый оттенок у людей со светлой кожей либо фиолетовый и/или коричневый цвет у людей с темной кожей.

В редких случаях очень большой сгусток крови в ноге вызывает настолько серьезный отек, что он блокирует кровоток в артериях ноги. Нога становится бледной или синюшной, возникает сильная боль. Если кровоток не будет восстановлен, может развиться гангрена (омертвение тканей).

Антикоагулянты иногда называются препаратами, разжижающими кровь. Они снижают способность крови к свертыванию, таким образом предотвращая образование новых сгустков крови и не давая расти уже существующим. Они не разрушают и не растворяют уже сформированные сгустки. Все пациенты с тромбозом глубоких вен получают антикоагулянты.

Врачи обычно используют инъекционный гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) или фондапаринукс, который также вводится посредством инъекции под кожу (подкожно), с последующим долгосрочным лечением антикоагулянтами, которые можно принимать внутрь. Инъекционный лекарственный препарат действует немедленно, но если пациент собирается принимать варфарин, то полноценно действовать он начнет лишь через несколько дней, и пациенту нужно начать принимать его уже во время получения инъекционного антикоагулянта. После того, как варфарин начинает действовать, пациенты перестают получать инъекционный препарат. Альтернативой варфарину являются прямые пероральные антикоагулянты (ППАК). К прямым пероральным антикоагулянтам относятся дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан. Указанные лекарственные препараты обладают более быстрым антикоагулянтным действием, чем варфарин, и так же эффективны, как варфарин, для лечения тромбов. Тем не менее, перед началом приема некоторых препаратов ППАК необходимо несколько дней лечиться инъекционными препаратами.

Если тромбы считаются связанными с раком, многие врачи предпочитают использовать инъекционные препараты или ППАК, а не варфарин. Тем не менее, для таких случаев разумной альтернативой является варфарин.

Срок лечения антикоагулянтами (варфарином или инъекционным препаратом) варьируется в зависимости от степени риска. Лица, у которых тромбоз глубоких вен обусловлен конкретной кратковременной причиной (например, хирургическое вмешательство или лекарственный препарат, который они прекратили принимать), как правило, продолжают принимать антикоагулянты в течение 3–6 месяцев. Если конкретная причина не выявлена, пациенты обычно принимают антикоагулянты в течение не менее 6 месяцев. Антикоагулянты следует принимать неопределенно долго, если имеется постоянная по своей сути причина (например, нарушение свертывания крови), или если у пациента произошло два или более эпизодов тромбоза глубоких вен.

Использование антикоагулянтов приводит к росту риска кровотечения, как внутреннего, так и внешнего. Чтобы минимизировать этот риск, лица, получающие варфарин, должны периодически сдавать анализы крови для оценки того, насколько нарушена свертываемость их крови. Врачи используют результат анализа крови для корректировки дозы варфарина. Анализы крови обычно выполняют один или два раза в неделю в течение 1 или 2 месяцев, а затем каждые 4–6 недель.

Множество различных лекарственных препаратов и продуктов питания оказывают влияние на метаболизм варфарина в организме (см. также Лекарственные взаимодействия). Некоторые лекарственные препараты и продукты питания повышают его расщепление, снижая эффективность дозы варфарина и увеличивая риск повторного образования тромба. Другие лекарственные препараты и продукты питания замедляют расщепление варфарина, приводя к повышению эффективности дозы варфарина, одновременно повышая вероятность развития кровотечения. Некоторые пациенты также более чувствительны к варфарину, и им может потребоваться исследование чувствительности к варфарину для корректировки уровней.

Воздействие прямых пероральных антикоагулянтов на кровь человека является более предсказуемым, чем воздействие варфарина. Таким образом, в отличие от пациентов, принимающих варфарин, пациентам, принимающим прямые пероральные антикоагулянты, не требуется часто сдавать анализы крови для корректировки дозы. Кроме того, прямые пероральные антикоагулянты обычно вызывают меньше эпизодов серьезного кровотечения, чем варфарин. В то же время, кровотечение, вызванное прямыми пероральными антикоагулянтами, может быть труднее остановить, поскольку антидоты для этих лекарственных препаратов не так широко доступны, как антидоты для варфарина.

Наиболее частым осложнением антикоагулянтов является массивное кровотечение, которое может представлять угрозу для жизни. К факторам риска обильного кровотечения относятся возраст старше 65 лет либо наличие следующих заболеваний:

• инфаркт миокарда, инсульт или кровотечение в пищеварительный тракт в недавнем прошлом;

• сахарный диабет;

• почечная недостаточность;

Для устранения эффекта варфарина и остановки кровотечения у пациентов, получающих варфарин, врачи могут назначить витамин К, переливание плазмы (содержащей факторы свертывания крови) или концентрат протромбинового комплекса. Для частичного устранения эффекта препарата у пациентов, получающих гепарин, врачи могут назначить протамин.

У людей, принимающих некоторые прямые пероральные антикоагулянты, для устранения их эффекта и остановки кровотечения врачи могут назначить андексанет альфа или концентрат протромбинового комплекса.

В очень редких случаях в качестве альтернативы антикоагулянтам врачи устанавливают фильтр (ранее называвшийся зонтиком) в просвет крупной вены между сердцем и областью, пораженной тромбозом глубоких вен, например в нижнюю полую вену. Нижняя полая вена — это крупная вена, по которой кровь из нижней части тела возвращается к сердцу. Этот фильтр может задерживать эмболы, препятствуя их попаданию в легкие.

Однако в отличие от антикоагулянтов, фильтры не предотвращают образование новых сгустков. Фильтры обычно предназначаются для пациентов, у которых лечение антикоагулянтами невозможно или неэффективно.

Кава-фильтры в просвете нижней полой вены: один из способов предотвращения тромбоэмболии легочной артерии.

У пациентов с тромбозом глубоких вен тромб может оторваться от пораженной вены ноги и перемещаться с током крови. Оторвавшийся тромб называется эмболом. Эмбол движется по направлению к сердцу, проходит через правое предсердие и желудочек и попадает в одну из легочных артерий, которые несут кровь в легкие. Сгусток может застревать в артерии легких и блокировать кровоток, что приводит к тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоэмболия легочной артерии, в зависимости от величины эмбола и размера закупоренной артерии, может быть опасной для жизни. Для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии врачи обычно применяют лекарственные препараты, которые снижают свертываемость крови (антикоагулянты [лекарственные препараты, разжижающие кровь]). Однако некоторым пациентам врачи могут рекомендовать временно или навсегда установить в нижнюю полую вену фильтр (ранее известный под названием «зонтик»). Нижняя полая вена — это крупная вена, по которой кровь из нижней части тела возвращается к сердцу. Фильтр обычно рекомендуется в случаях, когда антикоагулянты противопоказаны, например, если у пациента также развилось кровотечение. Фильтр может улавливать эмболы до того, как они достигнут сердца, но не препятствуют свободному току крови. Попавшие в фильтр эмболы иногда растворяются сами по себе. Однако фильтры полностью не устраняют риск эмболии. Иногда происходит расширение других вен ног, что позволяет крови и эмболам обходить фильтр. Кроме того, фильтры могут выйти из строя или заблокироваться сгустком. Фильтры гораздо менее эффективны для профилактики тромбоэмболии легочной артерии, чем лечение антикоагулянтами.

Врачи лишь в редких случаях используют внутривенные препараты, такие как альтеплаза, для растворения сгустков крови. Указанные лекарственные препараты (также называемые тромболитиками или фибринолитиками) могут назначаться людям с большим количеством сгустков крови, если сгусток крови сформировался менее 48 часов назад и у человека нет факторов риска обильного кровотечения. После 48 часов в сгустке крови начинает развиваться рубцовая ткань, что снижает вероятность его растворения. Препараты для растворения тромбов имеют более высокий риск осложнений в виде кровотечения.

Врачи иногда используют тромболитики в комбинации с методами механического удаления у лиц с обширными сгустками в сосудах бедра. В таких случаях врачи могут поместить небольшую гибкую трубку (катетер) в заблокированную вену, удалить как можно больше сгустков с помощью инструмента и ввести через катетер препарат для растворения тромба.

При развитии тромбоэмболии легочной артерии лечение обычно включает кислород (как правило, дается через маску или носовые канюли), анальгетики, для уменьшения боли и антикоагулянты. Если тромбоэмболия легочной артерии представляет опасность для жизни, назначают тромболитики или выполняют хирургическую операцию по удалению эмболов.

В некоторых случаях после развития тромбоза глубоких вен вены никогда не полностью восстанавливаются. При развитии хронической венозной недостаточности целесообразно ношение эластичных компрессионных чулок ниже колена.

При развитии болезненных кожных язв (трофические язвы) хороший эффект могут оказать правильно наложенные компрессионные бинты. При тщательном наложении этих бинтов один или два раза в неделю язва практически всегда заживает, поскольку улучшается кровоток в венах. Язвы могут инфицироваться, и каждый раз при смене повязки на ней может присутствовать гной и дурно пахнущие выделения. Гной и выделения смывают водой с мылом. Кожные кремы, бальзамы и лекарства для нанесения на кожу, независимо от типа, малоэффективны.

После улучшения кровотока в венах язва заживает сама по себе. Ежедневное ношение эластичного чулка после заживления язвы позволяет предотвратить рецидив. Чулок меняют, как только он растягивается и перестает плотно охватывать ногу. По возможности пациенту следует приобрести 7 чулок или пар чулок (если поражены обе ноги) — по одному на каждый день недели, чтобы чулки оставались эффективными в течение более длительного срока.

В редких случаях незаживающие язвы требуют пересадки кожи. После пересадки необходимо носить эластичные чулки для предотвращения рецидива язвы.