Инсульт возникает, когда артерия, ведущая к головному мозгу, закупоривается или разрывается, что приводит к отмиранию участка ткани головного мозга из-за потери кровоснабжения (инфаркт головного мозга). Симптомы возникают внезапно.
В большинстве случаев инсульты — ишемические (обычно вследствие закупорки артерии), но некоторые из них геморрагические (вследствие разрыва артерии).
Транзиторные ишемические атаки напоминают ишемические инсульты, но необратимого повреждения головного мозга нет, а разрешение симптомов обычно наступает в течение 1 часа.
Симптомы возникают внезапно и могут включать мышечную слабость, паралич, необычные ощущения или потерю чувствительности с одной стороны тела, затруднения речи, дезориентацию, нарушения зрения, головокружение, потерю равновесия и координации, а также, при некоторых геморрагических инсультах, внезапную, сильную головную боль.
Диагностика основана главным образом на симптомах, но также выполняются визуализирующие обследования и анализы крови.
Лечение ишемического инсульта может включать прием лекарственных препаратов, способствующих разжижению крови или разрушению сгустков крови, а иногда — различных процедур для лечения закупоренных или суженных артерий (ангиопластика), или хирургическое вмешательство для удаления сгустка крови (тромбэктомия).
Лечение геморрагического инсульта может включать прием лекарственных препаратов и процедуры для контроля артериального давления и снижения давления вокруг головного мозга, а также хирургическое вмешательство для устранения источника кровотечения.
Восстановление после инсульта зависит от многих факторов, таких, как местоположение и масштабы повреждения головного мозга, возраст пациента, а также наличие других заболеваний.
Профилактические меры, способствующие предотвращению инсульта, включают контроль повышенного артериального давления, высокого уровня холестерина и высокого уровня глюкозы в крови, а также отказ от курения.
Инсульт называется цереброваскулярной болезнью, поскольку при инсульте поражается мозг (церебро-) и кровеносные сосуды (васкулярный), которые снабжают кровью головной мозг.
Снабжение головного мозга кровью
Снабжение головного мозга кровью обеспечивается двумя парами крупных артерий:
Внутри черепа позвоночные артерии соединяются и образуют основную артерию (в области затылка). Внутренние сонные артерии и основная артерия разделяются на несколько ответвлений, включая мозговые артерии. Некоторые ответвления соединяются и образуют круг артерий (круг Виллиса), соединяющий позвоночные и внутренние сонные артерии. Другие артерии ответвляются от круга Виллиса наподобие дорог, расходящихся от круговой развязки. Ответвления переносят кровь ко всем отделам головного мозга. Когда закупориваются большие артерии, снабжающие кровью головной мозг, у некоторых людей не возникает никаких симптомов или развивается только микроинсульт. Но у других такая же закупорка вызывает обширный ишемический инсульт. Почему? Частичное объяснение — это коллатеральные артерии. Коллатеральные артерии проходят между другими артериями, обеспечивая дополнительные соединения. К этим артериям относится круг Виллиса и соединения между артериями, которые ответвляются от круга. Некоторые люди рождаются с крупными коллатеральными артериями, что может защищать их от инсульта. Если у таких людей одна артерия будет заблокирована, ток крови продолжится через коллатеральную артерию, иногда предотвращая инсульт. Другие люди рождаются с маленькими коллатеральными артериями. Маленькие коллатеральные артерии не могут переносить достаточное количество крови к поврежденному участку, что приводит к инсульту. Организм также может защищать себя от инсульта, выращивая новые артерии. Если закупорки развиваются медленно и постепенно (как при атеросклерозе), со временем в организме могут вырастать новые артерии для дальнейшего снабжения кровью пораженного участка головного мозга и, таким образом, предотвращения инсульта. Если инсульт уже возник, рост новых артерий может способствовать профилактике второго инсульта (но не может излечить уже полученное повреждение). |
Инсульт является второй наиболее распространенной причиной смерти во всем мире. В Соединенных Штатах Америки инсульты — это пятая по частоте причина смерти и наиболее распространенная причина нетрудоспособности вследствие повреждений нервной системы у взрослых. В США инсульт ежегодно возникает приблизительно у 795 000 пациентов, и около 130 000 человек каждый год умирают от инсульта.
Инсульты случаются гораздо чаще у пожилых людей по сравнению с молодыми, как правило, по той причине, что заболевания, приводящие к инсультам, прогрессируют по мере старения. Около двух третей всех инсультов случаются у людей в возрасте старше 65 лет. Инсульт чаще встречается у женщин, чем у мужчин, при этом около 60 % случаев смерти вследствие инсульта случаются у женщин, возможно, потому, что на момент развития инсульта женщины в среднем старше.
У афроамериканцев, латиноамериканцев, американских индейцев и коренных жителей Аляски инсульт возникает с более высокой вероятностью, чем у представителей европеоидной расы нелатиноамериканского происхождения и монголоидной расы. Риск первого инсульта у афроамериканцев в два раза выше, чем у представителей европеоидной расы. У афроамериканцев, по сравнению с европеоидной расой, вероятность смертельного исхода также выше.
Виды
Существует два вида инсульта:
Примерно 80 % случаев инсультов — ишемические инсульты, происходящие, как правило, вследствие закупорки артерии, зачастую сгустком крови. Клетки головного мозга, лишенные снабжения кровью, не получают достаточного количества кислорода и глюкозы (сахара), которые переносятся кровью. Повреждение в результате этого зависит от того, насколько долго клетки головного мозга были лишены крови. Если период лишения кратковременный, клетки головного мозга подвергаются стрессу, но могут восстановиться. При более продолжительном периоде клетки головного мозга гибнут, и могут быть утрачены некоторые функции, иногда необратимо. Время гибели клеток головного мозга после отсутствия кровоснабжения варьирует. В определенных участках головного мозга они гибнут спустя несколько минут, а на других — лишь через 30 или более минут. В некоторых случаях после гибели клеток другая область головного мозга может научиться выполнению функций, за которые отвечал поврежденный участок.
Транзиторные ишемические атаки (ТИА), иногда называемые микроинсультами, часто являются ранним предупреждающим признаком предстоящего ишемического инсульта. Они вызываются кратковременным прерыванием доставки крови в отдел головного мозга. Поскольку снабжение крови быстро восстанавливается, ткань головного мозга не отмирает, как происходит при инсульте, и функция головного мозга быстро восстанавливается.
Остальные 20 % инсультов — геморрагические, вследствие кровотечения в головной мозг или в область вокруг головного мозга. При таком типе инсульта кровеносный сосуд разрывается, нарушая нормальное кровообращение и приводя к утечке крови в ткань головного мозга или вокруг него. При непосредственном контакте с тканью головного мозга кровь раздражает ткань и со временем может вызывать ее рубцевание, что иногда приводит к судорожным припадкам.
Факторы риска инсульта
Некоторые факторы риска развития инсульта в определенной степени можно контролировать или модифицировать, например, путем лечения заболевания, которое увеличивает риск развития инсульта.
Основные модифицируемые факторы риска для обоих типов инсультов включают:
резистентность к инсулину (или неадекватная реакция на инсулин), которая возникает при диабете 2-го типа;
курение сигарет;
ожирение, особенно если избыточная масса расположена в области живота;
злоупотребление алкоголем;
недостаток физической активности;
употребление нездоровой пищи (с высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий).
депрессия или другие психологические стрессы;
заболевания сердца, повышающие риск образования сгустков крови в сердце, их отрыва и перемещения по кровеносным сосудам в виде эмболов (например, инфаркт миокарда или нарушение сердечного ритма под названием фибрилляция предсердий);
инфекционный эндокардит (инфекция внутренней оболочки сердца и обычно сердечных клапанов);
употребление кокаина или амфетаминов;
Воспаление кровеносных сосудов (васкулит)
Большинство этих факторов являются также факторами риска атеросклероза, который является распространенной причиной ишемического инсульта. При атеросклерозе отмечается сужение или закупорка артерий отложениями жира в виде бляшек, которые образуются в стенках артерий.
Нарушения свертываемости крови, приводящие к избыточному свертыванию крови, являются фактором риска ишемических инсультов. Заболевания, повышающие кровоточивость, увеличивают риск геморрагического инсульта.
Повышенное артериальное давление является чрезвычайно важным фактором риска развития ишемического и геморрагического инсульта.
Основные модифицируемые факторы риска развития ишемического инсульта также включают следующие:
сужение (стеноз) сонной артерии в шее;
Основные модифицируемые факторы риска развития геморрагического инсульта также включают следующие:
применение антикоагулянтов (лекарственных препаратов, подавляющих свертывание крови);
Выпячивание в стенках артерий головного мозга (аневризма сосудов головного мозга)
аномальные соединения между артериями и венами (артериовенозная мальформация).
Частота возникновения инсультов в течение последних десятилетий снизилась, в основном потому, что люди больше осознают важность контроля повышенного артериального давления и высокого уровня холестерина, а также благодаря отказу от курения. Контроль таких факторов снижает риск развития атеросклероза.
Факторы риска, которые не могут быть модифицированы, включают:
инсульт в анамнезе;
пожилой возраст;
наличие инсультов в семейном анамнезе (генетические факторы).
Симптомы инсульта
Симптомы инсульта или транзиторной ишемической атаки возникают внезапно. Они изменяются в зависимости от точного местоположения закупорки или кровотечения в головном мозге. Снабжение кровью каждого участка головного мозга обеспечивается определенными артериями. Например, если закупоривается артерия, снабжающая кровью зону головного мозга, которая контролирует мышечные движения левой ноги, левая нога ослабевает или становится парализованной. Если повреждается участок головного мозга, отвечающий за чувствительность к прикосновению правой руки, теряется чувствительность в правой руке.
Когда повреждаются определенные области головного мозга
Разные области головного мозга контролируют определенные функции. Таким образом, от места повреждения головного мозга зависит, какая функция будет утрачена. |
Инсульты обычно поражают только одну сторону головного мозга. Поскольку большинство нервов головного мозга переходят на противоположную сторону тела, симптомы проявляются на стороне тела, противоположной поврежденной части головного мозга. Однако если инсульт повреждает ствол головного мозга и поражает черепные нервы, некоторые симптомы также могут проявляться на той же стороне, что и поврежденная сторона ствола головного мозга. Инсульты, которые повреждают ствол головного мозга, также могут поражать обе стороны тела. (Ствол головного мозга соединяет большой головной мозг, который является самой крупной частью головного мозга, со спинным мозгом. Черепные нервы соединяют головной мозг непосредственно со стволом головного мозга с глазами, ушами, носом и горлом, а также с различными частями головы, шеи и туловища).
Почему инсульты обычно поражают только одну сторону тела
Инсульты обычно поражают только одну сторону головного мозга. Поскольку большинство нервов головного мозга переходят на противоположную сторону тела, симптомы проявляются на стороне тела, противоположной поврежденной части головного мозга. |
Предупреждающие симптомы инсульта
Поскольку лечение инсульта на ранней стадии помогает ограничить потерю функции и чувствительности, каждый должен знать, как распознать ранние симптомы инсульта.
При появлении любых из следующих симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу, даже если симптом быстро проходит:
Внезапная слабость или паралич с одной стороны тела (например, половины лица, одной руки или ноги, или полностью одной стороны)
Внезапная потеря чувствительности или непривычные ощущения с одной стороны тела
Внезапные затруднения речи, включая проблемы с выбором слов, и иногда невнятная речь
Внезапная дезориентация, сопровождающаяся затрудненным пониманием речи
Внезапная мутность, размытость или потеря зрения, в особенности в одном глазу, а также двоение зрения
Внезапное головокружение или потеря равновесия и координации, приводящая к падениям
Один или более этих симптомов обычно возникают как при геморрагическом, так и при ишемическом инсульте. Симптомы транзиторной ишемической атаки такие же, но они обычно проходят в течение нескольких минут и в редких случаях продолжаются более 1 часа.
Симптомы геморрагического инсульта могут также включать следующие:
Внезапная сильная головная боль.
тошнота и рвота;
Временная или сохраняющаяся потеря сознания
очень высокое артериальное давление;
Другие симптомы:
Другие симптомы, которые могут развиваться на ранней стадии, включают нарушения памяти, мышления, внимания или обучения. Может утрачиваться способность различать части тела, а также способность осознавать последствия инсульта. Может уменьшаться периферическое поле зрения, а также частично теряться слух. Также могут возникать проблемы с глотанием, головокружение и системное головокружение.
Через несколько дней после инсульта у пациентов могут возникнуть проблемы с контролем кишечника и/или мочевого пузыря. Потеря контроля может быть необратимой.
Более поздние симптомы также могут включать непроизвольную скованность и спазмы мышц (спастичность), а также неспособность контролировать эмоции. Многие пациенты становятся подавленными в связи с инсультом.
Эффекты инсульта
В большинстве случаев при ишемическом инсульте наивысшая степень утраты функций проявляется обычно сразу после развития инсульта. Тем не менее, примерно в 15–20 % случаев инсульт прогрессирует, вызывая наивысшую степень потери функций через день или два. Этот тип инсульта называется прогрессирующим инсультом. У пациентов, перенесших геморрагический инсульт, потеря функций обычно прогрессирует в течение нескольких минут или нескольких часов.
В течение периода от нескольких дней до нескольких месяцев происходит восстановление некоторых функций, поскольку даже если некоторые клетки головного мозга отмирают, другие только оказываются в стрессовом состоянии и могут восстанавливаться. Кроме того, определенные участки головного мозга могут иногда переключаться на функции, ранее выполняемые поврежденной зоной — свойство, называемое пластичностью. Тем не менее, ранние последствия инсульта, включая паралич, могут стать необратимыми. Мышцы, которые не используются, обычно становятся необратимо спастичными и скованными, при этом возникают болезненные мышечные спазмы. Могут оставаться трудности с ходьбой, четкой артикуляцией слов, а также выполнением повседневных дел. Могут сохраняться различные нарушения памяти, мышления, внимания, обучения или контролирования эмоций. Могут продолжаться депрессия, нарушения слуха или зрения, или системное головокружение.
Осложнения инсульта
Если инсульт тяжелый, развивается отек головного мозга, что повышает внутричерепное давление. Геморрагические инсульты возникают вследствие кровоизлияния в головной мозг или в покрывающие его ткани. Эта кровь может повышать давление внутри черепа. Повышенное давление может непосредственно или косвенно повреждать головной мозг, выдавливая его в стороны и вниз во внутричерепном пространстве. Головной мозг может продавливаться через плотные структуры, разделяющие головной мозг на отделы, что приводит к опасному нарушению, называемому вклинением. Давление действует на участки ствола головного мозга (который соединяет большой мозг со спинным мозгом), контролирующие сознание и дыхание. Вклинение может привести к потере сознания, коме, нерегулярному дыханию и смерти.
Симптомы, вызываемые инсультом, могут приводить и к другим нарушениям.
При затрудненном глотании пациенты могут вдыхать пищу, жидкости или слюну изо рта в легкие. Такое вдыхание (называемое аспирацией) может вызвать аспирационную пневмонию, которая может быть серьезной. Затрудненное глотание также нарушает прием пищи, приводя к недостаточности питания и обезвоживанию.
У пациентов может возникнуть затруднение дыхания.
Невозможность двигаться со временем может привести к развитию пролежней, потере мышечной массы, стойкому укорочению мышц (контрактурам), а также образованию сгустков крови в глубоких венах ног и малого таза (тромбоз глубоких вен). Сгустки могут отрываться, переноситься кровотоком и закупоривать артерию, ведущую к легким (тромбоэмболия легочной артерии).
Если нарушается функция мочевого пузыря, более вероятно развитие инфекций мочевыводящих путей.
Диагностика инсульта
Обследование врачом;
Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография
лабораторные исследования, включая определение уровня сахара в крови.
Диагностика инсульта основана на симптомах и результатах физикального обследования, но врачам необходимо провести обследование для выявления следующих факторов:
произошел ли инсульт;
является ли инсульт ишемическим или геморрагическим;
степень тяжести инсульта и необходимость немедленного лечения;
каков оптимальный метод профилактики будущих инсультов;
существует ли потребность в реабилитационной терапии, если да, какие мероприятия она должна включать.
Немедленно определяется уровень сахара в крови, поскольку низкий уровень сахара в крови (гипогликемия) в некоторых случаях вызывает симптомы, аналогичные симптомам инсульта, такие, как паралич одной стороны тела.
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга проводятся с целью:
Установления, произошел ли инсульт, и сколько времени назад он произошел
Определения вида инсульта (ишемический или геморрагический)
Обнаружения всех крупных артерий, заблокированных сгустками крови, которые могут быть удалены механически — так называемая эндоваскулярная (механическая) тромбэктомия
Определения признаков повышения давление внутри черепа (внутричерепное давление)
Эти обследования могут выявить геморрагические инсульты, за исключением некоторых субарахноидальных кровоизлияний. Если на КТ признаки инсульта не обнаружены, может быть сделана спинномозговая пункция для выявления крови вследствие субарахноидального кровоизлияния. КТ и МРТ также могут обнаружить многие ишемические инсульты, но иногда лишь через несколько часов после развития симптомов.
Другие визуализирующие исследования включают магнитно-резонансную ангиографию, КТ-ангиографию и ангиографию головного мозга. Ангиография головного мозга выполняется с помощью тонкой гибкой трубки (катетера), которая вводится в паховую артерию, проводится через аорту в сонную артерию в области шеи и дальше в череп. Контрастное вещество вводят в артерии головного мозга, чтобы сделать их видимыми на рентгеновских снимках. Тем не менее, ангиографию головного мозга в большинстве случаев заменила КТ-ангиография, поскольку она менее инвазивна. КТ-ангиография предполагает введение контрастного вещества в вену на руке — несколько более безопасный вариант, чем введение катетера в артерию, как это делается при ангиографии головного мозга.
При необходимости подтвердить диагноз специализированный тип МРТ, который называется диффузионно-взвешенная МРТ, может выявить участки ткани головного мозга, которые подверглись тяжелому и обычно необратимому поражению и не функционируют. С помощью диффузионно-взвешенной МРТ врачи часто могут провести дифференциальную диагностику транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта. Однако эта процедура не всегда доступна.
Чтобы обнаружить причину инсульта, врачи пытаются определить, где находится проблема:
Сердце: Для выявления поражения сердца, которое может привести к образованию сгустков крови и их перемещению в головной мозг, выполняют электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию и анализы крови.
Кровеносные сосуды: для проверки кровеносных сосудов, идущих от сердца в головной мозг, выполняют КТ, МРТ и ультразвуковое исследование.
Кровь: для выявления заболеваний, которые приводят к свертыванию крови, выполняют анализы крови.
Врачи также выполняют исследования для выявления нарушений, которые могут способствовать возникновению инсульта или вызывать инсульт, например, инфекции, низкий уровень кислорода в крови и обезвоживание. Врачи проверяют мочу на кокаин.
При необходимости выполняются дополнительные анализы. Способность глотать оценивается сразу после возникновения подозрения на инсульт, иногда с помощью рентгенологического исследования, которое выполняется после проглатывания вещества, видимого в рентгеновских лучах (рентгеноконтрастное вещество), например, бария. Если у пациента возникает затрудненное глотание, ему ничего не дают внутрь, за исключением некоторых лекарственных препаратов, пока глотание не улучшится.
В зависимости от того, какой из типов инсульта подозревают врачи, выполняются дополнительные обследования для выявления причины.
Врачи часто используют стандартный набор вопросов и команд для определения степени тяжести инсульта и скорости выздоровления. Проводится оценка уровня сознания, способности отвечать на вопросы, выполнять простые команды, проверка зрения, оценка функционирования рук и ног и речи.
Лечение инсульта
При необходимости — меры по поддержанию жизненно важных функций, например, дыхания
Различные лекарственные препараты, разрушающие сгустки крови или способствующие разжижению крови
Различные процедуры для лечения закупоренных или суженных артерий, хирургическое вмешательство для удаления сгустка крови или введение спирали для блокирования аневризмы
Реабилитация для максимально возможного восстановления функции
Лечение нарушений после инсульта
При возникновении симптомов инсульта необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Чем раньше начнется лечение, тем выше вероятность выздоровления. Поэтому службы и больницы экстренной медицинской помощи постоянно разрабатывают новые и более эффективные способы лечения людей, перенесших инсульт, как можно скорее после начала симптомов.
Врачи проверяют жизненно важные функции пациента, такие, как частота сердечных сокращений, дыхание, температура тела и артериальное давление, чтобы убедиться, что они в норме. Если обнаружены отклонения, немедленно принимаются меры для их коррекции. Например, если пациент в коме или не реагирует на раздражители (что может быть результатом дислокации головного мозга), для поддержания дыхания может понадобиться искусственная вентиляция легких (дыхательная трубка вводится через рот или нос). Если симптомы указывают на высокое внутричерепное давление, могут вводиться лекарственные препараты для уменьшения отека головного мозга, а в головной мозг может вводиться датчик для периодического измерения давления.
В зависимости от типа инсульта, в течение первых часов и первых дней используются и другие методы лечения.
Лечение ишемических инсультов может включать следующее:
лекарственные препараты (например, антиагреганты, антикоагулянты, препараты для разрушения сгустков крови и препараты для контроля повышенного артериального давления);
введение тонкой гибкой трубки (катетера) в артерию, обычно в паху, которую затем проводят через аорту в артерию в области шеи, с последующей инъекцией лекарственного препарата через катетер для растворения сгустка (внутриартериальный тромболизис);
использование инструментов, проведенных через катетер (эндоваскулярные процедуры), для удаления сгустка (механическая тромбэктомия), расширения суженного просвета артерии (ангиопластика) и/или установки стента для расширения суженного просвета артерии;
хирургическое вмешательство (эндартерэктомия) для удаления отложений жира, блокирующих кровоток в артерии шеи.
Лечение геморрагического инсульта может включать следующее:
при необходимости — лекарственные препараты, которые способствуют свертыванию крови (например, витамин К и вливания свежезамороженной плазмы или тромбоцитов);
при слишком высоком артериальном давлении — лекарственные препараты для его контроля;
в некоторых случаях — хирургическое вмешательство для удаления больших объемов скопившейся крови или для постановки шунта для снижения повышенного давления внутри черепа;
проведение через катетер к пораженной области небольших спиралей или стентов для лечения разрыва аневризмы головного мозга (наиболее распространенной причины субарахноидального кровоизлияния — одного из видов геморрагического инсульта).
Дальнейшее и продолжающееся лечение сконцентрировано на:
профилактике последующих инсультов;
лечении и профилактике нарушений, которые могут возникать после инсульта;
помощи пациентам в восстановлении максимально возможного количества функций (реабилитация).
Профилактика и лечение нарушений после инсульта
Проблема | Меры |
|---|---|
Для профилактики образования тромбов могут назначаться антикоагулянты, например, гепарин или низкомолекулярный гепарин, можно использовать эластичные или пневматические компрессионные чулки для улучшения кровообращения в ногах, или назначается и то, и другое. Могут помочь и движения ногами, улучшающие кровообращение. Пациентам, которые на это способны, рекомендуется ходьба или просто движения ногами (например, вытягивание и сгибание ног в голеностопных суставах). Если пациент не способен двигать ногами, физиотерапевт или другой медицинский работник разрабатывает ноги пациента (так называемое пассивное упражнение). | |
Медсестры, другой персонал и лица, ухаживающие за пациентом, должны часто переворачивать или менять положение пациента, прикованного к постели или инвалидной коляске. Необходимо каждый день проверять участки тела, на которых чаще всего образуются пролежни. | |
Необратимое укорочение мышц, которое ограничивает движение (контрактуры) | Движения конечностями могут предотвратить появление контрактур. Пациентам, которые на это способны, рекомендуется двигаться и периодически менять положение. Или физиотерапевт или другой медицинский работник двигают ногами пациента и следят за правильным положением конечностей, необходимым в состоянии покоя. Иногда для предотвращения укорочения мышц конечностей используются шины. |
Пациентов обследует на предмет затрудненного глотания. При наличии затруднений им обязательно дают достаточное количество жидкости и питательных веществ. Иногда обучение простейшим методам (например, правильному положению головы или правильному дыханию во время глотания) могут помочь человеку глотать безопасно. До тех пор, пока способность к глотанию не восстановится, может быть необходимо кормление через зонд. Зонд для кормления можно вставлять непосредственно в желудок или тонкую кишку через небольшой разрез в брюшной стенке. | |
Если пациент курит, рекомендуется отказ от курения. Физиотерапевты также обучают пациентов упражнениям на глубокое дыхание и откашливание для очистки дыхательных путей. Физиотерапевты могут предоставить ручное дыхательное устройство. При необходимости кислорода он подается через лицевую маску или трубку, введенную в нос или рот. | |
Медицинские работники регулярно проверяют наличие признаков нарушения мочеиспускания. Мочевой катетер по возможности не используется, поскольку он способен вызывать инфекции мочевыводящих путей. Если необходим катетер, его использование прекращается при первой же возможности. | |
Упадок духа и депрессия | Врачи обсуждают последствия инсульта с пациентами и членами их семьи или с другими лицами, осуществляющими уход. В обсуждении речь идет о характере выздоровления, который можно ожидать, а также о способах, помогающих справляться с ограничениями функции. Пациента и ухаживающих за ним лиц знакомят с группами поддержки пациентов, перенесших инсульт. Для лечения депрессии может понадобиться несколько сеансов с профессиональной психотерапевтической помощи или прием лекарственных препаратов. |
Реабилитация
Интенсивная реабилитация после инсульта может помочь многим пациентам преодолеть нетрудоспособность. Физические упражнения и реабилитационные тренировки помогают неповрежденным частям головного мозга научиться выполнять функции, за которые отвечала пораженная область. Кроме того, пациентов обучают новым способам использования мышц, не затронутых инсультом, чтобы восполнять утрату функции.
Целями реабилитации являются:
восстановить нормальную функцию при выполнении повседневной деятельности как можно в большей степени;
сохранять и улучшать физическое состояние, а также улучшить ходьбу;
помочь пациенту заново научиться известным навыкам и по мере необходимости научиться новым.
Степень успеха зависит от поврежденной области головного мозга, а также от общего физического состояния пациента, его функциональных и когнитивных способностей до инсульта, социальной ситуации, способности к обучению и мотивации. Терпение и настойчивость — главный залог успеха. Активное участие в программе реабилитации помогает пациентам избежать депрессии или уменьшить ее.
Реабилитация начинается в стационаре, как только пациент становится физически способен, как правило, через 1 или 2 дня после поступления. Важной частью реабилитации является выполнение движений пораженными конечностями. Регулярные движения конечностями помогают предотвратить укорочение и уплотнение мышц (спастичность). Они также помогают поддерживать мышечный тонус и силу. Если пациенты не в состоянии двигать мышцами самостоятельно, вместо них конечностями двигает физиотерапевт. Пациентов поощряют выполнять и другие действия, например, двигаться в постели, переворачиваться, менять положение и садиться.
Некоторые нарушения, возникающие в результате инсульта, требуют специальной терапии, например, помощи в ходьбе (обучение ходьбе или передвижению), улучшения координации и равновесия, уменьшения спастичности (непроизвольного натяжения мышц) или же компенсации нарушений зрения или речи.
После выписки из больницы реабилитация может продолжаться в амбулаторном режиме, в доме для престарелых, в реабилитационном центре или дома. Трудотерапевты и физиотерапевты могут предложить варианты облегчения жизни, а также советы, как сделать дом более безопасным для пациентов с инвалидностью.
Члены семьи и друзья могут содействовать реабилитации пациента, не забывая, какие последствия может иметь инсульт, чтобы лучше понимать и поддерживать пациента. Группы поддержки предоставляют эмоциональную поддержку и практические советы пациентам, перенесшим инсульт, а также тем, кто за ними ухаживает.
Прогноз при инсульте
Чем раньше начать лечение инсульта, тем менее серьезным может быть повреждение головного мозга и тем выше шансы на выздоровление.
Определенные факторы указывают на неблагоприятный прогноз после инсульта. Инсульты, вызывающие нарушение сознания или повреждающие значительные области левой части головного мозга (которая отвечает за речь), могут быть особенно серьезными.
Обычно чем быстрее улучшается состояние пациентов после инсульта, тем лучше они окончательно восстанавливаются. Восстановление обычно занимает 6 месяцев после инсульта. У взрослых пациентов, перенесших ишемический инсульт, те нарушения, которые сохранились через 12 месяцев после инсульта, обычно являются необратимыми, но у детей улучшение медленно продолжается в течение многих месяцев. Пожилые люди выздоравливают намного хуже по сравнению с молодыми. У пациентов, уже страдающих другими серьезными заболеваниями (например, деменцией), выздоровление еще более ограничено.
Если геморрагический инсульт не является обширным, а давление в головном мозге не слишком высоко, то исход может быть более благоприятным, чем после ишемического инсульта с аналогичными симптомами. Кровь (при геморрагическом инсульте) повреждает головной мозг не так сильно, как недостаточное снабжение кислородом (при ишемическом инсульте).
Часто после инсульта возникает депрессия, которая может помешать выздоровлению. Тем не менее, депрессия излечима. Поэтому если человек, перенесший инсульт, чувствует себя необычно грустно или теряет интерес или удовольствие от ранее приятных занятий, то он должен сообщить об этом врачу. Врач также может расспрашивать членов семьи о том, замечали ли они у человека признаки депрессии. После этого врач сможет определить наличие депрессии и, при необходимости, назначить ее лечение.
Вопросы, связанные с окончанием жизни
По прогнозам, у некоторых людей, перенесших инсульт, функция остается очень ограниченной, несмотря на лечение. Такими людьми качество их жизни может восприниматься как плохое. Уход за такими пациентами может быть сосредоточен на контроле боли, обеспечении комфорта и предоставлении жидкостей и питания.
Пациентам, перенесшим инсульт, следует оформить предварительные медицинские указания в кратчайшие сроки, поскольку рецидив и прогрессирование инсультов непредсказуемы. Предварительные медицинские указания помогают врачу определить вид медицинского ухода, который пациент выбирает на случай, если уже не будет способен принимать такие решения.
Профилактика инсульта
Профилактика инсультов более предпочтительна, чем их лечение. Основная стратегия профилактики первого инсульта — это контроль основных факторов риска. При возникновении инсульта обычно необходимы дополнительные профилактические меры.
Контроль факторов риска
Необходимо контролировать повышенное артериальное давление и диабет. Необходимо следить за уровнем холестерина, а при высоком его уровне — назначать лекарственные препараты для его снижения (гиполипидемические препараты) с целью уменьшения риска атеросклероза. При наличии других заболеваний, повышающих риск инсульта, в том числе мерцательной аритмии и стеноза сонной артерии, их следует лечить.
Необходимо отказаться от курения и приема амфетаминов или кокаина, а употребление алкоголя ограничить не более чем двумя порциями спиртного в день. Регулярные занятия физическими упражнениями, а при избыточной массе тела — потеря веса помогают установить контроль над повышенным артериальным давлением, диабетом и высоким уровнем холестерина.
Прохождение регулярных медицинских осмотров помогает врачу выявить факторы риска инсульта и незамедлительно их скорректировать.
Антиагреганты
У пациентов, перенесших ишемический инсульт, прием антиагреганта может снизить риск развития еще одного ишемического инсульта. Антиагреганты уменьшают вероятность склеивания тромбоцитов и образования сгустков — распространенной причины ишемических инсультов. (Тромбоциты — это крошечные, подобные клеткам, частицы в крови, в нормальных условиях способствующие ее свертыванию в ответ на повреждение кровеносных сосудов).
Обычно назначается аспирин — один из наиболее эффективных антиагрегантов. Одна таблетка взрослой дозы или 1 таблетка детской дозы (составляющая примерно четверть взрослой дозы аспирина) принимается ежедневно. Любая из этих доз одинаково хорошо помогает в профилактике инсультов. Если пациент перенес ТИА или микроинсульт, прием комбинации низкодозового аспирина и клопидогрела (антиагреганта) в течение короткого периода времени (около 3 недель) несколько более эффективен для снижения риска будущих инсультов, чем прием аспирина в качестве монотерапии. Однако риск снижается только в течение первых 3 месяцев после инсульта. После этого применение комбинации препаратов не имеет никакого преимущества перед приемом только аспирина. Кроме этого, применение клопидогрела и аспирина на протяжении более 3 месяцев незначительно повышает риск кровотечения.
Пациентам с непереносимостью аспирина могут назначать только клопидогрел.
У некоторых пациентов развивается аллергия на антиагреганты или лекарственные препараты аналогичного действия, делая их прием невозможным. Кроме того, пациентам нельзя принимать антиагреганты при наличии желудочно-кишечных кровотечений.
Антикоагулянты
Если ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака возникают вследствие сгустка крови, образовавшегося в сердце, для угнетения свертывания крови назначается антикоагулянт варфарин. Поскольку прием варфарина и антиагреганта повышает риск кровотечений, в профилактике инсультов такие лекарственные препараты используются совместно лишь в отдельных случаях.
Дабигатран, апиксабан и ривароксабан — новые антикоагулянты, которые иногда назначают вместо варфарина.
Взгляд на старение: Инсульты
После инсульта у пожилых людей с большей вероятностью развиваются такие проблемы, как пролежни, пневмония, необратимое укорочение мышц, ограничивающие движения (контрактуры), а также депрессия. У пожилых людей также, скорее всего, уже есть заболевания, которые накладывают ограничения на лечение инсульта. Например, у них может быть повышенное артериальное давление или желудочно-кишечные кровотечения, что исключает прием антикоагулянтов для снижения риска образования сгустков крови. Некоторые методы лечения, например, эндартерэктомия (хирургическое удаление жировых отложений в артериях), с большей вероятностью вызывают осложнения у пожилых людей. Тем не менее, решения о методах лечения должны приниматься, исходя из состояния пациента, а не только на основании возраста. Некоторые заболевания, распространенные у пожилых людей, могут мешать восстановлению после инсульта, как, например, следующие:
Хорошее восстановление более вероятно, если у людей пожилого возраста есть:
Поскольку восстановление после инсульта зависит от столь многих медицинских, социальных, финансовых и жизненных факторов, реабилитация и уход за пожилыми людьми должны разрабатываться отдельно для каждого пациента и контролироваться группой медицинских работников (включая медсестер, психологов и социальных работников, а также врача или физиотерапевта). Члены группы могут также предоставлять информацию о ресурсах и стратегиях для помощи пациентам, перенесшим инсульт, а также ухаживающим за ними людям. |
