Судорожные расстройства

При приступах с фокальным началом судорожный припадок начинается с одной стороны головного мозга.

Приступы с фокальным началом включают следующие типы:

• Автоматизмы (скоординированная, бесцельная, повторяющаяся двигательная активность)

• Атонический (с потерей мышечного тонуса)

• Клонический (с ритмическим подергиванием мышц)

• Эпилептические судороги (включая сгибание и выпрямление рук и наклоны верхней части тела вперед) у детей

• Гиперкинетический (с движениями ног, напоминающих езду на велосипеде, или лягание)

• Миоклонический (с внезапным, молниеносным подергиванием мышц)

• Тонические (включающие скованность мышц одной конечности или одной стороны тела)

Некоторые люди, у которых возникает приступ с фокальным началом, полностью восстанавливаются. У других пациентов патологические электрические разряды распространяются на прилегающие участки и на другую сторону головного мозга, что приводит к генерализованному припадку. Генерализованные приступы, возникающие в результате прогрессирования фокальных приступов, называются двусторонними приступами с фокальным началом. То есть они начинаются с одной стороны головного мозга и распространяются на обе стороны.

Приступы с фокальным началом классифицируются на основании того, сохраняется ли у человека во время судорожного припадка восприятие:

• Сознание сохраняется (фокальные приступы с сохраненным сознанием).

• Сознание нарушено (фокальные приступы с нарушением сознания).

Под сознанием понимают осознание себя и окружающей обстановки. Если во время какой-либо части судорожного припадка сознание нарушается, приступ считается фокальным приступом с нарушением сознания. Врачи определяют, сохраняется ли у пациента во время приступа восприятие, задавая им вопросы, или, если возникает судорожный припадок, наблюдают, реагирует ли пациент при обращении к нему.

При фокальных приступах с сохраненным сознанием патологические электрические разряды возникают в небольшом участке головного мозга и не выходят за пределы этой зоны. Поскольку поражается только небольшая часть головного мозга, симптомы связаны с функцией, контролируемой этой областью. Например, если поражается небольшая область головного мозга, контролирующая движения правой руки (в левой лобной доле), правая рука может непроизвольно подниматься и подергиваться, а голова может поворачиваться в сторону поднятой руки. Пациенты находятся в полном сознании и воспринимают окружающую обстановку. Фокальный приступ с сохраненным сознанием может переходить в фокальный приступ с нарушением сознания.

Джексоновские припадки — это тип фокальных приступов с сохраненным сознанием. Симптомы начинаются в одной кисти или стопе, а затем продвигаются вверх по конечности по мере распространения электрической активности в головном мозге. Пациенты полностью осознают, что происходит во время припадка.

Другие фокальные приступы с сохраненным сознанием поражают лицо, затем распространяются на руку или иногда на ногу.

Эпилепсия парциальная непрерывная встречается редко. При этом типе припадков фокальные приступы возникают каждые несколько секунд или минут за один раз в течение от нескольких дней до нескольких лет. Обычно затрагивается рука, кисть, одна сторона лица или одна сторона тела. Люди с парциальной непрерывной эпилепсией во время приступа остаются в сознании. Причиной этих припадков обычно являются:

• У взрослых: Повреждение головного мозга (например, рубцевание вследствие инсульта) в одной области

• У детей: Воспаление головного мозга (как происходит при энцефалите и кори)

При фокальных приступах с нарушением сознания патологические электрические разряды возникают в небольшом участке височной или лобной доли и быстро распространяются на другие близлежащие области. Припадки обычно начинаются с возникновения ауры, которая длится от 1 до 2 минут. Во время ауры пациенты начинают терять связь с окружающей обстановкой.

Во время фокальных приступов с нарушением сознания последнее нарушается, но люди не теряют его. Пациенты могут делать следующее:

• Уставиться в одну точку

• Непроизвольно жевать или чмокать губами

• Странно и бессмысленно двигать кистями, руками и ногами

• Бессмысленно бормотать

• Не понимать, что говорят другие

• Сопротивляться помощи

Некоторые пациенты могут разговаривать, но в их разговоре отсутствует спонтанность, а содержание в некоторой степени скудное. Они могут быть сбитыми с толку и дезориентированными. Такое состояние может продолжаться в течение нескольких минут. В ряде случаев люди дают отпор, если их удерживают.

При приступах с генерализованным началом судорожный припадок начинается с обеих сторон головного мозга. При большинстве приступов с генерализованным началом сознание нарушается. При них часто возникает потеря сознания и патологические движения, обычно немедленно. Потеря сознания может быть как непродолжительной, так и сохраняться в течение длительного времени.

К приступам с генерализованным началом относятся:

• Тонико-клонические приступы (ранее назывались большими эпилептическими припадками)

• Клонические приступы (с устойчивым ритмическим подергиванием мышц после их напряжения)

• Тонические приступы (со скованностью мышц всех конечностей)

• Атонические приступы (с потерей мышечного тонуса)

• Миоклонические приступы (с ритмическим подергиванием мышц без предшествующего их напряжения)

• Миоклонические тонико-клонические приступы (с подергиванием мышц, последующей их скованностью и повторяющимся подергиванием), включая ювенильную миоклоническую эпилепсию

• Миоклонические атонические приступы (с подергиванием мышц и последующей потерей мышечного тонуса)

• Эпилептические (младенческие) судороги

• Абсанс

При большинстве типов генерализованных приступов (например, тонико-клонические приступы) возникают аномальные сокращения мышц. Те, при которых аномальные сокращения мышц не возникают, называются абсансами.

Приступы с генерализованным началом начинаются с патологических разрядов в глубокой центральной части головного мозга, которые одновременно распространяются на обе стороны головного мозга. Аура отсутствует. Судорожный припадок обычно начинается с выкрика. Затем у людей происходит нарушение или потеря сознания.

При приступах с генерализованным началом, особенно при генерализованных тонико-клонических припадках, пациенты могут делать следующее:

• Сильные мышечные спазмы и подергивания во всем теле, когда мышцы быстро и неоднократно сокращаются и расслабляются

• Падение

• Стискивание зубов

• Прикус языка (случается часто)

• Слюноотделение или пена изо рта

• Потеря контроля над мочевым пузырем и/или кишечником

Припадки обычно продолжаются от 1 до 2 минут. После этого у некоторых пациентов возникает головная боль, временная дезориентация и ощущение чрезвычайной усталости. Такие симптомы могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. В большинстве случаев пациенты не помнят, что происходило во время припадка.

При генерализованных тонико-клонических приступах мышцы сокращаются (тоническая фаза), а затем их состояние быстро поочередно чередуется между сокращением и расслаблением (клоническая фаза). Такие судорожные припадки могут быть:

• С генерализованным началом (начинаются с обеих сторон головного мозга)

• Двусторонними с фокальным началом (начинаются с одной стороны головного мозга и распространяются на обе стороны)

При обоих типах временно теряется сознание, а когда патологические разряды достигают обеих сторон головного мозга, возникают судороги.

Двусторонние тонико-клонические (большие эпилептические) приступы с фокальным началом обычно начинаются с патологического электрического разряда в небольшом участке с одной стороны головного мозга, вызывающего фокальный приступ с сохраненным сознанием или с нарушением сознания. Затем разряды быстро распространяются на обе стороны головного мозга, вызывая нарушение функции всего головного мозга. Симптомы аналогичны симптомам приступов с генерализованным началом.

Атонические приступы возникают главным образом у детей. Они характеризуются непродолжительной, но полной потерей мышечного тонуса и сознания. Они вызывают падение ребенка там, где он в этот момент находится, что иногда приводит к травмам.

При клонических приступах конечности с обеих сторон тела и часто голова, шея, лицо и туловище ритмично подергиваются на протяжении всего припадка. Клонические приступы обычно возникают у младенцев. Они встречаются гораздо реже, чем тонико-клонические приступы.

Тонические приступы обычно возникают во время сна, преимущественно у детей. Внезапно или постепенно нарастает мышечный тонус, что вызывает скованность мышц. Часто поражаются конечности и шея. Продолжительность тонических приступов обычно составляет всего лишь 10–15 секунд, но если человек в этот момент стоит, он может упасть. Сознание в большинстве случаев не теряется. Если припадок продолжается дольше, при окончании припадка могут несколько раз дернуться мышцы.

Атипичные абсансы (см. ниже), атонические припадки и тонические припадки обычно возникают как часть тяжелой формы эпилепсии, называемой синдромом Леннокса-Гасто, которая развивается до достижения детьми возраста 4 лет.

Миоклонические приступы характеризуются быстрыми подергиваниями одной или нескольких конечностей или туловища. Приступы непродолжительны и не вызывают потери сознания, но могут повторяться и переходить в тонико-клонический приступ с потерей сознания.

При миоклонических атонических приступах конечности или туловище коротко подергиваются, а затем обмякают (дроп-атака). Приступы обычно начинаются в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Перед первым миоклоническим атоническим приступом у двух третей детей наблюдаются фебрильные судороги и судорожные припадки с генерализованным началом. Развитие и психические процессы обычно нормальные, но во время или после приступа развитие и мышление могут быть нарушены.

Ювенильная миоклоническая эпилепсия обычно начинается в подростковом возрасте. Как правило, припадок начинается с быстрых подергиваний обеих рук. Примерно в 90 % случаев за таким припадком далее следует генерализованный тонико-клонический приступ. У некоторых пациентов также возникают абсансы. Припадки часто возникают при утреннем пробуждении, особенно если сон является недостаточным. Такие припадки также более вероятны при употреблении алкоголя.

При абсансах аномальные сокращения мышц отсутствуют. Они могут классифицироваться как:

• Типичные (ранее назывались малыми эпилептическими припадками)

• Атипичные

Типичные абсансы обычно начинаются в детстве, как правило, в возрасте от 5 до 15 лет, и прекращаются при переходе во взрослый возраст. Тем не менее, у взрослых людей иногда возникают типичные абсансы. В отличие от тонико-клонических припадков, при абсансе не возникают конвульсии или другие драматические симптомы. Пациенты не падают, не впадают в обморочное состояние и не дергаются. Вместо этого пациенты испытывают эпизоды, во время которых фиксируется взгляд при трепещущих веках и иногда дергаются лицевые мышцы. Они обычно теряют сознание и совершенно не воспринимают окружающую обстановку. Эпизоды продолжаются от 10 до 30 секунд. Пациент внезапно прекращает делать то, что он делал, а затем также внезапно возобновляет свои действия. При этом пациенты не испытывают никаких последствий и не осознают, что произошел припадок. Без лечения во многих случаях возникает по несколько припадков в день. Судорожные припадки нередко возникают, когда пациент находится в спокойном сидячем положении. Судорожные припадки редко случаются во время занятий физическими упражнениями. Перенасыщение легких кислородом может инициировать припадок.

Атипичные абсансы отличаются от типичных абсансов на основании следующего:

• Они возникают не так часто.

• Они продолжаются дольше.

• Подергивание и другие движения более выражены.

• Пациенты в большей степени осознают окружающую обстановку.

У большинства пациентов, испытывающих атипичные абсансы, присутствуют неврологические отклонения или задержка в развитии. Атипичные абсансы обычно продолжаются и после перехода во взрослый возраст.

Синдром Драве (тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества) развивается в раннем детстве. Он характеризуется фокальными и генерализованными приступами. В течение первого года жизни фокальные приступы обычно вызываются повышением температуры тела. Примерно в возрасте 2 лет у детей обычно наблюдаются генерализованные миоклонические приступы. При таких приступах туловище либо одна или несколько конечностей подергиваются. У детей с синдромом Драве также могут развиваться атипичные абсансы, клонические, атонические или тонико-клонические приступы.

В течение второго года жизни дети больше не развиваются согласно ожиданиям и могут потерять уже усвоенные ими навыки. Дети испытывают трудности с мышлением и обучением, а также с координацией движений и равновесием.

Примерно у 70–80 % детей с синдромом Драве причиной является патологический ген, который вызывает судорожные припадки.

Судорожный эпилептический статус — наиболее серьезное судорожное расстройство, считающееся состоянием, при котором необходима неотложная медицинская помощь, поскольку приступ не прекращается. Электрические разряды возникают во всем головном мозге, что вызывает генерализованный тонико-клонический припадок.

Судорожный эпилептический статус диагностируют при наличии одного или обоих указанных ниже состояний:

• Судорожный припадок продолжается более 5 минут

• Люди полностью не приходят в сознание между двумя или более судорожными припадками.

У пациентов возникают судороги с сильными мышечными сокращениями и часто появляется нарушение дыхания. Повышается температура тела. Без быстрого лечения сердце и головной мозг могут чрезмерно перегружаться, что приводит к их необратимому повреждению, а иногда и к смертельному исходу.

У генерализованного судорожного эпилептического статуса есть много причин, в том числе травма головы и внезапное прекращение применения противосудорожного препарата.

При несудорожном эпилептическом статусе, другом типе эпилептического статуса, судорог не бывает. Приступы продолжаются 10 минут или дольше. Во время приступа страдают психические процессы (включая сознание) и/или поведение. Люди могут казаться дезориентированными или одурманенными. Они могут быть не в состоянии говорить и ведут себя нерационально. Наличие несудорожного эпилептического статуса повышает риск развития судорожного эпилептического статуса. Этот тип приступов требует немедленной диагностики и лечения.

Когда приступ прекращается, у пациентов может возникать головная боль, боль в мышцах, необычные ощущения, дезориентация и глубокая усталость. Такие последствия называются постиктальным состоянием. У некоторых пациентов после приступа ослабевает одна часть тела, и слабость длится дольше, чем сам судорожный припадок (расстройство, называемое параличом Тодда).

В большинстве случаев пациенты не помнят, что происходило во время припадка (состояние, называемое постиктальной амнезией).

Судорожные припадки могут иметь серьезные последствия. Сильные, быстрые мышечные сокращения могут вызывать травмы, включая переломы костей. Внезапная потеря сознания может привести к серьезной травме вследствие падения или несчастного случая. У пациентов могут возникать множественные припадки, которые не приводят к серьезному повреждению головного мозга. Тем не менее, припадки, которые повторяются и вызывают судороги, могут в итоге повредить интеллект.

Если припадки не контролируются в достаточной степени, человек не может получить удостоверение на право вождения автомобиля. Ему может быть трудно продолжать работу или получить медицинское страхование. Такие пациенты могут быть не принятыми обществом. В результате может значительно снижаться качество жизни.

Если у пациентов судорожные приступы контролируются не полностью, вероятность смерти у них в два–три раза выше, чем у людей, у которых судорожные приступы отсутствуют.

Некоторые пациенты умирают внезапно по неустановленной причине — осложнение, называемое синдромом необъяснимой внезапной смерти при эпилепсии. Это нарушение обычно возникает ночью или во время сна. Риск наиболее высок у людей с частыми приступами, особенно генерализованными тонико-клоническими.

Свидетель, сообщающий подробности об эпизоде, может чрезвычайно помочь врачу. Свидетель может точно описать, что случилось, в то время как сам пациент, с которым эпизод и произошел, обычно не может этого сделать. Врачам необходимо получить точное описание, включая следующее:

• как быстро эпизод начался;

• наблюдались ли необычные мышечные движения (например, спазмы мышц головы, шеи или лицевых мышц), прикус языка, слюнотечение, потеря контроля над мочевым пузырем или кишечником либо скованность мышц;

• как долго эпизод продолжался;

• насколько быстро пациент пришел в себя.

Быстрое восстановление в большей мере указывает на обморок, чем на судорожный припадок. Спутанность сознания в течение многих минут или часов после прихода в сознание свидетельствует о судорожном припадке.

Хотя свидетель может быть слишком испуган во время припадка, чтобы запомнить все подробности, тем не менее все, что запомнилось, может помочь. По возможности, следует засекать продолжительность припадка по часам или с использованием другого устройства. Судорожный припадок, продолжающийся 1–2 минуты, может показаться вечным.

Врачам также необходимо знать, что пациент испытывал перед эпизодом: было ли ощущение предчувствия или предупреждения, что вот-вот случится что-то необычное, а также было ли что-либо, что могло инициировать эпизод, например, определенные звуки или мигающие огни.

Врачи расспрашивают пациентов о возможных причинах судорожных припадков, например, следующих:

• не было ли у пациента заболевания, которое могло вызвать судорожные припадки (например, инфекции головного мозга), или травмы головы;

• какие лекарственные препараты или запрещенные наркотики они используют или недавно прекратили использовать;

• употребляют ли они алкоголь или недавно прекратили употреблять;

• у пациентов, которые принимают лекарственные препараты для контролирования судорожных припадков, применяли ли они эти лекарственные препараты согласно инструкциям;

• спали ли они достаточное количество времени (недосыпание может увеличивать вероятность развития судорожных припадков у некоторых людей);

• у детей — есть ли у них родственники, которые также страдают судорожными припадками.

Выполняется тщательное физикальное обследование. При этом могут быть обнаружены признаки, указывающие на причину возникновения симптомов.

Как только поставлен диагноз судорожных припадков, как правило, необходимо выполнение дополнительных обследований для выявления причины.

Людям, у которых диагностировано судорожное расстройство, возможно не потребуется никаких анализов, за исключением анализа крови для измерения уровней противосудорожных препаратов, которые они принимают. Тем не менее, если у них наблюдаются симптомы, указывающие на расстройство, которое можно вылечить (например, травма головы или инфекция), проводятся дополнительные анализы.

Обычно делают анализы крови для выявления возможных причин судорожного припадка или для выяснения причины возникновения судорог у лиц с известным судорожным расстройством. Эти анализы включают в себя измерение уровня некоторых веществ, например, глюкозы, кальция, натрия и магния, а также пробы для выявления отклонений в функционировании печени и почек. Для выявления запрещенных наркотиков, о которых могли не сообщить, анализируется образец мочи. Такие наркотики могут инициировать припадки.

Для выявления нарушений сердечного ритма может выполняться электрокардиография. Поскольку патологический сердечный ритм может значительно уменьшать приток крови (и, следовательно, доставку кислорода) в головной мозг, такое нарушение может инициировать потерю сознания и иногда — судорожный приступ или симптомы, похожие на припадок.

Для выявления кровотечения или инсульта обычно немедленно проводятся визуализирующие исследования головного мозга. Обычно проводится компьютерная томография (КТ), однако также может выполняться магнитно-резонансная томография (МРТ). Оба обследования позволяют выявить нарушения в головном мозге, которые могут вызывать судорожные припадки. МРТ обеспечивает получение более четких и детальных изображений тканей головного мозга, однако она не всегда может быть выполнена незамедлительно.

Если врач подозревает инфекцию головного мозга, например, менингит или энцефалит, обычно выполняется спинномозговая пункция (люмбальная пункция).

При выполнении электроэнцефалографии (ЭЭГ) может быть подтвержден диагноз. ЭЭГ — это безболезненная, безопасная процедура, во время которой регистрируется электрическая активность головного мозга. Врачи исследуют запись (электроэнцефалограмму) на признаки патологических электрических разрядов. Поскольку время регистрации ограничено, в ЭЭГ могут быть упущены патологии, а результаты могут быть нормальными даже у пациентов с судорожными расстройствами. Иногда ЭЭГ назначают после того, как пациента лишают сна в течение 18–24 часов, поскольку недостаток сна с большей вероятностью вызывает проявление патологических разрядов.

ЭЭГ может быть проведена повторно, потому что при во второй или даже в третий раз она может обнаружить судорожную активность, а иногда помогает определить тип судорожного припадка. Эта информация могла быть пропущена, когда исследование делают впервые.

Если диагноз вес еще неясен, в центре эпилепсии проводят специализированные обследования, например, наблюдение посредством видео-ЭЭГ.

Для выполнения видео-ЭЭГ пациентов госпитализируют на 2–7 дней, и ЭЭГ проводится одновременно с видеосъемкой. Если пациент принимает противосудорожный препарат, прием такого препарата временно прекращают с целью повышения вероятности развития приступа. Если возникает припадок, врач сравнивает запись ЭЭГ с видеозаписью припадка. Таким образом можно установить тип припадка и выявить область головного мозга, где начался припадок.

Амбулаторная ЭЭГ позволяет врачам записывать активность головного мозга в течение нескольких дней подряд, когда люди находятся дома. Она может быть полезна, если судорожные припадки повторяются у людей, которые не могут лежать в больнице в течение длительного времени.

Активность головного мозга во время припадка

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) — это регистрация электрической активности головного мозга. Эта процедура простая и безболезненная. Примерно 20 небольших клейких электродов помещаются на волосистую часть головы, и активность головного мозга регистрируется в обычных условиях. Затем пациента подвергают действию различных раздражителей, например, яркого или мигающего света, пытаясь спровоцировать припадок. Во время припадка электрическая активность мозга ускоряется, что отражается в зубчатом характере волн. Такие записи волн разрядов головного мозга помогают выявить судорожное расстройство. При различных типах припадков проявляется различный характер волн.

Обычно рекомендуются занятия физическими упражнениями и социальная активность. Тем не менее, пациентам с судорожным расстройством могут понадобиться некоторые коррективы. Например, можно порекомендовать следующее:

• исключить или ограничить употребление алкогольных напитков;

• не употреблять запрещенные наркотики;

• не участвовать в таких видах активности, в которых внезапная потеря сознания может привести к серьезной травме, например, принимать ванну, заниматься скалолазанием, плаванием или работать с электроинструментами.

Такими видами деятельности, при принятии соответствующих мер предосторожности, можно заниматься после того, как припадки будут контролироваться (обычно, как минимум, через 6 месяцев). Например, можно плавать только в присутствии спасателей.

В большинстве штатов законодательство запрещает людям с судорожным расстройством управлять автомобилем до тех пор, пока у них не будут отсутствовать припадки в течение, как минимум, от 6 месяцев до 1 года.

Член семьи или близкий друг и сотрудники должны быть обучены навыкам оказания помощи в случае судорожного припадка. Нельзя пытаться вставить предмет (например, ложку) в рот пациента, чтобы предотвратить прикус языка. Такие усилия могут причинить больше вреда, чем пользы. Пациент может сломать зубы о ложку или непреднамеренно укусить помогающего, поскольку сокращаются челюстные мышцы. Тем не менее, во время припадка помогающий должен делать следующее:

• Предохранить пациента от падения

• Расслабить одежду в области шеи

• Подложить под голову подушку

• Перекатить пациента на бок

Если нет подушки, под голову пациента можно подложить свою ногу или скатанную одежду.

Пациента, потерявшего сознание, необходимо перекатить на бок для облегчения дыхания и предотвращения вдыхания пациентом рвотных масс или слюны. Вдыхание рвотных масс или слюны может привести к аспирационной пневмонии (легочная инфекция, вызванная вдыханием слюны и/или содержимого желудка).

Во время припадка пациента нельзя оставлять одного до тех пор, пока он полностью не придет в себя, уже не будет дезориентирован и будет способен нормально двигаться. Как правило, о припадке необходимо сообщить врачу.

Противосудорожные препараты (также называемые противосудорожными или противоэпилептическими препаратами) снижают риск возникновения другого судорожного припадка. Обычно они назначаются только в тех случаях, если у пациента возникало более одного судорожного припадка, а также если были исключены или полностью устранены обратимые причины, например, низкий уровень сахара в крови. Противосудорожные препараты обычно не назначаются при возникновении только одного генерализованного судорожного припадка.

В большинстве случаев противосудорожные препараты принимают перорально.

Противосудорожные препараты полностью прекращают возникновение припадков примерно у одной трети пациентов, которые их принимают, а также в значительной степени снижают частоту припадков у второй трети пациентов. Почти две трети пациентов, отвечающих на лечение противосудорожными препаратами, могут в итоге прекратить их прием без развития рецидивов. Однако если противосудорожные препараты неэффективны, пациентов направляют в центр эпилепсии и обследуют на предмет целесообразности проведения хирургического вмешательства.

Существует много различных типов противосудорожных препаратов. Эффективность каждого из таких препаратов зависит от типа судорожных припадков и других факторов. В большинстве случаев прием одного противосудорожного препарата, обычно после того, как опробованы один или два препарата, как правило, позволяет контролировать припадки. Если припадки повторяются, пробуется лечение другими противосудорожными препаратами. В таких случаях подбор эффективного противосудорожного препарата может занять несколько месяцев. Некоторым пациентам приходится принимать несколько лекарственных препаратов, что повышает риск побочных эффектов. Некоторые противосудорожные препараты не используются в качестве монотерапии, а только в сочетании с другими противосудорожными препаратами.

Врачи индивидуально подбирают оптимальную дозу для каждого пациента. Наилучшая доза — это наименьшая доза, прекращающая все припадки при минимальном проявлении побочных эффектов. Врачи расспрашивают пациентов о возникающих побочных эффектах, а затем в случае необходимости корректируют дозу. Иногда врачи также определяют уровень противосудорожного препарата в крови.

Противосудорожные препараты необходимо принимать строго в соответствии с предписанием врача. Пациентам, принимающим противосудорожные препараты для контроля припадков, необходимо регулярно посещать врача для корректировки дозы, а также всегда носить на себе браслет с медицинской информацией, на котором указан тип судорожного расстройства и принимаемый лекарственный препарат.

Противосудорожные препараты могут оказывать воздействие на эффективность других лекарственных препаратов, и наоборот. Следовательно, пациенты должны сообщить своему врачу обо всех лекарственных препаратах, добавках и запрещенных наркотиках, которые принимались до начала приема противосудорожных препаратов. Пациент также должен проконсультироваться со своим врачом и, возможно, фармацевтом до начала приема любых других лекарственных препаратов, включая безрецептурные препараты.

После установления контроля над припадками пациенты принимают противосудорожные препараты до тех пор, пока период без припадков не составит, как минимум, 2 лет. Затем доза лекарственного препарата может постепенно снижаться, и в конце концов прием лекарственного препарата прекращается. Если припадок случается вновь после прекращения приема противосудорожного препарата, пациент может быть вынужден принимать лекарственный препарат неопределенно долго. Обычно, если судорожные припадки носят рецидивирующий характер, они возвращаются в пределах 2 лет.

Рецидив судорожных припадков более вероятен у пациентов при наличии следующих факторов:

• Судорожное расстройство, начавшееся в детстве

• Необходимость принимать более одного противосудорожного препарата для прекращения припадков

• Судорожные припадки не прекращаются на фоне приема противосудорожного препарата

• Фокальные приступы или миоклонические приступы

• Аномальные результаты ЭЭГ по сравнению с предыдущим годом

• Структурное повреждение головного мозга, например, инсульт или опухоль

Несмотря на то, что противосудорожные препараты очень эффективны, они способны вызывать побочные эффекты. Многие препараты вызывают сонливость, но при приеме некоторых препаратов у детей проявляется гиперактивность. На фоне приема многих противосудорожных препаратов периодически выполняются анализы крови для определения того, не нарушается ли под действием противосудорожного препарата функция печени или почек, а также не снижается ли количество клеток крови.

Некоторые противосудорожные препараты (фенобарбитал, карбамазепин и фенитоин) могут взаимодействовать с другими лекарственными препаратами и снижать их эффективность. К таким лекарственным препаратам относятся противозачаточные таблетки, антикоагулянты, лекарственные препараты, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, некоторые химиотерапевтические препараты и некоторые другие противосудорожные препараты. Некоторые противосудорожные препараты могут снижать уровень витамина D, повышая риск развития остеопороза.

Пациенты, принимающие противосудорожные препараты, должны быть проинформированы о возможных побочных эффектах, а также должны консультироваться со своим врачом при первых признаках побочных эффектов.

Прием противосудорожного препарата беременными женщинами с судорожным расстройством повышает риск выкидыша или развития у ребенка врожденного порока спинного мозга, позвоночника или головного мозга (порок развития нервной трубки — см. таблицу Некоторые лекарственные препараты, способные вызывать осложнения во время беременности). Тем не менее, прекращение приема противосудорожного препарата может нанести еще больший вред и матери, и ребенку. Возникновение генерализованного припадка во время беременности может нанести травму плоду или убить его. Поэтому обычно рекомендуется продолжить применение противосудорожного препарата (см. Эпилепсия во время беременности). Для снижения риска развития врожденного порока у ребенка все женщины детородного возраста, принимающие противосудорожный препарат, должны принимать пищевые добавки, содержащие фолат.

Неотложное лечение для остановки припадков необходимо при:

• эпилептическом статусе (судорожные припадки, длящиеся более 5 минут).

Для прекращения припадка как можно скорее приступают к внутривенному введению высоких доз одного или нескольких противосудорожных препаратов (нередко начиная с бензодиазепина, например, лоразепама). Чем раньше начинается введение противосудорожных препаратов, тем легче установить контроль над припадками.

Во время продолжительного припадка предпринимаются меры для предотвращения травм. Пациенты находятся под тщательным наблюдением для обеспечения должного дыхания. Если дыхание нарушается, вводится трубка для облегчения дыхания — процедура, называемая интубацией.

Если припадок продолжается, для его прекращения вводится анестезирующее средство общего действия.

Если у пациента продолжаются припадки на фоне приема двух или более противосудорожных препаратов, или если становятся непереносимыми побочные эффекты, может проводиться хирургическое вмешательство на головном мозге. Такие пациенты обследуются в специализированных центрах эпилепсии для выявления того, может ли им помочь хирургическое вмешательство. Обследование может включать МРТ головного мозга, мониторинг видео-ЭЭГ и следующее:

• Функциональная МРТ: Выявить участки в головном мозге, вызывающие припадки (очаги судорожной активности)

• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ): Проверить наличие областей с повышенным кровообращением во время судорожного припадка, которое может указывать на области в головном мозге, вызывающие припадки

• ЭЭГ в сочетании с магнитами, используемыми для визуализации (визуализация в магнитном поле): Также выявить области в головном мозге, вызывающие припадки

Если в качестве причины выявляется повреждение головного мозга (например, рубец), локализованное на малом участке, удаление такого участка хирургическим путем может прекращать припадки примерно у 60 % пациентов, или же хирургическое вмешательство может уменьшать степень тяжести и частоту припадков.

Хирургическое иссечение нервных волокон, соединяющих две стороны головного мозга (мозолистого тела), может помочь пациентам, у которых припадки возникают в нескольких областях головного мозга или очень быстро распространяются во все части головного мозга. Проведение этой процедуры не вызывает никаких заметных побочных эффектов. Тем не менее, даже если хирургическое вмешательство снижает частоту и степень тяжести припадков, многим пациентам необходимо продолжать прием противосудорожных препаратов. Тем не менее, обычно в таких случаях принимаются более низкие дозы или меньшее количество противосудорожных препаратов.

До и после хирургической операции выполняется психологическое и неврологическое обследование для выявления уровня функционирования головного мозга.

Если пациент не может пройти эти хирургические процедуры, могут быть проведены другие процедуры, такие как стимуляция блуждающего нерва или головного мозга.

Электрическая стимуляция 10-го черепного нерва (блуждающего нерва) может более чем наполовину снижать количество приступов с фокальным началом примерно у 40 % пациентов с такими приступами. Это лечение используется, если припадки продолжаются, несмотря на прием противосудорожных препаратов, а хирургическое вмешательство невозможно.

Считается, что блуждающий нерв имеет косвенные соединения с областями головного мозга, нередко задействованных в образовании припадков.

Во время данной процедуры устройство, по внешнему виду напоминающее кардиостимулятор (стимулятор блуждающего нерва), имплантируют под левую ключицу и соединяют с блуждающим нервом в шее посредством провода, проведенного под кожей. Устройство выглядит как небольшой бугорок под кожей. Операция выполняется в амбулаторном режиме и занимает примерно 1–2 часа.

Устройство программируется для периодической стимуляции блуждающего нерва. Кроме того, пациенту выдают магнит, который можно использовать для стимуляции блуждающего нерва, когда чувствуется приближение судорожного припадка. Стимуляция блуждающего нерва используется в дополнение к противосудорожным препаратам.

Побочные эффекты стимуляции блуждающего нерва включают сиплость, кашель и снижение тембра голоса при стимуляции нерва.

Система реактивной нейростимуляции представляет собой устройство, которое выглядит как кардиостимулятор. Оно имплантируется в черепную коробку. Устройство соединено проводами с одной или двумя областями головного мозга, которые вызывают судорожные припадки. Эта система контролирует электрическую активность головного мозга. При обнаружении необычной электрической активности она стимулирует области головного мозга, которые вызывают судорожные припадки. Цель заключается в восстановлении нормальной электрической активности головного мозга до возникновения судорожного припадка.

Система реактивной нейростимуляции используется в дополнение к противосудорожным препаратам. Она применяется при приступах с фокальным началом, которые не контролируются лекарственными препаратами. Она способна уменьшить частоту припадков у этих людей.

Хирургическое вмешательство для имплантации системы требует общей анестезии и обычно занимает от 2 до 4 часов. Многие люди могут вернуться домой на следующий день. Некоторым пациентам нужно оставаться в больнице до 3 дней. Многие люди могут вернуться к своей повседневной деятельности в течение нескольких дней и вернуться к работе через 2–4 недели.

Люди не могут чувствовать устройство или стимуляцию, а при необходимости устройство можно удалить.