Тремор — это непроизвольные ритмичные колебательные движения части тела, например, рук, ног, головы, голосовых связок, туловища и т. д. При треморе мышцы постоянно сокращаются и расслабляются.
(См. также Общие сведения о двигательных нарушениях).
Виды тремора
Существует несколько способов классификации тремора.
Тремор может быть
нормальный (физиологический);
аномальный (патологический), вызванный заболеванием, лекарственным препаратом или другим веществом.
Обычная классификация треморов основана на том, когда тремор возникает:
Тремор покоя: проявляется главным образом в состоянии покоя.
Тремор действия: возникает во время произвольных движений определенной частью тела.
К тремору действия относятся:
Тремор покоя можно увидеть во время покоя. Он возникает, когда часть тела полностью находится на опоре. Тремор покоя незначителен или отсутствует во время физической активности.
Тремор действия наиболее заметен при преднамеренном (произвольном) движении части тела. Тремор действия по мере достижения цели может изменяться, а может и не изменяться. Тремор действия можно разделить на постуральный и кинетический тремор.
Постуральный тремор возникает, когда конечность находится в одном положении без поддержки (например, при вытянутых руках). Постуральный тремор может различаться в зависимости от положения тела.
Кинетический тремор возникает во время произвольных движений. Его можно разделить на простой кинетический тремор и интенционный тремор. Простой кинетический тремор во время движения не изменяется. Интенционный тремор усиливается по мере того, как часть тела движется к своей цели (например, при попытке дотянуться до стакана).
Кроме того, тремор классифицируют по вызывающим их причинам, а именно:
Физиологический (обычный слабо выраженный тремор, встречающийся у всех людей).
Эссенциальный (распространенное нарушение, другие симптомы встречаются редко).
Мозжечковый (возникает в результате поражения части мозга, называемой cerebellum)
Вторичный (вызванный заболеванием, лекарственным препаратом или другим веществом).
Психогенный (вызванный психологическими факторами)
Другие важные характеристики тремора:
Частота дрожания: от медленного до быстрого.
Амплитуда движений: от мелких до широких.
Частота возникновения тремора: периодически или постоянно.
Насколько сильное.
Как быстро развивается: внезапно или постепенно.
Врачи обычно используют следующие категории.
Физиологический тремор
Физиологический тремор в той или иной мере есть у всех, в том числе у здоровых людей. Например, у большинства людей вытянутые вперед руки слегка дрожат. Этот быстрый и легкий тремор возникает в результате постоянной коррекции положения руки нервами, подающими сигналы мышцам. У большинства людей этот тремор почти незаметен. Однако нормальный тремор при определенных условиях может становиться заметнее и вызывать беспокойство. Тремор становится заметнее, например, если человек:
Испытывает стресс или тревогу
Лишен сна
Отказывается от спиртного, седативных препаратов (например, от бензодиазепина) или опиоидов
Употребляет кофеин
Принимает определенные лекарственные препараты, включая теофиллин и альбутерол (используются для лечения астмы и хронической обструктивной болезни легких [ХОБЛ]), кортикостероиды и запрещенные наркотики (такие как кокаин или амфетамины)
Страдает определенными заболеваниями, например, чрезмерной активностью щитовидной железы (гипертиреоз), которые вызывают другие симптомы
Эссенциальный тремор
Эссенциальный тремор возникает в результате нарушения работы нервной системы, но у людей, страдающих таким тремором, редко бывают другие симптомы, связанные с этими нарушениями (неврологические симптомы). Причина этого тремора неясна, но заболевание часто имеет семейный характер.
Эссенциальный тремор может начаться в любом возрасте, но обычно это происходит в молодом взрослом возрасте. Тремор медленно усиливается и становится заметнее с возрастом. С этим связано другое, неправильное его название «старческий (сенильный) тремор». Обычно наблюдается дрожание рук и ног, в некоторых случаях головы. Если тремор распространяется на голову, она совершает непроизвольные колебательные движения «да-да», «нет-нет». Тремор обычно усиливается, когда больной держит конечность на весу или совершает ею движения.
Эссенциальный тремор обычно остается слабо выраженным. Несмотря на это, он может раздражать и вызывать неловкость. Он может создавать трудности при письме и во время готовки и еды. У некоторых людей постепенное усиление тремора может приводить к инвалидности. Симптомы могут напоминать симптомы болезни Паркинсона. Иногда врачи действительно путают эссенциальный тремор с болезнью Паркинсона. В редких случаях люди с болезнью Паркинсона также имеют эссенциальный тремор.
Тремор покоя
Тремор покоя возникает тогда, когда мышцы расслаблены. Рука или нога дрожит, даже если больной полностью расслаблен. Тремор становится менее заметен или полностью исчезает при движении с использованием дрожащих мышц. Тремор покоя чаще бывает медленным и грубым.
Такой тремор развивается при возбуждении нервов в области мозга, называемой базальными ганглиями. Базальные ганглии помогают инициировать и сглаживать преднамеренные (произвольные) движения мышц. Такого рода нарушения обычно возникают в результате
Болезни Паркинсона или заболеваний с такими же симптомами, как у болезни Паркинсона (паркинсонизм)
Тем не менее, тремор покоя также может возникать в результате приема лекарственных препаратов или других веществ, которые могут влиять на базальные ганглии, таких как нейролептики и некоторые лекарственные препараты, используемые для облегчения тошноты.
Больной может стесняться тремора покоя, но поскольку он исчезает при совершении движений (например, когда человек пьет из стакана), этот тремор обычно не мешает совершать обычные действия.
Интенционный тремор
Этот тремор возникает при совершении целенаправленных движений, например, при протягивании руки к предмету. Тремор может мешать больному взять нужный предмет. Интенционный тремор усиливается при приближении к предмету. Этот тремор обычно относительно медленный и грубый.
Интенционный тремор может развиваться при поражении мозжечка (часть мозга, отвечающая за равновесие и координацию движений).
Распространенные причины интенционного тремора включают:
Некоторые наследственные заболевания, поражающие мозжечок (спиноцеребеллярные атаксии)
Другие заболевания и лекарственные препарата также могут вызывать нарушения функции мозжечка, что приводит к интенционному тремору. Они включают:
Злоупотребление седативными или противосудорожными препаратами
Знаете ли Вы, что...
|
Постуральный тремор
Постуральный тремор становится заметнее тогда, когда больной держит конечность в определенном положении, например, когда он вытягивает перед собой руки.
Наиболее частым постуральным тремором является
Эссенциальный тремор
Физиологический (нормальный) тремор
Сложный тремор
Сложным называется тремор с характеристиками более чем одного вида обычного тремора.
Частыми причинами сложного тремора являются
Психологические факторы
Распространенные повреждения нервов, например, при сахарном диабете или синдроме Гийена-Барре
Причины тремора
Тремор развивается при многих болезнях. Чаще всего встречаются следующие виды тремора:
Физиологический тремор (самый частый).
Эссенциальный тремор
Тремор при болезни Паркинсона.
Тремор, возникающий при рассеянным склерозе в результате поражения областей мозга, отвечающих за управление движениями.
Тремор при тяжелом заболевании печени
Тремор вследствие алкогольной абстиненции
Тремор при чрезмерной активности щитовидной железы (гипертиреоз)
Тремор, вызванный наследственными болезнями, влияющим на мозжечок; это могут быть, например, атаксия Фридрейха и спиноцеребеллярные атаксии
Тремор вследствие применения определенных лекарственных препаратов или воздействия определенных токсичных веществ
Функциональный (психогенный) тремор (вызванный психологическими факторами)
Иногда бывает больше одной причины тремора. Например, люди с болезнью Паркинсона также могут иметь эссенциальный тремор.
Обследование при треморе
Приведенная ниже информация поможет решить, в каких случаях следует обращаться к врачу, а также узнать, что будет происходить во время обследования.
Настораживающие признаки
Следующие симптомы являются поводом для беспокойства:
Тремор, который начался внезапно
Тремор у людей моложе 50 лет, у которых отсутствуют родственники, страдавшие эссенциальным тремором
Тремор сопровождается другими неврологическими симптомами, такими, как изменение психического состояния, мышечная слабость, изменение походки, затрудненная речь.
Возбуждение и учащенное сердцебиение
Когда обращаться к врачу
При появлении тревожных признаков следует сразу обратиться к врачу.
При отсутствии настораживающих признаков необходимо обратиться к врачу как можно скорее.
Если тремор возникает у человека моложе 50 лет, а у членов его семьи эссенциальный тремор отсутствует, такому человеку необходимо обратиться к врачу. Пройти обследование у врача важно для того, чтобы убедиться, не вызван ли этот симптом другим заболеванием, наркотиком или другим веществом.
Что делает врач
Сначала врачи расспрашивают о симптомах и собирают анамнез, а затем выполняют физикальное обследование. Данные, полученные врачами при сборе анамнеза и физикальном обследовании, часто указывают на причину заболевания и на исследования, которые могут потребоваться (см. таблицу Некоторые причины и характеристики тремора).
Врачи задают вопросы о треморе:
когда начался тремор;
начался ли он внезапно или постепенно;
какие части тела поражены;
что провоцирует тремор (например, движение, покой или положение стоя);
что его ослабляет и что усиливает (алкоголь, кофеин, стресс или беспокойство).
Если тремор начался внезапно, врач пытается выяснить, что могло его вызвать (например, недавняя травма или новое лекарство).
Чтобы выявить нарушения, связанные с тремором, врач изучает данные анамнеза пациента. Врач спрашивает, бывал ли тремор у близких родственников. Врач проверяет, какие лекарства пациент принимает, и выясняет, пьет ли он кофе, спиртное и употребляет ли запрещенные наркотики (в том числе, не перестал ли он их принимать недавно).
Во время физикального обследования врач проводит неврологическое обследование (в том числе обращает внимание на походку больного). Врач отмечает, какая часть тела дрожит. Он также обратит внимание на то, в каких ситуациях частота тремора выше:
Часть тела находится в покое и на что-то полностью опирается (например, руки на коленях в положении сидя).
Сохранение определенной позы (например, руки вытянуты вперед).
Ходьба или выполнение действий дрожащей частью тела.
Чтобы выяснить, изменился ли голос пациента, врач может попросить больного издать длинный звук.
Обычно врач может установить тип тремора на основании его особенностей, анамнеза и результатов физикального обследования. Например
Тремор, развивающийся постепенно: Обычно физиологический или эссенциальный тремор
Тремор, который начинается внезапно: Возможны психологические факторы, отравление, болезнь (например, гипертиреоз), отказ от спиртного или прекращение приема лекарственного препарата (это может быть какой-нибудь седативный препарат) или лечение препаратом с известной способностью вызывать тремор
Знаете ли Вы, что...
|
Некоторые причины и характеристики тремора
Причина | Характеристики* | Диагностический подход† |
|---|---|---|
Постуральный тремор (возникает, когда конечность удерживают в вытянутом положении) | ||
Алкоголь или другое седативное вещество (такое как бензодиазепин) при прекращении их приема | Возбуждение и мелкий тремор, который начинается через 24–72 часа после приема последней дозы алкоголя или другого вещества Иногда высокое давление крови, учащенное сердцебиение, лихорадка; особенно часто у госпитализированных больных. | Обследование врачом |
Лекарственный препарат или другие вещества, такие как:
| Употребление лекарственных препаратов или веществ в анамнезе | Прекращение приема лекарственного препарата или вещества, чтобы посмотреть, исчезнет ли тремор |
Гормональные, метаболические и токсические нарушения, влияющие на мозг:
| Тремор и одно или несколько из следующего:
При гипертиреозе: больному трудно переносить жару, он сильно потеет, аппетит повышен, вес снижается, частые дефекации, пучеглазие. | Для диагностики основного заболевания проводятся обследования, например, анализы крови. Эти обследования позволяют выяснить следующее:
|
Эссенциальный тремор | Стойкий тремор:
Другие симптомы нарушений в работе нервной системы отсутствуют. | Обследование врачом |
Физиологический тремор | Быстрый мелкий тремор. Особенности:
| Обследование врачом |
Тремор покоя | ||
Паркинсонизм, провоцируемый лекарственным препаратом, таким как определенные нейролептики и лекарственные препараты для облегчения тошноты | Употребление лекарственных препаратов или веществ в анамнезе | Прекращение приема лекарственного препарата или вещества, чтобы посмотреть, исчезнет ли тремор |
Медленный тремор с меняющейся частотой. Особенности:
У многих больных нет родственников, которые страдали бы тремором. После употребления спиртного тремор не уменьшается. | Обследование врачом Назначение лекарственного препарата леводопы, чтобы увидеть, наблюдается ли улучшение | |
Иногда крупноамплитудный или прерывистый тремор, который часто незаметен У пожилых людей, которым тяжело смотреть вниз и реже вверх, скованность мышц, затрудненные движения, ранние падения и деменция | Обследование врачом | |
Интенционный тремор | ||
| Медленный тремор. Особенности:
У некоторых людей заболевание носит семейный характер (например, в случае атаксии Фридрейха и при спиноцеребеллярных атаксиях). | МРТ головного мозга |
Лекарственные препараты или другие вещества, такие как:
| Употребление лекарственного препарата или другого вещества в анамнезе | Прекращение приема лекарственного препарата или вещества, чтобы посмотреть, исчезнет ли тремор |
Сложные треморы | ||
Нарушения, затрагивающие большое число нервов за пределами головного и спинного мозга (полиневропатии): | Особенности тремора:
| Электромиография (запись электрической активности мышц при их стимуляции). Другие исследования для установления причины. |
Функциональный (психогенный) тремор (вызванный психологическими факторами) | Особенности тремора:
| Обследование врачом |
* К признакам относятся симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда. | ||
† Несмотря на то, что обследование врачом проводится во всех случаях, оно упоминается в этом столбце только в случае, если диагноз может быть поставлен иногда только по результатам обследования врачом, без проведения каких-либо других исследований. | ||
МРТ — магнитно-резонансная томография, СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (группа антидепрессантов). | ||
Проведение анализов
Визуализация мозга методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) проводится в следующих случаях:
у больного наблюдаются другие неврологические симптомы, которые указывают на заболевание головного мозга, например, инсульт, опухоль и рассеянный склероз;
тремор начался внезапно или быстро прогрессирует.
Анализы крови могут проводиться для выявления возможных причин, когда причина неясна. Обследования могут включать:
определение уровня сахара в крови;
анализы для оценки работы щитовидной и паращитовидной железы, печени и почек.
В редких случаях проводится электромиография (запись электрической активности мышц при их стимуляции). Однако она может проводиться тогда, когда в качестве причины подозревается повреждение нервов. Это исследование иногда помогает отличить тремор от других заболеваний, таких как заболевания периферических нервов.
Лечение тремора
Врач по возможности лечит основную причину: например, отменяет лекарство, вызывающее тремор, или лечит гипертиреоз. Болезнь Паркинсона можно лечить леводопой или другими лекарственными препаратами. Эффективного лечения тремора, вызванного нарушением координации (мозжечковым расстройством), не существует, но иногда помогает физиотерапия.
При слабом треморе никакое лечение не требуется. Если тремор беспокоит, можно принять некоторые простые меры:
чтобы не уронить предмет, держать его крепко и близко к телу;
избегать неудобных поз;
избегать других обстоятельств, которые провоцируют тремор (например, употребления кофеина, недосыпания или утомляемости);
использовать вспомогательные устройства, которые посоветует специалист по восстановлению и поддержанию нарушенных навыков.
Вспомогательные устройства могут включать качающиеся ножи, кухонные принадлежности с большими ручками; если тремор сильно выражен, вам могут посоветовать крючки для застегивания пуговиц, липучки вместо пуговиц и шнурков, молнии, соломинки, рожки для обуви.
Некоторые лекарственные препараты (см. таблицу Некоторые причины и характеристики тремора) могут вызывать или усугублять различные типы тремора. Алкоголь и другие седативные средства, иногда только в низких дозах, могут подавлять эссенциальный и физиологический тремор.
Физиологический тремор
Физиологический тремор может уменьшаться, если избегать или сводить к минимуму провоцирующие факторы. Например, не пейте кофе, высыпайтесь, избегайте стрессов.
Если совершение обычных действий (таких, как использование посуды и питье из стакана) становится затруднительным или если тремор мешает больному на работе, могут помочь лекарственные препараты.
Людям с физиологическим тремором и тревогой может быть полезным применение небольшой дозы бензодиазепинов (седативные препараты), таких как лоразепам. Однако такие лекарственные препараты следует принимать только эпизодически либо даже не принимать вообще.
Если физиологический тремор усугубляется приемом назначенных лекарственных препаратов, применение которых необходимо, или сильным чувством тревоги, может помочь пропранолол (бета-блокатор).
Эссенциальный тремор
Некоторым людям помогает умеренное употребление спиртного, но врачи не рекомендуют рассматривать этот способ как лечение. Внезапный отказ от спиртного после его употребления в значительных количествах усиливает тремор.
Если необходимо контролировать тремор, также могут применяться противосудорожные препараты (примидон, топирамат или габапентин) или пропранолол.
В случае неэффективности других лекарственных препаратов для лечения эссенциального тремора могут применяться бензодиазепины. Тем не менее, их следует принимать только в течение короткого периода времени либо даже не принимать вообще.
Интенционный тремор
Интенционные треморы лечить трудно, но тремор может исчезнуть при излечении основного заболевания, его вызвавшего.
Если причину тремора устранить невозможно, врач может посоветовать для снижения тремора носить утяжелители на запястье или лодыжке пораженной конечности. Кроме того, больного могут научить удерживать конечность при совершении ею каких-либо действий. Иногда эти меры помогают.
Глубокая стимуляция головного мозга
Во время процедуры глубокой стимуляции головного мозга крошечные электроды вводят в участок головного мозга, отвечающий за возникновение тремора — базальные ганглии (скопление нервных клеток, которые помогают сглаживать движения мышц — см. рисунок Расположение базальных ганглиев). Электроды посылают небольшие электрические импульсы в вызывающие тремор определенные участки базальных ганглиев, и это способствует уменьшению симптомов.
Глубокая стимуляция головного мозга иногда используется в случае тяжелых инвалидизирующих треморов, не поддающихся медикаментозному лечению. Такое лечение иногда требуется при эссенциальных треморах и треморах при болезни Паркинсона и некоторых других болезнях. Такие методы лечения используются только после попыток применения медикаментозной терапии, которые оказались неэффективными. Эти методы лечения доступны только в специализированных центрах.
Главное, что нужно знать пожилым людям: тремор.
Многие пожилые люди не обращаются к врачу, потому что считают, что тремор — это часть нормального процесса старения. Тем не менее, пожилым людям следует проконсультироваться со своим врачом, который сможет задать им вопросы и провести физикальное обследование, чтобы выявить возможные причины тремора. После этого врач может дать полезные советы о том, как жить с тремором, и, возможно, назначит лекарственные препараты, его облегчающие.
Кроме того, пожилые люди с большей вероятностью принимают лекарственные препараты, вызывающие тремор, и более уязвимы к побочным эффектам этих лекарственных препаратов. Таким образом, назначая такие лекарственные препараты пожилым людям, врачи стараются назначить минимально эффективную дозу. Эта доза может быть ниже тех доз, которые используются для лечения более молодых пациентов. Врачи по возможности избегают назначения антихолинергических препаратов пожилым людям.
Тремор может существенно влиять на качество жизни пожилых людей, снижая их функциональные способности, особенно если у них есть другие физические или психические нарушения. Физиотерапевты и трудотерапевты могут предложить простые стратегии преодоления трудностей, а вспомогательные устройства могут помочь пожилым людям поддерживать качество жизни.
Ключевые моменты
Тремор можно классифицировать в зависимости от того, когда он возникает —в покое (тремор покоя) или во время движений (тремор действия) — а тремор действия можно разделить на тремор, возникающий в конце движения в сторону цели (кинетический тремор), во время движения к цели (интенционный тремор) или при удержании вытянутой конечности (постуральный тремор).
Чаще всего встречается физиологический тремор (тремор у здорового человека). За ним следует эссенциальный тремор. Существуют треморы, развивающиеся как проявление основного заболевания.
Причиной тремора, возникающего в состоянии покоя, часто бывает болезнь Паркинсона.
Врач обычно может установить причину тремора, поговорив с больным о его прежних и нынешних болезнях и лекарствах и проведя физикальное обследование.
Если тремор начинается внезапно или сопровождается другими неврологическими симптомами, следует сразу обратиться к врачу.
Если тремор возникает у человека моложе 50 лет, а у членов его семьи эссенциальный тремор отсутствует, такому человеку необходимо обратиться к врачу.
Если это возможно, проводится лечение причины тремора. В остальных случаях для контроля тремора можно использовать простые стратегии (например, избегать обстоятельств, которые провоцируют тремор) и иногда лекарственные препараты.
