Вторичная перегрузка железом появляется в результате избыточной абсорбции железа, повторяющихся переливаниях крови или избытке перорального приема, как правило, у пациентов с нарушениями эритропоэза. Последствия могут проявляться в системных симптомах, заболеваниях печени, кардиомиопатии, диабете, эректильной дисфункции и артропатии. Диагноз – повышенные уровни ферритина в сыворотке крови, железа и увеличенный коэффициент насыщения трансферрина. Лечение, как правило, проводится с помощью хелатирующей терапии.
(См. также Обзор перегрузки железом (Iron Overload)).
Этиология вторичной перегрузки железом
Вторичная перегрузка железом возникает у пациентов с:
Гемоглобинопатией (например, серповидно-клеточная анемия, талассемия, сидеробластная анемия)
Врожденные гемолитические анемии (например, гемоглобинопатии, наследственный сфероцитоз)
Перегрузка железом возникает вследствие следующих механизмов:
Увеличение всасывания железа
Экзогенное поступление железа для лечения анемии
Повторяющиеся переливания крови (каждая единица крови обеспечивает около 250 мг железа; накопление железа в тканях становится существенным, когда перелито более 40 единиц крови)
Увеличение всасывания железа у пациентов с неэффективным эритропоэзом может происходить отчасти из-за секреции эритроидными предшественниками эритроферрона (ЭРФЕ), который подавляет гепсидин (ингибитор всасывания железа).
В настоящее время пациенты с гемоглобинопатией и врожденной гемолитической анемией, как правило, живут во взрослом состоянии, поэтому осложнения, связанные с перегрузкой организма железом, стали широко распространенными и клинически значимыми. У таких больных перегрузка железом, затронувшая сердце, печень и эндокринные органы стала распространенной причиной смерти, но выживаемость может быть увеличена при удалении железа.
Симптомы и признаки вторичной перегрузки железом
Клинические последствия перегрузки железом остаются неизменными независимо от этиологии и патофизиологии перегрузки.
Исторически, у экспертов сложилось мнение, что симптомы не развиваются, пока не произошло значительное повреждение органа. Тем не менее, повреждение органа происходит медленно и неприметно; обычно первыми возникают утомляемость и неспецифические системные симптомы.
Нарушение восприимчивости к глюкозе или сахарный диабет также относятся к первоначальным проявлениям. У некоторых больных возникает гипотиреоз. У мужчин начальными симптомами могут быть гипогонадизм и эректильная дисфункция, вызванная накоплением железа в гонадах.
Заболевание печени является наиболее распространенным осложнением и может прогрессировать до цирроза. Пациенты, у которых развивается цирроз, находятся в группе повышенного риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Заболевание печени может проявляться неспецифическими симптомами и признаками, такими как утомляемость, абдоминальная боль в правом верхнем квадранте и гепатомегалия. Отклонения лабораторных показателей от нормы, указывающих на перегрузку железом и гепатит, обычно появляются задолго до того, как развиваются клинические симптомы. Заболевание печени является наиболее распространенной причиной смерти. Кардиомиопатия с сердечной недостаточностью является 2-ой по распространенности причиной. Гиперпигментация (бронзовый диабет) и поздняя кожная порфирия так же распространены, как и симптоматическая артропатия.
Диагностика вторичной перегрузки железом
Измерение сывороточного ферритина, железа и насыщения трансферрина
Больных с неэффективным эритропоэзом необходимо проверять на наличие вторичной перегрузки железом, которая диагностируется путем измерения сывороточного ферритина, сывороточного железа и насыщения трансферрина. Измерение уровня ферритина в сыворотке является самым простым и самым точным первичным исследованием. Повышенные уровни (> 200 нг/мл [> 200 мкг/л] у женщин или > 250 нг/мл [> 250 мкг/л] у мужчин), как правило, присутствуют при вторичной перегрузке железом, но могут быть также результатом других нарушений, таких как наследственный гемохроматоз, воспалительные заболевания печени (например, хронический вирусный гепатит, неалкогольная жировая болезнь печени, алкогольная болезнь печени), рак, некоторые системные воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз), или ожирение.
Дальнейшее тестирование проводится, если уровень ферритина выходит за границы нормы; исследование включает оценку уровня сывороточного железа натощак (обычно > 300 мг/дл [> 53,7 ммоль/л]) и железосвязывающей способности (уровень насыщения трансферрина, обычно > 50%). Наследственный гемохроматоз необходимо исключить по данным анамнеза и генетического исследования. Насыщение трансферрина < 45% имеет отрицательную прогностическую ценность в 97% случаев перегрузки железом.
Лечение вторичной перегрузки железом
Обычно лечение проводят с помощью железохелатирующих препаратов - деферазирокса или дефероксамина, или, реже, деферипрона (в РФ не зарегистрирован)
Некоторых больных можно лечить с помощью флеботомии и приема эритропоэтина для поддержания эритропоэза. Однако, поскольку это усиливает анемию, то применение флеботомии для многих пациентов не рекомендуется (например, пациенты с уровнем гемоглобина < 10 г/дл [< 100 г/л], зависящие от переливания, и те, у кого появляются симптомы анемии после флеботомии). Таким больным необходимо назначать хелатирующую терапию. Целью лечения является достижение уровня насыщения трансферрина < 50%.
Дефероксамин является препаратом, традиционно используемым для хелатотерапии. Доза составляет 40–50 мг/кг/день (максимальная доза - 60 мг/кг/день) и вводится путем медленной подкожной инфузии с помощью портативного инфузомата по ночам в течение 8–12 часов 5–7 ночей/неделю. Доза для детей > 3 лет и растущих подростков составляет 20–40 мг/кг/день внутривенно в течение 8–12 часов 5–7 дней в неделю. Обычная максимальная суточная доза составляет 40 мг/кг/день. Тем не менее, эта терапия сложна в управлении и требует от больных больших временных затрат, поэтому часто приводит к ее несоблюдению. Побочные действия включают гипотонию, нарушения желудочно-кишечного тракта и анафилаксию (острую), потерю зрения и слуха (при хроническом приеме).
Деферазирокс, оральный хелатообразователь, является эффективным и чаще всего используется как альтернатива дефероксамину. Деферазирокс снижает уровень железа и предотвращает или задерживает наступление осложнений от перегрузки железом. Начальная доза составляет 20 мг/кг перорально 1 раз/день. Пациенты находятся под ежемесячным контролем, при необходимости доза увеличивается до 30 мг/кг один раз в день. Максимальная доза составляет 40 мг/кг/день. При использовании пероральных гранул деферазирокса начальная доза составляет 14 мг/кг/день, а максимальная доза - 28 мг/кг/день. Лечение может быть прервано, когда ферритин сыворотки составляет < 500 нг/мл (< 500 мкг/л). Побочные эффекты (которые появляются примерно у 10% пациентов) могут включать тошноту, боль в животе, диарею и сыпь. Могут возникнуть нарушения функции печени и почек, поэтому периодически необходимо проводить исследования крови для оценки их состояния (например, ежемесячно, а у пациентов из группы высокого риска иногда и чаще).
Деферипрон (в РФ не зарегистрирован) - другой железохелатирующий препарат для перорального применения - показан для лечения больных с трансфузионной перегрузкой организма железом из-за синдрома талассемии, когда хелатотерапия деферазироксом или дефероксамином является недостаточной. Деферипрон также может использоваться в комбинации с деферазироксом потому что они имеют разные механизмы действия. Начальная доза составляет 25 мг/кг, перорально три раза в день. Максимальная доза составляет 33 мг/кг перорально 3 раза в день. Следует еженедельно проводить анализ на абсолютное число нейтрофилов в крови для отслеживания нейтропении (которая предшествует агранулоцитозу). Сывороточный уровень ферритина следует измерять каждые 2-3 месяца; лечение временно прерывается, когда показатель стабильно держится на уровне < 500 нг/мл (< 500 мкг/л).
Сахарный диабет, кардиомиопатия, эректильная дисфункция и другие вторичные проявления лечатся, как это показано. Пациентов с перегрузкой железа, которая сопровождается прогрессирующим фиброзом или циррозом печени, каждые 6 месяцев необходимо обследовать на гепатоцеллюлярную карциному с использованием УЗИ печени..
Пациенты должны придерживаться сбалансированной диеты; совсем не требуется ограничивать потребление железосодержащих продуктов (например, красное мясо, печень). Алкоголь следует употреблять только в умеренных количествах, так как это может увеличить всасывание железа и, в большинстве случаев, увеличивает риск развития цирроза. Следует избегать пищевых добавок, содержащих витамин С, поскольку они увеличивают абсорбцию железа в двенадцатиперстной кишке.
Основные положения
Вторичная перегрузка железом появляется в результате избыточной абсорбции железа, повторяющихся переливаниях крови или избытке перорального приема.
Последствия вторичной перегрузки железом включают в себя болезнь печени (ведущую к циррозу), пигментацию кожи, сахарный диабет, артропатию, эректильную дисфункцию, а иногда и сердечную недостаточность.
Диагностика проводится по результатам измерения уровня ферритина в сыворотке крови; при увеличенных показателях диагноз подтверждают выявлением повышенных уровней железа и насыщения трансферрина.
Лечение с хелятацией.
