Сахарный диабет (СД)

• Аутоиммунное разрушение бета-клеток поджелудочной железы и отсутствие выработки инсулина

На долю 1 типа приходится < 10% всех случаев сахарного диабета.

При сахарном диабете 1 типа (ранее называвшемся ювенильным, или инсулинозависимым), аутоиммунная деструкция бета-клеток поджелудочной железы (индуцируемая, вероятно, факторами внешней среды у генетически предрасположенных лиц) приводит к выпадению секреции инсулина. В течение многих месяцев или лет эта деструкция клинически не проявляется, до тех пор, пока количество бета-клеток не уменьшится до такой степени, при которой концентрация инсулина становится недостаточной для контроля гликемии. Сахарный диабет первого типа обычно проявляется в детском и подростковом возрасте и до недавнего времени был наиболее частой формой сахарного диабета, диагностируемой у лиц моложе 30 лет. Однако эта форма диабета встречается и у лиц зрелого возраста.

Аутоиммунный диабет, развивающийся во взрослом возрасте, часто прогрессирует медленнее, чем детский диабет 1 типа. Некоторые взрослые не нуждаются в инсулине, когда дисгликемия развивается впервые. Эта форма диабета, называемая латентным аутоиммунным диабетом взрослых (ЛАДВ), первоначально может быть диагностирована как диабет 2-го типа.

Некоторые случаи диабета 1 типа не являются аутоиммунными по своей природе и считаются идиопатическими.

Патогенез аутоиммунной деструкции бета-клеток связан с не до конца изученными взаимодействиями между генами предрасположенности, аутоантигенами и факторами внешней среды.

Гены предрасположенности к сахарному диабету относятся к главному комплексу гистосовместимости, особенно HLA-DR3, DQB1*0201 и HLA-DR4, DQB1*0302 (которые присутствуют больше, чем у 90% больных с сахарным диабетом 1 типа), а также локализованы вне этого комплекса, последние, по-видимому, регулируют синтез и процессинг инсулина и в сочетании с генами MHC определяют риск развития сахарного диабета. Гены предрасположенности в некоторых популяциях встречаются чаще, чем в других, что объясняет высокую частоту диабета 1-го типа среди лиц с происхождением из определенных территорий (например, скандинавы, сардинцы).

В роли аутоантигенов выступают декарбоксилаза глутаминовой кислоты, инсулин, проинсулин, ассоциированный с инсулиномой протеин, переносчик цинка ZnT8 и другие белки бета-клеток. Считается, что в процессе нормального развития бета-клеток или при их повреждении (например, инфекцией) эти белки экспонируются или высвобождаются, активируя в основном Т-клеточно-опосредованный иммунный ответ, приводящий к деструкции бета-клеток (инсулит). Секретирующие глюкагон альфа-клетки остаются интактными. Присутствующие в сыворотке антитела к аутоантигенам образуются, по-видимому, вследствие деструкции бета-клеток, а не являются ее причиной.

Развитие диабета 1-го типа нередко связано с заражением рядом вирусов (включая вирусы Коксаки, краснухи, Эпштейна-Барр, SARS-CoV-2 (1, 2) и ретровирусы). Вирусы могут прямо инфицировать и разрушать бета-клетки или приводить к деструкции этих клеток косвенно путем экспонирования аутоантигенов, активации аутореактивных лимфоцитов, стимуляции иммунной реакции путем имитации аутоантигенов (молекулярная мимикрия), или других механизмов.

В патогенезе СД 1 типа играет роль и диета. Так, риск диабета 1-го типа возрастает при вскармливании детей молочными продуктами (особенно коровьим молоком и белком коровьего молока бета-казеином), при высоком уровне нитратов в питьевой воде и недостатке витамина D в пище. Ранний (< 4 месяцев) или поздний (> 7 месяцев) контакт с глютеном или зерновыми продуктами стимулирует образование аутоантител к островковым клеткам. Механизмы этих ассоциаций остаются неясными.

• Резистентность к инсулину

При сахарном диабете 2-го типа (ранее носил название диабета взрослых, или инсулинонезависимый диабет) секреция инсулина недостаточна, поскольку у пациентов к инсулину выработалась резистентность. Резистентность к инсулину в ткани печени приводит к утрате способности подавлять выработку глюкозы в печени, а резистентность к инсулину в периферических тканях ухудшает усвоение глюкозы. Сочетание этих факторов приводит к развитию гипергликемии натощак и после приема пищи. Часто уровни инсулина очень высокие, особенно в начале заболевания. На более поздних стадиях болезни может снижаться выработка инсулина, что еще больше усугубляет гипергликемию.

Болезнь обычно развивается во взрослом возрасте, причем с возрастом распространенность увеличивается; нарушение толерантности к глюкозе выявлено у до трети взрослых людей старше 65 лет. У пожилых людей уровни глюкозы в плазме после еды повышаются сильнее, чем у более молодых взрослых, особенно после приема пищи с высоким содержанием углеводов. Также уровни глюкозы дольше снижаются до нормы, в частности из-за накопления висцерального и абдоминального жира и снижения мышечной массы.

Диабет 2-го типа становится более распространенным у детей, поскольку детское ожирение приобрело характер эпидемии. Более 90% взрослых, страдающих диабетом, имеют заболевание 2 типа. Существуют четкие генетические детерминанты, о чем свидетельствует высокая распространенность заболевания у родственников людей с заболеванием. Хотя было выявлено несколько вариантов генетического полиморфизма, однако не было обнаружено какого-либо одного гена, ответственного за наиболее распространенные формы сахарного диабета 2-го типа.

Патогенез СД 2 типа сложен и не до конца выяснен. Гипергликемия развивается тогда, когда секреция инсулина уже не в состоянии компенсировать инсулинорезистентность. Хотя, резистентность к инсулину характерна для людей с сахарным диабетом 2-го типа и тех, кто подвержен риску его возникновения, существуют также доказательства наличия дисфункции бета-клеток и нарушения секреции инсулина, которые прогрессируют с течением времени, включая

• Нарушение первой фазы инсулиновой секреции

• Потеря нормальной пульсирующей секреции инсулина

• Увеличение сигнала секреции проинсулина, что указывает на нарушение процессинга инсулина

• Накопление островкового амилоидного полипептида (белка, который обычно секретируется вместе с инсулином)

Гипергликемия и сама по себе может нарушать секрецию инсулина, поскольку высокие уровни глюкозы снижают чувствительность бета-клеток и/или нарушают их функцию (глюкозотоксичность).

Важным условием развития инсулинорезистентности при сахарном диабете 2-го типа являются ожирение и набор веса. В основе ожирения могут лежать генетические факторы, но важную роль играют также диета, интенсивность физических нагрузок и общий образ жизни. Организм не может подавить липолиз в жировой ткани, поэтому из нее высвобождаются свободные жирные кислоты, а повышение их уровня в плазме может нарушать стимулируемый инсулином транспорт глюкозы и активность гликогенсинтазы в мышцах. Жировая ткань также функционирует как эндокринный орган, выделяя множество факторов (адипоцитокинов), которые благоприятно (адипонектин) и неблагоприятно (фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-6, лептин, резистин) влияют на метаболизм глюкозы.

Внутриутробная задержка роста и низкий вес при рождении также ассоциируются с развитием инсулинорезистентности в более позднем возрасте, что может отражать неблагоприятное пренатальное влияние факторов внешней среды на метаболизм глюкозы.

Различные типы сахарного диабета составляют небольшую часть случаев. Причины включают:

• Моногенный диабет, обусловленный генетическими дефектами, влияющими на функцию бета-клеток, действие инсулина или митохондриальную ДНК (например, диабет зрелого возраста у молодых лиц, диабет у новорожденных).

• Состояния, при которых поражается поджелудочная железа (например, муковисцидоз, панкреатит, гемохроматоз, панкреатэктомия)

• Эндокринопатии (например, синдром Кушинга, акромегалия)

• Лекарства, прежде всего глюкокортикоиды, бета-блокаторы, ингибиторы протеазы, атипичные антипсихотики, ингибиторы иммунных контрольных точек и ингибиторы кальциневрина

Беременность сопровождается той или иной степенью резистентности к инсулину у всех женщин, но гестационный диабет развивается лишь у части из них.

1. 1. Anindya R, Rutter GA, Meur G. New-onset type 1 diabetes and severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection. Immunol Cell Biol 2023;101(3):191-203. doi:10.1111/imcb.12615

2. 2. D'Souza D, Empringham J, Pechlivanoglou P, Uleryk EM, Cohen E, Shulman R. Incidence of Diabetes in Children and Adolescents During the COVID-19 Pandemic: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open 2023;6(6):e2321281. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.21281

Всех пациентов с сахарным диабетом 1 типа через 5 лет после установления диагноза необходимо обследовать с целью выявления осложнений. При сахарном диабете 2 типа такой скрининг начинают сразу после установления диагноза. Типичный мониторинг на осложнения включает в себя:

• Осмотр стоп

• Офтальмоскопию

• Анализ мочи на протеинурию

• Уровень креатина и липидный профиль сыворотки

Осмотр стоп следует проводить не реже 1 раза в год; при этом проверяют ощущения давления, вибрации, боли и температуры, нарушение которых характерно для периферической нейропатии. Ощущение давления лучше проверять с помощью монофиламента-эстезиометра (см. рисунок Скрининг "диабетической стопы"). Нужно осматривать всю стопу, особенно кожу над головками костей плюсны, определяя трещины и признаки ишемии или инфекции (изъязвления, гангрена, грибковые инфекции ногтей, ослабление пульса и потеря волос).

Исследование глазного дна (фундоскопия) проводиться офтальмологом пациентам с ретинопатией в режиме скрининга каждый год, и каждые 2 года пациентам, у которых не обнаружено признаков ретинопатии при предыдущих обследованиях. Если ретинопатия прогрессирует, могут быть необходимы более частые обследования.

Ежегодно проводят антигенный анализ или 24-часовое исследование мочи на альбуминурию, также ежегодно для оценки функции почек определяют уровень креатинина в сыворотке.

Требуется исследование на предмет наличия сердечно-сосудистых заболеваний. Многие врачи считают важной регистрацию исходной ЭКГ для оценки риска сердечных заболеваний. Липидный профиль следует проверять не реже 1 раза в год, а при его нарушении – чаще. При каждом обследовании необходимо измерять артериальное давление.

Калькуляторы для ведения пациентов с диабетом

Клинический калькулятор

Оценка сердечно-сосудистого риска (10-летний, Пересмотренные объединенные когортные уравнения, 2018 год)

Клинический калькулятор

5-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний при диабете I типа

Клинический калькулятор

Оценка сердечно-сосудистого риска (10-летний, Пересмотренные объединенные когортные уравнения, 2018 год)

Клинический калькулятор

5-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний при диабете I типа

1. 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 46 (Supplement 1): 1-291, 2023.

2. 2. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3

(См. также Медикаментозное лечение диабета).

Все пациенты с диабетом 1-го типа нуждаются в инсулинотерапии. Задача состоит в том, чтобы с помощью базально-болюсной инсулинотерапии попытаться воспроизвести такую модель секреции инсулина, как у человека, не страдающего диабетом. При базис-болюсной терапии инсулин более длительного действия (или непрерывная подкожная инфузия быстродействующего инсулина с помощью помпы) используется для имитации базальной выработки инсулина, что подавляет продукцию глюкозы в печени, особенно в состоянии натощак, а инсулин более короткого действия используется перед едой для контроля постпрандиальных колебаний глюкозы.

Скользящая шкала инсулина представляет собой стратегию, при которой различные дозы быстродействующего инсулина вводят перед едой и перед сном, в зависимости от уровня глюкозы в плазме крови пациента. Тем не менее, сама по себе инсулиновая терапия по скользящей шкале не является эффективной стратегией для поддержания эугликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа или у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Пациентам с диабетом 2 типа и немного повышенным уровнем глюкозы в плазме можно назначить пробную диету и физические упражнения с последующим приемом неинсулинового антигипергликемического препарата (часто метформина), если изменения образа жизни окажется недостаточно. Ранняя комбинированная терапия и/или инсулинотерапия должна быть начата у пациентов с более значительным повышением уровня глюкозы на момент постановки диагноза или с уровнем HbA1C на 1,5–2,0% выше целевого. Существуют доказательства того, что ранняя комбинированная медикаментозная терапия приводит к лучшему и более длительному контролю уровня глюкозы в крови по сравнению с поэтапным добавлением фармакотерапии диабета (1). Цели и мониторинг рассматриваются ниже.

У пациентов, не имеющих атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности или хронической болезни почек, выбор терапии часто связан с учетом побочных эффектов, удобства, стоимости и предпочтений пациента. Метформин обычно является первым пероральным препаратом, используемым в связи с его экономической эффективностью и профилем безопасности. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP1) являются эффективной терапией второго ряда после метформина и могут быть более эффективны, чем инсулин, или как дополнение к инсулинотерапии при диабете 2 типа. Пациенты с ожирением также могут извлечь пользу от снижения веса при терапии агонистами рецепторов GLP-1 или от применения тирзепатида, двойного глюкозо-зависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и агониста рецепторов GLP-1.

Пациентам, страдающим атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, может быть рекомендован ингибитор котранспортера натрия/глюкозы-2 (SGLT2) или агонист рецептора ГПП-1, поскольку имеются данные того, что эти классы препаратов уменьшают основные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (например, инфаркт миокарда, инсульт) и частоту летальных исходов. Пациентам с хронической болезнью почек (2, 3) или сердечной недостаточностью (4), не имеющим противопоказаний, рекомендуются ингибиторы SGLT2, поскольку они, как было показано, уменьшают прогрессирование заболевания и частоту летальных исходов. Агонисты рецептора ГПП-1 и пиоглитазон могут применяться у пациентов со стеатотической болезнью печени, связанной с метаболической дисфункцией (ранее неалкогольной жировой болезнью печени) или стеатогепатитом, связанным с метаболической дисфункцией (ранее неалкогольным стеатогепатитом).

Терапию сахарного диабета 2 типа начинают с инсулина у беременных женщин и у пациентов с острой метаболической декомпенсацией, такой, как гиперосмолярное гипергликемическое состояние или диабетический кетоацидоз (ДКА). Вопрос об использовании инсулина следует рассматривать у пациентов с признаками продолжающегося катаболизма (потеря веса) или симптомами гипергликемии (т.е., полиурия, полидипсия) и/или при уровне HbA1C > 10% и уровне глюкозы в крови ≥ 300 мг/дл (16,7 ммоль/л). Пациенты с тяжелой гипергликемией могут лучше реагировать на терапию после нормализации уровня глюкозы при лечении инсулином.

Обучение пациентов имеет решающее значение для оптимизации ухода. Обучение должно включать в себя информацию о следующем:

• Причины диабета

• Диета

• Физические нагрузки

• Медицинские препараты

• Самоконтроль уровня глюкозы в капиллярной крови или непрерывный мониторинг уровня глюкозы

• Контроль HbA1C

• Симптомы и признаки гипогликемии, гипергликемии и осложнений диабета

Большинство пациентов с диабетом 1 типа можно научить корректировать дозы инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови и потребления углеводов. При каждом посещении или госпитализации больного необходимо обновлять его знания в области патогенеза и терапии СД. Стандартные программы обучения по диабету, обычно проводимые медсестрами-диабетологами и диетологами, часто очень эффективны и, как было показано, улучшают результаты лечения диабета.

Индивидуальный подбор диеты помогает сгладить колебания уровня глюкозы, а больным с сахарным диабетом 2 типа – еще и снизить вес. Диетические рекомендации должны быть индивидуальными, основанными на вкусах, предпочтениях, культуре и целях пациента, а также должны быть сформулированы с учетом требований, предъявляемых коморбидными состояниями. Не существует рекомендаций по процентному соотношению калорий, которые должны поступать из углеводов, белков или жиров. Пациентов следует обучать тому, что пищевой рацион должен состоять из натуральных и органических продуктов, а не полуфабрикатов. Углеводы должны быть высококачественными, содержать достаточное количество клетчатки, витаминов и минералов, а также мало сахара, жира и натрия. Некоторые взрослые могут снизить уровень глюкозы в крови и уменьшить дозу антигипергликемических препаратов, придерживаясь плана питания с низким или очень низким содержанием углеводов, хотя придерживание такой диеты может быть сложным, а эффект недолговечным.

Больные с диабетом 1-го типа должны уметь рассчитывать количество углеводов в продуктах питания или использовать систему хлебных единиц, чтобы корректировать дозу инсулина в соответствии с потреблением углеводов, повышая тем самым физиологичность действия экзогенного инсулина. "Подсчет" количества углеводов в еде производится для расчета дозы инсулина при препрандильном введении. Например, если используется углеводный коэффициент (соотношение углевод:инсулин) 15 грамм:1 единица, пациенту необходима 1 единица быстродействующего инсулина на каждые 15 г углеводов, получаемых с пищей. Эти соотношения могут значительно отличаться у разных пациентов в зависимости от степени их чувствительности к инсулину и должны подбираться индивидуально для каждого пациента и корректироваться с течением времени. Пациенты также должны быть информированы о том, что прием пищи с более высоким содержанием белка или жира может увеличить потребность в инсулине и может потребоваться коррекция дозы. Такой подход требует детального обучения пациентов, которое наиболее успешно, если в нем принимает участие диетолог, имеющий опыт работы с больными сахарным диабетом. Некоторые эксперты советуют использовать гликемический индекс (мера воздействия принятой пищи, содержащей углеводы, на уровень глюкозы в крови), чтобы установить различия между быстро и медленно метаболизирующимися углеводами, хотя есть мало доказательств, поддерживающих этот подход.

При диабете 1 типа и диабете 2 типа консультация врача-диетолога по вопросам питания должна дополнять консультацию врача. При этом должны присутствовать сам пациент и то лицо, которое готовит ему еду.

Физическую активность нужно постепенно увеличивать до максимально переносимого пациентом уровня. Как аэробные упражнения, так и упражнения с сопротивлением были показаны для улучшения гликемического контроля при диабете 2 типа, а результаты нескольких исследований показали, что сочетание упражнений с сопротивлением и аэробных упражнений эффективнее, чем их применение по отдельности (5, 6, 7). Было показано, что при диабете 1 типа физические упражнения снижают уровень смертности, хотя их влияние на снижение показателей HbA1c менее выраженно (8, 9, 10). Взрослые с сахарным диабетом и без физических ограничений должны заниматься спортом не менее 150 минут в неделю (в течение не менее 3 дней). Физические упражнения по-разному влияют на уровень глюкозы в крови, что зависит от времени выполнения упражнений по отношению к приему пищи, а также от продолжительности, интенсивности и типа упражнений. В частности, у пациентов с сахарным диабетом 1 типа физические упражнения могут привести к гипогликемии. Поэтому уровень глюкозы в крови следует контролировать непосредственно до и после физической нагрузки. Целевой диапазон содержания глюкозы в крови до физической нагрузки должен составлять от 90 мг/дл до 250 мг/дл (от 5 ммоль/л до 14 ммоль/л).

Пациентам, которые испытывают гипогликемические симптомы во время выполнения упражнений, следует рекомендовать проводить проверку уровня глюкозы в крови и принимать углеводы или, при необходимости, снизить дозу инсулина, чтобы немного повысить уровень глюкозы непосредственно перед тренировкой. При развитии во интенсивной тренировки гипогликемии может потребоваться прямо во время тренировки принять внутрь углеводы, как правило, от 5 до 15 г сахарозы или другого моносахарида.

Пациентам с известным или предполагаемым сердечно-сосудистым заболеванием следует провести ЭКГ с нагрузкой прежде, чем они начнут выполнять программу физических упражнений. Необходимое количество нагрузки должно быть изменено для пациентов с осложнениями диабета, такими как невропатия и ретинопатия.

Лицам, страдающим сахарным диабетом и ожирением, врачи должны назначить антигипергликемические препараты, способствующие снижению веса (например, агонисты рецепторов ГПП-1, ингибиторы SGLT-2 или агонисты инкретина двойного действия), или, если возможно, не влияющие на вес тела (ингибиторы дипептидилпептидазы-4, метформин) (подробности см. Медикаментозное лечение диабета). Два агониста рецептора GLP-1, использующиеся в более высоких дозах (семаглутид 2,4 мг, лираглутид 3 мг) для снижения веса, ассоциируются со значительной потерей веса даже в тех дозах, которые используются для лечения диабета.

Другие лекарства, снижающие вес, включая орлистат, фентермин/топирамат и налтрексон/бупропион можно использовать у отдельных больных в рамках расширенной программы снижения веса. Орлистат, ингибитор кишечной липазы, снижает всасывание жира пищи и содержание липидов в сыворотке, способствуя уменьшению веса. Фентермин/топирамат - комбинированный препарат, который снижает аппетит по нескольким механизмам, действующим в головном мозге. Многие из этих препаратов, как было показано, также снижают уровень HbA1C.

Пероральный гидрогель, содержащий целлюлозу и лимонную кислоту, который вызывает у пациентов чувство сытости и заставляет их есть меньше, может вызывать умеренную потерю веса у пациентов с предиабетом и диабетом.

Медицинские устройства, включая имплантированные желудочные баллоны, стимулятор блуждающего нерва и желудочную аспирационную терапию, также доступны, но их использование остается ограниченным из-за высокой стоимости и ограниченных данных по их применению у пациентов с диабетом.

Хирургическое лечение ожирения, такие как рукавная резекция желудка или гастрошунтирование, также приводит к снижению веса и улучшению контроля глюкозы (независимо от потери веса), а также снижению кардиоваскулярных факторов риска у пациентов, страдающих сахарным диабетом, и должно быть рекомендовано отобранным соответствующим образом пациентам.

Больным с потерей чувствительности или нарушением кровообращения необходима регулярная профессиональная подиатрическая помощь, включая обработку ногтей и мозолей на ногах. Таким больным следует рекомендовать ежедневно осматривать свои стопы, проверяя, не появились ли на них трещины, потертости, мозоли, натоптыши или ранки. Ноги нужно ежедневно мыть тепловатой водой с мягким мылом и тщательно, но осторожно вытирать их. Лубрикант (например, ланолин) следует наносить на сухую, потрескавшуюся кожу. При влажности стоп назначают присыпки, не содержащие лекарственных компонентов. Ногти на ногах должны быть обрезаны вдоль и не слишком близко к коже (предпочтительно ортопедом). Нельзя применять липкие пластыри, разъедающие кожу средства, средства от мозолей, водяные и электрические грелки для ног. Пациенты должны ежедневно менять носки или чулки и не носить стягивающую одежду (например, подвязки, носки или чулки с плотным эластичным верхом).

Обувь должна подходить по размеру, быть достаточно широкой, закрывать пятки и пальцы, и ее следует часто менять. При деформациях стоп (например, после ампутации пальца, молоткообразном пальце или бурситах большого пальца) показана специальная обувь. Нельзя ходить босиком.

Пациентам с нейропатическими язвами стопы следует избегать набора веса до заживления язв. Если это невозможно, пациенты должны носить соответствующие ортопедические защитные приспособления. Поскольку большинство пациентов с этими язвами имеют незначительное количество макрососудистых окклюзионных заболеваний или вообще не имеют их, санация и антибиотики часто приводят к хорошему заживлению и могут предотвратить серьезную операцию. После заживления язв прописывают специальную обувь или соответствующие стельки. Если язвы не заживают, особенно при наличии остеомиелита, хирургически удаляют головку плюсневой кости (источник давления); может потребоваться ампутация пораженного пальца или трансметатарзальная ампутация. При нейрогенной артропатии облегчить состояние больного часто удается с помощью ортопедических приспособлений (например, костылей, протезов и стелек-супинаторов из губчатой резины).

Все пациенты, страдающие сахарным диабетом, должны быть вакцинированы против Streptococcus pneumoniae, вируса гриппа, гепатита В, ветряной оспы и SARS-CoV-2 согласно стандартным рекомендациям.

Трансплантация поджелудочной железы и трансплантация инсулярных клеток поджелудочной железы являются альтернативой инсулинотерапии (11, 12), оба этих эффективных способа предполагают трансплантацию бета-клеток, продуцирующих инсулин, пациентам с дефицитом инсулина (1-го типа).

1. 1. Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, et al. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2019;394(10208):1519-1529. doi:10.1016/S0140-6736(19)32131-2

2. 2. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet 2022;400(10365):1788-1801. doi:10.1016/S0140-6736(22)02074-8

3. 3. Palmer SC, Tendal B, Mustafa RA, et al. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials [published correction appears in BMJ 2022 Jan 18;376:o109]. BMJ 2021;372:m4573. Опубликовано 13 января 2021 г. doi:10.1136/bmj.m4573

4. 4. Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials [published correction appears in Lancet 2023 Jan 14;401(10371):104]. Lancet 2022;400(10354):757-767. doi:10.1016/S0140-6736(22)01429-5

5. 5. Church TS, Blair SN, Cocreham S, et al. Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial [published correction appears in JAMA 2011 Mar 2;305(9):892]. JAMA 2010;304(20):2253-2262. doi:10.1001/jama.2010.1710

6. 6. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(11):2065-2079. doi:10.2337/dc16-1728

7. 7. Sigal RJ, Kenny GP, Boulé NG, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;147(6):357-369. doi:10.7326/0003-4819-147-6-200709180-00005

8. 8. Bohn B, Herbst A, Pfeifer M, et al. Impact of Physical Activity on Glycemic Control and Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in Adults With Type 1 Diabetes: A Cross-sectional Multicenter Study of 18,028 Patients. Diabetes Care 2015;38(8):1536-1543. doi:10.2337/dc15-0030

9. 9. Pongrac Barlovic D, Harjutsalo V, Groop PH. Exercise and nutrition in type 1 diabetes: Insights from the FinnDiane cohort. Front Endocrinol (Lausanne) 2022;13:1064185. doi:10.3389/fendo.2022.1064185

10. 10. Shorey S, Ng ED, Law EC, Wong JCM, Loke KY, Tam WWS. Physical Activity and Nutrition Interventions for Type 1 Diabetes: A Meta-analysis. Pediatrics 2022;150(3):e2022056540. doi:10.1542/peds.2022-056540

11. 11. Dean PG, Kukla A, Stegall MD, et al: Pancreas transplantation. BMJ 3:357, 2017. doi: 10.1136/bmj.j1321

12. 12. Rickels MR, Robertson RP: Pancreatic islet transplantation in humans: Recent progress and future directions. Endocr Rev 40(2):631–668, 2019. doi: 10.1210/er.2018-00154

Глюкометры с тест-полосками измеряют содержание глюкозы в капиллярной крови. Существует много разных глюкометров. Почти все они требуют использования тест-полосок и прибора для прокола кожи, чтобы получить каплю крови. Выбор прибора обычно зависит от того, как быстро больной хочет получить результат (от 5 до 30 секунд), от размеров дисплея (большие дисплеи удобны для больных с плохим зрением) голосовое считывание (для лиц с нарушениями зрения) и возможность подключения к приложениям для смартфона (2).

Системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) оценивают уровень глюкозы в капиллярной крови на основе интерстициальной глюкозы, определяемой подкожным датчиком. Они могут измерять уровень глюкозы непрерывно (НМГ в реальном времени) или периодически при сканировании прибором (НМГ с периодическим сканированием). Системы НМГ позволяют получать данные уровней глюкозы в режиме реального времени, включая гипогликемию, гипергликемию или быстрое изменение уровней глюкозы.

Хотя к НМГ предъявляются менее строгие требования по точности, чем к анализаторам уровня глюкозы в капиллярной крови, они позволяют пользователям и врачам оценить характер гипергликемии и гипогликемии, который не выявляется при контроле глюкозы с помощью тест-полоски. Было показано, что использование НМГ увеличивает время нахождения пациентов в целевом диапазоне (ЦД) и снижает уровень HbA1C (3, 4, 5). Использование систем НМГ рекомендуется всем пациентам, которые получают интенсивную инсулинотерапию и могут безопасно пользоваться устройством (6).

Для пациентов с диабетом, использующих НМГ, ВЦД определяется как процент времени, когда измерение глюкозы крови на НМГ находится в пределах целевого диапазона глюкозы крови (70–180 мг/мл [3,9–9,9 ммоль/л]) в течение 14 дней. 14-дневный ПТД > 70% ассоциируется со снижением риска осложнений диабета и находится в обратной зависимости от уровня HbA1C (7). Чтобы уменьшить риск тяжелой гипогликемии, время ниже допустимого диапазона уровня глюкозы крови (< 70 мг/дл [< 3.9 ммоль/л]) должно быть < 4%, а время диапазона уровня глюкозы ниже 54 мг/л ( < 3.0 ммоль/л) должно быть < 1% (7, 8). Как и все целевые показатели гликемии, цели НМГ должны быть индивидуальными в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и риска гипогликемии.

Системы НМГ могут быть интегрированы с инсулиновыми помпами для обеспечения регулирования доз инсулина в режиме реального времени в зависимости от уровня глюкозы в крови. Такие системы, известные как системы автоматизированной доставки инсулина (AID) или гибридные системы «закрытого контура», являются дорогостоящими, однако они рекомендуются всем пациентам, которые ежедневно многократно делают инъекции инсулина, и доказано, что они снижают уровень HbA1C и уменьшают гипогликемию (6, 9, 10). Они становятся все более широко используемыми, а некоторые версии не требуют ежедневного измерения уровня глюкозы с проколом для калибровки глюкометра. Они особенно полезны пациентам с диабетом 1 типа и тем, кто не имел ранних настораживающих проявлений гипогликемии, либо пациентам с ночной гипогликемией. Некоторые системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы можно использовать до 2 недель, прежде чем их нужно будет заменить. Врачи могут просмотреть сохраненные данные мониторинга, чтобы определить, испытывает ли пациент скрытую гипергликемию или гипогликемию.

Уровень HbA1Cотражает контроль гликемии за предшествующие 3 месяца и таким образом позволяет судить об эффективности ее контроля между посещениями врача. При сахарном диабете 1 типа уровень HbA1C следует определять ежеквартально, а при сахарном диабете 2 типа и стабильном уровне глюкозы в плазме – не реже 2 раз в год (при разбросе показателей – чаще). Для большинства пациентов целевой уровень HbA1C составляет < 7%, однако эта цель должна быть индивидуальной. Наборы для домашнего тестирования доступны, но используются нечасто.

Из-за возможных ложных результатов степень контроля гликемии, оцениваемая по уровню HbA1C, может отличаться от данных, получаемых при ежедневном измерении уровня HbA1a глюкозы. Ложные повышения HbA1C возможны при замедленном обновлении эритроцитов (например, при железодефицитной, фолатдефицитной или B12-дефицитной анемии), приеме больших доз аспирина или высокой концентрации алкоголя в крови. Ложно нормальный уровень HbA1aС обусловливается ускоренным обновлением эритроцитов, как это имеет место при гемолитических анемиях и гемоглобинопатиях (например, серповидноклеточная анемия, гемоглобиноз C) или во время лечения дефицитных анемий. У пациентов с циррозом, хронической болезнью почек 4 и 5 стадии корреляция между HbА1C и гликемическим уровнем слабая, HbА1C может быть ложно уменьшен в этих группах пациентов. При беременности также ложно снижается уровень HbA1C.

Уровень фруктозамина (отражающий в основном концентрацию гликированного альбумина и некоторой доли других гликированных белков) характеризует контроль гликемии за 1-2 предыдущие недели. Этот показатель можно использовать для мониторинга гликемии при интенсивной терапии СД, а также у больных с вариантами Hb или повышенной скоростью обновления эритроцитов (что искажает результаты определения HbA1C), но пока его определяют преимущественно в исследовательских целях.

Контроль уровня глюкозы мочи является слишком неточным методом для того, чтобы его можно было рекомендовать. При наличии таких симптомов, признаков или триггеров кетоацидоза, как тошнота или рвота, боли в животе, лихорадка, симптомы, напоминающие простуду или грипп, или необычно устойчивая гипергликемия (> 250–300 мг/дл [> 13,9–16,7 ммоль/л]), больным с диабетом 1 типа кроме контроля уровня глюкозы рекомендуется самостоятельно проводить контроль уровня кетоновых тел в моче.

1. 1. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 44(11):2589–2625, 2021. doi: 10.2337/dci21-0043

2. 2. Domingo-Lopez DA, Lattanzi G, H J Schreiber L, et al. Medical devices, smart drug delivery, wearables and technology for the treatment of Diabetes Mellitus. Adv Drug Deliv Rev 2022;185:114280. doi:10.1016/j.addr.2022.114280

3. 3. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317(4):371-378. doi:10.1001/jama.2016.19975

4. 4. Olafsdottir AF, Polonsky W, Bolinder J, et al. A Randomized Clinical Trial of the Effect of Continuous Glucose Monitoring on Nocturnal Hypoglycemia, Daytime Hypoglycemia, Glycemic Variability, and Hypoglycemia Confidence in Persons with Type 1 Diabetes Treated with Multiple Daily Insulin Injections (GOLD-3). Diabetes Technol Ther 2018;20(4):274-284. doi:10.1089/dia.2017.0363

5. 5. Vigersky RA, Fonda SJ, Chellappa M, Walker MS, Ehrhardt NM. Short- and long-term effects of real-time continuous glucose monitoring in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2012;35(1):32-38. doi:10.2337/dc11-1438

6. 6. Grunberger G, Sherr J, Allende M, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: The Use of Advanced Technology in the Management of Persons With Diabetes Mellitus. Endocr Pract 2021;27(6):505-537. doi:10.1016/j.eprac.2021.04.008

7. 7. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care 42(8):1593–1603, 2019. doi: 10.2337/dci19-0028.

8. 8. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 46 (Supplement 1): 1-291, 2023.

9. 9. Brown SA, Kovatchev BP, Raghinaru D, et al. Six-Month Randomized, Multicenter Trial of Closed-Loop Control in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2019;381(18):1707-1717. doi:10.1056/NEJMoa1907863

10. 10. Tauschmann M, Thabit H, Bally L, et al. Closed-loop insulin delivery in suboptimally controlled type 1 diabetes: a multicentre, 12-week randomised trial [published correction appears in Lancet 2018 Oct 13;392(10155):1310]. Lancet 2018;392(10155):1321-1329. doi:10.1016/S0140-6736(18)31947-0

Резкие и частые колебания уровня глюкозы у больных (нередко без видимой причины) называют лабильным диабетом. Колебания уровня глюкозы в плазме крови чаще наблюдаются при сахарном диабете 1 типа, поскольку эндогенная выработка инсулина почти полностью отсутствует, а у некоторых пациентов нарушен контррегуляторный ответ на гипогликемию. Другие причины неустойчивого уровня глюкозы в плазме включают скрытую инфекцию, гастропарез (который приводит к неустойчивому усвоению углеводов из рациона) и эндокринные нарушения (например, при болезни Аддисона).

В таких случаях следует тщательно проанализировать факторы, влияющие на контроль уровня глюкозы. К ним относятся недостаточное обучение больного в отношении подбора доз и сроков введения инсулина, неправильный выбор продуктов питания и психосоциальный стресс, ведущий к нарушению режима терапии и питания.

Вначале следует тщательно проверить методику лечения больного, включая препараты инсулина, способы его инъекции и сроки самоконтроля гликемии. Увеличение частоты самоконтроля помогает обнаружить и исправить неосознанные ранее ошибки. Необходимо внимательно проанализировать предшествующий режим питания, включая время приема пищи, чтобы выяснить его роль в нарушении контроля заболевания. Регулярные физикальные и лабораторные исследования позволяют выявить и устранить сопутствующие заболевания.

Некоторым больным, получающим инсулин, показан переход на более интенсивную терапию с частой коррекцией доз (в соответствии с уровнем глюкозы). Непрерывный мониторинг уровня глюкозы с сигнализацией и сенсорно-усиленная или гибридная система «закрытого контура» инсулиновой помповой терапии является полезным инструментом для пациентов, у которых уровень глюкозы колеблется между гипогликемией и гипергликемией.

Диабет у детей более подробно рассматривается в другом разделе.

Дети с диабетом 1 типа, как и взрослые, нуждаются в физиологическом восполнении дефицита инсулина, поэтому у них применяются те же схемы инсулинотерапии, включая инсулиновые помпы. Однако, учитывая менее предсказуемый режим питания и физических нагрузок, а также порой невозможность контроля надвигающихся симптомах, риск гипогликемии у них выше, что может требовать изменения целевых показателей контроля. Даже маленьких детей можно обучить активному участию в лечении, в том числе оценке уровня глюкозы и введению инсулина. Учителя и медицинский персонал школы должны иметь представление о СД и уметь распознавать и купировать эпизоды гипогликемии. Мониторинг микрососудистых осложнений можно отложить до достижения ребенком постпубертатного возраста.

Дети с сахарным диабетом 2 типа требуют такого же внимания к диете и контролю веса, а также к липидному профилю и АД, как и взрослые. Большинство детей с сахарным диабетом 2 типа страдают ожирением, поэтому краеугольным камнем терапии является изменение их образа жизни. Также может быть показана медикаментозная терапия.

Диабет у подростков рассматривается более подробно в другом разделе.

В подростковом возрасте контроль гликемии у детей с диабетом обычно ухудшается. Этому способствуют многочисленные факторы, в том числе

• Пубертатное и инсулин-индуцированное увеличение массы тела

• Гормональные изменения, которые снижают чувствительность к инсулину

• Психосоциальные факторы, которые приводят к несоблюдению режима лечения инсулином (например, нарушение настроения и тревожные расстройства, напряженные графики, нерегулярное питание, семейные конфликты)

• Экспериментирование с сигаретами, алкоголем и употреблением психоактивных веществ

• Расстройства пищевого поведения, которые приводят к отказу от инсулина как средства контроля веса

По этим причинам у некоторых подростков возникают повторяющиеся эпизоды гипергликемии, диабетического кетоацидоза и гипогликемии, требующие обращения в отделение неотложной помощи и госпитализации.

Лечение обычно требует интенсивного медицинского наблюдения в сочетании с психосоциальной помощью (группы обучения и поддержки), индивидуальной или семейной психотерапией и (по показаниям) применения психофармакологических средств. Важную роль играет обучение, позволяющее подросткам безопасно переживать свободы взрослой жизни. Вместо осуждения его личного выбора и поведения нужно постоянно убеждать подростка в необходимости тщательно контролировать гликемию, особенно частого определения уровня сахара в крови и (при необходимости) частого использования низких доз быстродействующих инсулинов.

Основанием для госпитализации может быть как сам сахарный диабет, так и сопутствующие ему заболевания, которые требуют стационарного лечения. Все пациенты с диабетическим кетоацидозом, в гиперосмолярном гипергликемическом состоянии или с длительной и тяжелой гипогликемией должны быть госпитализированы. Кратковременная госпитализация показана также пациентам с гипогликемией, индуцированной сульфонилмочевиной, с плохо контролируемой гипергликемией или с обострением диабетических осложнений. Детям и подросткам с первично выявленным диабетом также может быть необходима госпитализация. Иногда схема инсулинотерапии, разработанная в стандартных госпитальных условиях, после выписки оказывается неадекватной, так как не учитывает неконтролируемых условий вне стационара. У пациентов с недавно диагностированным диабетом, дозы инсулина, используемые в стационаре, часто слишком высокие и, если не корректируются при выписке из больницы, то могут привести к гипогликемии.

Когда поводом для госпитализации являются другие заболевания, некоторые пациенты могут продолжить свою домашнюю схему терапии диабета. Однако контролировать гликемию бывает затруднительно и этим часто пренебрегают, особенно при сопутствующих острых заболеваниях. Ограниченная физическая активность и сами острые заболевания способствуют повышению уровня глюкозы, тогда как строгая диета и симптомы острого заболевания (тошнота, рвота, понос, анорексия), напротив, предрасполагают к развитию гипогликемии, особенно при сохранении прежней схемы сахароснижающей терапии. Трудность контроля гликемии у госпитализированных пациентов может быть связана и со строгим распорядком дня (сроками приема пищи и лекарств, проведения процедур), не совпадающим с режимом лечения СД.

У госпитализированных пациентов прием пероральных антигипергликемических препаратов часто необходимо прекратить. Метформин может стать причиной лактоацидоза у пациентов с почечной недостаточностью, а также его введение должно быть остановлено при необходимости назначения контрастных веществ. По этой причине метформин не назначается всем подряд, а только тем госпитализированным пациентам, которые находятся в наиболее стабильном состоянии. Также необходимо отменить прием производных сульфонилмочевины, которые могут вызывать гипогликемию.

Большинство стационарных пациентов можно правильно лечить базальным инсулином с дополнительным назначением инсулина короткого действия или без него. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 являются относительно безопасными, даже для пациентов с заболеванием почек, они также могут быть использованы для снижения постпрандиального уровня глюкозы.

Скользящая схема введения инсулина не должна быть единственным вмешательством для коррекции гипергликемии; этот метод реактивный, а не активный, он ведет к неудовлетворительному гипогликемическому контролю в сравнении с базис-болюсным инсулином. Более целесообразно отрегулировать прием длительно действующих инсулинов для предотвращения гипергликемии, чем просто применять короткодействующие инсулины.

Гипергликемия у стационарных больных часто связана с увеличением уровня инфицирования и смертности. Тяжелые заболевания сопровождаются инсулинорезистентностью и гипергликемией, даже в отсутствие сахарного диабета. Такая гипергликемия, вызванная стрессом, связана с неблагоприятными результатами лечения, включая повышенную смертность. Инфузия инсулина для поддержания уровня глюкозы в плазме между 140 и 180 мг/дл (7,8 и 10,0 ммоль/л)

• Предотвращает неблагоприятные последствия, такие как органная недостаточность,

• Возможно, улучшает восстановление после инсульта

• Приводит к улучшению выживаемости пациентов, требующих длительной (> 5 дней) интенсивной терапии

Ранее целевые уровни глюкозы были ниже; однако оказалось, что описанных выше менее жестких целевых показателей может быть достаточно, чтобы предотвратить неблагоприятные исходы. Тяжелобольным пациентам, особенно получавшим глюкокортикоиды или вазопрессоры, а также находящимся на полном парентеральном питании (ППП), могут потребоваться очень высокие дозы инсулина (> 5–10 ед/час) из-за резистентности к инсулину. У пациентов, которые находятся в отделении интенсивной терапии в критическом состоянии или послеоперационном периоде, для титрования капель инсулина, с целью поддержания эугликемии, могут быть использованы протоколы инфузии инсулина и/или компьютеризированные алгоритмы.

Физиологический стресс, связанный с хирургическим вмешательством, может повысить уровень глюкозы в плазме крови у пациентов с диабетом и вызвать диабетический кетоацидоз у пациентов с диабетом 1 типа. Для более коротких процедур может быть использован подкожный инсулин. У пациентов с СД 1 типа, от половины до двух третей обычной утренней дозы промежуточного действия инсулин или от 70 до 80% от дозы длительного действия инсулин (гларгин или детемир) можно назначать на ночь или утром перед операцией (в обычное время длительного приема инсулина).

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа, принимающим инсулин, следует давать 50% дозы базального инсулина на ночь или утром перед операцией. Перед операцией можно начать внутривенную инфузию раствора декстрозы со скоростью 75-150 мл/час и титровать ее для поддержания эугликемии.

Во время и после операции не реже каждых 2 часов необходимо измерять уровень глюкозы (и по показаниям – кетоновых тел) в плазме. Пока больного не переведут на самостоятельное питание и не возобновят обычную схему терапии инсулином, ему можно продолжать проведение инфузии декстрозы и каждые 4–6 ч по мере необходимости можно подкожно вводить короткодействующий инсулин, удерживая концентрацию глюкозы в плазме на уровне между 100 и 200 мг/дл (5,5–11,1 ммоль/л). В случае задержки перевода больного на обычную схему терапии (более чем на 24 ч), вводят дополнительные дозы инсулина промежуточного или длительного действия. Такой подход (только без необходимости частого определения кетоновых тел) может использоваться и у больных сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулин.

Некоторые врачи в день операции предпочитают проводить в/в инфузию инсулина вместо подкожных инъекций или ингаляции инсулина. Для пациентов, проходящих через длительную процедуру или объемную хирургическую операцию, продолжительная инфузия инсулина является предпочтительной, особенно учитывая то, что потребность в инсулине может возрасти вследствие операционного стресса. Внутривенная инсулиновая инфузия может быть введена в то же время, что и внутривенный раствор декстрозы для поддержания общего уровня глюкозы в крови. Один из подходов заключается в комбинировании глюкозы, инсулина и калия в одном пакете (ГИК схемы АРТ), например, путем объединения 10% декстрозы с 10 мЭкв (10 ммоль) калия и 15-ю единицами инсулина во флаконе объемом 500 мл. Дозы инсулина корректируются с прибавлением 5 единиц. Такой подход не используется во многих учреждениях из-за частых повторных смешиваний и замен пакетов, необходимых для регулировки уровня гликемии у пациента. Наиболее распространенный подход в США – раздельное вливание инсулина и декстрозы. Инсулин могут вводить со скоростью от 1 до 2 ед/час с 5% декстрозы при инфузии от 75 до 150 мл/час. Частоту введения инсулина возможно нужно будет значительно уменьшить для пациентов с инсулинозависимым диабетом (1-го типа) или увеличить больным с инсулинорезистентным диабетом (2-го типа). Также может быть использован десятипроцентный раствор декстрозы. Важно, особенно для пациентов, страдающих диабетом 1 типа, продолжать инфузию инсулина, чтобы предотвратить развитие диабетического кетоацидоза. Непостоянство эффекта инсулина может быть связано с его адсорбцией на стенках катетера; это можно предотвратить предварительным промыванием катетера раствором инсулина. В послеоперационный период продолжают инфузию инсулина до выздоровления, корректируя дозу инсулина в соответствии с уровнем глюкозы в плазме, который измеряется в палате послеоперационного наблюдения и впоследствии с интервалами в 1-2 часа.

У большинства пациентов с диабетом 2 типа, получающих только пероральные антигипергликемические препараты, удерживается приемлемый уровень глюкозы натощак, поэтому они могут не нуждаться в инсулине в периоперационный период. В день операции большинство пероральных средств, включая производные сульфонилмочевины и метформин, отменяют; до и после операции, пока больной получает инфузионную терапию, каждые 6 часов проверяют уровень глюкозы в плазме. Когда больной начинает есть самостоятельно, терапию пероральными средствами возобновляют, но метформин можно начать принимать только через 48 часа после операции, когда будет подтверждена нормальная функция почек.

У лиц с высоким риском сахарного диабета 1 типа (например, сиблингов и детей пациентов с сахарным диабетом 1 типа) можно определять антитела к островковым клеткам или к глютаматдекарбоксилазе, появление которых предшествует клиническому началу заболевания (1).

Факторы риска сахарного диабета типа 2 включают

• Возраст ≥ 35 лет

• Избыточный вес или ожирение

• Малоподвижный образ жизни

• Сахарный диабет 2 типа в семейном анамнезе

• Нарушения регуляции уровня глюкозы в анамнезе (преддиабет)

• Гестационный сахарный диабет или рождение ребенка > 4,1 кг

• Артериальная гипертензия

• Дислипидемия (липопротеины высокой плотности [ЛПВП] < 35 мг/дл [0,9 ммоль/л] или уровень триглицеридов > 250 мг/дл [2,8 ммоль/л])

• Случаи сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе

• Синдром поликистозных яичников

• Африканское, латиноамериканское, азиатское или индейское происхождение

• Стеатотическая болезнь печени (прежнее название жировая болезнь печени)

• ВИЧ-инфекция

У лиц старше 35 лет и при наличии описанных выше дополнительных факторов риска следует проводить скрининг на сахарный диабет с определением уровня ГПН, HbA1C или уровня гликемии с помощью двухчасового ОГГТ с 75 г глюкозы не реже, чем один раз в 3 года, а при повышенном уровне ГПН – не реже одного раза в год (см. таблицу Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения обмена глюкозы).

Клинический калькулятор

Самооценка риска развития сахарного диабета

1. 1. Sims EK, Besser REJ, Dayan C, et al. Screening for Type 1 Diabetes in the General Population: A Status Report and Perspective. Diabetes 2022;71(4):610-623. doi:10.2337/dbi20-0054

В настоящее время не существует методов лечения, способных полностью предотвратить диабет 1 типа.

Прогрессирование диабета 1 типа от доклинической стадии до симптоматических проявлений заболевания можно отсрочить с помощью фармакологической терапии. Теплизумаб - это моноклональное антитело, которое связывается с антигенами клеточной поверхности CD3 на Т-клетках, что приводит к увеличению доли регуляторных Т-клеток и истощенных CD8+ Т-клеток и ослабляет аутоиммунный ответ, который приводит к разрушению бета-клеток. В фазе 2 рандомизированного исследования у лиц, страдающих сахарным диабетом с диабетом 1 типа 2 стадии (наличие ≥ 2 аутоантител и повышение уровня глюкозы при отсутствии симптомов), у которых был родственник с диабетом 1 типа (n = 76), использование теплизумаба (14-дневный курс) по сравнению с плацебо привело к средней 24-месячной задержке во времени постановки диагноза диабета 1 типа в первом исследовании (1) и 33 месяца - в последующем исследовании (2). В дополнение к этому, в последующем исследовании, в среднем через 923 дня, диабет 3-го типа диагностировался с меньшей частотой у участников, принимавших теплизумаб, по сравнению с плацебо (22% против 50%).

Другие методы лечения, направленные на аутоиммунную воспалительную реакцию, включая азатиоприн, кортикостероиды и циклоспорин, вызывают ремиссию ранней стадии диабета 1 типа у некоторых пациентов, но более длительные исследования не показали положительных результатов (3).

Перспективность в сохранении функции бета-клеток при недавно возникшем диабете 1 типа показали ингибиторы антитимоцитарного глобулина (АТГ) и ФНО-альфа (фактора некроза опухоли) и абатацепт (CTLA-4-Ig), в настоящее время они находятся в стадии изучения (3, 4). Некоторые данные свидетельствуют о том, что верапамил может сохранять функцию бета-клеток у пациентов с впервые диагностированным диабетом. (5).

Пациентов с нарушенной регуляцией гликемии необходимо информировать о риске развития сахарного диабета и о важности изменения образа жизни для профилактики этого заболевания. Им следует тщательно следить за возможным появлением симптомов сахарного диабета и уровнем глюкозы в плазме. Оптимальная продолжительность наблюдений не установлена, но целесообразно, по-видимому, обследоваться ежегодно или 1 раз в 2 г.

Возникновение сахарного диабета 2 типа можно предотвратить изменением образа жизни. Снижение веса тела всего на 7% от исходного в сочетании с физическими нагрузками умеренной интенсивности (например, ходьбой в течение 30 минут в день) снижает частоту случаев возникновения диабета среди лиц из группы высокого риска на > 50% (6).

Для проведения профилактики диабета изучались различные препараты, включая метформин, акарбозу, лираглутид, тиазолидиндионы, валсартан, тестостерон, орлистат и фентермин/топирамат. Метформин является безопасным и экономически эффективным препаратом и имеет самые убедительные доказательства в отношении профилактики диабета. Его можно принимать, если диета и образ жизни не дают результатов, особенно у пациентов с высоким риском развития диабета (ИМТ ≥ 35 или гестационный диабет в анамнезе) (7, 8).

У пациентов с ожирением в качестве дополнения к диете и физической активности могут использоваться фармакотерапия для снижения веса, медицинские устройства и хирургическое вмешательство по снижению веса (см. "Снижение веса при диабете"). Доказано, что метаболическая хирургия (бариатрическая хирургия) снижает риск развития диабета (9).

Риск осложнений при сахарном диабете можно снизить путем строгого контроля уровня глюкозы в плазме (HbA1C < 7%), артериального давления и уровня липидов. У большинства пациентов с диабетом артериальное давление должно поддерживаться на уровне < 130/80 мм рт. ст., хотя целевые показатели артериального давления могут быть подобраны индивидуально с учетом побочных эффектов антигипертензивных препаратов. Меры профилактики прогрессирования уже имеющихся осложнений рассматриваются в разделах Осложнения и Лечение данной главы.

1. 1. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226

2. 2. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980

3. 3. Martin S, Schernthaner G, Nerup J, et al. Follow-up of cyclosporin A treatment in type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus: lack of long-term effects. Diabetologia 1991;34(6):429-434. doi:10.1007/BF00403182

4. 4. Nagy G, Szekely TE, Somogyi A, Herold M, Herold Z. New therapeutic approaches for type 1 diabetes: Disease-modifying therapies. World J Diabetes 2022;13(10):835-850. doi:10.4239/wjd.v13.i10.835

5. 5. Forlenza GP, McVean J, Beck RW, et al. Effect of Verapamil on Pancreatic Beta Cell Function in Newly Diagnosed Pediatric Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2023;329(12):990-999. doi:10.1001/jama.2023.2064

6. 6. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346(6):393-403. doi:10.1056/NEJMoa012512

7. 7. Hostalek U, Gwilt M, Hildemann S. Therapeutic Use of Metformin in Prediabetes and Diabetes Prevention. Drugs 2015;75(10):1071-1094. doi:10.1007/s40265-015-0416-8

8. 8. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 46 (Supplement 1): 1-291, 2023.

9. 9. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;351(26):2683-2693. doi:10.1056/NEJMoa035622