Лактацидоз является видом метаболического ацидоза с увеличенной анионной щелью, вызванным повышенным уровнем содержания лактата в крови. Лактацидоз развивается при гиперпродукции лактата, снижении его метаболизма или том и другом вместе.
(См. также Метаболический ацидоз (Metabolic Acidosis), Регуляция кислотно-основного обмена (Acid-Base Regulation) и Нарушения кислотно-основного обмена (Acid-Base Disorders)).
Лактат – нормальный побочный продукт метаболизма глюкозы и аминокислот. Существует 2 основных типа лактацидоза:
Лактацидоз типа А
Лактацидоз типа В
Третий тип, D-лактат-ацидоз (D-лактатная энцефалопатия) - это необычная форма лактацидоза.
Лактацидоз типа А
Лактацидоз типа А, наиболее тяжелая форма, развивается при гиперпродукции лактата в ишемизированных тканях, как промежуточного продукта анаэробного образования АТФ (аденозина трифосфата) во время дефицита кислорода. В типичных случаях избыток лактата формируется при общей недостаточной перфузии тканей вследствие гиповолемического шока, кардиогенного шока или септического шока и еще более увеличивается из-за замедления метаболизма лактата в плохо снабжаемой кровью печени. Лактацидоз наблюдается также при первичной гипоксии вследствие легочной патологии и при различных вариантах гемоглобинопатии.
Лактацидоз типа В
Лактацидоз типа В развивается в условиях нормальной общей перфузии тканей (и, следовательно, нормальной продукции АТФ) и представляет собой менее опасное состояние.
Причины включают местную тканевую гипоксию (например, как при интенсивной работе мышц при физической нагрузке, судорогах, дрожании на холоде), некоторые системные и врожденные заболевания, рак и прием некоторых лекарственных препаратов или токсинов (см. таблицу Причины метаболического ацидоза). Лекарственные препараты включают нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и бигуаниды метформин и фенформин (хотя фенформин больше недоступен). Метаболизм лактата может быть нарушен при печеночной недостаточности или дефиците тиамина.
D-лактацидоз
D-лактацидоз является необычной формой лактацидоза, при которой образуется избыток D-молочной кислоты. D-молочная кислота обычно продуцируется в небольших количествах как продукт метаболизма углеводов бактериями в толстой кишке. У пациентов с тощеподвздошным шунтированием или резекцией кишечника и возникающим в результате синдромом короткой кишки образуется избыток D-молочной кислоты, который всасывается в организм. Это вещество сохраняется в крови, поскольку лактатдегидрогеназа человека разрушает только L-лактат, но в остальном оно химически похоже на L-лактат и оказывает аналогичное влияние на кислотно-щелочной баланс.
Симптомы и признаки лактат-ацидоза
Симптомы и признаки молочнокислого ацидоза преобладают в зависимости от основного заболевания (например, шок при типе А, попадание токсина в пищеварительный тракт при типе Б).
D-лактат-ацидоз характеризуется неврологическими симптомами, в т. ч. спутанностью сознания, атаксией и невнятной речью, которые возникают после приема пищи, богатой углеводами.
Диагностика лактат-ацидоза
Определения газов артериальной крови (ГАК) и электролитов в сыворотке
Расчет анионной разницы и ее дельты
Уровень лактата в крови
Показатели ГАК при лактацидозах типа А и В сходны с таковыми при других вариантах метаболического ацидоза. Диагноз ставится на основании рН крови < 7,35 и уровня лактата > 45 - 54 мг/дл (> 5-6 ммоль/л). Меньшие изменения уровней лактата и рН свидетельствуют о гиперлактатемии.
При лактацидозе типа D анионная щель оказывается меньше ожидаемой для имеющегося снижения уровня бикарбоната (HCO3−); возможно появление осмолярной щели в моче (разница между расчетной и измеренной осмолярностью мочи). Типичные лабораторные пробы лактата не выявляют чувствительности к D-лактату. Иногда необходимо определить конкретный уровень D-лактата, чтобы уточнить причину ацидоза у больных с множественными потенциальными причинами, включая проблемы кишечника.
Лечение лактат-ацидоза
Лечение причины заболевания
Лечение лактацидоза типа А и В такое же, как и лечение других видов метаболических ацидозов.
Первостепенное значение имеет устранение причины заболевания. При лечении неадекватной тканевой перфузии лекарственные вещества, повышающие кровяное давление, следует, по возможности, исключить, поскольку они могут усугубить ишемию тканей. Применение бикарбоната является потенциально опасным при ацидозе с большой анионной щелью, но может применяться при рН < 7,00 с целью достижения рН ≤ 7,10.
При D-лактат-ацидозе лечение сводится к инфузионной терапии, ограничению углеводов и иногда к назначению пероральных антибиотиков (например, метронидазола) при синдроме короткой кишки и бикарбоната при тяжелом ацидозе.
Основные положения
Существует 2 основных типа молочнокислого ацидоза: тип А и тип В; тип А является более серьезным заболеванием, поскольку вызван ишемией.
Диагноз ставится на основании рН крови < 7,35 и уровней лактата в плазме крови > 45-54 мг/дл (> 5-6 ммоль/л).
По возможности следует избегать применения прессоров для лактацидоза типов А и В, поскольку они усугубляют ишемию тканей.
