Гиповолемия

Если потеря жидкости составляет < 5% от объема ЭЦЖ (легкое снижение объема), единственным признаком может быть снижение тургора кожи (лучше всего оценивать в верхней части туловища); следует отметить, что у пожилых людей тургор кожи снижается независимо от объема ЭЦЖ. Больные могут испытывать жажду. Сухость слизистых оболочек не всегда коррелирует с уменьшением объема, особенно у пожилых пациентов и у пациентов, которые обычно дышат через рот. Типичный признак – олигурия.

При снижении объема ЭЦЖ на 5-10% (умеренное снижение) обычно (но не всегда) наблюдается ортостатическая тахикардия, гипотензия или то и другое вместе. Ортостатические сдвиги опять-таки могут регистрироваться и в отсутствие снижения объема ЭЦЖ, особенно у ослабленных или прикованных к постели пациентов. Тургор кожи снижается в большей степени.

При потере жидкости > 10% от объема внеклеточной жидкости (тяжёлая степень дегидратации) могут появиться признаки шока (например, тахипноэ, тахикардия, низкое АД, спутанность сознания, слабое наполнение капилляров).

• Сбор анамнеза и физикальное обследование

• Иногда – определение электролитов, азота мочевины и креатинина в сыворотке крови

• В редких случаях – определение осмоляльности плазмы и биохимический анализ мочи

Гиповолемию подозревают у пациентов из группы риска, чаще всего у пациентов со следующими состояниями в анамнезе:

• Недостаточное потребление жидкости (особенно у коматозных или дезориентированных пациентов)

• Повышенные потери жидкости

• Терапия диуретиками

• Заболевания почек

• Нарушения работы надпочечников

Диагноз обычно ставится на основе клинических данных. Если известны точные показания веса пациента непосредственно до и после потери жидкости, разница представляет собой точную оценку потери объема; например, показатели веса до и после тренировки иногда используются для мониторинга обезвоживания у спортсменов.

Если причина ясна и поддается коррекции (например, острый гастроэнтерит у здорового в других отношениях пациента), лабораторные исследования необязательны; в других случаях определяют содержание электролитов в сыворотке, азота мочевины и креатинина. При подозрении на клинически значимый дисбаланс электролитов, не выявляющийся по результатам анализа сыворотки крови, а также у пациентов с заболеваниями сердца или почек, измеряют осмоляльность плазмы и мочи и уровень натрия и креатинина в моче. При выявлении метаболического алкалоза определяют также уровень содержания хлоридов в моче.

Некоторые устройства могут помочь оценить состояние объема жидкости в организме, но они не получили широкого распространения. Ультрасонография "у постели больного", позволяющая оценить коллапс нижней полой вены, иногда используется для оценки состояния объема жидкости, когда тяжесть потери объема неясна. Инвазивные устройства, такие как центральный венозный катетер или катетер легочной артерии, редко используются для измерения центрального венозного давления и давления окклюзии легочной артерии, которые снижаются при истощении объема. Тем не менее, инвазивные измерения иногда необходимы пациентам, для которых даже небольшое количество добавленного объема может быть вредным, например, пациентам с нестабильной сердечной недостаточностью или прогрессирующей хронической болезнью почек.

При интерпретации уровней электролитов в моче и ее осмоляльности нужно помнить о следующем

• При гиповолемии здоровые почки сохраняют способность задерживать натрий. Поэтому концентрация натрия в моче обычно низкая, < 15 мЭкв/л (< 15 ммоль/л); фракционная экскреция натрия (отношение натрия мочи/натрия сыворотки, деленное на отношение креатинин мочи/креатинин сыворотки), как правило, < 1%, а осмоляльность мочи часто высокая, > 450 мосмоль/кг (> 450 ммоль/кг).

• При сочетании гиповолемии с метаболическим алкалозом концентрация натрия в моче может возрастать, поскольку в мочу попадает большое количество бикарбоната и экскреция натрия необходима для сохранения ее электрической нейтральности. В таких случаях более надежным показателем сокращения объема служит концентрация хлорида в моче < 10 мЭкв/л (< 10 ммоль/л).

• Обманчиво высокое содержание натрия в моче (как правило, > 20 мЭкв/л [> 20 ммоль/л]) или низкая осмоляльность мочи регистрируются также при потерях натрия через мочу, обусловленных заболеванием почек, приемом диуретиков или надпочечниковой недостаточностью.

Гиповолемия нередко сопровождается повышением уровня азота мочевины крови и концентрации креатинина в сыворотке с отношением этих показателей > 20:1. Часто повышается и гематокрит, но это трудно оценить, если не знать исходного значения показателя.

Клинический калькулятор

Калькулятор осмоляльности (сыворотка)

• Восполнение дефицита натрия и воды

Устраняют причину гиповолемии; имеющийся дефицит объема, равно как и продолжающуюся потерю жидкости, а также суточные потребности компенсируют введением жидкости.

Проявления легкой или умеренной гиповолемии можно устранить увеличением перорального приема натрия и воды, если больной находится в сознании и у него нет рвоты; схема пероральной регидратации у детей обсуждается в другом месте. Кормление через зонд также можно применять, если по той или иной причине прием пероральным способом невозможен или представляет собой опасность.

Внутривенно вводят 0,9% солевой раствор или буферный электролитный раствор (например, лактат Рингера), если имеется серьезный недостаток объема или невозможный пероральный путь возмещения жидкосии. Оба хорошо переносятся и безопасны, однако лактат Рингера и другие буферные растворы имеют более низкие концентрации хлоридов и могут снизить развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза. Некоторые данные свидетельствуют в пользу использования раствора лактата Рингера вместо физиологического раствора, но вопрос остается открытым (1, 2, 3). Поскольку оба эти раствора равномерно распределяются во внеклеточном пространстве, пациентам необходимо вводить количество, в 3–4 раза превышающее дефицит внутрисосудистого объема. Типичные схемы внутривенного введения обсуждаются в другом разделе.