Гипергидроз

Часто расстройство обусловлено эмоциональным состоянием, при этом в период тревоги, возбуждения, злости или страха повышается потоотделение в области ладоней, подошв, подмышечных ямок или лба. Эта реакция может быть обусловлена генерализованной стрессогенной активацией симпатической нервной системы. Потоотделение также возникает во время физической нагрузки и в жаркую погоду. Хотя такое потоотделение является нормальным, у больных с гипергидрозом избыточное потоотделение наблюдается и в условиях, не вызывающих избыточного потоотделения у большинства людей.

Синдром вкусового потоотделения (потливость в ответ на прием пищи или перед едой) может быть вызвана рядом причин; однако чаще всего причина неизвестна. Например, потливость вокруг губ и рта может возникать при употреблении острых или горячих продуктов и напитков.

Патологические причины включают: диабетическую нейропатию, опоясывающий герпес в области лица, инвазию шейных симпатических ганглиев, травму или заболевание центральной нервной системы или травму околоушной железы.

Синдром Фрея является неврологическим состоянием вследствие травмы околоушной железы или вокруг нее в результате операции, инфекции или травмы. Синдром Фрея разрушает аурикулотемпоральный нерв с последующей неадекватной регенерацией околоушных парасимпатических волокон в симпатические волокна, иннервирующие потовые железы кожи на участке, где произошло повреждение (1). В результате этого теперь неправильно расположенные парасимпатические волокна (которые обычно вызывают слюноотделение в качестве вкусовой реакции) вместо него активируют симпатические волокна, вызывающие (неуместное) покраснение и потливость периарикулярной части щек.

К другим причинам очагового гипергидроза относят претибиальную микседему (голени), гипертрофическую остеоартропатию (ладони), синдром красно-голубого пузырчатого невуса и гломусную опухоль (над высыпаниями).

Компенсаторным потоотделением является интенсивное потоотделение после симпатэктомии.

Генерализованное потоотделение охватывает бóльшую часть кожных покровов. Хотя в большинстве случаев расстройство является идиопатическим, на возникновение заболевания могут влиять множество условий (см. таблицу Некоторые причины генерализованного потоотделения [Some Causes of Generalized Sweating]).

1. 1. Motz KM, Kim YJ. Auriculotemporal Syndrome (Frey Syndrome). Otolaryngol Clin North Am. 2016;49(2):501-509. doi:10.1016/j.otc.2015.10.010

1. International Hyperhidrosis Society: Diagnosis guidelines: Primary hyperhidrosis. По состоянию на 29 марта 2024 г.

Применение 6–20% раствора гексагидрата хлорида алюминия (антиперспирант) в чистом этиловом спирте показано для местного лечения потливости в подмышечных областях и на коже ладоней и подошв; эти препараты отпускаются по рецепту. Раствор осаждает соли, блокирующие протоки.

Он наиболее эффективен, когда применяется на ночь и должен быть смыт с утра. Иногда перед нанесением этого средства принимают антихолинергические препараты для предотвращения избыточной потливости после смывания хлорида алюминия.

Вначале требуется несколько нанесений в течение недели для достижения контроля состояния, затем переходят на поддерживающий режим, заключающийся в нанесении препарата 1-2 раза в неделю. Если нанесение препарата под окклюзионную повязку вызывает раздражение, следует попробовать использовать его без повязки. Этот раствор нельзя наносить на воспаленную, поврежденную, влажную или недавно побритую кожу.

При средней степени тяжести расстройства высокие концентрации водного раствора хлорида алюминия могут обеспечить адекватное улучшение состояния.

Салфетки, смоченные 2,4% раствором гликопиррония тозилата можно использовать для лечения первичного подмышечного гипергидроза у пациентов возрастом 9 лет и старше (2). Следует проявлять осторожность при назначении пациентам, чувствительным к действию антихолинергических препаратов.

Другие варианты местных антихолинергических средств включают гликопиррония бромид, софпирония бромид и оксибутинин.

Гликопирролат или оксибутинин (3) может быть использовандля снижения уровня потоотделения, но его применение ограничено побочными антихолинергическими эффектами, включающими сухость во рту, сухость кожи, покраснение, нечеткое зрение, задержку мочи, мидриаз, и нарушения сердечного ритма.

Пероральный клонидин является альфа-2-адренергическим агонистом, который уменьшает потоотделение, опосредованное активностью симпатической нервной системы.

Ботулинический токсин типа А – это нейротоксин, снижающий высвобождение ацетилхолина из симпатических нервных волокон, иннервирующих потовые железы.

При инъекционном введении в кожу подмышечных ямок, ладоней или подошв ботулинический токсин подавляет потоотделение примерно на 5 месяцев в зависимости от дозы. Эффективность ботулотоксина типа А при гипергидрозе подтверждается данными рандомизированных исследований (4, 5). Следует отметить, что в США использование ботулотоксина одобрено только для лечения подмышечного гипергидроза; страховка может не покрывать его использование на других участках тела с гипергидрозом.

К осложнениям относится локальная слабость мышц и головные боли. Инъекции эффективны, но болезненны и дороги, и лечение необходимо повторять 2–3 раза в год.

Еще один вариант — липосомальный крем с ботулотоксином типа А (6).

Ионтофорез с водопроводной водой, при котором ионы соли вводятся в кожу с использованием электрического тока, можно применять у больных, резистентных к топической терапии; однако подтверждающие данные ограничены.

Пораженные участки (обычно ладони или подошвы) погружаются в емкости с водопроводной водой, в каждой из которых имеется электрод, пропускающий ток 15–25 мА, на 10–20 минут. Эта рутинная процедура проводится ежедневно в течение 1 недели и затем повторяется 1 раз в неделю или 2 раза в месяц. Ионтофорез можно сделать более эффективным путем растворения антихолинергических таблеток (например, гликопирролата) в воде бассейна.

Хотя лечение обычно эффективно, этот метод обременителен и времязатратен, и некоторых пациентов утомляет такое рутинное лечение.

Генерирующий микроволны прибор может нагревать и, в конечном итоге, навсегда разрушать потовые железы, что обеспечивает эффективность как минимум на несколько месяцев (7). Пациенты могут получить положительный результат терапии после двух процедур с интервалом не менее 3 месяцев.

Для лечения гипергидроза применялись лазерные устройства. К ним относятся диодный лазер, лазер на основе неодимового иттрий-алюминиевого граната (неодимовый ИАГ[YAG]-лазер) и фракционные микроигольные радиочастотные аппараты (1). Можно также рассмотреть лазерную доставку раствора ботулотоксина А с помощью фракционированного СО2-лазера.

Хирургическое лечение показано, когда более консервативные методы лечения оказываются неэффективными.

Больным с гипергидрозом в области подмышечных ямок можно провести хирургическое удаление потовых желез путем открытого иссечения или липосакции (8); последний вариант, по видимому, представляет меньший риск развития осложнений.

Больных с ладонным гипергидрозом можно лечить методом эндоскопической трансторакальной симпатэктомии (9). Следует учитывать возможность развития осложнений при хирургическом лечении, в особенности при симпатэктомии. Потенциальные осложнения симпатэктомии включают фантомную потливость (ощущение потливости при отсутствии потоотделения), компенсаторный гипергидроз (повышенное потоотделение в необработанных частях тела), окулоушно-височный гипергидроз, невралгию и синдром Горнера. Компенсаторный гипергидроз наиболее часто возникает после эндоскопической трансторакальной симпатэктомии, развивается в практически 80% пациентов (10), может инвалидизировать и быть гораздо хуже, чем исходная проблема.