Осложнения сахарного диабета

Диабетическая ретинопатия является частой причиной слепоты у взрослых в Соединенных Штатах. Вначале она проявляется микроаневризмами капилляров сетчатки (фоновая ретинопатия), а позднее неоваскуляризацией (пролиферативная ретинопатия) и макулярным отеком. Ранние симптомы отсутствуют, но в конечном итоге развиваются размытость фона, отслоение стекловидного тела или сетчатки, а также может возникнуть частичная или полная потеря зрения; скорость прогрессирования сильно варьирует.

Скрининг и диагностика осуществляются с помощью обследования сетчатки глаза, проводимого офтальмологом, которое должно проводиться регулярно (обычно ежегодно) как при диабете 1-го, так и 2-го типа. Для профилактики слепоты необходимы ранняя диагностика и своевременное лечение. Лечение включает обязательный тщательный контроль гликемии и артериального давления. Панретинальная лазерная фотокоагуляция используется при пролиферативной диабетической ретинопатии и иногда тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатии. Ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), такие как афлиберцепт, бевацизумаб и ранибизумаб, используются при макулярном отеке, а также могут применяться при пролиферативной ретинопатии, однако такое лечение требует частых регулярных посещений.

Диабетическая нефропатия является ведущей причиной хронической болезни почек в Соединенных Штатах. Диабетическая нефропатия характеризуется утолщением базальной мембраны клубочков, экспансией мезангия и гломерулосклерозом. Эти изменения сопровождаются повышением давления в клубочках и прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации. Системная артериальная гипертония ускоряет эти процессы. До развития нефротического синдрома или почечной недостаточности симптомы обычно отсутствуют.

Диагноз ставится по обнаружению в моче альбумина или снижению уровня СКФ. После диагностики сахарного диабета (и затем ежегодно) необходимо контролировать уровень альбумина в моче, что позволяет обнаруживать нефропатию на ранних стадиях. Контроль можно проводить, анализируя отношение альбумин/креатинин в образце мочи с помощью реагентных тест-полосок или общий уровень альбумина в суточной моче. Соотношение ≥ 30 мг/г (≥ 3,4 мг/ммоль) или экскреция альбумина от 30 до 299 мг/день указывает на умеренное повышение альбуминурии (ранее называемое микроальбуминурией) и раннюю диабетическую нефропатию. Выведение альбумина с мочой ≥ 300 мг/день считается повышенной альбуминурией (предыдущее название – макроальбуминурия) или явной протеинурией, и означает прогрессирующую диабетическую нефропатию. Как правило, тест мочи с индикаторной полоской является положительным, только если экскреция белка превышает 300-500 мг/день.

Лечение предполагает строгий гликемический контроль в сочетании с контролем артериального давления. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) должен применяться при первых же признаках альбуминурии (отношение альбумина к креатинину ≥ 30 мг/г [ ≥ 3,4 мг/ммоль]), чтобы предотвратить прогрессирование заболевания почек, поскольку эти препараты снижают внутригломерулярное артериальное давление и, таким образом, оказывают нефропротекторное действие. Однако не было доказано, что эти препараты полезны для первичной профилактики (т.е. для пациентов, у которых нет альбуминурии) (1, 2, 3).

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (НГЛТ-2) также замедляют прогрессирование почечной болезни и должны назначаться пациентам с диабетической нефропатией, у которых расчетная скорость гломерулярной фильтрации (рСГФ) ≥ 20 мл/мин и соотношение альбумин:креатинин мочи ≥ 200 мг/г.

Финерон, нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов, как было показано, также снижает риск прогрессирования диабетической болезни почек и сердечно-сосудистых событий и может использоваться в дополнение или вместо ингибитора АПФ или БРА. (4).

Диабетическая нейропатия обусловлена ишемией нервов (вследствие поражения микрососудов), прямым влиянием гипергликемии на нейроны и внутриклеточными метаболическими сдвигами, нарушающими функцию нервов. Есть множество типов, включая

• Симметричную полинейропатию (с поражением мелких и крупных волокон)

• автономную нейропатию,

• радикулопатию,

• Краниальную нейропатию

• мононейропатию

Чаще всего встречается симметричная полинейропатия, поражающая дистальные отделы ног и рук (по типу «носков» и «перчаток»). Она проявляется парестезиями, дизестезиями или безболезненной потерей тактильной, вибрационной, проприоцептивной или температурной чувствительности. В нижних конечностях эти симптомы могут привести к притуплению восприятия травмы стопы из-за плохо сидящей обуви и ненормальной нагрузки на ногу, что в свою очередь может привести к изъязвлению и инфицированию стопы или к переломам, подвывихам, вывихам или разрушению нормальной архитектуры стопы (артропатия Шарко). Нейропатия с поражением мелких волокон характеризуется болью, онемением и потерей температурной чувствительности при сохраненных ощущениях вибрации и положения. В таких случаях возрастает вероятность образования язв стопы и нейропатической дегенерации суставов; увеличивается и частота автономной нейропатии. Преимущественное поражение крупных нервных волокон обусловливает слабость, потерю вибрационной и проприоцептивной чувствительности и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. Может возникнуть атрофия собственных мышц стопы, формируя «висячую стопу».

Автономная нейропатия может приводить к ортостатической гипотензии, непереносимости физических нагрузок, тахикардии покоя, дисфагии, тошноте и рвоте (вследствие пареза желудка), запорам и/или поносам (включая демпинг-синдром), недержанию кала, задержке и/или недержанию мочи, эректильной дисфункции и ретроградной эякуляции, уменьшению лубрикации влагалища.

При радикулопатии чаще всего поражаются проксимальные отделы поясничных нервных корешков (L2-L4), что сопровождается болью, слабостью и атрофией мышц нижних конечностей (диабетическая амиотрофия), или на уровне проксимальных грудных нервных корешков (T4-T12), что вызывает боль в животе (торакальная полирадикулопатия).

Для краниальной нейропатии при поражении III пары черепно-мозговых нервов характерны диплопия, птоз и анизокория, а при поражении IV или VI пары нервов – моторные параличи.

Мононейропатия, затрагивающая срединный нерв, проявляется слабостью и онемением пальцев рук, а поражающая малоберцовый нерв – «висячей стопой». Пациенты с диабетом также склонны к заболеваниям, связанным со сдавливанием нервов, например, синдрому запястного канала. Мононейропатии могут одновременно поражать несколько одиночных нервов (множественный мононеврит). Эти симптомы чаще наблюдаются у больных старшего возраста и обычно спонтанно исчезают через несколько месяцев (кроме компрессионных симптомов).

Симметричную полинейропатию диагностируют по сенсорному дефициту и ослаблению ахиллова рефлекса. Нечувствительность к легкому прикосновению нейлоновой нити позволяет выделить пациентов с высоким риском «диабетической стопы» (см. рисунок Скрининг «диабетической стопы»). В качестве альтернативы, для оценки вибрационного чувства на тыльной первого пальца можно использовать тест с камертоном с частотой 128 Гц.

При оценке всех форм нейропатии могут понадобиться электромиография и исследование нервной проводимости, которые иногда проводят для исключения других причин нейропатических симптомов, таких как не вызванная диабетом радикулопатия и синдром запястного канала.

Нейропатию лечат комплексно, контролируя гликемию, регулярно проводя уход за ногами и купируя боли. Строгий контроль гликемии может ослабить проявления нейропатии. Симптоматическая терапия включает местное применение мазей с капсаицином, использование трициклических антидепрессантов (например, амитриптилин), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина (например, дулоксетин) и противосудорожных препаратов (прегабалин, габапентин). Больные с потерей сенсорной чувствительности должны ежедневно осматривать свои стопы, чтобы своевременно обнаруживать небольшие травмы и принимать меры против их прогрессирования и инфицирования, грозящих ампутацией.

Скрининг для выявления диабетической стопы

К определенным участкам каждой стопы прижимают эстезиометр, представляющий собой монофиламент 10 г, и нажимают на него, пока он не согнется. Этот тест позволяет обеспечить постоянное давление с воспроизводимой силой (обычно равной 10 г), что позволяет контролировать изменения чувствительности нервов стопы со временем. Тест проводят на обеих ногах, и записывают наличие (+) или отсутствие (−) ощущения на каждом участке.

Атеросклероз крупных сосудов является следствием гиперинсулинемии, дислипидемии и гипергликемии, характерных для сахарного диабета. Проявления включают

• Стенокардию и инфаркт миокарда

• Транзиторные ишемические приступы и инсульты

• Поражение периферических артерий

Диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования. Лечение сводится к тщательному контролю факторов риска атеросклероза, включая нормализацию в плазме уровней глюкозы, липидов и артериального давления в сочетании с отказом от курения и ежедневным приемом аспирина (по показаниям) и статинов. Многофакторный подход, который включает управление контроля гликемии, гипертонии, дислипидемии и может быть эффективным в снижении темпов развития сердечно-сосудистых событий. В отличие от микрососудистых заболеваний, один только интенсивный контроль гликемии позволяет уменьшить риск при диабете 1 типа, но не при 2 типе (1, 2, 3). Некоторые препараты для лечения сахарного диабета снижают риск развития серьезных неблагоприятных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, включая метформин и некоторые SGLT2-ингибиторы, а также агонисты рецепторов глюкагононоподобного пептида-1 (ГПП-1).

В основе диабетической кардиомиопатии лежит множество факторов, включая эпикардиальный атеросклероз, гипертензию и гипертрофию левого желудочка, микрососудистые заболевания, эндотелиальную и вегетативную дисфункцию, ожирение и метаболические нарушения. Нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка приводит к сердечной недостаточности и увеличивает вероятность ее развития после инфаркта миокарда.

Плохой контроль сахарного диабета повышает предрасположенность к бактериальным и грибковым инфекциям, что объясняется негативным влиянием гипергликемии на функцию гранулоцитов и Т-клеток. В дополнение к общему повышению риска развития инфекционных заболеваний, у лиц с сахарным диабетом возрастает восприимчивость к грибковым инфекциям кожи и слизистых (например, оральный и вагинальный кандидоз) и бактериальным инфекциям стоп (включая остеомиелит), которые обычно усугубляются сосудистой недостаточностью нижних конечностей и диабетической нейропатией. Гипергликемия является твердо обоснованным фактором риска хирургических инфекций.

Люди с диабетом имеют более высокий риск развития тяжелых заболеваний или смерти от COVID-19; диабет 1 типа или диабет 2 типа являются независимыми факторами риска развития смертельного исхода при COVID (1). У лиц с диабетом, инфицированных вирусом SARS-CoV-2, более высокий уровень глюкозы в крови ассоциируется с худшими результатами, включая более высокую смертность. В нескольких исследованиях сообщалось о повышенном риске развития диабета 1 типа, связанном с COVID-19 (2); однако в других исследованиях предполагалось, что этот эффект может быть связан с задержкой диагностики из-за пандемических ограничений.

Стеатотическая болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией (MASLD, ранее неалкогольная жировая болезнь печени [НЖБП]), все чаще встречается и представляет собой важную сопутствующую патологию диабета 2 типа. Некоторые исследования показали, что более половины пациентов с СД 2 типа имеют ЗПСМД (1). ЗПСМД может возникнуть у пациентов с метаболическим синдромом, ожирением и дислипидемией при отсутствии сахарного диабета.

Диагностика MASLD требует подтверждения стеатоза печени путем визуализации или гистологического исследования и отсутствия других причин накопления жира (таких как потребление алкоголя или медицинских препаратов, которые вызывают накопление жира) (2). ЗПСМД развивается при ≥ 5% стеатоза печени, но при этом без признаков гепатоцеллюлярного повреждения. В отличие от этого, для стеатогепатита, связанного с метаболической дисфункцией (MASH), ранее неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), требуется как стеатоз печени (≥ 5%), так и воспаление с повреждением гепатоцитов. При ССМД также может возникнуть фиброз, что может привести к циррозу. Патогенез ЗПСМД не полностью изучен, но он явно связан с инсулинорезистентностью, приводящей к накоплению триглицеридов в печени.

Лица с диабетом 2-го типа могут пройти скрининг на фиброз, рассчитав индекс фиброза печени 4 (индекс FIB-4) на основании возраста, уровня аминотрансфераз и количества тромбоцитов. Дальнейшее тестирование для поиска фиброза с помощью транзиторной эластографии или маркеров крови фиброза может быть выполнено, если шкала FIB-4 показывает неопределенный или высокий риск фиброза.

Основными методами терапии остаются диета, физические упражнения и снижение массы тела. Было показано, что применение пиоглитазона или агонистов рецепторов ГПП-1, таких как лираглутид или семаглутид, у пациентов с сахарным диабетом и признаками СМСГ замедляет прогрессирование фиброза. (3, 4, 5, 6, 7). Можно использовать и другие препараты, способные вызывать снижение веса при диабете (например, двойной ингибитор глюкозозависимого инсулинотропного полипептида [ГИП] и ингибитор ГПП-1 тирзепатид, ингибиторы НГЛТ-2).

К частым осложнениям относится так называемая диабетическая стопа (изменение кожи, изъязвления, инфекция, гангрена); это осложнение связывают с поражением сосудов, нейропатией и относительной иммуносупрессией. Такие осложнения могут привести к ампутации нижних конечностей.

Определенные скелетно-мышечные нарушения более распространены у пациентов с сахарным диабетом, включая инфаркт мышц, кистевой туннельный синдром, Контрактура Дюпюитрена, адгезивный капсулит, и склеродактилия.

У пациентов с сахарным диабетом также может развиться

• Офтальмологические заболевания, не связанные с диабетической ретинопатией (например, катаракта, глаукома, эрозия роговицы, нейропатия зрительного нерва)

• Гепатобилиарные заболевания (например, цирроз печени, камни в желчном пузыре)

• Кожные болезни (например, стригущий лишай, язвы нижних конечностей, диабетическая дермопатия, диабетический липоидный нкробиоз, диабетическая склеродермия, витилиго, кольцевидная гранулема, черный акантоз – признак инсулинорезистентности)

• Депрессия

• Деменция

Другие осложнения сахарного диабета

Флегмона (язва стопы)

У пациентов с сахарным диабетом часто развиваются поражения микрососудов, что ухудшает заживление ран – даже при небольших повреждениях кожи могут образовываться глубокие, легко инфицирующиеся язвы, особенно на ногах.

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Липоидный некробиоз

Липоидный некробиоз является характерным, но не диагностическим признаком диабета. Поражения чаще всего появляются на ногах в виде эритематозных папул, которые развиваются в атрофические, восковидные желтые или коричневые высыпания.

... Прочитайте дополнительные сведения

Image provided by Thomas Habif, MD.

Черный акантоз

Черный акантоз – это утолщение и пигментация кожи, что наиболее часто развивается в подмышечных впадинах и на задней части шеи (верхнее изображение); у темнокожих людей кожа может иметь уплотненный вид (нижнее изображение). Чаще всего он является кожным проявлением нарушения толерантности к глюкозе, но может служить симптомом рака внутренних органов, особенно если начинается быстро и широко распространяется.

... Прочитайте дополнительные сведения

Изображения предоставлены Thomas Habif, MD.

Кольцевидная гранулема

На этом изображении показаны эритематозные бугорки, расположенные в виде кольца или круга на туловище пациента с диабетом.

... Прочитайте дополнительные сведения

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Флегмона (язва стопы)

У пациентов с сахарным диабетом часто развиваются поражения микрососудов, что ухудшает заживление ран – даже при небольших повреждениях кожи могут образовываться глубокие, легко инфицирующиеся язвы, особенно на ногах.

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Липоидный некробиоз

Липоидный некробиоз является характерным, но не диагностическим признаком диабета. Поражения чаще всего появляются на ногах в виде эритематозных папул, которые развиваются в атрофические, восковидные желтые или коричневые высыпания.

... Прочитайте дополнительные сведения

Image provided by Thomas Habif, MD.

Черный акантоз

Черный акантоз – это утолщение и пигментация кожи, что наиболее часто развивается в подмышечных впадинах и на задней части шеи (верхнее изображение); у темнокожих людей кожа может иметь уплотненный вид (нижнее изображение). Чаще всего он является кожным проявлением нарушения толерантности к глюкозе, но может служить симптомом рака внутренних органов, особенно если начинается быстро и широко распространяется.

... Прочитайте дополнительные сведения

Изображения предоставлены Thomas Habif, MD.

Кольцевидная гранулема

На этом изображении показаны эритематозные бугорки, расположенные в виде кольца или круга на туловище пациента с диабетом.

... Прочитайте дополнительные сведения

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in DiabetesDiabetes Care 46 (Supplement 1): 1-291, 2023.

2. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2022;45(11):2753-2786. doi:10.2337/dci22-0034

3. Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: provides guidelines on evaluation and management of patients with diabetes as well as links to other information for clinicians

4. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3

5. Powers MA, Bardsley JK, Cypress M, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Adults With Type 2 Diabetes: A Consensus Report of the American Diabetes Association, the Association of Diabetes Care & Education Specialists, the Academy of Nutrition and Dietetics, the American Academy of Family Physicians, the American Academy of PAs, the American Association of Nurse Practitioners, and the American Pharmacists Association. Diabetes Care 2020;43(7):1636-1649. doi:10.2337/dci20-0023