Сердцебиение отражает субъективное восприятие сердечной деятельности. Пациенты часто описывают чувство трепетания, ускорения или выпадения. Сердцебиение встречается часто; у некоторых больных оно вызывает неприятные ощущения или тревогу. Сердцебиения могут возникать в отсутствие заболеваний сердца или быть следствием серьезной кардиальной патологии. Для диагностики крайне важно «поймать» такой ритм на ЭКГ и провести тщательное обследование в момент появления сердцебиения.
Патофизиология ощущения учащенного сердцебиения
Механизмы, приводящие к появлению чувства сердцебиения, неясны. Обычно синусовый ритм с нормальной частотой не ощущается пациентом, а сердцебиение, как правило, отражает изменения частоты сокращений или сердечного ритма. В любом случае оно является результатом патологических движений сердца в грудной клетке, которые воспринимаются больным. В случаях одиночной экстрасистолии больной может воспринимать усиленное постэктопическое сокращение как «выпавший» удар сердца, а не сам преждевременный комплекс, что, по-видимому, связано с тем, что экстрасистола блокирует появление очередного синусового комплекса, а это ведет к более длительному периоду наполнения желудочков и к увеличению ударного объема.
Восприятие сердечного ритма может быть крайне разнообразным. Некоторые пациенты ощущают практически каждую экстрасистолу, тогда как другие не знают о наличии у них даже сложных предсердных или желудочковых тахиаритмий. Субъективное восприятие аритмий обострено у больных, ведущих малоподвижный образ жизни, на фоне тревоги или депрессии и менее выражено у активных больных, удовлетворенных жизнью. В ряде случаев возможно появление жалоб на сердцебиение в отсутствие каких-либо нарушений ритма.
Этиология учащенного сердцебиения
У некоторых больных отмечается повышенная чувствительность к восприятию нормальной работы сердца, особенно при увеличении частоты сердечных сокращений на фоне физических нагрузок, лихорадки или тревоги. Тем не менее, тщательная оценка аритмии послужит основанием для выявления причины ощущения сильного сердцебиения. Аритмии могут быть как доброкачественными, так и представляющими угрозу для жизни.
Наиболее распространенные варианты нарушений ритма включают:
Оба вида этих аритмий обычно не представляют угрозу для жизни или здоровья.
Другие распространенные виды аритмий включают:
Брадиаритмии редко приводят к появлению сердцебиений, однако некоторые больные отмечают появление редкого ритма.
Причины аритмий
Некоторые типы аритмий (например, ПЭ, ЖЭ, ПСВТ) часто возникают спонтанно у больных без явной патологии, однако нарушения ритма нередко являются следствием серьезной кардиальной патологии.
Серьезные заболевания сердца включают ишемию миокарда или другие заболевания сердечной мышцы, врожденные заболевания сердца (например, синдром Бругада, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, врожденная форма синдрома удлиненного интервала QT), клапанные дефекты, а также нарушения проводимости (например, заболевания, приводящие к возникновению брадикардии и блокады сердца). Больные с ортостатической гипотензией нередко ощущают сердцебиение, вызванное синусовой тахикардией в момент принятия вертикального положения.
Экстракардиальная патология, которая приводит к усилению сократительной способности миокарда (например, тиреотоксикоз, феохромоцитома, тревога), также может приводить к появлению сердцебиения.
Некоторые препараты, включая гликозиды дигиталиса, кофеин, никотин и симпатомиметики (например, албутерол, амфетамины, кокаин, добутамин, адреналин, эфедрин, изопротеренол, норадреналин и теофиллин), часто вызывают или усугубляют сердцебиения.
Метаболические расстройства, в т. ч. анемия, гипоксия и электролитные нарушения (например, гипокалиемия на фоне терапии диуретиками), могут провоцировать или усугублять сердцебиения.
Последствия
Многие типы аритмий, приводящие к появлению сердцебиений, сами по себе не приводят к нежелательным последствиям (вне связи с основным заболеванием). Тем не менее, брадиаритмии, тахиаритмии и блокады могут вести себя непредсказуемо и оказывать неблагоприятное воздействие на сердечный выброс и приводить к развитию гипотензии или даже смерти. Желудочковые тахикардии могут прогрессировать в фибрилляцию желудочков.
Обследование при тахикардии
Необходимо провести тщательный сбор анамнеза и полное физикальное обследование. Следует осуществлять наблюдение опытным медицинским персоналом.
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен отражать частоту и продолжительность эпизодов сердцебиений, а также провоцирующих и ухудшающих течение факторов (например, эмоциональные расстройства, физическая активность, изменение положения тела, употребление кофеина или других препаратов). Важные ассоциированные симптомы включают обморочные состояния, головокружение, туннельное зрение, одышку и боль в груди. Лучше попросить пациента отстучать ритм и темп сердцебиения, чем сделать словесное описание, что часто уже позволяет предположить диагноз, как в случае "пропущенного удара" предсердных или желудочковых экстрасистол или частый нерегулярный ритм при мерцательной аритмии.
Осмотр систем органов должен выявить признаки основного заболевания, включая снижение переносимости повышенной температуры, потерю веса и тремор (гипертиреоз); боль в груди и одышку при нагрузке (ишемическая болезнь сердца); утомляемость, слабость, интенсивное вагинальное кровотечение и/или появление темного дегтеобразного стула (анемия).
Анамнез других заболеваний должен отражать наличие потенциальных причин, включая зарегистрированные нарушения ритма, а также заболевания сердца и щитовидной железы. При сборе семейного анамнеза следует обратить внимание на синкопальные состояния (иногда ошибочно принимаемые за судороги) или случаи внезапной смерти в молодом возрасте.
Следует проанализировать спектр лекарственных препаратов, которые получает больной, с целью выявления возможных причин (например, антиаритмические средства, дигоксин, бета-агонисты, теофиллин, а также препараты, урежающие сердечный ритма); безрецептурных средств (например, для лечения простуды или насморка, биологически активные добавки, содержащие стимуляторы), в т. ч. относящихся к альтернативной медицине, а также наркотиков (например, кокаин, метамфетамины). Необходимо также отметить употребление кофеина (например, кофе, чая, многочисленных безалкогольных и энергетических напитков), алкоголя, факт курения.
Объективное обследование
Общий осмотр должен выявить наличие тревожного поведения или психомоторного возбуждения. Показатели жизненно важных функций позволяют диагностировать наличие лихорадки, гипертензии, тахикардии, брадикардии, тахипноэ или низкого насыщения кислородом. Необходимо выявить изменения артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений в ортостазе.
При осмотре головы и шеи могут быть обнаружены нарушения или диссинхрония югулярных пульсовых волн по сравнению с пульсом на сонных артериях или данными аускультации сердца, а также признаки гипертиреоза, например, увеличение щитовидной железы, изменение ее консистенции, экзофтальм. Необходимо осмотреть конъюнктивы, ладонные складки и слизистые для выявления бледности.
Во время аускультации сердца необходимо отметить частоту и регулярность ритма, а также наличие шумов и экстракардиальных тонов, которые могут указывать на наличие пороков сердца или иные структурные аномалии.
Неврологический статус должен выявить наличие тремора или оживленных рефлексов (что может являться признаком повышения симпатического тонуса). Выявленные неврологические нарушения могут свидетельствовать о том, что причиной жалоб являются судороги, а не кардиальные проявления, особенно если одним из симптомов является обморок.
Тревожные симптомы
Ряд признаков свидетельствуют о серьезных заболеваниях:
Головокружение или обморочное состояние (особенно, если обморок привел к травме)
Одышка
Появление нерегулярного сердечного ритма
Частота сердечных сокращений > 120 ударов/минуту или < 45 ударов/минуту
Наличие значимой патологии сердца
Указание на повторяющиеся случаи обморока или случаи внезапной смерти в семейном анамнезе
Сердцебиения или обмороки, вызванные физической нагрузкой
Интерпретация результатов
Анамнез (см. таблицу Рекомендуемые анамнестические наблюдения у пациентов с учащенным сердцебиением) и, в меньшей степени, физическое обследование дают ключи для постановки верного диагноза.
Оценка пульса и аускультация сердца могут выявить наличие аритмии. Однако, клиническое обследование не всегда позволяет определить вид нарушения ритма, за исключением случаев характерного нерегулярного ритма при фибрилляции предсердий с высокой частотой сокращений желудочков, регулярных предсердных или желудочковых эстрасистол, правильного ритма более 150 уд/минуту при ПСВТ и правильного ритма при брадикардии с частотой менее 35 уд/минуту при полной атриовентрикулярной блокаде.
Внимательная оценка яремного пульса одновременно с проведением аускультации сердца и пальпацией сонных артерий позволяет оценить сокращение предсердий на основании яремных пульсовых волн, тогда как тоны, слышимые при аускультации, и пульсация сонных артерий соответствуют сокращениям желудочков.
Увеличение или болезненность щитовидной железы и экзофтальм являются признаками тиреотоксикоза. Выраженная гипертония и регулярная тахикардия часто бывают при феохромоцитоме.
Значимые данные анамнеза у пациентов с сердцебиениями
Признаки | Возможная причина |
|---|---|
Периодически возникающие «пропущенные» сокращения | |
Частое ритмичное сердцебиение с внезапным началом и окончанием Нередко повторяющиеся эпизоды | ПСВТ, трепетание предсердий с проведением 2:1, ЖТ |
Обморок после эпизода сердцебиения | Дисфункция синусового узла, дополнительные пути проведения (например, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта), врожденный синдром удлиненного QT, ЖТ, мерцательная аритмия, трепетание предсердий |
Сердцебиения на фоне физической или эмоциональной нагрузки | Синусовая тахикардия (особенно у здоровых людей) Желудочковая аритмия с ишемией, индуцированной физической нагрузкой (в частности, у людей с врожденными аритмиями или ИБС) |
Сердцебиения после употребления лекарственных препаратов* | Медикаментозная причина |
Чувство страха, тревоги или паника | Предполагает (но не подтверждает) наличие психологического фактора |
Пациент после оперативного вмешательства | Синусовая тахикардия (например, вследствие инфекции, кровопотери, тромбоэмболии легочной артерии, боли), мерцательная аритмия, трепетание предсердий |
Рецидивирующие эпизоды с детства | Суправентрикулярные нарушения ритма (например, атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта) Врожденный синдром удлиненного QT (проявляется обычно у взрослых) |
Указание на обморочные состояния или внезапную смерть в семейном анамнезе | Синдром Бругада, врожденный синдром удлиненного QT, наследственная дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия |
* Значение регулярного употребления препаратов (особенно лекарственных) или других субстанций (например, ежедневное употребление кофеина) обычно сложно установить; иногда диагностическое значение может иметь их отмена. Значение могут иметь все препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему, большинство психотропных средств, а также препараты, вызывающие гипокалиемию. | |
ИБС = ишемическая болезнь сердца; ПСП = преждевременные сокращения предсердий; ПСВТ = пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия; ПВК = преждевременные сокращения желудочков; ЖТ = желудочковая тахикардия. | |
Обследование
Как правило, проводится обследование:
ЭКГ, иногда с амбулаторным мониторингом
Лабораторные исследования
Иногда необходимы визуализирующие методы, проба с физической нагрузкой или их сочетание
ЭКГ выполняется всегда, но если не удается зарегистрировать ЭКГ в момент появления приступа, она может быть неинформативной. Многие типы аритмий возникают периодически и не имеют ЭКГ проявлений; исключения составляют:
Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Синдром Бругада и его варианты
Если не удается поставить диагноз, а симптомы возникают часто, целесообразно провести холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24–48 часов; в случае когда симптомы появляются редко, следует использовать регистраторы для более длительного ношения больным, которые активируются самим пациентом в момент возникновения приступа. Эти методы используются, когда имеется подозрение на устойчивый характер аритмии, а не на одиночные экстрасистолы. Пациентам, у которых симптомы возникают очень редко, но врач подозревает серьезные нарушения ритма, возможно имплантировать регистратор под кожу в верхней части грудной клетки. Такое устройство, часто называемое петлевой регистратор ЭКГ, постоянно регистрируют частоту сердечных сокращений, что в дальнейшем позволяет распечатать данные по сердечному ритму в виде ритмограммы. И наконец, дополнительная полезная информация может быть получена с помощью различных коммерчески доступных устройств, которые могут использовать пациенты. К ним относят фитнес-браслеты, контролирующие частоту сердечных сокращений, и мобильные мониторы ЭКГ, которые доступны для телефонов и часов.
Лабораторное обследование требуется всем пациентам. Всем больным необходимо выполнить общий анализ крови и определить уровень электролитов в сыворотке, включая магний и кальций. Дальнейшее исследование должно быть направлено на выявление предполагаемых причин. Кардиомаркер тропонин следует определять пациентам с продолжающейся аритмией, болью в груди или другими симптомами, указывающими на наличие ишемии, миокардита или перикардита.
Оценка функции щитовидной железы показана при впервые выявленной фибрилляции предсердий или при наличии симптомов гипертиреоза. У больных с приступообразным повышением артериального давления необходимо исключить феохромоцитому.
Пациентам с постуральными обмороками иногда выполняют пробу с наклонным столом.
Также в некоторых случаях необходимо проведение диагностических исследований с визуализацией. Больным с недавно диагностированной аритмией, подозрениями на дисфункцию сердца или структурные поражения сердца следует выполнить эхокардиографию и, в некоторых случаях, МРТ сердца. Пациентам, у которых симптомы возникают при физической нагрузке, требуется проведение стресс-теста, иногда в сочетании со стресс-эхокардиографией, ядерным сканированием или ПЭТ.
Лечение тахикардии
Прекращение приема лекарственных препаратов и веществ, которые провоцируют развитие обморока. Если потенциально опасные аритмии вызываются лекарственными средствами, прием которых необходим, следует попробовать назначить другие препараты.
В случаях одиночных предсердных или желудочковых эстрасистол при отсутствии структурной патологии сердца можно ограничиться лишь беседой с пациентом. Если аритмия приводит к нарушению образа жизни, у пациентов, которые в остальных отношениях здоровы, возможно назначение бета-блокаторов, предпринимаются усилия, чтобы уменьшить остроту восприятия у больных с повышенной тревожностью и убедить их в отсутствии серьезной патологии.
Проводится диагностика и лечение выявленных нарушений частоты сердечных сокращений и лежащих в их основе заболеваний (см. таблицу Некоторые подходы в лечении при нарушениях сердечного ритма [Some Treatments for Arrhythmias]). Тем не менее, при частых тахиаритмиях у пациентов с гемодинамическими нарушениями кардиоверсия должна предшествовать дальнейшим диагностическим мероприятиям.
Некоторые способы лечения аритмий
Заболевание | Лечение* |
|---|---|
Тахикардии с узким комплексом | |
Многофокусные предсердные экстрасистолы | Эффект «успокоения» при действии недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов или бета-адреноблокаторов |
Антикоагулянтная терапия Для контроля скорости:
Для контроля сердечного ритма:
Иногда процедура «Лабиринт» (процедура Мейза) | |
Антикоагулянтная терапия Радиочастотная катетерная абляция (радиоабляция) (часто является наилучшей терапией) Иногда применяют электроимпульсную терапию, дигоксин, бета блокаторы и/или верапамил | |
Эктопическая суправентрикулярная тахикардия (например, предсердная тахикардия) | Иногда используют ЭИТ, антиаритмические средства, препараты для контроля сердечного ритма (за исключением дигоксина), искусственное ускорение сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма и/или проводят абляцию |
Реципрокная суправентрикулярная тахикардия, например, атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия | Вагусные приемы Препараты, блокирующие атриовентрикулярные узлы (например, бета-блокаторы, верапамил) Абляция (часто является наилучшей терапией) |
Тахикардии с широким комплексом | |
Немедленная медикаментозная терапия или ПТ-кардиоверсия Амиодарон, соталол, пропафенон, лидокаин, мексилетин, флекаинид, радиочастотная абляция В некоторых случаях имплантация дефибриллятора | |
При нестабильном состоянии – немедленная ПТ-кардиоверсия, введение магния и/или калия, иногда имплантация дефибриллятора Непрерывная терапия, по мере необходимости с использованием магния, калия, бета-блокаторов, изопротеренола или со сверхчастой электрокардиостимуляцией В некоторых случаях имплантация дефибриллятора | |
Дефибрилляция В некоторых случаях введение препаратов (например, амиодарона) В некоторых случаях имплантация дефибриллятора | |
Как правило, ПТ-кардиоверсия или имплантация дефибриллятора | |
* Всегда следует выявлять и корректировать причины и факторы, индуцирующие аритмию (например, электролитные нарушения, гипоксемия, препараты). | |
АВ = атриовентрикулярный; ЭИТ = электроимпульсная терапия. | |
Основы гериатрии: сердцебиение
У пожилых пациентов особенно высок риск побочных эффектов антиаритмических средств; причины этого включают снижение СКФ и сочетанное применение других лекарственных препаратов. При необходимости назначения лекарств в начале лечения следует использовать минимальные дозы. Возможно наличие нарушений проводимости, не имеющих клинических проявлений (что выявляется при электрокардиографии или других исследованиях), которые могут усугубиться на фоне применения антиаритмических средств; таким пациентам может потребоваться имплантация кардиостимулятора до назначения антиаритмических препаратов.
Основные положения
Сердцебиение представляет собой частый, но малоспецифичный симптом.
Сердцебиения не являются очевидным признаком значимого нарушения ритма, но наличие сердцебиения у пациента со структурной аномалией сердца или с изменениями на ЭКГ может оказаться признаком серьезной проблемы и требует изучения.
ЭКГ или другая запись, сделанная во время проявления симптомов, имеет неоценимое значение; нормальная ЭКГ в течение бессимптомного интервала не исключает серьезного заболевания.
Большинство антиаритмических средств сами могут провоцировать нарушения ритма.
Если имеются сомнения относительно характера тахиаритмии, приведшей к нарушениям гемодинамики, вначале следует провести кардиоверсию, и лишь потом задавать вопросы.
