Dor pélvica é um sintoma comum em mulheres. Tem geralmente uma etiologia diferente da dor vulvar ou vaginal. A cavidade pélvica contém intestinos, bexiga e ureteres inferiores e é circundada por músculos, tecido conjuntivo e ossos. A dor pélvica pode se originar de qualquer uma dessas estruturas.
A dor pélvica pode ser aguda ou crônica; dor que persiste por > 6 meses é considerada dor crônica. A dor crônica é frequentemente associada a consequências cognitivas, comportamentais, sexuais e emocionais negativas, bem como sintomas sugestivos de disfunção do trato urinário inferior ou do assoalho pélvico, ou disfunção sexual, intestinal, miofascial ou ginecológica (1).
Referência
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin Summary, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):744-746. doi:10.1097/AOG.0000000000003717
Etiologia da dor pélvica feminina
A dor pélvica pode se originar nos órgãos reprodutores femininos (colo do útero, útero, ovários, tubas uterinas) ou outras estruturas no abdome (intestinos, trato urinário, músculos do assoalho pélvico ou tecido conjuntivo, ou peritônio).
Distúrbios ginecológicos
Algumas doenças ginecológicas (ver tabela Algumas causas ginecológicas da dor pélvica) causam dor pélvica cíclica (isto é, dor recorrente durante a mesma fase do ciclo menstrual). Em outros, a dor é constante ou intermitente, mas não relacionada à menstruação. Além disso, o início da dor (súbita ou gradual) e o tipo de dor (p. ex., aguda, em cólica) podem ajudar a identificar a causa.
As causas ginecológicas mais comuns de dor pélvica incluem
Massa anexial, às vezes com ruptura ou torção
Em geral, miomas uterinos não causam dor, mas pode haver dor caso pressionem estruturas circundantes, contribuam para a dismenorreia ou se degenerem.
Outras causas da dor pélvica feminina incluem aderências pélvicas, síndrome do ovário remanescente ou malignidade ginecológica.
Algumas causas ginecológicas de dor pélvica
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica* |
|---|---|---|
Dor cíclica relacionada à menstruação | ||
Dor persistente ou em cólica no início ou alguns dias antes da menstruação, às vezes com cefaleia, náuseas, obstipação, diarreia ou aumento da frequência urinária Os sintomas, geralmente, tornam-se mais intensos 24 horas após o seu início e duram por 2–3 dias após a menstruação | História e exame físico Ultrassonografia transvaginal para excluir outras causas | |
Dismenorreia ou dor pélvica não relacionada à menstruação; a dor pode ser leve a grave Tríade clássica de dismenorreia, dispareunia e infertilidade; às vezes, defecação dolorosa Na doença avançada, exame pélvico com malposição do colo do útero ou do útero, nódulos sensíveis no fundo de saco posterior, útero imóvel ou anexos, ou massa anexial fixa (endometrioma) | Exame pélvico Biópsia laparoscópica (padrão-ouro) Ultrassonografia transvaginal ou RM antes da laparoscopia ou se laparoscopia não for possível (devido à falta do recurso ou de um cirurgião) Infrequentemente, laparotomia, sigmoidoscopia ou cistoscopia | |
Dismenorreia ou dor pélvica não relacionada à menstruação; a dor pode ser leve a grave | Ultrassonografia transvaginal RM se a ultrassonografia for inconclusiva Patologia após histerectomia | |
Mittelschmerz | Início súbito de dor intensa e aguda que dura 1–2 dias no meio do ciclo (durante a ovulação) Às vezes, sangramento leve e irregular | História e exame físico Ultrassonografia transvaginal para excluir outras causas |
Dor constante ou intermitente, não relacionada à menstruação | ||
Massa anexial (tumor benigno ou maligno ou outro tipo de massa) | Dor difusa, persistente e unilateral Massa pélvica palpável | Ultrassonografia transvaginal Exames adicionais como marcadores tumorais ou TC ou RM abdominal e pélvica, se necessário |
Ruptura de cisto ovariano | O início agudo da dor pélvica, mais grave no início e muitas vezes diminuindo ao longo de algumas horas, pode estar associado a relações sexuais Associado a sangramento vaginal, náuseas, vômitos ou sinais peritoneais | Ultrassonografia transvaginal Hemograma completo (se houver suspeita de sangramento significativo) |
Início súbito de dor intensa unilateral, ocasionalmente cólica (torção intermitente) Em geral, com náuseas, vômitos, sinais peritoneais e dor à movimentação do colo do útero Em geral, ovário maior > 5 cm em decorrência de uma massa ou estimulação ovariana | Ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido Laparoscopia | |
Início gradual da dor pélvica; algumas vezes dispareunia Às vezes, febre Sensibilidade à movimentação do colo do útero, dor uterina ou anexial e secreção mucopurulenta do colo do útero Raramente, massa anexial (abscesso tubo-ovariano) | Exame pélvico Testes para gonorreia e clamídia, HC e urinálise ou cultura de urina Ultrassonografia transvaginal | |
Degeneração aguda de mioma uterino | Início súbito de dor moderada a grave Algumas vezes, sangramento vaginal Mais comum durante as primeiras 12 semanas da gestação ou após o parto ou o término de uma gestação | Ultrassonografia transvaginal Se o diagnóstico não está claro, RM |
Aderências pélvicas | Início gradual de dor pélvica (frequentemente tornando-se crônica) ou dispareunia em pacientes com história de cirurgia abdominal ou infecção pélvica Raramente, náuseas e vômitos (se ocorrer obstrução intestinal) | Laparoscopia, às vezes laparotomia |
Dor pélvica miofascial | Dor crônica ou recorrente em um ou mais tratos genitais (vulva, vagina) ou outras estruturas pélvicas (bexiga, reto, região glútea, quadris, abdome) | Exame físico com avaliação dos pontos-gatilho e sinal de Carnett |
Relacionadas à gestação | ||
Dor pélvica e sangramento vaginal durante o início da gravidez Massa anexial com ou sem sensibilidade Se ocorrer ruptura, início súbito de dor localizada, intensa e aguda, frequentemente com sangramento vaginal e abdome agudo, e com ou sem instabilidade hemodinâmica | Teste de gravidez, beta-hCG quantitativo em série Ultrassonografia transvaginal Algumas vezes, laparoscopia ou laparotomia | |
* Deve-se excluir gravidez em todas as pacientes em idade reprodutiva, independentemente da história menstrual ou sexual. | ||
Beta-hCG = subunidade beta da gonadotropina coriônica humana; HC = hemograma completo. | ||
Doenças não ginecológicas
Doenças não ginecológicas em qualquer sistema localizado na pelve podem causar dor pélvica:
Gastrintestinais (p. ex., obstipação, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável, colite diverticular, abscesso perirretal alto ou câncer colorretal)
Urinárias (p. ex., cistite, cistite intersticial [síndrome da dor da bexiga], cálculos, câncer de bexiga, divertículo uretral)
Musculoesqueléticas (p. ex., fibromialgia, síndromes miofasciais, síndromes de compressão do nervo cutâneo anterior)
Neurológicas (p. ex., dor neuropática, enxaqueca abdominal, epilepsia abdominal)
Vascular (p. ex., expansão rápida ou ruptura de aneurisma aórtico)
Relacionadas a transtornos psiquiátricos (p. ex., transtornos depressivos, ansiedade, transtorno de sintoma somático, transtornos por uso de substâncias)
Avaliação da dor pélvica feminina
Deve-se fazer imediatamente a avaliação da dor pélvica aguda porque algumas causas (p. ex., gestação ectópica, torção anexial) requerem tratamento imediato.
Deve-se excluir gravidez em todas as pacientes em idade reprodutiva, independentemente da história menstrual ou sexual.
História
História da doença atual deve incluir início, duração, localização, gravidade, padrão (intermitente ou constante) e caráter da dor (aguda, opaca, cólica). Observa-se a relação da dor com o ciclo menstrual. Os sintomas associados importantes são: corrimento ou sangramento vaginais, dispareunia, febre, e sintomas de instabilidade hemodinâmica (p. ex., atordoamento, lipotimia, síncope).
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas das possíveis causas, incluindo:
Amenorreia, enjoo matinal, edema ou sensibilidade mamária: dor relacionada à gestação
Febre, calafrios ou corrimento vaginal: infecção pélvica
Dor abdominal (particularmente se desencadeada por refeições), mudança de hábitos fecais ou sangramento retal: distúrbios gastrointestinais
Frequência, urgência ou dor urinária: distúrbios urinários
A história clínica deve considerar a história obstétrica e ginecológica (gravidade, paridade, história menstrual, história sexual, história de infecções sexualmente transmissíveis, infertilidade, gestação ectópica, doença inflamatória pélvica) e a história de cálculos urinários, diverticulite e outras doenças ou tumores gastrointestinais ou geniturinários. Deve-se observar a realização de cirurgia pélvica ou abdominal prévia.
Exame físico
O exame físico começa com a revisão dos sinais vitais de febre ou sinais de instabilidade hemodinâmica (p. ex., hipotensão, pulso rápido) e focaliza os exames abdominais e pélvicos.
A palpação do abdome avalia a presença de dor, massas e sinais de irritação peritoneal. A paciente pode ser testada para o sinal de Carnett (sensibilidade abdominal local quando uma paciente em posição supina contrai os músculos retos abdominais levantando a cabeça ou ambas as pernas). Um teste positivo sugere síndrome de compressão do nervo cutâneo anterior, que pode ser uma causa musculoesquelética de dor pélvica crônica.
Realiza-se um exame pélvico completo. Durante o exame especular, a vagina e o colo do útero são inspecionadas em busca de corrimento, lesões ou sangramento. O exame bimanual deve avaliar a sensibilidade à movimentação do colo do útero; tamanho uterino, massas, sensibilidade, consistência (firme ou mole) e mobilidade; e massas anexiais, sensibilidade e mobilidade.
O exame retovaginal é feito para verificar a presença de massas pélvicas posteriores, sensibilidade ou nodularidade do septo retovaginal e massas retais ou sangramento.
A localização da dor e quaisquer achados associados fornecem pistas para o diagnóstico da causa da dor (ver tabela Algumas causas ginecológicas da dor pélvica).
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Síncope ou choque hemorrágico (p. ex., taquicardia, hipotensão): sangramento abdominal decorrente de gestação ectópica, ruptura de cisto ovariano ou outra etiologia ginecológica ou não ginecológica
Sinais peritoneais (rebote, rigidez, defesa): perfuração do intestino ou de outros órgãos abdominais ou abscesso tubo-ovariano
Febre ou calafrios: possível abscesso tubo-ovariano ou outra infecção
Dor intensa de início súbito com náuseas, vômitos ou diaforese: torção anexial
Interpretação dos achados
A acuidade e intensidade da dor pélvica e sua relação com o ciclo menstrual podem sugerir as causas mais prováveis (ver tabela Algumas causas ginecológicas da dor pélvica). A localização da dor, suas características e achados associados também fornecem pistas para o diagnóstico (ver tabela Algumas pistas para o diagnóstico da dor pélvica). Mas os resultados podem ser inespecíficos. Por exemplo, a endometriose pode resultar em uma ampla variedade de resultados (p. ex., dispareunia, dismenorreia, dor pélvica constante, disquezia).
Algumas pistas para o diagnóstico de dor pélvica
Achados | Diagnóstico possível |
|---|---|
Síncope ou choque hemorrágico | Possivelmente um cisto ovariano rompido |
Corrimento vaginal, sensibilidade à movimentação do colo do útero, sensibilidade uterina e anexial; às vezes febre | Doença inflamatória pélvica, com possível abscesso tubo-ovariano |
Início súbito de dor intensa, às vezes localizada em um dos lados ou com náuseas | Ruptura de cisto ovariano |
Dor epigástrica ou periumbilical seguida de náuseas e anorexia breves, então de febre e dor no quadrante inferior direito (às vezes com sensibilidade ao movimento do colo do útero) | |
Obstipação, diarreia e alívio ou agravamento da dor durante as evacuações, às vezes sangramento retal | Doença inflamatória intestinal Síndrome do intestino irritável Outras doenças gastrointestinais |
Dor e incômodo à palpação no quadrante inferior esquerdo em pacientes > 40 anos, às vezes com febre | |
Sensibilidade na área suprapúbica ou na parede vaginal anterior com sintomas urinários crônicos ou recorrentes (disúria, frequência ou urgência urinária) | Distúrbio do trato urinário inferior (p. ex., cistite intersticial, [síndrome dolorosa da bexiga]), que causa dor vesical ou uretral |
Útero ou anexos imóveis, fixos | Câncer ginecológico ou outro câncer pélvico |
Massa anexial, algumas vezes com dor à palpação | Cisto ou tumor ovariano Abscesso tubo-ovariano |
Evacuação aguda e dolorosa mais massa flutuante, localizada, dolorosa, percebida durante o exame externo ou interno do reto, com ou sem febre |
Exames
Testes em pacientes com dor pélvica dependem de a dor ser aguda ou crônica.
Todas as pacientes do sexo feminino com dor pélvica aguda deveriam ter
Hemograma completo (HC)
Urinálise
Teste de gravidez
Um HC pode diagnosticar anemia (sugerindo sangramento agudo ou crônico) ou leucocitose (sugerindo infecção). Se sintomas urinários estão presentes, a urinálise é um teste para avaliar a possibilidade de causas comuns de dor pélvica (p. ex., cistite, cálculos urinários).
Se a paciente tiver teste de gravidez positivo e tiver dor ou sangramento, gestação ectópica é assumido até ser excluído por ultrassonografia transvaginal (não encontrando polo fetal ou saco vitelino) ou, se a ultrassonografia não for clara, por outros testes.
A ultrassonografia transvaginal também pode identificar ou sugerir outras etiologias da dor aguda, incluindo
Ruptura de cisto ovariano: cisto ovariano com líquido pélvico ecogênico
Torção anexial: massa no ovário ou tubas uterinas (particularmente se a massa for > 5 cm) com ausência de fluxo Doppler
Massa anexial multilocular complexa: abscesso tubo-ovariano (também pode ser um tumor benigno ou maligno, mas estes são menos propensos a apresentar dor pélvica aguda)
Se houver suspeita de apendicite, deve-se fazer TC abdominal e pélvica.
Se a causa da dor intensa ou persistente permanecer não identificada e a paciente estiver hemodinamicamente instável e uma etiologia potencialmente grave (p. ex., gestação ectópica rompida, peritonite) for suspeita, laparoscopia ou laparotomia pode ser necessária.
Para mulheres com dor pélvica crônica, testes dependem de quais doenças são clinicamente suspeitas (ver tabela Algumas causas ginecológicas da dor pélvica). As pacientes também devem ser rastreadas para depressão ou outros transtornos de saúde mental e para violência doméstica ou trauma sexual.
Tratamento da dor pélvica feminina
A doença subjacente que causa dor pélvica é tratada quando possível.
Pode-se tratar a dor relacionada com o ciclo menstrual (p. ex., dismenorreia, endometriose) com contraceptivos hormonais.
A dor pélvica em pacientes não gestantes é inicialmente tratada com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) orais (1). As pacientes que não respondem bem a um AINES podem responder a outra. Para dor pélvica crônica neuropática, recomendam-se inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs) e ligantes alfa2delta do canal de cálcio (gabapentina ou pregabalina). Opioides não são recomendados para dor pélvica crônica, exceto em pacientes com câncer ativo ou para cuidados paliativos no final da vida.
Além disso, fisioterapia do assoalho pélvico, terapia sexual ou terapia cognitivo-comportamental são recomendadas para o tratamento da dor pélvica miofascial ou dor associada a comorbidades psiquiátricas. Procedimentos como ponto de gatilho ou injeções de toxina botulínica podem ser utilizados para casos refratários.
Se as pacientes têm dor intratável que não responde a qualquer uma das medidas acima, podem-se oferecer tratamento da endometriose diagnóstico ou laparoscópico ou adesiólise, ablação do nervo uterossacral, neurectomia pré-sacral ou histerectomia.
Referência sobre tratamento
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):e98-e109. doi:10.1097/AOG.0000000000003716
Fundamentos geriátricos: dor pélvica feminina
Os sintomas de dor pélvica em mulheres mais velhas podem ser inespecíficos. A revisão cuidadosa dos diversos aparelhos, com atenção à função do intestino e da bexiga, é essencial.
Em mulheres idosas, as causas comuns da dor pélvica podem ser diferentes porque alguns distúrbios que causam desconforto ou dor pélvica se tornam mais comuns à medida que as mulheres envelhecem, sobretudo após a menopausa. Essas doenças incluem
Cânceres do trato reprodutivo, incluindo cânceres de útero e ovário
Deve-se obter uma história clínica geral e uma história obstétrica e ginecológica. Deve-se obter também a história sexual; os médicos, em geral, não percebem que várias mulheres permanecem sexualmente ativas durante toda a sua vida.
Perda aguda de apetite perda ponderal, dispepsia, distensão ou mudança súbita de hábito intestinal podem ser sinais de câncer ovariano ou uterino e exige avaliação clínica completa.
Pontos-chave
A dor pélvica em mulheres é comum e pode ter causa ginecológica ou não ginecológica.
Testar mulheres em idade reprodutiva que têm dor pélvica com um teste de gravidez, mesmo quando a história não sugere gestação.
Característica, acuidade, intensidade e localização da dor e sua relação com o ciclo menstrual podem sugerir as causas mais prováveis.
Avaliar dor pélvica aguda com sinais vitais, exame físico, teste de gravidez, hemograma completo, urinálise e exames de imagem pélvicos.
Avaliar a dor pélvica crônica com história médica, cirúrgica, obstétrica e ginecológica detalhada e com exame físico completo.
