Fatores de risco de complicações na gestação

Doenças hipertensivas são classificadas como (1)

• Hipertensão crônica: presente antes da gestação ou que se desenvolve antes de 20 semanas de gestação

• Hipertensão gestacional: início recente de pressão arterial (PA) sistólica e/ou diastólica ≥ 140/≥ 90 mmHg em 2 ocasiões com intervalo de pelo menos 4 horas após 20 semanas de gestação

• Pré-eclâmpsia: início recente após 20 semanas de gestação de PA sistólica e/ou diastólica ≥ 140/≥ 90 mmHg persistentemente (2 episódios em 4 horas) ou pelo menos 1 medição da PA sistólica e/ou diastólica ≥ 160/≥ 110 mmHg MAIS proteinúria inexplicada recente (> 300 mg/24 horas ou razão proteína/creatinina urinária ≥ 0,3 ou leitura da tira reagente de 2+; na ausência de proteinúria, hipertensão de início recente com início recente de outros sinais de lesão de órgãos-alvo [p. ex., trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mcL)], função hepática comprometida, insuficiência renal, edema pulmonar, cefaleia de início recente (não responde à medicação e não é explicada por diagnósticos alternativos), sintomas visuais].

• Pré-eclâmpsia com características graves: pré-eclâmpsia com PA sistólica e/ou diastólica ≥ 160/≥ 110 mmHg persistente (2 episódios em 4 horas) e/ou outros sinais de lesões em órgão-alvo

• Síndrome HELLP: uma forma de pré-eclâmpsia grave com hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem plaquetária

• Hipertensão arterial crônica mais pré-eclâmpsia sobreposta: proteinúria nova ou piorando ou outros sinais de lesão em órgão-alvo após 20 semanas de gestação em uma mulher com hipertensão arterial preexistente

• Eclâmpsia: convulsões tônico-clônicas, focais ou multifocais de início recente não explicadas por outras causas

A hipertensão crônica aumenta o risco dos seguintes:

• Restrição do crescimento fetal (diminuindo o fluxo sanguíneo entre o útero e a placenta)

• Pré-eclâmpsia e eclampsia

• Resultados maternos e fetais adversos

Antes da concepção, mulheres hipertensas devem ser aconselhadas do risco da gestação. Se engravidarem, o cuidado pré-natal deve começar o mais cedo possível. O tratamento da hipertensão crônica durante a gestação inclui mensurações da função renal inicial (p. ex., creatinina e ureia séricas), exame de fundo de olho e avaliação cardiovascular direcionada (ausculta e, às vezes, ECG, ecocardiograma ou ambos). A cada trimestre mensuram-se proteinúria de 24 horas, ácido úrico sérico, creatinina sérica e hematócrito. A ultrassonografia para monitorar o crescimento fetal é realizada com 28 semanas e a cada 4 semanas a partir de então. O retardo de crescimento é avaliado com fluxometria Doppler de múltiplos vasos, realizada por especialista em medicina materno-fetal.

Se as mulheres têm alto risco de pré-eclâmpsia, os médicos devem prescrever ácido acetilsalicílico em baixa dose (81 mg por via oral uma vez ao dia), que deve ser utilizado diariamente iniciando com 12 a 28 semanas da gestação e mantido até o parto (2).

Mulheres com história de pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional têm maior risco de eventos cardiovasculares ao longo da vida e, após o parto, devem ser encaminhadas para avaliação e acompanhamento apropriados do risco cardiovascular.

Diabetes mellitus preexistente ocorre em ≥ 6% das gestações e diabetes gestacional ocorre em cerca de 8,5% das gestações. A incidência está aumentando à medida que a obesidade aumenta.

Diabetes preexistente dependente de insulina aumenta o risco dos seguintes:

• Pielonefrite

• Cetoacidose

• Pré-eclâmpsia

• Morte fetal

• Malformações fetais importantes

• Macrossomia fetal (peso fetal > 4,5 kg)

• Se houver vasculopatia, restrição do crescimento fetal

• Necessidade de parto prematuro, parto cesárea ou parto cirúrgico

A incidência de macrossomia fetal é cerca de 50% maior em gestantes com diabetes preexistente do que em gestantes da população em geral. A incidência da mortalidade perinatal também é mais alta.

Mulheres com diabetes preexistente são mais propensas a exigir parto prematuro para indicações obstétricas ou clínicas. Exercícios durante a gestação (com alterações criteriosas na dieta) reduzem a necessidade de partos cesárea e partos cirúrgicos nessas mulheres (1, 2).

Um controle rigoroso da glicose antes da concepção e durante a gestação precoce é essencial para prevenir malformações fetais.

As necessidades de insulina geralmente aumentam na gestação.

Diabetes gestacional aumenta o risco dos seguintes:

• Distúrbios hipertensivos

• Macrossomia fetal

• Necessidade de cesárea

O diabetes gestacional é geralmente rastreado com 24 a 28 semanas e, se a paciente apresentar fatores de risco, durante o 1º trimestre. Os fatores de risco incluem:

• Diabetes gestacional prévio

• Lactente macrossômico em uma gestação anterior

• Perdas fetais inexplicáveis

• Índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional > 30 kg/m2

• Idade materna > 40 anos

• História familiar de diabetes

• Algumas raças ou etnias associadas a taxas mais altas de diabetes (p. ex., pessoas com ascendência hispânico-americana, afro-americana, índio-americana, asiática ou das Ilhas do Pacífico)

Pode-se realizar a triagem e a confirmação do diagnóstico de diabetes gestacional em 1 ou 2 etapas:

• Teste em 1 etapa: teste de tolerância à glicose (TTG) oral de 2 horas, em jejum, utilizando 75 g de glicose

• Teste em 2 etapas: TTG de 1 hora sem jejum, utilizando 50 g de glicose; se anormal (≥ 135 mg/dL/7,5 mmol/L), então um TTG de 3 horas em jejum, utilizando 100 g de glicose

O diagnóstico baseia-se melhor nos resultados de um teste de tolerância à glicose oral (TTGO — ver tabela Limiares de glicose para diabetes mellitus gestacional utilizando teste de tolerância à glicose de 3 horas). Pode-se realizar o TTGO em 1 ou 2 etapas. Com base em uma recomendação da conferência para o desenvolvimento do consenso de 2013 do National Institutes of Health (NIH), a triagem começa com um teste de carga de glicose (TCG) de 1-horas, 50 g; se os resultados são positivos (glicemia > 130 a 140 mg/dL [7,2 a 7,8 mmol/L]), realiza-se um TTGO de 3 horas, 100 g.

O tratamento do diabetes gestacional ideal (com modificação da dieta, exercícios e monitoramento atento dos níveis de glicose no sangue e insulina, quando necessário) reduz o risco de resultados adversos maternos, fetais e neonatais. Mulheres com diabetes gestacional têm maior risco ao longo da vida de eventos cardiovasculares e, após o parto, devem ser encaminhadas para avaliação e acompanhamento apropriados do risco cardiovascular.

Mulheres com diabetes mellitus gestacional podem ter tido diabetes mellitus não diagnosticado antes da gestação. Assim, elas devem ser examinadas para diabetes mellitus 6 a 12 semanas pós-parto, utilizando os mesmos testes e critérios utilizados para pacientes que não estão grávidas.

(Ver também Infecções sexualmente transmissíveis e Doença infecciosa na gestação.)

Deve-se fazer a triagem à procura de infecções sexualmente transmissíveis durante a gestação para possibilitar o tratamento e prevenir os efeitos adversos das infecções intrauterinas ou perinatais transmitidas ao feto ou neonato.

O atendimento pré-natal de rotina inclui teste de rastreamento à procura de infecção pelo HIV, hepatite B e sífilis e, se < 25 anos, infecção por clamídia e gonorreia na primeira consulta pré-natal. Repete-se o teste para sífilis durante a gestação e no parto se o risco continuar (1). As gestantes com qualquer uma dessas infecções devem ser tratadas com antimicrobianos.

A sífilis fetal intrauterina pode causar morte fetal, malformações congênitas e deficiências graves.

Sem tratamento, o risco de transmissão do HIV de mulher para seus descendentes é cerca de 30% pré-parto e cerca de 25% intraparto. Tratamento antirretroviral da gestante antes e durante a gestação e do neonato nas 6 a 12 horas após o nascimento reduz o risco de transmissão do HIV para o feto em dois terços; o risco é provavelmente mais baixo (< 2%) com uma combinação de 2 ou 3 antivirais. Esses fármacos são recomendadas apesar dos efeitos tóxicos potenciais sobre a mulher e o feto.

Durante a gestação, hepatite, vaginose bacteriana, gonorreia e infecção genital por clamídia aumentam o risco de trabalho de parto prematuro e ruptura pré-trabalho das membranas.

O tratamento de vaginose bacteriana, gonorreia ou infecção por clamídia poderia prolongar o intervalo entre a ruptura das membranas e o parto e melhorar os resultados fetais, por diminuir o risco de inflamação fetal.

(Ver também Infecção do trato urinário na gestação.)

Durante a gestação, a bacteriúria recorrente ocorre com mais frequência e a incidência de pielonefrite é maior. Se ocorrer bacteriúria, 20 a 35% das gestantes desenvolvem infecção do trato urinário (ITU) e pielonefrite é possível.

Pielonefrite aumenta o risco de:

• ruptura pré-trabalho das membranas

• trabalho de parto prematuro

• Síndrome da angústia respiratória infantil

A pielonefrite é a causa não obstétrica mais frequente de internação de gestantes.

A gestante com pielonefrite deve ser internada para avaliação e tratamento, principalmente com urocultura mais antibiograma, antibióticos IV (p. ex., cefalosporinas de 3ª geração com ou sem aminoglicosídios), antipiréticos e hidratação. Antibióticos por via oral, específicos para o agente etiológico, são iniciados 24 a 48 horas após o desaparecimento da febre e continuados até 7 a 10 dias.

Antibióticos profiláticos (p. ex., nitrofurantoína, sulfametoxazol/trimetoprima) com uroculturas periódicas são continuados até o final da gestação.

(Ver também Doenças que exigem cirurgia durante a gestação.)

As razões mais comuns para a cirurgia intra-abdominal não obstétrica de emergência incluem a apendicite e doenças biliares. A prevalência é mais alta entre mulheres com sobrepeso, tabagismo, idade avançada, multipariedade e/ou gestação múltipla (1).

Cirurgias de emergência e cirurgias importantes, particularmente intra-abdominais, aumentam o risco de:

• trabalho de parto prematuro

• Morte fetal

Entretanto, a cirurgia é geralmente bem tolerada pela grávida e o feto quando os devidos cuidados e anestesia (mantendo a pressão arterial e a oxigenação em níveis normais) são fornecidos, então os médicos não devem relutar em realizar a operação; atrasar os tratamentos em uma emergência abdominal é muito mais perigoso.

Após a cirurgia, antibióticos e fármacos tocolíticos são ministradas por 12 a 24 horas.

Se forem necessárias cirurgias não emergenciais na gestação, é mais seguro que sejam realizadas no 2º trimestre.

Anormalidades estruturais do útero e da colo do útero (p. ex., septo uterino, útero bicorno) tornam os seguintes mais prováveis:

• Aborto espontâneo durante o 2º trimestre de gestação

• Má apresentação fetal

• Trabalho de parto ou parto prematuros

• Trabalho de parto disfuncional

• Necessidade de cesárea

Miomas uterinos raramente causam anormalidades placentárias (p. ex., placenta prévia), trabalho de parto prematuro e abortos espontâneos recorrentes. Os miomas podem crescer rapidamente ou degenerar durante a gestação; a degeneração frequentemente causa dor grave e sinais peritoneais.

Ainsuficiência cervical (incompetência) torna o trabalho de parto prematuro mais provável. O risco de insuficiência do colo do útero é maior em mulheres que tiveram lacerações ou lesão do colo do útero durante um procedimento anterior (p. ex., aborto terapêutico, partos vaginais com instrumentos). Pode-se tratar a insuficiência cervical com intervenção cirúrgica (cerclagem), progesterona vaginal ou, às vezes, um pessário vaginal.

Se, antes da gestação, a mulher passou por miomectomia, na qual foi acessada a cavidade uterina, a cesárea é necessária porque a ruptura uterina é um risco durante os partos vaginais subsequentes.

Anormalidades uterinas que provocam resultados obstétricos desfavoráveis geralmente necessitam de correção cirúrgica, a qual é realizada após o parto.

Adolescentes, que correspondem a 13% de todas as gestações, tem maior incidência de pré-eclâmpsia, trabalho de parto prematuro e anemia, que muitas vezes leva à restrição do crescimento fetal. A causa, ao menos em parte, é que as adolescentes tendem a negligenciar o cuidado pré-natal, frequentemente fumam e têm taxas mais altas de infecções sexualmente transmissíveis.

Em mulheres com ≥ 35 anos de idade, a incidência de pré-eclâmpsia é maior, como ocorre também com o diabetes gestacional, trabalho de parto distócico, descolamento prematuro da placenta, óbito intrauterino e placenta prévia. Essas mulheres também têm maior probabilidade de apresentarem doenças preexistentes (p. ex., hipertensão crônica, diabetes). Como o risco de anormalidades fetais cromossômicas aumenta de acordo com o aumento da idade materna, deve-se considerar exames genéticos e triagem ultrassonográfica detalhada para malformações fetais.

A anormalidade cromossômica mais comum é a trissomia autossômica. O US National Birth Defects Prevention Study (NBDPS) descobriu que descendentes de mulheres > 40 anos têm risco aumentado de anormalidades cardíacas, atresia esofágica, hipospadias e craniossinostose (1).

Gestantes cujo índice de massa corporal (IMC) era < 18,5 kg/m2 antes da gestação são consideradas abaixo do peso, o que predispõe a baixo peso fetal (< 2,5 kg) dos recém-nascidos. Tais mulheres são estimuladas a ganhar pelo menos 12,5 kg durante a gestação.

Gestantes com IMC acima de 25 a 29,9 kg/m2 (sobrepeso) ou ≥ 30 kg/m2 (obeso) antes da gestação têm risco de hipertensão e diabetes materno, gestação pós-termo, aborto, macrossomia fetal, malformações congênitas, restrição de crescimento intrauterino, pré-eclâmpsia e necessidade de cesárea. Idealmente, a perda ponderal deve começar antes da gestação, primeiro tentando modificar o estilo de vida (p. ex., mais atividade física, mudanças na dieta). Mulheres com sobrepeso ou obesidade são encorajadas a limitar o ganho ponderal durante a gestação, idealmente modificando o estilo de vida. O Institute of Medicine (IOM) utiliza as seguintes diretrizes:

• Sobrepeso: ganho de peso limitado a 6,8 a 11,3 kg

• Obeso: ganho de peso limitado a < 5 a 9 kg

Entretanto, nem todos os especialistas concordam com as recomendações do IOM. Muitos especialistas recomendam uma abordagem individualizada que pode incluir ganho de peso mais limitado, além de modificações no estilo de vida (p. ex., mais atividade física, mudanças na dieta), particularmente para mulheres com obesidade (1). Durante a gestação, deve-se encorajar a maioria das mulheres a exercitar-se pelo menos 3 vezes por semana em um total de 150 minutos por semana (2).

Para gestantes com sobrepeso ou obesidade, modificações no estilo de vida durante a gestação reduzem o risco de diabetes gestacional e pré-eclâmpsia.

É importante discutir o ganho de peso, dieta e exercício apropriados na consulta inicial e periodicamente durante a gestação. O 2016 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) obesity toolkit é um recurso útil para tratar sobrepeso e obesidade.

Calculadora clínica

Índice de massa corporal (Índice de Quetelet)

As mulheres baixas (cerca de < 152 cm) são mais suscetíveis de apresentarem uma pelve pequena, que pode levar à distocia com desproporção cefalopélvica ou distocia de ombro. Para as mulheres pequenas, o trabalho de parto prematuro e a restrição de crescimento intrauterino também são mais prováveis.

Teratógenos comuns (agentes que causam malformação fetal) incluem infecções, drogas e agentes físicos. As malformações são mais prováveis se a exposição ocorrer entre a 2ª e a 8ª semana após a concepção (de 4ª à 10ª semana após a última menstruação), período no qual os órgãos estão se formando. Outros resultados adversos na gestação também podem ocorrer. Gestantes expostas a teratógenos são orientadas em relação ao aumento dos riscos que podem ocorrer e são encaminhadas para avaliação por ultrassonografia detalhada para detectar malformações.

Infecções comuns que podem ser teratogênicas são

• Herpes simples

• Hepatite viral

• Rubéola

• Varicela

• Sífilis

• Toxoplasmose

• Infecção pelo citomegalovírus

• Infecções pelo vírus coxsackie

• Infecção pelo zika-vírus

As drogas comumente utilizadas que podem ser teratogênicas incluem

• Álcool

• Tabaco

• Cocaína

• Alguns fármacos prescritos (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação)

Hipertermia ou exposição a temperaturas > 39 °C (p. ex., em uma sauna) durante o 1º trimestre foi associada à espinha bífida.

O mercúrio em frutos do mar podem ser tóxicos para o feto. A FDA (ver Advice about Eating Fish For Those Who Might Become or Are Pregnant or Breastfeeding and Children Ages 1–11 Years) recomenda o seguinte:

• Evitar robalo do Golfo do México, tubarão, peixe-espada, atum-de-olho-grande, espadim, orange roughy e cavala

• Limitar o consumo de atum a 113 g (uma refeição média)/semana

• Antes de comer peixes pescados em lagos locais, rios e áreas costeiras, verificar alertas locais (advisories) sobre a segurança desses peixes e, se os níveis de mercúrio não são baixos, limitar o consumo a 113 g/semana e, ao mesmo tempo, evitar outros frutos do mar naquela semana

O peixe-batata do Golfo do México tem os níveis mais altos de mercúrio entre todos os peixes [conforme testado pela U.S. Food and Drug Administration (FDA)]; o peixe-batata do Oceano Atlântico pode ser ingerido com segurança.

Conselho sobre ingestão de peixes

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Imagem da U.S. Food and Drug Administration (FDA) e United States Environmental Protection Agency (EPA).

Especialistas recomendam que gestantes ou lactantes consumam 227 a 340 g (2 ou 3 refeições médias)]/semana de uma variedade de frutos do mar com nível mais baixo de mercúrio. Esses frutos do mar incluem linguado, camarão, atum em lata, salmão, badejo, tilápia, bacalhau e peixe-gato. Os peixes têm nutrientes que são importantes para o crescimento e desenvolvimento fetal.

Natimorto é o feto que morre com ≥ 20 semanas de gestação antes ou durante o parto, conforme definição do Centers for Disease Control and Prevention [CDC (1)] ou com > 28 semanas, conforme definição da Organização Mundial da Saúde (2). A morte fetal em gestações tardias pode ter causas maternas, placentárias ou anatômicas fetais ou genéticas (ver tabela Causas comuns do natimorto). A ocorrência de óbito fetal anterior ou aborto tardio (isto é, em 16 a 20 semanas) aumenta o risco em gestação subsequente. O grau de risco varia de acordo com a causa de um natimorto anterior. A avaliação fetal com testes anteparto (p. ex., cardiotocografia e perfil biofísico) é recomendada.

O tratamento das doenças maternas (p. ex., hipertensão crônica, diabetes, infecções) pode diminuir o risco de morte fetal na gestação atual.

O trabalho de parto prematuro acontece antes da 37ª semana. O parto prematuro anterior, devido a trabalho de parto prematuro, aumenta o risco de futuros partos prematuros; caso o neonato pese < 1,5 kg, o risco de parto prematuro em uma próxima gestação é de 50%.

Mulheres com parto prematuro anterior por causa de trabalho de parto prematuro devem ser cuidadosamente monitoradas em intervalos de 2 semanas após 20 semanas. O monitoramento é feito

• Avaliação por ultrassonografia, incluindo medida do comprimento do colo do útero, com 14 a 16 semanas

• Testes para vaginose bacteriana

• Medida da fibronectina fetal

Mulheres com história de parto prematuro decorrente de trabalho de parto prematuro ou com encurtamento (≤ 25 mm) do colo do útero, devem receber 17 alfa-hidroxiprogesterona intramuscular.

O risco de nascimento de feto com distúrbio cromossômica é maior para a maioria dos casais que anteriormente tiveram feto ou neonato com doença cromossômica (reconhecida ou perdida). A taxa de recorrência para a maioria das desordens genéticas é desconhecida. A maioria das malformações congênitas é multifatorial; o risco de novo feto com malformação é ≤ 1%.

Se os casais tiveram um filho com uma doença genética ou cromossômica, recomenda-se a triagem genética. Se o casal tiver um neonato com malformações congênitas, recomenda-se triagem genética, ultrassonografia de alta resolução e avaliação de especialista em medicina materno-fetal.

Polidrâmnio (excesso de líquido amniótico) pode ocasionar desconforto respiratório materno e trabalho de parto prematuro. Os fatores de risco incluem

• Diabetes materno não controlado

• Gestação multifetal

• Isoimmunização

• Malformações fetais (p. ex., atresia esofágica, anencefalia, espinha bífida)

O oligoidrâmnio (deficiência de líquido amniótico) geralmente acompanha malformações congênitas do trato urinário fetal e restrição de crescimento fetal grave (< percentil 3). Também a síndrome de Potter, com hipoplasia pulmonar ou anormalidades compressivas superficiais fetais, pode resultar geralmente no 2º trimestre e causar morte fetal.

Suspeita-se de polidrâmnio ou oligoidrâmnio se o tamanho do útero não corresponder à data gestacional, ou podem ser descobertos incidentalmente pela ultrassonografia, que é diagnóstica.

Em pacientes sintomáticos (falta de ar e/ou desconforto abdominal), deve-se considerar a realização de amniocentese para remover o excesso de líquido amniótico (amniorredução). Raramente, quando os sintomas maternos são graves, deve-se considerar corticoides e parto prematuro. A amniorredução alivia os sintomas maternos, mas o líquido amniótico pode reacumular rapidamente e exigir procedimentos repetidos. Em pacientes com polidrâmnio leve a moderado, o parto eletivo em 39 semanas (ou mais cedo, conforme indicado pelos sintomas) pode ser aconselhável; ao tomar essa decisão, os médicos também devem considerar o grau de dilatação cervical e o risco de ruptura prematura das membranas e prolapso do cordão umbilical.

Gestação multifetal aumenta o risco dos seguintes:

• Restrição do crescimento fetal

• trabalho de parto prematuro

• Descolamento prematuro da placenta

• Malformações congênitas

• Morbidade e mortalidade perinatal

• Após o parto, atonia e hemorragia uterina

Gestação multifetal é detectada pela ultrassonografia de rotina com 16 a 20 semanas. A incidência de gestações multifetais aumentou; o uso de técnicas de reprodução assistida contribuíram substancialmente para esse aumento (1).

A maioria das doenças de paralisia cerebral e desenvolvimento neurológico é causada por fatores não relacionados a uma lesão no nascimento. Lesões como o trauma no plexo braquial podem resultar de procedimentos no parto que utilizam o fórceps ou extrator a vácuo, mas geralmente resultam de forças intrauterinas no trabalho de parto ou posicionamento inadequado durante as últimas semanas de gestação.

Um quadro anterior de distocia do ombro é um fator de risco de futuras distocias, e os registros de parto devem ser revisados para que sejam localizados fatores de risco modificáveis (p. ex., macrossomia fetal, parto vaginal operatório) que podem ter predisposto à lesão.