Visão geral da dor cervical e lombar

A maioria das dores causadas por alterações mecânicas da coluna é provocada por

• Dor no disco

• Dor na raiz nervosa

• Artrite

A seguir estão as causas mais comuns da dor cervical e lombar.

• Hérnia de disco

• Fratura por compressão (geralmente torácica ou lombar)

• Estenose do canal medular lombar e cervical

• Osteoartrite ao longo da coluna vertebral

• Espondilolistese

Todas essas doenças também podem existir sem causar dor.

Várias anormalidades anatômicas (p. ex., protusão ou degeneração discal, osteófitos, espondilólise, anormalidades das facetas) são comumente presentes em pessoas sem dor cervical ou lombar e, portanto, são etiologias questionáveis para a dor. Mas a etiologia da dor lombar, particularmente quando mecânica, costuma ser multifatorial, com algum doença de base exacerbado por fadiga, falta de condicionamento físico, dor muscular, postura imprópria, diminuição da flexibilidade e, às vezes, estresse psicossocial ou condição de saúde mental. Assim, identificar uma causa única costuma ser difícil ou impossível, especialmente no contexto da dor crônica.

Uma síndrome de dor miofascial generalizada, como a fibromialgia, frequentemente inclui dor cervical e/ou lombar.

Causas sérias podem requerer tratamento adequado para prevenir incapacidade ou morte.

Distúrbios extraespinais sérios incluem:

• Aneurisma da aorta abdominal

• Dissecção da aorta

• Dissecção das artérias carótidas ou vertebrais

• Meningite aguda

• Angina ou infarto do miocárdio

• Certos distúrbios gastrointestinais (p. ex., colecistite, diverticulite, abscesso diverticular, pancreatite, úlcera péptica penetrante, apendicite retrocecal)

• Certas doenças pélvicas (p. ex., gestação ectópica, câncer de ovário, salpingite, (ver Doença inflamatória pélvica

• Certos distúrbios pulmonares (p. ex., pleurite, pneumonia)

• Certos distúrbios do trato urinário (p. ex., prostatite, pielonefrite, nefrolitíase)

• Metástases extramedulares de câncer

• Doenças retroperitoneais inflamatórias ou infiltrativas [p. ex., fibrose retroperitoneal, doença relacionada com a imunoglobulina G4 (DR-IgG4), hematoma, adenopatia]

Distúrbios espinais sérios incluem:

• Infecções (p. ex., discite, abscesso epidural, osteomielite)

• Tumores primários (vértebra ou medula espinal)

• Tumores vertebrais metastáticos (a maioria de mama, pulmão ou próstata)

Os distúrbios mecânicos da espinha podem ser sérios se eles comprimirem as raízes nervosas ou, particularmente, a medula espinal. A compressão da medula espinhal ocorre apenas nas regiões cervical, torácica e lombar superior da coluna e pode resultar de estenose espinhal grave ou distúrbios como tumores, abscesso epidural espinhal ou hematoma. A compressão de nervo comumente ocorre no nível de uma hérnia de disco paracentralmente ou no forame pelo qual emerge um nervo.

Dor cervical ou lombar pode ser resultante de muitos outros distúrbios, como

• Doença de Paget do osso

• Torcicolo

• Síndrome do desfiladeiro torácico

• Síndrome da articulação temporomandibular

• Herpes zoster (mesmo antes do exantema)

• Espondiloartropatias (espondilite anquilosante, artrite enteropática, artrite psoriática, artrite reativa e espondiloartropatia indiferenciada)

• Lesão ou inflamação do plexo braquial ou lombar (p. ex., síndrome de Parsonage Turner)

Como a causa da dor cervical ou lombar costuma ser multifatorial, em muitos casos o diagnóstico definitivo não pode ser estabelecido. No entanto, quando possível, deve-se determinar:

• Se a dor tem uma causa espinal ou extraespinal

• Se a causa é um distúrbio sério

Se as causas graves forem descartadas, a lombalgia algumas vezes é classificada como:

• Dor inespecífica cervical ou lombar inferior

• Dor cervical ou lombar com sintomas radiculares

• Estenose da coluna lombar com claudicação (neurogênica) ou estenose cervical com mielopatia

• Dor cervical ou lombar inferior associada a outra causa medular

A história da doença atual deve conter qualidade, início, duração, gravidade, localização, irradiação, tempo de duração da dor, além de fatores de alívio e agravamento, como repouso, atividade, mudança de posição, sustentação de peso e hora do dia (p. ex., à noite, ao acordar). Sintomas concomitantes a observar são rigidez, dormência, parestesia, fraqueza, incontinência ou retenção urinária, obstipação e incontinência fecal.

A revisão de sistemas deve registrar sintomas que sugiram uma causa, incluindo febre, sudorese e calafrios (infecção); perda de peso e falta de apetite (infecção ou câncer); piora da dor cervical durante a deglutição (distúrbios esofágicos); anorexia, náuseas, vômitos, melena ou hematoquezia e alteração do hábito intestinal ou das fezes (distúrbios gastrointestinais); sintomas urinários, hematúria e dor no flanco (distúrbios do trato urinário), especialmente se intermitente, recorrente e com dor em cólica (nefrolitíase); tosse, dispneia e piora durante a inspiração (distúrbios pulmonares); sangramento ou corrimento vaginal e dor relacionada à fase do ciclo menstrual (distúrbios pélvicos); fadiga, sintomas depressivos e cefaleia (dor cervical ou lombar mecânica e multifatorial).

A história clínica compreende os distúrbios lombares ou cervicais conhecidos (como osteoporose, osteoartrite, alterações discais e lesões recentes ou pregressas) e cirurgias, fatores de risco para doenças lombares (p. ex., câncer, como de mama, próstata, rim, pulmão e colo, bem como leucemias), fatores de risco de aneurisma (p. ex., tabagismo, hipertensão arterial sistêmica), fatores de risco de infecção (p. ex., imunossupressão, uso de drogas IV cirurgia recente, hemodiálise, trauma penetrante ou infecção bacteriana recente) e características extra-articulares de alguma doença sistêmica subjacente (p. ex., diarreia ou dor abdominal, uveíte, psoríase).

Temperatura e aparência geral são observadas. Quando possível, para avaliar a marcha e o equilíbrio, os pacientes devem vestir uma bata e ser observados enquanto se movem para a sala de exame, andam, se equilibram em uma perna e sobem na mesa de exame.

O exame foca na coluna e no exame neurológico. Se não houver nenhuma fonte mecânica de dor na coluna evidente, verificar as possíveis fontes de dor localizada ou referida.

Como examinar as costas

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No exame da coluna, a lombar e a cervical são inspecionadas para checar qualquer deformidade visível, área de eritema ou exantema vesicular. Fazer a palpação da coluna vertebral e dos músculos paravertebrais para ver se há dor alteração do tônus muscular. A amplitude total do movimento é verificada. Nos pacientes com dor cervical, examinar os ombros. Nos pacientes com dor lombar, examinar os quadris.

Como examinar o pescoço

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O exame neurológico deve avaliar a função de toda a coluna. Testar a força, sensação, e os reflexos tendíneos profundos. Os testes de reflexo estão entre os exames físicos mais confiáveis para confirmar a função normal da coluna. A disfunção do trato corticoespinal é indicada pela extensão do hálux com a resposta plantar e pelo sinal de Hoffmann na mão, mais frequentemente com hiperreflexia.

Para avaliar o sinal de Hoffmann, o médico pressiona a unha ou pinça a face volar do dedo médio; se a falange distal do polegar flexionar, o resultado é positivo e geralmente indica disfunção do trato corticoespinal causada por estenose da coluna cervical ou lesão cerebral. Os achados sensoriais são subjetivos e podem não ser confiáveis.

O teste de elevação do membro inferior em extensão ajuda a confirmar radiculopatia lombossacral. O paciente está em decúbito dorsal com os dois joelhos estendidos e os tornozelos dorsiflexionados. O médico levanta lentamente o membro inferior afetada, mantendo o joelho estendido. Se houver radiculopatia lombossacral, a elevação de 10 a 60° tipicamente causa sintomas.

Para o teste de elevação do membro inferior em extensão, o membro não afetado é elevado; o teste é positivo se a radiculopatia lombossacral ocorrer no membro inferior afetado. Um teste positivo de elevação da perna em extensão é sensível, mas não específico para hérnia de disco; o teste de elevação da perna em extensão cruzada é menos sensível do que o teste de elevação da perna em extensão, mas é 90% específico.

O teste de elevação do membro inferior (slump test) em extensão na posição sentada é feito enquanto os pacientes estão sentados com a articulação do quadril flexionada a 90°; o membro inferior é elevado lentamente até que a extensão total do joelho. Se houver radiculopatia lombossacral, a dor na coluna vertebral (e frequentemente os sintomas radiculares) ocorrem quando a perna é estendida. O teste de postura encurvada (slump test) é semelhante ao teste da perna reta em aplicar tração nas raízes nervosas espinais; contudo, é feito com o paciente sentado "encurvado" (com as partes torácica e lombar da coluna flexionadas) e flexionando o pescoço. O teste da postura encurvada é mais sensível, porém menos específico, para hérnia de disco do que o teste de elevação do membro inferior em extensão.

No exame geral, os pulmões são auscultados. O abdome é examinado para verificar sensibilidade, massas e, particularmente em pacientes com > 55 anos, uma massa pulsátil (que sugere aneurisma da aorta abdominal). Com a mão fechada, o examinador percute o ângulo costovertebral procurando sensibilidade, sugerindo pielonefrite.

O exame retal, incluindo exame de sangue oculto nas fezes e, em homens, exame da próstata, devem ser feitos. Avaliam-se o tônus e reflexos retais. Nas mulheres com sintomas que sugerem distúrbio pélvico ou com febre inexplicável, o exame pélvico também deve ser realizado.

São checadas pulsações nos membros inferiores.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Aorta abdominal maior que 5 cm (particularmente se estiver dolorido) ou deficits de pulso nos membros inferiores

• Dor dilacerante e aguda na coluna torácica

• Diagnóstico ou suspeita de câncer

• Deficit neurológico

• Febre ou calafrios

• Achados gastrointestinais, tais como dor à palpação abdominal localizada, sinais de irritação peritoneal, melena ou hematoquezia

• Fatores de risco para infecção (p. ex., imunossupressão; uso de drogas injetáveis ilícitas; cirurgia recente, trauma penetrante ou infecção bacteriana)

• Meningismo

• Dor noturna grave ou incapacitante

• Perda ponderal inexplicável

Embora sérios distúrbios extraespinais (p. ex., câncer, aneurisma da aorta, abscessos epidurais, osteomielite) são causas incomuns de dor na coluna, eles não são raros, particularmente em grupos de alto risco.

Os sinais de alerta devem aumentar a suspeita de uma causa grave (ver tabela Interpretação dos achados de sinais de alerta em pacientes com dor lombar).

Outros achados também são úteis. A piora da dor com a flexão é compatível com doença do disco intervertebral; a piora com a extensão sugere estenose espinal ou artrite que afeta as facetas articulares. A dor à palpação de certos pontos de gatilho específicos sugere dor muscular causada por doença da coluna vertebral. Sensação dolorosa generalizada e alodinia não localizada sugerem transtorno doloroso central.

Em geral, se a duração da dor for curta (< 4 a 6 semanas), nenhum exame é necessário, a não ser que sinais de alerta estejam presentes, pacientes que tiveram lesão grave (p. ex., acidente de trânsito, queda de maior altura, trauma penetrante) ou avaliação que sugere causa não mecânica específica (p. ex., pielonefrite).

Radiografias podem identificar a maior parte da perda de altura do disco, espondilolistese anterior, desalinhamento, fraturas osteoporóticas (ou por fragilidade), osteoartrite e outras alterações ósseas graves (p. ex., decorrentes de infecção ou tumores), e podem ser úteis para decidir se exames de imagem adicionais como RM ou TC são necessários. Entretanto, eles não identificam alterações de tecidos moles (discos) ou do tecido nervoso (como ocorre em muitas doenças graves).

O exame é orientado pelos achados e pela suspeita da causa. O exame também é indicado para os pacientes cujo o tratamento inicial não foi bem-sucedido ou para aqueles cujos sintomas se modificaram. O exame para causas suspeitas específicas é feito por:

• Em caso de deficits neurológicos, particularmente os que sugerem compressão de raiz nervosa ou compressão da medula espinal: fazer RM ou mielografia por TC, o mais rápido possível

• Possível infecção: contagem de leucócitos, velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação) e/ou proteína C reativa (CRP), testes de imagem (geralmente RM ou tomografia) e cultura do tecido infectado

• Possibilidade de câncer: TC ou RM, hemograma completo (HC) e possivelmente biópsia

• Possível aneurisma: TC, angiografia ou, às vezes, ultrassonografia

• Possível dissecção da aorta: angiografia, TC ou RM

• Sintomas incapacitantes ou que persistem por > 6 semanas: exames de imagem (geralmente RM ou TC) e, se houver suspeita de infecção, leucometria e VHS e/ou CRP; alguns médicos começam com radiografias anteroposteriores e laterais da coluna vertebral para ajudar a localizar e, às vezes, diagnosticar as alterações

• Outros distúrbios extraespinais: exames apropriados (p. ex., radiografias do tórax para distúrbios pulmonares, urianálise para distúrbios do trato urinário ou para dor lombar sem uma causa mecânica clara)

É importante observar que os achados de imagem nem sempre se correlacionam com os sintomas do paciente. Evidências corroboram que muitos pacientes com hérnia de disco são assintomáticos (1, 2).

1. 1. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am.1990;72(3):403-408.

2. 2. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331(2):69-73. doi:10.1056/NEJM199407143310201

Embora um período inicial breve (p. ex., até 48 horas) de diminuição da atividade seja, às vezes, necessário para conforto, o repouso prolongado no leito, tração na coluna e cintas não são benéficos. Pacientes com dor cervical podem se beneficiar do uso noturno de um colar cervical e travesseiro anatômico para dormir. À medida que a dor diminui, os pacientes podem participar de um programa de estabilização.

Paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são os analgésicos de primeira escolha. Raramente, pode ser necessário utilizar opioides, tomando as devidas precauções, nos casos de dor aguda de forte intensidade. A analgesia adequada é importante imediatamente após a lesão aguda para ajudar a limitar o ciclo da dor e espasmo. As evidências de benefício pelo uso regular são fracas ou inexistentes, assim a duração do uso de opioides deve ser limitada.

Os espasmos musculares agudos podem ser aliviados com gelo ou calor. O frio é geralmente preferido ao calor durante os primeiros 2 dias após uma lesão. Gelo e compressas frias não devem ser aplicados diretamente à pele. Devem ser acondicionados (p. ex., em um plástico) e colocados envoltos em uma toalha ou pano. Remove-se o gelo após 20 minutos, mais tarde deve ser reaplicado por 20 minutos ao longo de um período de 60 a 90 minutos. Esse processo pode ser repetido várias vezes nas primeiras 24 horas. A bolsa de calor pode ser aplicada nos mesmos períodos de tempo. Como a pele das costas pode estar insensível ao calor, as bolsas de calor devem ser utilizadas com cuidado para evitar queimaduras. Os pacientes são aconselhados a não utilizar as bolsas no leito para evitar exposição prolongada caso peguem no sono com a bolsa ainda no dorso.

Quando a dor aguda diminuir o suficiente para possibilitar o movimento, iniciar um programa de estabilização cervical ou lombar sob a supervisão de um fisioterapeuta. Deve-se iniciar esse programa assim que possível contemplando a restabilização do movimento, os exercícios que fortalecem a musculatura paraespinal e as instruções sobre a postura durante o trabalho; o objetivo é fortalecer as estruturas de apoio e reduzir a possibilidade da doença se tornar crônica ou recidivante. Na lombalgia, o fortalecimento muscular "central" (abdominal e lombar) é importante e geralmente começa com a progressão do trabalho em decúbito ou pronação, para a posição com quatro apoios (mãos e joelhos) e finalmente para as atividades em pé.

O médico deve tranquilizar o paciente com dor lombar aguda não específica que o prognóstico é bom e que a atividade e exercício são seguros mesmo quando causam algum desconforto. A educação adequada do paciente também pode ajudar a reduzir a utilização desnecessária de serviços de saúde (2).

São limitadas as evidências que sustentam a eficácia de corticosteroides orais e injetáveis (por exemplo, injeções espinais epidurais e nas articulações facetárias [3]). Algumas evidências sugerem que um curso de corticoides orais pode resultar em uma leve melhora a curto prazo da dor para alguns pacientes com dor lombar radicular; entretanto, é provável que corticoides orais sejam ineficazes para pacientes com dor lombar não radicular (4). O uso de injeções epidurais de corticoides para pacientes com dor lombar radicular deve ser reservado para pacientes que não melhoraram com outras modalidades de tratamento. Se uma injeção epidural ou facetária é prevista, os médicos devem obter uma RM antes da injeção para que a patologia possa ser identificada, localizada e tratada de forma ideal.

Denervação por radiofrequência é outra técnica que tem sido usada em pacientes com dor não radicular mediada por articulações facetárias, com algumas evidências apoiando a melhora da dor e da funcionalidade em comparação com placebo (5). Uma injeção no nervo espinal dorsal, um bloqueio do ramo medial ou um anestésico é realizada para avaliar a resposta potencial do paciente antes de radiofrequência.

O uso de relaxantes musculares (p. ex., ciclobenzaprina, metocarbamol, metaxalona, benzodiazepinas) para dor cervical e lombar é controverso. Os benefícios desses medicamentos devem ser ponderados em relação a seus efeitos colaterais sobre o sistema nervoso central (SNC) e outros efeitos adversos, particularmente em pacientes idosos, que podem ter efeitos adversos graves (6). Deve-se restringir o uso de relaxantes musculares em pacientes com espasmos musculares visíveis e palpáveis e não usá-los por mais de 72 horas, exceto em alguns pacientes com síndromes dolorosas centrais (p. ex., fibromialgia) nos quais a ciclobenzaprina noturna pode melhorar a qualidade do sono e reduzir a dor.

A manipulação da coluna pode ajudar a aliviar a dor causada por espasmo muscular ou lesão cervical ou lombar aguda; entretanto, a manipulação rápida pode trazer riscos para idosos (p. ex., lesão da artéria vertebral com manipulação cervical) e para aqueles com doenças graves no disco, como artrite cervical, estenose cervical ou osteoporose.