Diabetes mellitus (DM)

• Destruiçãoautoimune das células beta pancreáticas e produção ausente de insulina

O diabetes tipo 1 constitui < 10% de todos os casos de diabetes mellitus.

No diabetes mellitus tipo 1 (anteriormente chamado de início juvenil ou dependente de insulina), não ocorre produção de insulina em decorrência da destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas, possivelmente deflagrada por exposição ambiental de pessoas geneticamente suscetíveis. A destruição evolui de forma subclínica ao longo de meses ou anos, até que a massa de células beta diminua a ponto de as concentrações de insulina não serem mais adequadas para controlar a glicemia. O diabetes mellitus tipo 1 geralmente se desenvolve em crianças ou adolescentes e até recentemente era a forma mais comum de diagnóstico antes dos 30 anos de idade; entretanto, também pode ocorrer em adultos.

O diabetes autoimune que se desenvolve na idade adulta costuma ser mais lentamente progressivo do que o diabetes tipo 1 que surge na infância. Alguns adultos não precisam de insulina quando a disglicemia se desenvolve pela primeira vez. Esse tipo de diabetes, chamado diabetes autoimune latente em adultos (DALA), pode inicialmente ser diagnosticado como diabetes tipo 2.

Alguns casos de diabetes tipo 1, não parecem ser de natureza autoimune e são considerados idiopáticos.

A patogênese da destruição autoimune das células beta ocorre por interações ainda não completamente compreendidas entre genes de suscetibilidade, os autoantígenos e os fatores ambientais.

Os genes de suscetibilidade são os que pertencem ao complexo principal de histocompatibilidade (CPH) — em especial HLA-DR3, DQB1*0201 e HLA-DR4, DQB1*0302, identificados em > 90% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 — e os que não pertencem ao CPH, que parecem regular a produção e o processamento da insulina e conferem risco de diabetes mellitus associado aos genes do CPH. Os genes de suscetibilidade são mais comuns em algumas populações que em outras, o que explica prevalências mais elevadas de diabetes mellitus tipo 1 em pessoas com ascendência de certas áreas (p. ex., escandinavos, sardos).

Os autoantígenos são a descarboxilase do ácido glutâmico, a insulina, a proinsulina, a proteína associada ao insulinoma, o transportador de zinco ZnT8 e outras proteínas das células beta. Acredita-se que essas proteínas sejam expostas ou liberadas durante a renovação normal das células beta ou na lesão das células beta (p. ex., por infecção), ativando primariamente uma resposta imunológica mediada por células T que resulta na destruição das células beta (insulite). As células alfa secretoras de glucagon não são atingidas. Os anticorpos aos autoantígenos, que podem ser detectados no plasma, parecem ser a resposta (e não a causa) à destruição das células beta.

Vários vírus (incluindo coxsackievírus, rubéola, citomegalovírus, Epstein-Barr, SARS-CoV-2 (1, 2) e retrovírus) foram ligados ao início de diabetes mellitus tipo 1. Os vírus podem infectar e destruir diretamente as células beta ou causar destruição indireta das células beta pela exposição a autoantígenos, ativando linfócitos autorreativos, mimetizando sequências moleculares de autoantígenos que estimulam a resposta imunológica (mimetismo molecular) ou por outros mecanismos.

A dieta também pode contribuir. A exposição de lactentes a derivados lácteos (especialmente ao leite de vaca e à proteína do leite, a beta-caseína), água muito rica em nitratos e baixo consumo de vitamina D foi relacionada com maior risco de diabetes mellitus tipo 1. A exposição precoce (< 4 meses) ou posterior (> 7 meses) a glúten e cereais aumenta a produção de autoanticorpos das células das ilhotas. Os mecanismos dessas associações não estão claros.

• Resistência à insulina

No diabetes mellitus tipo 2 (antigamente chamado de diabetes do adulto ou não dependente de insulina), a secreção de insulina é inadequada porque os pacientes apresentam resistência à insulina. Resistência hepática à insulina leva à incapacidade de suprimir a produção de glicose hepática, e a resistência periférica à insulina prejudica a captação da glicose periférica. Essa combinação dá origem à hiperglicemia pós-prandial e em jejum. Frequentemente, os níveis de insulina são muito altos especialmente no início da doença. Mais tarde durante o curso da doença, a produção de insulina cai, exacerbando ainda mais a hiperglicemia.

A doença geralmente se desenvolve em adultos e se torna mais comum com a idade; até um terço dos adultos com mais de 65 anos têm tolerância prejudicada à glicose. Em idosos, os níveis de glicose no plasma aumentam ainda mais depois de comer do que em adultos mais jovens, especialmente após refeições com cargas elevadas de carboidratos. Os níveis de glicose também demoram mais tempo para voltar ao normal, em parte por causa do maior acúmulo de gordura visceral/abdominal e massa muscular diminuída.

O diabetes mellitus tipo 2 está se tornando cada vez mais comum em crianças devido à epidemia de obesidade infantil. Mais de 90% dos adultos com diabetes mellitus têm o tipo 2. Há determinantes genéticos claros, como evidenciado pela alta prevalência da doença em parentes de pessoas com a doença. Embora vários polimorfismos genéticos tenham sido identificados, nenhum gene responsável pelas formas mais comuns de diabetes tipo 2 foi identificado.

A patogênese é complexa e não foi completamente compreendida. Ocorre hiperglicemia quando a secreção de insulina é insuficiente para compensar a resistência à insulina. Embora a resistência à insulina seja característica em pessoas com diabetes tipo 2 e naquelas em risco de desenvolver diabetes, também existem evidências de disfunção das células beta e secreção prejudicada de insulina que progride com o tempo, incluindo

• Primeira fase prejudicada de secreção de insulina

• Perda do caráter normalmente pulsátil da secreção de insulina

• Aumento na sinalização da secreção de pró-insulina, indicando um processamento de insulina prejudicado

• Acúmulo de polipeptídeo amiloide das ilhotas pancreáticas (uma proteína normalmente secretada com a insulina)

A própria hiperglicemia pode alterar a secreção de insulina, pois as altas concentrações de glicose podem dessensibilizar as células beta e/ou causar disfunção das células beta (toxicidade à glicose).

A obesidade e o ganho de peso são determinantes significativos da resistência à insulina no diabetes mellitus tipo 2. Possuem alguns determinantes genéticos, mas também refletem a dieta, os exercícios e o estilo de vida. A incapacidade de suprimir a lipolise no tecido adiposo aumenta as concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres, que podem alterar o transporte de insulina estimulado por glicose e atividade da glicogênio sintase muscular. O tecido adiposo também funciona como órgão endócrino, liberando vários fatores (adipocitocinas) que influenciam o metabolismo da glicose de modo favorável (adiponectina) ou adverso (fator de necrose tumoral-alfa, interleucina-6, leptina e resistina).

O retardo de crescimento intrauterino e o baixo peso ao nascimento também foram associados à resistência à insulina mais tarde na vida e podem refletir influências ambientais pré-natais adversas sobre o metabolismo de glicose.

Vários tipos de diabetes mellitus são responsáveis por uma pequena proporção dos casos. As causas incluem

• Diabetes monogênico decorrente de defeitos genéticos que afetam a função das células beta, ação da insulina ou DNA mitocondrial (p. ex., diabetes de maturidade com início na juventude, diabetes neonatal)

• Doenças que afetam o pâncreas (p. ex., fibrose cística, pancreatite, hemocromatose, pancreatectomia)

• Endocrinopatias (p. ex., síndrome de Cushing, acromegalia)

• Medicamentos, mais notavelmente glicocorticoides, betabloqueadores, inibidores de protease, antipsicóticos atípicos, inibidores do checkpoint imunitário e inibidores de calcineurina

A gestação causa alguma resistência à insulina em todas as mulheres, mas apenas uma fração evoluirá para o diabetes gestacional.

1. 1. Anindya R, Rutter GA, Meur G. New-onset type 1 diabetes and severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection. Immunol Cell Biol 2023;101(3):191-203. doi:10.1111/imcb.12615

2. 2. D'Souza D, Empringham J, Pechlivanoglou P, Uleryk EM, Cohen E, Shulman R. Incidence of Diabetes in Children and Adolescents During the COVID-19 Pandemic: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open 2023;6(6):e2321281. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.21281

Todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 devem iniciar o rastreamento das complicações do diabetes 5 anos depois do diagnóstico. Para pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a triagem inicia-se na ocasião do diagnóstico. O monitoramento típico de complicações inclui

• Exame dos pés

• Exame fundoscópico

• Dosagem de albumina urinária

• Medição de creatinina sérica e perfil lipídico

Fazer o exame exame dos pés pelo menos uma vez por ano para avaliar o comprometimento da sensibilidade a pressão, vibração, dor ou temperatura, que caracterizam a neuropatia periférica. Testa-se melhor a sensibilidade à pressão com estesiômetro de monofilamento (ver figura Rastreamento para pé diabético). Deve-se examinar todo o pé, em especial a pele sob os metatarsos, em relação a rachaduras e sinais de isquemia ou infecção, como ulcerações, gangrena, infecções de unha por fungos, diminuição de pulsos e perda de pelos.

Um oftalmologista deve fazer o exame de fundo de olho; o intervalo de rastreamento é tipicamente anual para os pacientes com algum tipo de retinopatia e a cada 2 anos para aqueles sem retinopatia no exame anterior. Se houver progressão da retinopatia, pode ser necessária uma avaliação mais frequente.

Fazer exame de urina matinal ou de 24 horas para detectar albuminúria, e dosar a creatinina sérica anualmente para avaliar a função renal.

Testes para doenças cardiovasculares são necessários. Vários médicos consideram ECG básico importante dado o risco de doenças cardíacas. O perfil lipídico deve ser verificado pelo menos uma vez por ano e com maior frequência se houver anormalidades. Aferir a pressão arterial em todos os exames físicos.

Calculadoras para tratar pacientes com diabetes

Calculadora clínica

Avaliação do risco cardiovascular (10 anos, equações revisadas por coorte combinada de 2018)

Calculadora clínica

Risco em 5 anos de doença cardiovascular no diabetes tipo I

Calculadora clínica

Avaliação do risco cardiovascular (10 anos, equações revisadas por coorte combinada de 2018)

Calculadora clínica

Risco em 5 anos de doença cardiovascular no diabetes tipo I

1. 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 46 (Supplement 1): 1-291, 2023.

2. 2. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3

(Ver também Tratamento medicamentoso do diabetes.)

Todos os pacientes com diabetes tipo 1 precisam fazer tratamento com insulina. O objetivo é tentar replicar o padrão de secreção de insulina de uma pessoa que não tem diabetes por meio da administração de um bolus basal de insulina. Na terapia com bolus basal, utiliza-se insulina de ação prolongada (ou infusão subcutânea contínua de insulina de ação rápida administrada por uma bomba) para simular a produção de insulina que suprime a produção de glicose hepática, especialmente em jejum, e utiliza-se insulina de ação mais curta antes das refeições para controlar a movimentação glicêmica pós-prandial.

A aplicação de insulina em escala flutuante é uma estratégia em que doses variáveis de insulina de ação rápida são administradas antes das refeições e na hora de dormir, dependendo do nível de glicemia do paciente. Entretanto, um regime de insulina em escala flutuante por si só não é uma estratégia eficaz para manter a euglicemia em pacientes com diabetes tipo 1 ou na maioria dos pacientes com diabetes tipo 2.

Pode-se prescrever a pacientes com diabetes tipo 2 e glicemia levemente elevada uma tentativa de dieta e exercício, seguida de anti-hiperglicêmico não insulínico (frequentemente metformina) se as mudanças no estilo de vida forem insuficientes. Deve-se iniciar a terapia combinada precoce e/ou tratamento com insulina em pacientes com elevações mais significativas na glicose no momento do diagnóstico ou com níveis de HbA1C 1,5 a 2,0% acima do alvo. Há evidências de que o tratamento medicamentoso combinado precoce leva a um controle superior e mais duradouro da glicemia do que uma abordagem gradual que vai adicionando medicamentos contra o diabetes (1). Os objetivos e o monitoramento são discutidos a seguir.

Em pacientes sem doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, a seleção da terapia geralmente envolve a consideração dos efeitos adversos, conveniência, custo e preferência do paciente. Em geral, a metformina é o primeiro medicamento oral utilizado devido a sua eficácia em termos de custo e perfil de segurança. Agonistas do receptor de glucagon semelhante ao peptídeo 1 (GLP1) são uma terapia de segunda linha eficaz depois da metformina e podem ser mais eficazes do que a insulina, ou como um complemento à terapia com insulina no diabetes tipo 2. Pacientes com obesidade também podem se beneficiar dos efeitos da redução ponderal da terapia com agonistas do receptor de GLP-1 ou do uso de tirzepatida, um agente que é tanto um polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) quanto um agonista do receptor de GLP-1.

Em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica, pode-se recomendar um inibidor do cotransportador de sódio/glicose 2 (SGLT2) ou um agonista do receptor de GLP-1 por causa de evidências de que essas classes de medicamentos diminuem os principais eventos cardiovasculares adversos (p. ex., infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico) e mortalidade. Em pacientes com doença renal crônica (2, 3) ou insuficiência cardíaca (4) sem contraindicações, recomendam-se inibidores de SGLT2 porque podem diminuir a progressão da doença e a mortalidade. Agonistas do receptor GLP-1 e pioglitazona podem ser utilizados em pacientes com doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica (anteriormente doença do fígado gorduroso não alcoólica) ou esteato-hepatite associada a disfunção metabólica (anteriormente esteato-hepatite não alcoólica).

Iniciar o tratamento com insulina para gestantes com diabetes mellitus tipo 2 e para os pacientes com descompensação metabólica aguda, como estado hiperglicêmico hiperosmolar ou cetoacidose diabética (CAD). Deve-se considerar o uso de insulina em pacientes com evidência de catabolismo contínuo (perda ponderal) ou sintomas de hiperglicemia (isto é, poliúria, polidipsia) e/ou com níveis de HbA1C > 10% e níveis de glicemia ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L). Os pacientes com hiperglicemia importante podem responder melhor ao tratamento após a normalização dos níveis de glicose por um tratamento com insulina.

Orientações são essenciais para otimizar os cuidados. As orientações devem incluir informações sobre:

• Causas do diabetes

• Dieta

• Exercício

• Medicamentos

• Automonitoramento com exames de glicemia capilar de ponta de dedo ou monitoramento contínuo da glicose

• Monitoramento da HbA1C

• Sinais e sintomas de hipoglicemia, hiperglicemia e complicações diabéticas

Pode-se ensinar a maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 a ajustar suas doses de insulina com base nos níveis de glicose no sangue e ingestão de carboidratos. As orientações devem ser reforçadas a cada consulta médica e hospitalização. Os programas de educação formal para diabéticos, geralmente realizados por enfermeiros e nutricionistas, costumam ser muito eficazes e mostraram melhorar os desfechos do diabetes.

Ajustar a dieta às circunstâncias individuais pode ajudar os pacientes a controlar as flutuações dos seus níveis de glicose e, para os pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a perder peso. Deve-se individualizar as recomendações alimentares com base nos gostos, preferências, cultura e objetivos do paciente e devem ser formuladas para acomodar os requisitos impostos por doenças comórbidas. Não há recomendações sobre porcentagens de calorias que devem vir de carboidratos, proteínas ou gorduras. Deve-se instruir os pacientes a consumir uma dieta rica em alimentos integrais, em vez de alimentos processados. Os carboidratos devem ser de alta qualidade e conter quantidades adequadas de fibras, vitaminas e minerais e baixo teor de açúcar, gordura e sódio. Alguns adultos podem reduzir os níveis de glicose no sangue e diminuir os anti-hiperglicêmicos orais seguindo um planejamento alimentar baixo ou muito baixo em carboidratos, embora manter essa dieta pode ser desafiador e os benefícios possam não ser mantidos a longo prazo.

Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 devem utilizar a contagem de carboidratos ou o sistema de trocas de carboidratos para tornar equivalente a dose de insulina à ingestão de carboidratos e facilitar a reposição fisiológica de insulina. Faz-se a “contagem” de carboidratos na refeição para o cálculo da dose de insulina pré-refeição. Por exemplo, se for utilizada a proporção carboidrato: insulina (RCI) de 15 gramas: 1 unidade, um paciente precisará de 1 UI de insulina de ação rápida para cada 15 g de carboidrato em uma refeição. Essas razões podem variar significativamente entre os pacientes, dependendo do grau de sensibilidade à insulina, e devem ser adaptadas ao paciente, fazendo ajustes ao longo do tempo. Também deve-se informar os pacientes de que refeições com maior teor de proteína ou gordura podem aumentar os requisitos de insulina e que podem ser necessários ajustes de dose. Essa estratégia requer uma instrução detalhada para o paciente, sendo mais bem-sucedida quando orientada por nutricionistas experientes em trabalhar com pacientes diabéticos. Alguns especialistas aconselharam o uso do índice glicêmico (medição do impacto da ingestão de um alimento contendo carboidrato no nível de glicose no sangue) para determinar os carboidratos de metabolismo rápido e lento, embora existam poucas evidências embasando essa estratégia.

No diabetes tipos 1 e 2, a consulta com um nutricionista deve complementar as orientações médicas; o paciente e a pessoa que prepara as refeições do paciente devem estar presentes nessa consulta.

Os exercícios devem aumentar gradativamente até o nível que o paciente possa tolerar. Tanto os exercícios aeróbicos como os exercícios de resistência comprovaram melhorar o controle glicêmico no diabetes tipo 2, e vários estudos demonstraram que a combinação de exercícios de resistência e aeróbicos é melhor do que cada um isoladamente (5, 6, 7). No diabetes tipo 1, exercícios mostraram diminuir a mortalidade embora o efeito na redução da HbA1C seja menos claro (8, 9, 10). Adultos com diabetes e sem limitações físicas devem se exercitar por um período mínimo de 150 minutos/semana (fracionados em pelo menos 3 dias). Exercícios têm efeito variável sobre a glicemia, dependendo do momento dos exercícios em relação às refeições, duração, intensidade e tipo de exercício. Especialmente em pacientes com diabetes tipo 1, exercícios podem levar à hipoglicemia. Portanto, deve-se monitorar a glicose imediatamente antes e depois de exercícios. O intervalo alvo da glicemia antes de exercícios deve ser entre 90 mg/dL e 250 mg/dL (5 mmol/L a 14 mmol/L).

Pacientes que apresentam sintomas de hipoglicemia durante a atividade física devem ser orientados a medir a glicemia e ingerir carboidratos ou reduzir a dose de insulina de forma a ter a glicose discretamente acima do normal pouco antes do exercício. Hipoglicemia durante atividade física vigorosa pode tornar necessária a ingestão de carboidratos durante o período de trabalho, tipicamente de 5 a 15 g de sacarose ou outro açúcar simples.

Os pacientes com doença cardiovascular suspeita ou comprovada podem se beneficiar do teste de esforço antes de iniciar um programa de exercícios. As metas da atividade talvez precisem ser modificadas para os pacientes com complicações do diabetes como a neuropatia e a retinopatia.

Em pessoas com diabetes e obesidade, os médicos devem prescrever anti-hiperglicêmicos que promovem a perda ponderal (p. ex., agonistas do receptor de GLP1, inibidores de SGLT-2 ou um agonista duplo da incretina) ou têm peso neutro (inibidores da dipeptidil peptidase-4, metformina), se possível (para detalhes, ver Tratamento medicamentoso do diabetes). Dois agonistas do receptor de GLP-1 utilizados para perda ponderal em doses mais altas (semaglutida, 2,4 mg; liraglutida, 3 mg) estão associados à perda ponderal significativa, mesmo nas doses utilizadas para o tratamento do diabetes.

Outros medicamentos para a perda ponderal, como orlistate, fentermina/topiramato e naltrexona/bupropiona podem ser úteis para alguns pacientes como parte de um programa abrangente de perda ponderal. O orlistate, um inibidor da lipase intestinal, diminui a absorção de gorduras da dieta, reduz os lipídios plasmáticos e ajuda a promover a perda ponderal. Fentermina/topiramato é um medicamento de combinação que reduz o apetite por meio de múltiplos mecanismos no cérebro. Muitos desses medicamentos também mostraram reduzir a HbA1C.

Um hidrogel oral contendo celulose e ácido cítrico que faz com que os pacientes se sintam saciados e comam menos pode induzir à perda ponderal modesta em pacientes com pré-diabetes e diabetes.

Equipamentos médicos, incluindo balões gástricos implantados, um estimulador do nervo vago e terapia de aspiração gástrica também estão disponíveis, mas seu uso permanece limitado devido ao alto custo e dados limitados em pacientes com diabetes.

Tratamento cirúrgico da obesidade, como gastrectomia vertical ou bypass gástrico, também leva à perda ponderal, melhor controle glicêmico (independente da perda ponderal) e diminuição do risco cardiovascular em pacientes com diabetes mellitus, deve ser recomendado para pacientes selecionados apropriadamente.

Cuidados regulares com podólogo profissional, incluindo aparar as unhas e calosidades, são importantes para pacientes com perdas sensoriais ou alterações circulatórias. Tais pacientes devem ser orientados a inspecionar os pés diariamente, para verificar rachaduras, fissuras, calos, esporões e úlceras. Os pés devem ser lavados todos os dias com sabão neutro em água morna e secados gentilmente e por completo. Um lubrificante (p. ex., lanolina) deve ser aplicado à pele seca e descamativa. Talcos sem medicação para os pés devem ser aplicados para pés úmidos. As unhas dos pés devem ser cortadas, de preferência por um podólogo, ao longo mas não muito próximo da pele. Não devem ser utilizados na pele adesivos ou esparadrapos, adstringentes químicos, curativos para calos, vidros com água e coxins elétricos. Os pacientes devem trocar as meias diariamente e não utilizar roupas constritivas (p. ex., cinta-ligas, meia-calças ou meias compridas com topos elásticos apertados).

Os sapatos devem ser bem ajustados e com a frente larga, sem calcanhares abertos ou dedos de fora, e devem ser trocados com frequência. Sapatos especiais devem ser prescritos para reduzir traumas se houver deformidades nos pés (p. ex., amputação anterior de dedos, dedo em martelo, joanetes). Deve-se evitar andar descalço.

Pacientes com úlceras neuropáticas nos pés devem evitar suporte de peso até que as úlceras cicatrizem. Se não puderem, devem utilizar proteção ortótica adequada. Como a maioria dos pacientes com essas úlceras apresenta pouca ou nenhuma doença vascular oclusiva, o desbridamento com uso de antibióticos costuma resultar em boa cicatrização e pode evitar uma grande cirurgia. Após a cicatrização da úlcera, prescrevem-se apoios apropriados ou sapatos especiais. Em casos refratários, em especial se houver osteomielite, pode ser necessária a remoção cirúrgica da cabeça do metatarso (a fonte da pressão), a amputação transmetatársica ou do dedo envolvido. Uma articulação neuropática pode ser tratada com aparelhos ortopédicos (p. ex., talas curtas nas pernas, sapatos moldados, suportes de arco de esponja e borracha, muletas e próteses).

Todos os pacientes com diabetes mellitus devem ser vacinados contra Streptococcus pneumoniae, vírus da influenza, hepatite B, varicella e SARS-CoV-2 conforme as recomendações padrão.

O transplante de pâncreas e transplante de células das ilhotas pancreáticas são meios alternativos de oferta de insulina (11, 12); as duas técnicas transplantam com eficácia células beta produtoras de insulina para pacientes com deficiência de insulina (tem diabetes mellitus tipo 1).

1. 1. Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, et al. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2019;394(10208):1519-1529. doi:10.1016/S0140-6736(19)32131-2

2. 2. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet 2022;400(10365):1788-1801. doi:10.1016/S0140-6736(22)02074-8

3. 3. Palmer SC, Tendal B, Mustafa RA, et al. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials [published correction appears in BMJ 2022 Jan 18;376:o109]. BMJ 2021;372:m4573. Publicado em 13 de janeiro de 2021. doi:10.1136/bmj.m4573

4. 4. Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials [published correction appears in Lancet 2023 Jan 14;401(10371):104]. Lancet 2022;400(10354):757-767. doi:10.1016/S0140-6736(22)01429-5

5. 5. Church TS, Blair SN, Cocreham S, et al. Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial [published correction appears in JAMA 2011 Mar 2;305(9):892]. JAMA 2010;304(20):2253-2262. doi:10.1001/jama.2010.1710

6. 6. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(11):2065-2079. doi:10.2337/dc16-1728

7. 7. Sigal RJ, Kenny GP, Boulé NG, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;147(6):357-369. doi:10.7326/0003-4819-147-6-200709180-00005

8. 8. Bohn B, Herbst A, Pfeifer M, et al. Impact of Physical Activity on Glycemic Control and Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in Adults With Type 1 Diabetes: A Cross-sectional Multicenter Study of 18,028 Patients. Diabetes Care 2015;38(8):1536-1543. doi:10.2337/dc15-0030

9. 9. Pongrac Barlovic D, Harjutsalo V, Groop PH. Exercise and nutrition in type 1 diabetes: Insights from the FinnDiane cohort. Front Endocrinol (Lausanne) 2022;13:1064185. doi:10.3389/fendo.2022.1064185

10. 10. Shorey S, Ng ED, Law EC, Wong JCM, Loke KY, Tam WWS. Physical Activity and Nutrition Interventions for Type 1 Diabetes: A Meta-analysis. Pediatrics 2022;150(3):e2022056540. doi:10.1542/peds.2022-056540

11. 11. Dean PG, Kukla A, Stegall MD, et al: Pancreas transplantation. BMJ 3:357, 2017. doi: 10.1136/bmj.j1321

12. 12. Rickels MR, Robertson RP: Pancreatic islet transplantation in humans: Recent progress and future directions. Endocr Rev 40(2):631–668, 2019. doi: 10.1210/er.2018-00154

Os monitores de glicose por punção digital medem a glicemia capilar. Há vários diferentes glicosímetros disponíveis. Quase todos precisam tiras com reagentes e um método de furar a pele para obter uma amostra de sangue. Em geral, a escolha entre os aparelhos baseia-se nas preferências do paciente quanto a características como tempo para obtenção dos resultados (normalmente de 5 a 30 segundos), tamanho do monitor (telas grandes podem beneficiar pacientes com deficit visual), leitura de voz (para aqueles com deficiência visual) e conectividade com aplicativos de smartphone (2).

Os sistemas de monitoramento contínuo da glicose (MCG) estimam a glicemia capilar a partir da glicose intersticial detectada por um sensor subcutâneo. Eles podem fornecer medidas da glicose continuamente (MCG em tempo real) ou de maneira intermitente quando escaneadas com um aparelho (MCG com análise intermitente). Os MCGs mostram a glicose em tempo real, incluindo um alerta para alertar quando a glicose está baixa, alta ou muda rapidamente.

Embora os MCGs tenham requisitos de precisão menos rigorosos do que os monitores de glicemia capilar, eles permitem que usuários e médicos avaliem padrões de hiperglicemia e hipoglicemia que não são identificados com o monitoramento da glicemia por punção digital. Demonstrou-se que o uso do MCG aumenta o tempo do paciente no intervalo-alvo (TIR) e diminui a HbA1C (3, 4, 5). Recomenda-se o uso de MCGs a todos os pacientes tratados com terapia intensiva de insulina e que podem utilizar os aparelhos com segurança (6).

Para pacientes com diabetes que usam MCGs, o TIR é definido como a porcentagem de tempo em que a medição da glicemia no MCG está dentro da faixa alvo de glicemia (70 a 180 mg/mL [3,9 a 9,9 mmol/L]) durante 14 dias. Um TDA de 14 dias > 70% está associado à diminuição do risco de complicações do diabetes e está inversamente correlacionado com o nível de HbA1C (7). Para diminuir o risco de hipoglicemia grave, o tempo abaixo da faixa (< 70 mg/dL [< 3,9 mmol/L]) deve ser < 4%, e o tempo abaixo de 54 mg/L (< 3,0 mmol/L) deve ser < 1% (7, 8). Tal como acontece com todas as metas glicêmicas, as metas do MCG devem ser individualizadas dependendo da idade, comorbidades e risco de hipoglicemia.

Os sistemas MCGs podem ser integrados a bombas de insulina para fornecer ajuste em tempo real das doses de insulina com base nos níveis de glicose no sangue. Esses sistemas, conhecidos como sistemas automatizados de distribuição de insulina (ADI) ou sistemas híbridos de circuito fechado, são caros; no entanto, eles são recomendados para todos os pacientes que tomam múltiplas injeções de insulina e mostraram reduzir os níveis de HbA1C e diminuir a hipoglicemia (6, 9, 10). São cada vez mais utilizados, e algumas versões não exigem testes diários da glicemia capilar em ponta do dedo para calibrar o monitor de glicose. Eles são especialmente úteis para pacientes com diabetes tipo 1 e aqueles com hipoglicemia que passa despercebida ou hipoglicemia noturna. Alguns sensores de MCG podem ser utilizados por até 2 semanasantes de precisarem ser substituídos. Os médicos podem revisar os dados registrados para determinar se o paciente tem hiperglicemia ou hipoglicemia não detectada.

Os níveis de HbA1C refletem o controle glicêmico nos últimos 3 meses, avaliando assim o controle entre as consultas médicas. A HbA1C deve ser medida a cada trimestre em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e pelo menos duas vezes por ano em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, quando a glicemia parece estável e com mais frequência quando o controle é incerto. Na maioria dos pacientes, a HbA1C alvo é < 7%; entretanto, essa meta deve ser individualizada. Há kits de testes domiciliares disponíveis, mas eles são utilizados com pouca frequência.

Às vezes, o controle sugerido pelos valores de HbA1C parece diferir das leituras diárias da glicose, em razão de valores falsamente elevados ou normais de HbA1C. Pode haver falso aumento de HbA1C da renovação eritrocitária (como na anemia por deficiência de ferro, folato ou vitamina B12), com altas doses de ácido acetilsalicílico e altas concentrações séricas de etanol. Valores falsamente normais de HbA1C ocorrem com aumento do renovação de eritrócitos, como nas anemias hemolíticas e hemoglobinopatias (p. ex., doença HbS, doença HbC) ou durante o tratamento de anemias por deficiências. Nos pacientes com cirrose ou doença renal crônica em estágios 4 e 5, a correlação entre os níveis de HbA1C e os níveis glicêmicos é ruim, e a HbA1C pode estar falsamente diminuída nesses pacientes. A gestação também diminui falsamente os valores de HbA1C.

A frutosamina, que é principalmente albumina glicosilada, mas também inclui outras proteínas glicosiladas, reflete o controle de glicose nas últimas 1 a 2 semanas. O monitoramento da frutosamina pode ser utilizado durante o tratamento intensivo do diabetes mellitus e para pacientes com variantes de hemoglobina ou alto turnover de eritrócitos (que causam resultados falsos de HbA1C), mas é utilizada principalmente em ambientes de pesquisa.

O monitoramento da glicose na urina é impreciso demais para ser recomendado. O automonitoramento de cetonas na urina é recomendado para pacientes com diabetes mellitus tipo 1 que apresentam sinais, sintomas ou desencadeantes de cetoacidose, como náuseas, vômitos, dor abdominal, febre, sintomas de gripe ou resfriado ou hiperglicemia mantida não habitual (> 250 a 300 mg/dL [13,9 a 16,7 mmol/L]) no automonitoramento da glicose.

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3. 3. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317(4):371-378. doi:10.1001/jama.2016.19975

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9. 9. Brown SA, Kovatchev BP, Raghinaru D, et al. Six-Month Randomized, Multicenter Trial of Closed-Loop Control in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2019;381(18):1707-1717. doi:10.1056/NEJMoa1907863

10. 10. Tauschmann M, Thabit H, Bally L, et al. Closed-loop insulin delivery in suboptimally controlled type 1 diabetes: a multicentre, 12-week randomised trial [published correction appears in Lancet 2018 Oct 13;392(10155):1310]. Lancet 2018;392(10155):1321-1329. doi:10.1016/S0140-6736(18)31947-0

O termo diabetes lábil refere-se a pacientes que têm variações drásticas reincidentes nas concentrações de glicose, geralmente sem razão aparente. A labilidade da glicemia têm maior probabilidade de ocorrer nos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 por conta da quase total ausência de produção de insulina endógena e, em alguns pacientes, do comprometimento da resposta contrarregulatória à hipoglicemia. Outras causas dos níveis lábeis de glicemia são infecções ocultas, gastroparesia (que leva à absorção errática de carboidratos alimentares) e doenças endócrinas (p. ex., doença de Addison).

Pacientes com dificuldade crônica para manter concentrações aceitáveis de glicose devem ser avaliados em relação a fatores situacionais que afetam o controle de glicose. Tais fatores incluem orientação ou compreensão inadequada do paciente, causando erros na administração de insulina, bem como escolhas alimentares inapropriadas e sofrimento psicológico, que se expressa em padrões erráticos de uso de medicamentos e ingestão alimentar.

A abordagem inicial desses pacientes é uma revisão completa das técnicas de autotratamento do diabetes, incluindo preparação e injeção de insulina e realização de testes de glicemia. O aumento da frequência de autoteste pode revelar padrões anteriormente não conhecidos e proporciona feedback útil para o paciente. Uma história alimentar completa, incluindo horários de refeições, deve ser feita para identificar o que contribui para o mau controle. As causas subjacentes devem ser excluídas por exame físico e exames laboratoriais adequados.

Para alguns pacientes tratados com insulina, é útil a mudança para esquemas mais intensivos que permitam ajustes frequentes de doses (com base em testes de glicose). Monitoramento contínuo da glicose com alarmes e terapia com sistema híbrido de entrega de insulina em circuito fechado ou terapia com bomba de insulina aumentada por sensor são ferramentas úteis em indivíduos que flutuam entre momentos de hipoglicemia e de hiperglicemia.

O diabetes infantil é discutido em mais detalhes em outras partes do texto.

Crianças com diabetes mellitus tipo 1 necessitam de reposição fisiológica de insulina assim como os adultos, sendo utilizados esquemas similares de tratamento, incluindo bombas de insulina. Entretanto, o risco de hipoglicemia, devido aos padrões imprevisíveis de refeições e atividades e à incapacidade de relatar sintomas de hipoglicemia, pode tornar necessárias mudanças nos objetivos de tratamento. A maioria das crianças pequenas pode aprender a participar ativamente de seus tratamento, inclusvie dosando a glicemia e aplicando as injeções de insulina. Os funcionários da escola e outros cuidadores devem ser informados sobre a doença e instruídos sobre a detecção e o tratamento de episódios de hipoglicemia. O monitoramento de complicações microvasculares geralmente pode ser adiado até depois da puberdade.

Crianças com diabetes mellitus tipo 2 requerem a mesma atenção em relação à dieta e ao controle de peso, bem como ao reconhecimento e tratamento de dislipidemia e hipertensão, que os adultos. A maioria das crianças com diabetes mellitus tipo 2 tem obesidade; portanto, modificações de estilo de vida são a base do tratamento. Também pode-se indicar terapia medicamentosa.

O diabetes nos adolescentes é discutido em mais detalhes em outras partes do texto.

O controle de glicemia tipicamente piora à medida que as crianças com diabetes mellitus entram na adolescência. Vários fatores contribuem, incluindo

• Ganho ponderal da puberdade e induzido pela insulina

• Alterações hormonais que diminuem a sensibilidade à insulina

• Fatores psicossociais que levam a não adesão à insulina (p. ex., transtornos de humor e ansiedade, cronogramas frenéticos, refeições irregulares, conflitos familiares)

• Experimentar cigarros, álcool e substâncias ilícitas

• Transtornos alimentares que levam à omissão da insulina como um meio de controle ponderal

Por essas razões, alguns adolescentes apresentam episódios reincidentes de hiperglicemia, cetoacidose diabética e hipoglicemia que tornam necessárias consultas em pronto-socorro e hospitalização.

O tratamento envolve supervisão médica intensiva associada a intervenções psicossociais (p. ex., orientação ou grupos de apoio), terapia individual ou familiar e psicofármacos, quando indicado. A orientação do paciente é importante, de forma que os adolescentes possam ter as liberdades do início da idade adulta. Em vez de julgar as escolhas e os comportamentos individuais, os médicos devem reforçar continuamente a necessidade do controle glicêmico rigoroso, em especial o monitoramento frequente da glicemia e uso de baixas doses de insulinas de ação ultrarrápida, se necessário.

O diabetes mellitus pode ser a principal causa de hospitalização ou pode acompanhar outras doenças que tenham indicação de internação hospilatar para o seu tratamento. Deve-se hospitalizar todos os pacientes com cetoacidose diabética, estado hiperglicêmico hiperosmolar e hipoglicemia prolongada ou grave. Os pacientes com hipoglicemia induzida por sulfonilureias, hiperglicemia descompensada e agravamento agudo das complicações diabéticas podem se beneficiar de curtos períodos de hospitalização. Crianças e adolescentes com diabetes de início recente também podem se beneficiar de hospitalização. O controle pode piorar na alta, quando os esquemas de insulinas implementados com o paciente internado forem inadequados para o controle em condições fora do hospital. Em pacientes com diabetes recém-diagnosticado, as doses de insulina utilizadas no ambiente hospitalar costumam ser muito altas e podem causar hipoglicemia se não forem ajustadas durante a alta hospitalar.

Quando outras doenças indicam a hospitalização, alguns pacientes podem continuar com os esquemas terapêuticos do diabetes feitos em casa. Contudo, o controle de glicemia às vezes pode ser difícil, sendo frequentemente negligenciado em caso de outras doenças concomitantes mais agudas. A restrição de atividade física e as doenças agudas agravam a hiperglicemia em alguns pacientes, ao passo que as restrições alimentares e os sintomas que acompanham as doenças (p. ex., náuseas, vômitos, anorexia, diarreia) precipitam a hipoglicemia em outros — em especial quando os anti-hiperglicêmicos orais não são alteradas. Além disso, pode ser difícil controlar a glicose de modo adequado em pacientes que estão hospitalizados por caus das rotinas hospitalares habituais (p. ex., horário das refeições, medicações e procedimentos) não terem horários flexíveis de acordo com o esquema de tratamento do diabetes.

Em pacientes hospitalizados, os anti-hiperglicêmicos orais geralmente precisam ser interrompidos. A metformina pode causar acidose láctica nos pacientes com insuficiência renal e deve ser suspensa se houver necessidade de utilizar contraste radiológico sendo. Portanto, a metformina é suspensa em todos os pacientes que estão hospitalizados, exceto os mais estáveis. As sulfonilureias podem causar hipoglicemia e devem ser suspensas.

A maioria dos pacientes internados pode ser apropriadamente tratada com insulina basal com ou sem complementação com insulina de ação rápida. Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 são relativamente seguros, mesmo para os pacientes com doença renal, e também podem ser utilizados para a redução da glicemia pós-prandial.

A insulina em escala flutuante não deve ser a única intervenção para corrigir a hiperglicemia; ela é reativa em vez de pró-ativa, e isso leva a um controle glicêmico insatisfatório em comparação com a insulina em bôlus basal. Insulinas de ação mais prolongada devem ser ajustadas para evitar hyperglicemias, em vez de se utilizarem as insulinas de ação rápida para correção.

A hiperglicemia em pacientes internados está associada a uma maior taxa de infecção e mortalidade. Doenças críticas causam resistência à insulina e hiperglicemia, mesmo nos pacientes sem diagnóstico de diabetes mellitus. Essa hiperglicemia por estresse está associada a desfechos ruins, incluindo aumento da mortalidade. Infusão de insulina para manter a glicemia entre 140 e 180 mg/dL (7,8 e 10,0 mmol/L)

• Evita desfechos adversos, como disfunção orgânica

• Possivelmente melhora a recuperação de um AVE

• Leva a uma melhor sobrevida em pacientes que requerem cuidados intensivos prolongados (> 5 dias)

Anteriormente, os níveis de glicose alvo eram mais baixos; entretanto, parece que os alvos menos rigorosos como descrito acima podem ser suficientes para prevenir efeitos adversos. Pacientes gravemente enfermos, especialmente aqueles tratados com glicocorticoides ou pressores e aqueles que recebem nutrição parenteral total (NPT), podem precisar de doses muito altas de insulina (> 5 a 10 unidades/hora) por causa da resistência à insulina. Em pacientes criticamente enfermos ou pacientes pós-cirúrgicos que estão em uma unidade de terapia intensiva, pode-se utilizar protocolos de infusão de insulina e/ou algoritmos computadorizados para titular o gotejamento de insulina para manter a euglicemia.

O estresse fisiológico da cirurgia pode elevar a glicemia em pacientes com diabetes mellitus e induzir cetoacidose diabética naqueles com diabetes mellitus tipo 1. Para procedimentos mais curtos, pode-se utilizar insulina subcutânea. Nos pacientes com diabetes tipo 1, metade a dois terços da dose matinal habitual de insulina de ação intermediária ou 70 a 80% da dose de insulina de ação prolongada (glargina ou detemir) podem ser administrados na noite ou na manhã antes da cirurgia (no horário usual de administração da insulina de ação prolongada).

Pacientes com diabetes tipo 2 que estão em uso de insulina devem receber 50% da dose basal de insulina na noite ou na manhã anterior à cirurgia. Pode-se iniciar uma infusão IV de uma solução de glicose antes da cirurgia a uma taxa de 75 a 150 mL/hora, titulada de modo a manter a euglicemia.

Durante e após a cirurgia, a glicemia plasmática (e cetonas, se a hiperglicemia sugerir a necessidade) deve ser verificada a cada 2 horas. A infusão de soro glicosado é mantida e pode-se administrar insulina de ação rápida por via subcutânea a cada 4 a 6 horas conforme necessário para manter a glicemia entre 100 e 200 mg/dL (5,5 a 11,1 mmol/L), até o paciente poder voltar a se alimentar por via oral e retomar o seu esquema habitual de uso de insulina. Doses adicionais de insulina de ação intermediária ou prolongada devem ser administradas se houver atraso substancial (> 24 horas) na volta ao esquema habitual. Essa abordagem também pode ser utilizada para pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tratados com insulina, mas pode-se omitir as medidas frequentes de cetonas.

Alguns médicos preferem suspender a insulina por via subcutânea ou inalatória no dia da cirurgia e administrar insulina por infusão venosa. Para os pacientes submetidos a um longo procedimento ou cirurgia importante, a infusão contínua de insulina é preferível, especialmente porque a necessidade de insulina pode aumentar por causa do estresse da cirurgia. Pode-se administrar a infusão IV de insulina ao mesmo tempo que a solução de dextrose intravenosa para manter a glicemia. Uma estratégia é combinar glicose, insulina e potássio no mesmo frasco (esquema GIP), por exemplo, combinando dextrose a 10% com 10 mEq (10 mmol) de potássio e 15 unidades de insulina em uma frasco de 500 mL. Ajustar as doses de insulina em incrementos de 5 unidades. Essa estratégia não é utilizada em muitas instituições por causa da necessidade frequente de misturar e a troca de frascos necessárias para se ajustar à glicemia do paciente. Uma estratégia mais comum nos Estados Unidos é a infusão separada de insulina e glicose. A insulina pode ser infundida na velocidade de 1 a 2 U/hora com 75 a 150 mL/hora de soro glicosado a 5%. Talvez seja necessário diminuir a velocidade de administração de insulina em pacientes com diabetes tipo 1 mais sensíveis à insulina e aumentá-la naqueles com diabetes tipo 2 mais resistentes à insulina. Também pode-se utilizar dextrose a 10%. É importante, especialmente no diabetes tipo 1, manter a infusão de insulina para evitar o desenvolvimento de cetoacidose diabética. A adsorção de insulina aos tubos de infusão IV pode ser minimizada enxaguando-se antes o sistema de tubos com solução de insulina. A infusão de insulina é mantida durante a recuperação, com o ajuste de insulina com base nas concentrações de glicemia obtidas na sala de recuperação e em intervalos de 1 a 2 horas daí em diante.

A maioria dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tratados com anti-hiperglicêmicos orais mantém concentrações aceitáveis de glicose quando permanecem em jejum e podem não necessitar de insulina no período perioperatório. A maioria dos medicamentos orais, como as sulfonilureias e a metformina, deve ser suspensa no dia da cirurgia e a glicemia deve ser dosada a cada 6 horas no pré e no pós-operatório e enquanto o paciente estiver recebendo hidratação venosa. Os medicamentos orais podem ser reintroduzidos quando os pacientes estiverem aptos a se alimentar, mas deve-se suspender a metformina até que se confirme a função renal normal 48 horas após a cirurgia.

Indivíduos com alto risco de diabetes mellitus tipo 1 (p. ex., irmãos e filhos de indivíduos com diabetes mellitus tipo 1) podem ser examinados quanto à presença de anticorpos de células das ilhotas ou antidescarboxilase do ácido glutâmico, que precedem o início da doença clínica (1).

Os fatores de risco para o diabetes tipo 2 são

• Idade ≥ 35 anos

• Sobrepeso ou obesidade

• Estilo de vida sedentário

• História familiar de diabetes mellitus tipo 2

• História de comprometimento da regulação da glicose (pré-diabetes)

• Diabetes mellitus gestacional ou parto de lactente > 4,1 kg

• Hipertensão

• Dislipidemia (HDL [high-density lipoprotein] < 35 mg/dL [0,9 mmol/L] ou triglicerídeos > 250 mg/dL [2,8 mmol/L])

• História de doença cardiovascular

• Síndrome do ovário policístico

• Ancestralidade africana, hispânica, asiática-americana ou indo-americana

• Doença hepática esteatótica (anteriormente doença do fígado gorduroso)

• Infecção pelo HIV

Deve-se rastrear pessoas ≥ 35 anos e todos os adultos com os fatores adicionais de risco descritos acima a presença de diabetes mellitus por meio do nível de GJ, HbA1C ou TOTG de 75 g em 2 horas pelo menos uma vez a cada 3 anos, desde que as medições plasmáticas de glicose estejam normais e, pelo menos uma vez por ano, se os resultados revelarem alterações das concentrações da glicose em jejum (ver tabela Critérios diagnósticos do diabetes mellitus e regulação prejudicada da glicose).

Calculadora clínica

Autoavaliação do risco de diabetes

1. 1. Sims EK, Besser REJ, Dayan C, et al. Screening for Type 1 Diabetes in the General Population: A Status Report and Perspective. Diabetes 2022;71(4):610-623. doi:10.2337/dbi20-0054

Atualmente não há tratamento que previna totalmente o diabetes tipo 1.

A progressão do diabetes tipo 1 de doença pré-clínica para doença sintomática pode ser retardada com o tratamento farmacológico. O teplizumabe é um anticorpo monoclonal que se liga a antígenos de superfície das células CD3 nas células T; isso leva a um aumento na proporção entre células T reguladores e células T CD8+ esgotadas e atenua a resposta autoimune que leva à destruição das células beta. Em um ensaio clínico randomizado de fase 2 em pessoas com diabetes tipo 1 em estágio 2 (presença de ≥ 2 autoanticorpos e glicose elevada sem sintomas) que tinham um parente com diabetes tipo 1 (n = 76), o uso de teplizumabe (curso de 14 dias) versus placebo resultou em um atraso médio de 24 meses no tempo até o diagnóstico de diabetes tipo 1 no ensaio inicial (1) e 33 meses em um estudo de acompanhamento (2). Além disso, em um estudo de seguimento, depois de uma mediana de 923 dias, o estágio 3 do diabetes tipo 1 foi diagnosticado com frequência mais baixa em participantes tratados com teplizumabe versus placebo (22% versus 50%).

Outros tratamentos direcionados à resposta inflamatória autoimune, incluindo azatioprina, corticoides e ciclosporina, induzem à remissão do diabetes tipo 1 precoce em alguns pacientes, mas estudos a longo prazo não mostraram benefícios (3).

Globulina antitimócito (ATG), inibidores de TNF-alfa (fator de necrose tumoral-alfa) e abatacepte (CTLA-4-Ig) mostraram-se promissores na preservação da função das células beta no diabetes tipo 1 de início recente e estão sendo investigados (3, 4). Alguns dados sugerem que o verapamil pode preservar a função das células beta em pacientes com diabetes recém-diagnosticado (5).

Pacientes com alteração da tolerância à glicose devem receber orientação relacionada ao risco de desenvolvimento de diabetes mellitus e sobre a importância das alterações de estilo de vida na prevenção da doença. Eles devem ser rigorosamente monitorados quanto ao desenvolvimento de sintomas de diabetes mellitus ou elevação de glicemia plasmática. Os intervalos ideais de seguimento ainda não foram determinados, mas é provável que verificações anuais ou bianuais sejam apropriadas.

O diabetes mellitus tipo 2 pode ser prevenido com mudanças no estilo de vida. Perda ponderal de até 7% do peso corporal basal, associada a atividade física moderada a intensa (p. ex., caminhada de 30 minutos/dia), pode reduzir em > 50% a incidência de diabetes mellitus em indivíduos de alto risco (6).

Vários medicamentos foram avaliados para prevenção do diabetes, como metformina, acarbose, liraglutida, tiazolidinedionas, valsartan, testosterona, orlistate e fentermina/topiramato. A metformina é segura e eficaz em termos de custo e tem as evidências mais fortes quanto à sua capacidade de prevenção do diabetes. Pode-se considerá-la se medidas relacionadas com a dieta e o estilo de vida não forem bem-sucedidas, especialmente em pacientes com alto risco de desenvolver diabetes (IMC ≥ 35 ou história de diabetes gestacional) (7, 8).

Em pacientes com obesidade, a farmacoterapia para perda ponderal, equipamentos médicos e cirurgia para perda ponderal podem ser utilizados como adjuvantes à dieta e à atividade física (ver Perda ponderal no diabetes). A cirurgia metabólica (cirurgia bariátrica) demonstrou diminuir o risco de progressão do diabetes (9).

O risco de complicações do diabetes pode ser reduzido por meio do controle estrito da glicemia, definida como HbA1C < 7% e pelo controle da hipertensão arterial sistêmica e dos níveis de lipídios. Para a maioria dos pacientes com diabetes, a pressão arterial deve ser mantida em < 130/80 mmHg, embora possa ser necessário individualizar alvos de pressão arterial considerando os efeitos adversos dos medicamentos anti-hipertensivos. Medidas específicas para a prevenção da evolução das complicações depois de detectadas estão descritas em Complicações e Tratamento.

1. 1. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226

2. 2. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980

3. 3. Martin S, Schernthaner G, Nerup J, et al. Follow-up of cyclosporin A treatment in type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus: lack of long-term effects. Diabetologia 1991;34(6):429-434. doi:10.1007/BF00403182

4. 4. Nagy G, Szekely TE, Somogyi A, Herold M, Herold Z. New therapeutic approaches for type 1 diabetes: Disease-modifying therapies. World J Diabetes 2022;13(10):835-850. doi:10.4239/wjd.v13.i10.835

5. 5. Forlenza GP, McVean J, Beck RW, et al. Effect of Verapamil on Pancreatic Beta Cell Function in Newly Diagnosed Pediatric Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2023;329(12):990-999. doi:10.1001/jama.2023.2064

6. 6. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346(6):393-403. doi:10.1056/NEJMoa012512

7. 7. Hostalek U, Gwilt M, Hildemann S. Therapeutic Use of Metformin in Prediabetes and Diabetes Prevention. Drugs 2015;75(10):1071-1094. doi:10.1007/s40265-015-0416-8

8. 8. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 46 (Supplement 1): 1-291, 2023.

9. 9. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;351(26):2683-2693. doi:10.1056/NEJMoa035622