Depleção de volume

Quando a perda de líquidos é < 5% do volume de líquido extracelular (depleção leve do volume), o único sinal pode ser a diminuição do turgor cutâneo (avaliado melhor na porção superior do torso). Observe que o turgor cutâneo pode ser baixo em indivíduos idosos, independentemente do estado do volume. Os pacientes podem se queixar de sede. Mucosas secas nem sempre se correlacionam com depleção de volume, especialmente em idosos e em pacientes que geralmente respiram pela boca. A oligúria é típica.

Quando o volume de líquido extracelular diminui de 5 a 10% (depleção moderada de volume), geralmente há taquicardia ortostática, hipotensão, ou ambas, mas nem sempre, estão presentes. As alterações ortostáticas também podem ocorrer em pacientes sem depleção do volume de líquido extracelular, em particular nos acamados e sem condicionamento. Turgor da pele pode diminuir ainda mais.

Quando a desidratação é > 10% do líquido extracelular (depleção grave de líquidos), podem ocorrer sinais de choque (p. ex., taquipneia, taquicardia, hipotensão, confusão, diminuição do preenchimento capilar).

• História e exame físico

• Às vezes, eletrólitos plasmáticos, ureia (nitrogênio da ureia sanguínea) e creatinina

• Raramente, osmolalidade plasmática e bioquímica urinária

Suspeita-se de depleção de volume em pacientes em risco, mais frequentemente em pacientes com história de

• Ingestão inadequada de líquidos (especialmente em pacientes em coma ou desorientados)

• Perdas aumentadas de líquido

• Diuréticos

• Nefropatias

• Doenças suprarrenais

O diagnóstico costuma ser clínico. Se o peso exato do paciente imediatamente antes e depois da perda de líquidos for conhecido, a diferença é uma estimativa precisa da perda de volume; por exemplo, o peso pré e pós-treino é algumas vezes utilizado pelos atletas para monitorar a desidratação.

Quando a causa é óbvia e facilmente corrigível (p. ex., gastroenterite aguda em pacientes do contrário saudáveis), testes laboratoriais não são necessário; caso contrário, medem-se eletrólitos, ureia e creatinina séricos. Dosar osmolalidade plasmática e sódio e creatinina urinários em caso de suspeita clínica de desequilíbrio eletrolítico importante que não está claro pelos resultados dos exames de sangue para os pacientes com doença cardíaca ou renal. Em caso de alcalose metabólica, dosar também o cloro urinário.

Alguns aparelhos podem ajudar a avaliar o status do volume, mas não são amplamente utilizados. A ultrassonografia à beira do leito é utilizada ocasionalmente para avaliar possível colapso da veia cava inferior a fim de determinar o estado volêmico quando a gravidade da perda de volume é incerta. Dispositivos invasivos como catéter venoso central ou catéter de artéria pulmonar raramente são utilizados para medir a pressão venosa central e a pressão de oclusão da artéria pulmonar, que estão diminuídas na depleção de volume. Entretanto, medidas invasivas são ocasionalmente necessárias em pacientes para os quais até mesmo pequenas quantidades de volume adicionado podem ser prejudiciais, como aqueles com insuficiência cardíaca instável ou doença renal crônica avançada.

Os seguintes conceitos são úteis ao interpretar os valores de eletrólitos e osmolalidade urinários:

• Na depleção do volume de líquido extracelular, o rim funcional conserva o sódio. Portanto, a concentração urinária de sódio costuma ser baixa, < 15 mEq/L (< 15 mmol/L); em geral, a excreção fracionária de sódio (sódio urinário/sódio plasmático dividido por creatinina urinária/creatinina plasmática) é < 1%; a osmolalidade urinária é frequentemente alta, > 450 mOsm/kg (> 450 mmol/kg).

• Em caso de alcalose metabólica associada à depleção do volume de líquido extracelular, a concentração urinária de sódio pode ser alta porque uma grande quantidade de bicarbonato é liberada na urina, obrigando a excreção de sódio para manter a neutralidade elétrica. Nesses casos, a concentração urinária de cloro < 10 mEq/L (< 10 mmol/L) indica de forma mais confiável a depleção do volume de líquido extracelular.

• Concentrações falsamente elevadas de sódio urinário (em geral > 20 mEq/L [> 20 mmol/L]) ou baixa osmolalidade urinária também podem decorrer da perda renal de sódio resultante de doença renal, uso de diuréticos ou insuficiência suprarrenal.

A depleção do volume de líquido extracelular frequentemente aumenta os níveis plasmáticos de ureia e creatinina; a proporção entre a ureia e a creatinina é geralmente > 20:1. Os valores de hematócrito geralmente aumentam na depleção de volume, mas a interpretação é difícil se os valores basais forem desconhecidos.

Calculadora clínica

Estimador de osmolalidade (soro)

• Reposição de sódio e água

Corrige-se a causa de depleção de volume e administram-se líquidos para repor os deficits de volume existentes, assim como as perdas de volumes, e para fornecer as necessidades diárias de líquido.

O deficit de volume leve a moderado pode ser reposto pelo aumento da ingestão de sódio e água quando os pacientes estão conscientes e não apresentam vômitos; esquemas de hidratação oral para crianças são discutidos em outras partes. Também pode-se utilizar a alimentação por sonda enteral se a ingestão for limitada ou não for segura por algum motivo.

Quando os deficits de volume forem graves ou a hidratação oral não for praticável, administrar soro fisiológico IV a 0,9% ou uma solução eletrolítica tamponada (p. ex., Ringer lactato). Ambas são bem toleradas e seguras, mas o Ringer lactato e outras soluções tamponadas têm concentrações de cloreto mais baixas e podem reduzir a incidência de acidose metabólica hiperclorêmica. Evidências parecem favorecer o uso do lactato de Ringer em vez do soro fisiológico, mas a questão não está solucionada (1, 2, 3). Como essas duas soluções se distribuem uniformemente no espaço extracelular, os pacientes precisam receber uma quantidade de 3 a 4 vezes o déficit no volume intravascular. Esquemas IV típicos são discutidos em outras partes.