O diabetes mellitus envolve a ausência da secreção de insulina (tipo 1) e resistência periférica à insulina (tipo 2), causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais estão relacionados à hiperglicemia e incluem polidipsia, polifagia, poliúria e perda ponderal. O diagnóstico é medindo os níveis plasmáticos de glicose. O tratamento depende do tipo, mas inclui medicamentos que reduzem os níveis de glicose no sangue, dieta e exercícios.
(Ver também Diabetes mellitus em adultos.)
Os tipos de diabetes mellitus em crianças são semelhantes àqueles em adultos, mas os problemas psicossociais são diferentes e podem complicar o tratamento.
Tipos de diabetes em crianças e adolescentes
Diabetes tipo 1 é o tipo mais comum em crianças, sendo responsável por dois terços dos novos casos em crianças de todos os grupos raciais e étnicos. É uma das doenças infantis crônicas mais comuns, ocorrendo em 1 entre 300 crianças de até 18 anos de idade (1).
Embora o tipo 1 possa ocorrer em qualquer idade, ele é geralmente diagnosticado entre 4 e 6 anos idade ou entre 10 e 14 anos de idade. A incidência tem aumentado em todo o mundo a uma taxa de 2 a 5%. Apesar dos aumentos prévios relatados em crianças < 5 anos (2), essa tendência nessa faixa etária não continuou e notaram-se aumentos maiores em crianças e adolescentes entre 10 a 19 anos (3, 4).
A frequência do diabetes tipo 2, uma vez raro em crianças, aumentou correspondentemente ao incremento da obesidade infantil (ver também obesidade em crianças).
O tipo 2 é geralmente diagnosticado após a puberdade, com a taxa mais alta entre 15 e 19 anos de idade (ver Obesidade em adolescentes) (5).
Aproximadamente 80% das crianças com diabetes tipo 2 têm obesidade (6). No entanto, há considerável heterogeneidade, e a relação entre obesidade e idade de início do diabetes tipo 2 é menos clara em algumas etnias (p. ex., crianças do sul da Ásia) (7).
Formas monogênicas do diabetes, anteriormente denominado diabetes da maturidade com início na juventude (DMIJ), não são consideradas do tipo 1 ou tipo 2 (embora às vezes sejam confundidas com eles) e são pouco frequentes (1 a 4% dos casos).
Pré-diabetes é a regulação da glicose prejudicada resultando em níveis de glicose intermediários que são muito elevados para serem normais, mas não atendem os critérios para diabetes. Em adolescentes obesos, o pré-diabetes pode ser transitório (com reversão para normal em 2 anos em 60%) ou progride para diabetes, especialmente em adolescentes que ganham peso persistentemente.
Pré-diabetes está associado à síndrome metabólica (comprometimento da regulação da glicose, dislipidemia, hipertensão, obesidade).
Referências sobre tipos
1. Maahs DM, West NA, Lawrence JM, Mayer-Davis EJ. Epidemiology of type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010;39(3):481-497. doi:10.1016/j.ecl.2010.05.011
2. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, et al: Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20: a multicentre prospective registration study. Lancet 373(9680):2027-2033, 2009. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60568-7
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al: Trends in Prevalence of Type 1 and Type 2 Diabetes in Children and Adolescents in the US, 2001-2017 [published correction appears in JAMA 326(13):1331, 2021]. JAMA 326(8):717-727, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.11165
4. Divers J, Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, et al: Trends in Incidence of Type 1 and Type 2 Diabetes Among Youths - Selected Counties and Indian Reservations, United States, 2002-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(6):161-165, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6906a3
5. Pettitt DJ, Talton J, Dabelea D, et al: Prevalence of diabetes in U.S. youth in 2009: the SEARCH for diabetes in youth study. Diabetes Care 37(2):402-408, 2014. doi: 10.2337/dc13-1838
6. Liu LL, Lawrence JM, Davis C, et al: Prevalence of overweight and obesity in youth with diabetes in USA: the SEARCH for Diabetes in Youth study. Pediatr Diabetes 11(1):4-11, 2010. doi: 10.1111/j.1399-5448.2009.00519.x
7. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Etiologia do diabetes em crianças e adolescentes
Categoriza-se a maioria dos pacientes como tendo diabetes tipo 1 ou 2; essa distinção é utilizada para orientar o tratamento. A classificação baseia-se na história de saúde (idade, história familiar, hábitos corporais), manifestações clínicas e exames laboratoriais, como anticorpos. Entretanto, esse sistema de classificação não capta completamente a heterogeneidade clínica dos pacientes; alguns pacientes não podem ser claramente classificados como tendo diabetes tipo 1 ou tipo 2 no diagnóstico. Tanto no diabetes tipo 1 como no tipo 2, fatores genéticos e ambientais podem levar à perda progressiva da função das células beta, o que resulta em hiperglicemia.
Diabetes tipo 1
No diabetes tipo 1, o pâncreas produz pouca ou nenhuma insulina por causa da destruição autoimune das células beta pancreáticas, possivelmente desencadeada por exposição ambiental em pessoas geneticamente suscetíveis. A susceptibilidade hereditária para o diabetes tipo 1 é determinada por vários genes (> 60 locais de risco foram identificados). Os genes de suscetibilidade são mais comuns em algumas populações do que em outras, o que explica prevalências mais elevadas de diabetes mellitus tipo 1 em certos grupos étnicos (p. ex., escandinavos, sardos).
Cerca de 85% das pessoas recém-diagnosticadas com o tipo 1 não têm história familiar de diabetes tipo 1. No entanto, parentes próximos de pessoas com diabetes tipo 1 têm maior risco de diabetes (cerca de 15 vezes o risco da população em geral), com incidência geral de 6% em irmãos (> 50% em gêmeos monozigóticos) (1). O risco de diabetes para uma criança que tem um pai com diabetes tipo 1 é cerca de 3,6 a 8,5% se o pai é afetado, e cerca de 1,3 a 3,6% se a mãe é afetada (2). A triagem de risco está disponível para parentes de pessoas com diabetes tipo 1 em um esforço para identificar os estágios iniciais do diabetes tipo 1 antes que os sintomas ocorram.
Crianças com diabetes tipo 1 têm maior risco de outras doenças autoimunes, particularmente doenças da tireoide e doença celíaca.
Diabetes tipo 2
No diabetes tipo 2, o pâncreas produz insulina, mas existem graus variados de resistência à insulina e a secreção de insulina é insuficiente para atender o aumento na demanda causado pela resistência à insulina (isto é, não há deficiência relativa de insulina).
O início do diabetes tipo 2 muitas vezes coincide com o pico de resistência à insulina da puberdade fisiológica, o que pode levar a sintomas de hiperglicemia em adolescentes previamente compensados.
A causa do diabetes tipo 2 não é a destruição autoimune das células beta, mas uma complexa interação entre muitos genes e fatores ambientais, que diferem entre diferentes populações e pacientes.
O diabetes tipo 2 em crianças é diferente do diabetes tipo 2 em adultos (3). Em crianças, o declínio da função das células beta e o desenvolvimento de complicações relacionadas com o diabetes são rápidos.
Os fatores de risco para o diabetes tipo 2 são
Obesidade
Herança em norte-americanos nativos, negros, hispânicos, americanos de origem asiática e das Ilhas do Pacífico
História familiar (60 a 90% têm um parente de 1º ou 2ª grau com diabetes tipo 2)
História materna de diabetes tipo 2 ou diabetes gestacional durante a gestação
Uso atual de antipsicóticos atípicos
Diabetes monogênico
Formas monogênicas do diabetes são causadas por defeitos genéticos herdados em um padrão autossômico dominante, assim os pacientes geralmente têm um ou mais familiares afetados. Ao contrário dos tipos 1 e tipo 2, não há destruição autoimune das células beta ou resistência à insulina. O início geralmente ocorre antes dos 25 anos de idade.
Referências sobre etiologia
1. Steck AK, Rewers MJ. Genetics of type 1 diabetes. Clin Chem. 2011;57(2):176-185. doi:10.1373/clinchem.2010.148221
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022. doi: 10.1111/pedi.13454
3. Tryggestad JB, Willi SM: Complications and comorbidities of T2DM in adolescents: findings from the TODAY clinical trial. J Diabetes Complications 29(2):307-312, 2015. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.10.009
Fisiopatologia do diabetes em crianças e adolescentes
No diabetes tipo 1, a falta de insulina causa hiperglicemia e comprometimento da utilização da glicose pelo músculo esquelético. Músculo e gordura são então decompostos para fornecer energia. [A decomposição da gordura produz cetonas, que causam acidemia e, às vezes, acidose significativa potencialmente fatal (cetoacidose diabética [CAD]).
No diabetes tipo 2, geralmente há função da insulina suficiente para evitar a CAD no momento do diagnóstico, mas as crianças podem, às vezes, apresentar CAD (até 25%) ou, menos comumente, estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), também conhecido como síndrome não cetótica hiperglicêmica hiperosmolar (SNHH), em que ocorre desidratação hiperosmolar grave. O EHH ocorre com mais frequência durante períodos de estresse ou infecção, com a não aderência ao tratamento ou quando o metabolismo da glicose é prejudicado ainda mais por causa de medicamentos (p. ex., corticoides). Outras perturbações metabólicas associadas à resistência à insulina podem estar presentes no diagnóstico do diabetes tipo 2 e incluem
Dislipidemia (levando à aterosclerose)
Esteato-hepatite não alcoólica (doença do fígado gorduroso)
A aterosclerose começa na infância ou adolescência e aumenta significativamente o risco de doença cardiovascular.
Nas formas monogênicas do diabetes, o defeito subjacente depende do tipo. Os tipos mais comuns são causados por defeitos em fatores de transcrição que regulam a função pancreática das células beta (p. ex., fator nuclear 4-alfa hepático [HNF-4-alfa] e fator nuclear 1-alfa hepático [HNF-1-alfa]). Nesses tipos, a secreção de insulina é prejudicada, mas não ausente, não há resistência à insulina e a hiperglicemia piora com a idade. Outro tipo de diabetes monogênico é causado por um defeito no sensor de glicose, a glicoquinase. Nos defeitos da glicoquinase, a secreção de insulina é normal, mas os níveis de glicose são regulados em um ponto de ajuste mais alto, causando hiperglicemia em jejum que piora minimamente com a idade.
Dicas e conselhos
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Sinais e sintomas do diabetes em crianças e adolescentes
No diabetes tipo 1, as manifestações iniciais variam de hiperglicemia assintomática à cetoacidose diabética potencialmente fatal. Mais comumente, as crianças se apresentam com hiperglicemia sintomática sem acidose, com vários dias a semanas de frequência urinária, polidipsia e poliúria. A poliúria pode se manifestar como noctúria, enurese (molhar a cama) ou incontinência diurna; em crianças que ainda não foram treinadas para usar o banheiro, os pais podem observar um aumento na frequência de fraldas molhadas ou pesadas.
Cerca de metade das crianças têm perda ponderal como resultado do maior catabolismo e também têm crescimento prejudicado.
Fadiga, fraqueza, exantema por Candida, visão turva (decorrente de estado hiperosmolar do cristalino e humor vítreo) e/ou náuseas e vômitos (decorrente de cetonemia) também podem estar presentes inicialmente.
No diabetes tipo 2, a apresentação clínica varia amplamente. As crianças são frequentemente assintomáticas ou minimamente sintomáticas, e a doença só pode ser detectada em testes de rotina. Entretanto, algumas crianças têm manifestação grave de hiperglicemia sintomática, estado hiperglicêmico hiperosmolar ou CAD.
Diagnóstico de diabetes em crianças e adolescentes
Nível plasmático de glicose em jejum > 126 mg/dL (> 7,0 mmol/L)
Nível aleatório de glicose ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)
Hemoglobina glicosilada (HbA1C) ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol)
Algumas vezes, teste oral de tolerância à glicose
Determinação do tipo de diabetes (p. ex., tipo 1, tipo 2, monogênico)
Diagnóstico do diabetes em crianças
O diagnóstico de diabetes e pré-diabetes é semelhante àquele em adultos, geralmente utilizando glicemia aleatória ou de jejum e/ou níveis de HbA1C, e depende da presença ou ausência de sintomas (ver tabela Critérios diagnósticos do diabetes mellitus e comprometimento da regulação da glicose).
O diabetes é diagnosticado em pacientes com sintomas característicos de diabetes e glicemia que atendem a um dos seguintes critérios (1, 2):
Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L); jejum é definido como ausência de ingestão calórica por 8 horas
Um teste de tolerância oral à glicose não é necessário e não deve ser feito se for possível diagnosticar o diabetes por outros critérios. Quando necessário, o teste deve ser feito utilizando glicose, 1,75 g/kg (máximo de 75 g) dissolvida em água; um resultado positivo é um nível de glicemia de 2 horas ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). O teste pode ser útil em crianças sem sintomas ou com sintomas leves ou atípicos e pode ser útil em casos suspeitos de diabetes tipo 2 ou diabetes monogênico.
O critério para HbA1C normalmente é mais útil para diagnosticar o diabetes tipo 2, e deve-se confirmar se há hiperglicemia com teste de glicemia em jejum ou aleatória. Embora o teste de triagem para HbA1C seja comumente utilizado e recomendado para o diagnóstico de diabetes tipo 2 em crianças (3), os resultados do teste devem ser interpretados com cautela em alguns pacientes. Por exemplo, em crianças com fibrose cística, o teste de HbA1C não é um teste de triagem recomendado, e o diagnóstico de diabetes nessas crianças deve basear-se nos níveis de glicemia. Em crianças com doenças que causam alteração anormal dos eritrócitos, como hemoglobinopatias (p. ex., doença falciforme), medidas alternativas (p. ex., frutosamina) devem ser consideradas, além da revisão dos níveis de glicose no sangue.
Critérios diagnósticos para diabetes mellitus e alteração da regulação da glicose
Exame | Normal | Alteração da regulação da glicose | Diabetes |
|---|---|---|---|
Glicemia de jejum (mg/dL [mmol/L]) | < 100 (< 5,6) | 100–125 (5,6–6,9) | ≥ 126 (≥ 7,0) |
Glicemia aleatória (mg/dL [mmol/L]) | N/D | N/D | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Teste oral de tolerância à glicose [mg/dL (mmol/L)]* | < 140 (< 7,7) | 140–199 (7,7–11,0) | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Hemoglobina glicosilada (HbA1C) (% [mmol/mol]) | < 5,7 (< 39) | 5,7–6,4 (39–46) | ≥ 6,5 (≥ 48) |
* Nível de glicose em duas horas. | |||
Avaliação inicial
Para pacientes com suspeita de diabetes, mas que não parecem enfermos, os testes iniciais para estabelecer o diagnóstico devem incluir um painel metabólico básico, incluindo eletrólitos e glicose, e urinálise.
Para pacientes com suspeita de diabetes e que estão enfermos, os testes também incluem gasometria venosa ou arterial, testes hepáticos e níveis de cálcio, magnésio, fósforo e hematócrito.
Avaliação do tipo e estágio do diabetes
Testes adicionais devem ser feitos para diferenciar o diabetes tipo 1 e 2 (ou outros tipos), incluindo
Níveis de peptídeos C e insulina (se ainda não tratado com insulina)
Testes para autoanticorpos contra proteínas das células das ilhotas pancreáticas
Autoanticorpos incluem descarboxilase do ácido glutâmico, insulina, proteína associada a insulinoma e ZnT8, um transportador de zinco. Mais de 90% dos pacientes com diagnóstico recente de diabetes tipo 1 têm ≥ 1 desses autoanticorpos, enquanto a ausência de anticorpos sugere fortemente um diabetes tipo 2. Entretanto, cerca de 10 a 20% das crianças com o fenótipo do diabetes tipo 2 têm autoanticorpos e são reclassificadas como diabetes tipo 1, porque é mais provável que essas crianças tenham uma progressão rápida para terapia com insulina (4) e têm maior risco de desenvolver outras doenças autoimunes (4, 5, 6).
O diabetes tipo 1 progride em estágios distintos que são caracterizados pela presença de ≥ 2 autoanticorpos nas ilhotas (ver tabela Estágios do diabetes tipo 1). O estágio está associado ao risco de progressão da doença. Por exemplo, o risco de progressão para o estágio 3 de acordo com o estágio no momento do diagnóstico inclui o estágio 1 (44% de risco em 5 anos e 80 a 90% de risco em 15 anos) e o estágio 2 (75% de risco em 5 anos e 100% de risco ao longo da vida) (7). Por outro lado, crianças com um único autoanticorpo para ilhotas têm 15% de risco de progressão em 10 anos (8).
Estágios do diabetes tipo 1
Estágios |
|---|
Estágio 1: ≥ 2 autoanticorpos, níveis normais de glicose, pré-sintomáticos |
Estágio 2: ≥ 2 autoanticorpos, tolerância anormal à glicose, geralmente pré-sintomática |
Estágio 3: ≥ 2 autoanticorpos, níveis de glicemia acima dos limiares diagnósticos, geralmente sintomáticos |
Estágio 4: diabetes tipo 1 estabelecido |
Data from Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022. doi: 10.1111/pedi.13410 |
É importante reconhecer o diabetes monogênico porque o tratamento difere do diabetes tipo 1 e do diabetes tipo 2. O diagnóstico deve ser considerado em crianças com forte história familiar de diabetes, mas que não têm características típicas do diabetes tipo 2; isto é, elas só têm hiperglicemia leve pós-prandial ou em jejum (100 a 150 mg/dL [5,55 a 8,32 mmol/L]), são jovens e não obesas e não têm sinais de autoanticorpos ou resistência à insulina (p. ex., acanthosis nigricans). Exames genéticos estão disponíveis para confirmar o diabetes monogênico. Esses testes são importantes porque alguns tipos de diabetes monogênico podem progredir com a idade.
Testes para complicações
Pacientes com diabetes tipo 2 devem ser submetidos a testes de função hepática, perfil lipídico em jejum e proporção microalbumina:creatinina urinária feitos no momento do diagnóstico, porque essas crianças (ao contrário daquelas com diabetes tipo 1, nas quais as complicações se desenvolvem ao longo de muitos anos) frequentemente têm comorbidades, como esteatose hepática, hiperlipidemia e hipertensão no momento do diagnóstico. Crianças com achados clínicos sugestivos de complicações também devem ser testadas:
Obesidade: teste para esteato-hepatite não alcoólica
Sonolência diurna ou ronco ao dormir: testar para apneia obstrutiva do sono
Hirsutismo, acne ou irregularidades menstruais: teste para a síndrome do ovário policístico
Testes para doenças autoimunes
Pacientes com diabetes tipo 1 deve ser testado no momento ou próximo do momento do diagnóstico para outras doenças autoimunes medindo anticorpos para doença celíaca e hormônio estimulador da tireoide, tiroxina e anticorpos tireoidianos.
Testes para doença da tireoide (se os testes para anticorpos da tireoide forem negativos) e doença celíaca devem ocorrer a cada 1 a 2 anos depois disso. Testes para doença da tireoide devem ser mais frequentes se os sintomas se desenvolverem ou se os anticorpos da tireoide forem positivos.
Outras doenças autoimunes, como insuficiência suprarrenal primária (doença de Addison), doença reumatológica (p. ex., artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistêmico, psoríase), outras doenças gastrointestinais (p. ex., doença inflamatória intestinal, hepatite autoimune) e doenças de pele (p. ex., vitiligo), também pode ocorrer em crianças com diabetes tipo 1, mas não exigem rastreamento de rotina (9).
Referências sobre diagnóstico
1. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2023 [published correction appears in Diabetes Care. 2023 Feb 01] [published correction appears in Diabetes Care. 2023 Sep 1;46(9):1715]. Diabetes Care 46(Suppl 1):S19-S40, 2023. doi: 10.2337/dc23-S002
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022. doi: 10.1111/pedi.13454
3. Wallace AS, Wang D, Shin JI, Selvin E: Screening and Diagnosis of Prediabetes and Diabetes in US Children and Adolescents. Pediatrics 146(3):e20200265, 2020. doi: 10.1542/peds.2020-0265
4. Turner R, Stratton I, Horton V, et al: UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 350(9087):1288-1293, 1997. doi: 10.1016/s0140-6736(97)03062-6
5. Klingensmith GJ, Pyle L, Arslanian S, et al: The presence of GAD and IA-2 antibodies in youth with a type 2 diabetes phenotype: results from the TODAY study. Diabetes Care 33(9):1970-1975, 2010. doi: 10.2337/dc10-0373
6. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
7. Ziegler AG, Rewers M, Simell O, et al: Seroconversion to multiple islet autoantibodies and risk of progression to diabetes in children. JAMA 309(23):2473-2479, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.6285
8. Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022. doi: 10.1111/pedi.13410
9. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes–2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
Tratamento do diabetes em crianças e adolescentes
Escolhas alimentares saudáveis e exercícios
Para diabetes mellitus tipo 1, insulina
Para diabetes tipo 2, metformina e, às vezes, insulina ou agonistas de GLP-1
Orientações intensivas e tratamento na infância e adolescência podem ajudar a alcançar os objetivos do tratamento, que são normalizar os níveis de glicose no sangue, minimizar o número de episódios de hipoglicemia e prevenir ou retardar o aparecimento e a progressão das complicações.
As modificações do estilo de vida que beneficiam todos os pacientes incluem
Comer regularmente e em quantidades consistentes
Limitar a ingestão de carboidratos refinados e gorduras saturadas
Aumentar as atividades físicas
Em geral, o termo dieta deve ser evitado em favor de um plano de refeição ou escolhas alimentares saudáveis. O foco principal é incentivar as crianças a fazerem refeições saudáveis para o coração com baixo teor de colesterol e de gorduras saturadas e que sejam adequadas para todos os jovens e suas famílias. O objetivo é melhorar os desfechos do diabetes e reduzir o risco cardiovascular. Os médicos devem trabalhar com crianças com diabetes e seus cuidadores para criar um plano de refeições individualizado (1). Para melhorar os resultados glicêmicos, os pacientes tratados com insulina devem ser ensinados a fazer ajustes de insulina prandial. Estabelecer rotinas nas refeições também é importante para alcançar metas glicêmicas.
Apesar dos avanços na tecnologia do diabetes que melhoraram a qualidade dos cuidados e controle glicêmico, nem todos os pacientes se beneficiaram. Nos Estados Unidos, crianças brancas ou não hispânicas têm uma taxa mais baixa de complicações e resultados adversos causados pelo mau controle glicêmico. Raça, etnia e determinantes sociais da saúde (p. ex., status socioeconômico, ambiente físico e vizinhança, ambiente alimentar, acesso a cuidados de saúde, contexto social) estão associados à capacidade de manter o controle glicêmico ideal em crianças com diabetes (2, 3).
Métodos para monitorar o controle glicêmico
O monitoramento de rotina envolve 1 ou mais dos seguintes:
Múltiplas verificações diárias de glicose por punção digital
Monitoramento contínuo da glicose
Medições dos níveis de HbA1C a cada 3 meses
Automonitoramento da glicemia
O automonitoramento da glicemia envolve punção digital intermitente para testar a glicemia capilar utilizando um monitor de glicose (glicosímetro).
O automonitoramento é a abordagem tradicional. Os níveis de glicose são verificados antes de todas as refeições, antes de um lanche na hora de dormir e se as crianças têm sintomas de hipoglicemia. Deve-se também verificar os níveis à noite (por volta das 2 a 3 da manhã) se hipoglicemia noturna é uma preocupação (p. ex., devido à hipoglicemia ou exercício extenuante durante o dia, ou quando a dose de insulina é aumentada).
Ajustes temporários são feitos se alterações na regulação da glicose são esperadas por causa de exercício ou doença. Como exercícios podem diminuir os níveis de glicose por até 24 horas após a atividade, os níveis devem ser verificados com mais frequência nos dias em que as crianças fazem exercícios ou são mais ativas. Para evitar a hipoglicemia, recomenda-se aumentar a ingestão de carboidratos ou diminuir a dose de insulina quando as crianças estão mais ativas. Tratamento em dias de doença (medição de cetonas e administração de líquidos e insulina se necessário) deve ser utilizado com hiperglicemia ou doença.
Os pais devem utilizar um diário, aplicativo, planilha eletrônica, medidor inteligente ou programa em nuvem para manter registros diários detalhados de todos os fatores que podem afetar o controle glicêmico, incluindo os níveis de glicose no sangue, momento e quantidade das doses de insulina, ingestão de carboidratos, atividade física e quaisquer outros fatores relevantes (p. ex., doença, lanche tardio, dose de insulina).
Sistemas de monitoramento contínuo da glicose
Sistemas de monitoramento contínuo de glicose (MCG) são um método comum para monitorar os níveis de glicose no sangue e podem substituir o automonitoramento rotineiro da glicose no sangue para alguns pacientes. Esses sistemas são cada vez mais utilizados em todas as crianças, com taxas mais altas em crianças < 6 anos de idade.
Sistemas MCG são uma abordagem mais sofisticada e eficaz para o monitoramento que utiliza um sensor subcutâneo para medir os níveis de glicose no líquido intersticial a cada 1 a 5 minutos e, em seguida, converter as medições em valores da glicemia, detectando mais de perto as flutuações da glicose que podem então ser monitoradas em tempo real. Sistemas MCG transmitem os resultados por rede sem fio para um dispositivo de monitoramento e visualização, que pode estar integrado a uma bomba de insulina ou funcionar como um dispositivo independente. Identificando os períodos de hiperglicemia consistente e os períodos de maior risco de hipoglicemia, os sistemas MCG podem ajudar os pacientes com diabetes tipo 1 a alcançar as metas glicêmicas com mais segurança.
Dadas as cargas significativas dos requisitos de monitoramento, deve-se oferecer um MCG se disponível e se o paciente e/ou a família puderem utilizar o dispositivo com segurança. A maioria dos dispositivos MCG agora fornece feedback em tempo real sobre as leituras e tendências atuais da glicose com alarmes para limiares altos e baixos e pode substituir o automonitoramento da glicemia. Em comparação ao monitoramento intermitente por punção digital, os sistemas de MCG podem diminuir os níveis de HbA1C, aumentar a porcentagem de tempo no intervalo adequado e diminuir o risco de hipoglicemia (4).
Crianças que utilizam aparelhos de MCG precisam ser capazes de medir a glicemia por punção digital para calibrar o monitor e/ou checar as leituras se elas forem discordantes dos sintomas, mas, após um breve período de aquecimento (1 a 2 horas), sistemas mais recentes não exigem calibração regular com a punção digital.
Dois tipos de sistemas MCG estão atualmente disponíveis para uso doméstico diário: MCG em tempo real e MCG com leitura intermitente.
Pode-se utilizar o MCG em tempo real em crianças ≥ 2 anos. O sistema transmite automaticamente um fluxo contínuo de dados sobre a glicose para o usuário em tempo real, fornece alertas e alarmes ativos e também transmite dados sobre a glicose para um receptor, smartwatch ou smartphone. Deve-se utilizar a MCG em tempo real pelo maior tempo possível para benefício máximo.
Pode-se utilizar o MCG de visualização intermitente em crianças ≥ 4 anos. Ele fornece o mesmo tipo de dados de glicose que a monitorização contínua da glicose em tempo real, mas requer que o usuário escaneie o sensor intencionalmente com um leitor ou smartphone habilitado para obter informações. Semelhante à MCG em tempo real, os dados de glicose podem ser transferidos remotamente para revisão pelos pais ou profissionais de saúde. Os sistemas MCG com varredura intermitente mais recentes têm alertas e alarmes opcionais. Deve-se realizar frequentemente a leitura da MCG de visualização intermitente, no mínimo 1 vez a cada 8 horas. Crianças que usam um dispositivo MCG precisam ser capazes de medir a glicemia com punção digital para calibrar o monitor e verificar as leituras de glicose se não coincidirem com seus sintomas.
Embora os dispositivos MCG possam ser utilizados com qualquer regime de tratamento, eles normalmente não são utilizados por usuários de bomba de insulina. Quando utilizada em conjunto com uma bomba de insulina, a combinação é conhecida como terapia com bomba aumentada por sensor. Essa terapia requer ajuste manual das doses de insulina com base nos resultados da MCG.
Outros sistemas de MCG são integrados a uma bomba e também podem suspender a taxa basal por até 2 horas quando os níveis de glicose caem abaixo de um limiar predefinido (sistema de suspensão com baixo nível de glicose) ou quando se prevê que caiam abaixo de um limiar estabelecido (sistema de suspensão com baixo nível de glicose preditivo). Essa integração pode reduzir a quantidade de episódios de hipoglicemia, mesmo em comparação à terapia com bomba aumentada por sensor.
Pode-se utilizar bombas de insulina de circuito fechado em crianças com ≥ 2 anos. Esses sistemas híbridos de circuito fechado automatizam o controle da glicemia por meio de algoritmos sofisticados de computador que estão em um smartphone ou dispositivo semelhante e conectam um sensor de MCG a uma bomba de insulina para determinar os níveis de glicose no sangue e controlar o fornecimento de insulina. Controla-se o fornecimento suspendendo, aumentando ou diminuindo a insulina basal em resposta aos valores dados pela MCG. Sistemas híbridos de circuito fechado mais modernos permitem uma maior automação, e não requerem que o usuário insira informações para cálculo do bolus prandial. Esses sistemas ajudam a controlar mais rigidamente insulina dosagem, limitam os episódios de hiperglicemia e hipoglicemia e têm configurações opcionais para dormir e fazer exercícios. Um sistema de circuito fechado totalmente automatizado, às vezes conhecido como pâncreas artificial bio-hormonal (insulina e glucagon), continua em avaliação mas não está comercialmente disponível.
Controle do diabetes tipo 1
Plano de refeições e exercícios
No diabetes tipo 1, a popularidade dos esquemas de bolus-basal e a utilização de contagem de carboidratos (os pacientes ou os cuidadores estimam a quantidade de carboidratos na próxima refeição e utilizam essa quantidade para calcular a dose de insulina pré-prandial) alterou as estratégias do planejamento de refeição. Nessa abordagem flexível, a ingestão de alimentos não é rigidamente especificada. Em vez disso, os planos de refeição baseiam-se nos padrões alimentares habituais da criança, em vez de em uma dieta teoricamente ideal à qual é improvável que a criança adira, e a dose de insulina é pareada com a ingestão real de carboidratos. A relação entre insulina e carboidratos é individualizada, mas varia de acordo com a idade, nível de atividades, estágio da puberdade e duração a partir do diagnóstico inicial. Os avanços tecnológicos possibilitaram uma melhor precisão e individualização das doses de insulina. A "regra dos 500" (500 dividido pela dose diária total de insulina de ação rápida) pode ser utilizada para calcular o valor inicial da dose na razão insulina:carboidratos.
Esquemas de insulina
Insulina é a pedra angular do tratamento do diabetes tipo 1. As formulações de insulina disponíveis são semelhantes às utilizadas em adultos (ver tabela Início, pico e duração da ação das preparações de insulina humana). Insulina deve ser dada antes de uma refeição, exceto em crianças jovens cujo consumo é difícil de prever em uma dada refeição.
Os requisitos de dosagem variam de acordo com a idade, nível de atividade, estágio da puberdade e período de tempo desde o diagnóstico inicial. Depois de algumas semanas do diagnóstico inicial, muitos pacientes têm uma redução temporária nos requisitos de insulina por causa da função residual das células beta (fase de lua de mel). Essa fase de lua de mel pode durar alguns meses a 2 anos; depois disso, os requisitos de insulina normalmente variam de 0,7 a 1 unidade/kg/dia. Durante a puberdade, os pacientes requerem doses mais elevadas (até 1,5 unidades/kg/dia) para neutralizar a resistência à insulina causada pelo aumento nos níveis hormonais da puberdade.
Os tipos de regimes de insulina incluem
Esquema de múltiplas injeções diárias (MID) utilizando o esquema de bolus basal
Terapia com bomba de insulina
Formas fixas do esquema MID ou esquema de insulina pré-misturada (menos comum)
Deve-se tratar a maioria das pessoas com diabetes tipo 1 com esquemas MID (múltiplas injeções diárias de insulina basal e prandial) ou terapia com bomba de Insulina como parte dos esquemas intensivos de insulina visando melhorar o controle metabólico.
Em geral, adota-se um esquema basal-bolus. Nesse regime, as crianças recebem uma dose diária basal de insulina que é também complementada com doses de ação rápida de insulina antes de cada refeição de acordo com a ingestão de carboidratos antecipada e níveis de glicose medidos. Pode-se administrar a dose basal como uma injeção 1 vez por dia (às vezes a cada 12 horas para crianças mais novas) de uma insulina de ação prolongada (glargina, detemir ou degludec), ou como uma infusão contínua de insulina de ação rápida (geralmente asparte ou lispro). Injeções de glargina, degludec ou detemir normalmente são administradas no jantar ou antes de dormir e não devem ser misturadas à insulina de ação rápida.
Na terapia com bomba de insulina, a insulina basal é administrada a uma taxa fixa ou variável por uma infusão subcutânea contínua de insulina de ação rápida (CSII) através de um catéter colocado sob a pele. Bolus durante refeições e para correção também são administrados por meio da bomba de insulina. A dose basal ajuda a manter os níveis séricos de glicose no intervalo entre as refeições e à noite. Utilizar uma bomba de insulina para fornecer a dose basal permite flexibilidade máxima; a bomba pode ser programada para administrar taxas diferentes em momentos distintos ao longo do dia e da noite.
A terapia com bomba de insulina é cada vez mais utilizada em crianças por causa dos potenciais benefícios do controle glicêmico, segurança e satisfação do paciente em comparação com os esquemas MID. Essa terapia é normalmente preferível para crianças mais novas (crianças pequenas, pré-escolares) e, em geral, oferece um grau adicional de controle a muitas crianças (5). Outras acham o uso da bomba inconveniente ou desenvolvem feridas ou infecções no local do catéter. Nas crianças, deve-se alternar os locais de injeção e da bomba para evitar o desenvolvimento de lipo-hipertrofia. Lipo-hipertrofia é acúmulo de nódulos de tecido adiposo sob a pele. Os nódulos ocorrem nos locais de injeção de insulina utilizados em excesso e podem causar variação nos níveis de glicemia porque podem impedir a absorção consistente da insulina.
Formas fixas de esquemas MID são menos comumente utilizados. Podem ser considerados se um esquema de bolus basal não for uma opção (p. ex., porque a família precisa de um regime mais simples, a criança ou os pais têm fobia por agulha, injeções na hora do almoço não podem ser administradas na escola ou creche). Nesse regime, as crianças geralmente recebem insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) antes do café da manhã, jantar e ao deitar, e recebem insulina de ação rápida antes do café da manhã e do jantar. Como as insulinas NPH e de ação rápida podem ser misturadas, esse esquema exige menos injeções do que o esquema basal-bolus. Contudo, esse esquema fornece menos flexibilidade, requer um cronograma diário definido para refeições e lanches, e foi amplamente suplantado pelos análogos de insulina glargina e detemir por causa do menor risco de hipoglicemia e maior flexibilidade.
Regimes pré-misturados de insulina utilizam preparações de 70/30 (70% de protamina aspártica de insulina/30% de insulina regular) ou 75/25 (75% de insulina lispro protamina/25% de insulina). Regimes pré-misturados não são uma boa escolha, mas são mais simples e podem melhorar a adesão porque exigem menos injeções. As crianças recebem doses fixas duas vezes ao dia, com dois terços da dose diária total dada no café da manhã e um terço no jantar. Mas os regimes pré-misturados têm muito menos flexibilidade em relação ao momento e à quantidade de refeições e são menos precisos do que os outros regimes por causa das dosagens fixas.
Os médicos devem utilizar o programa de tratamento infantil mais intensivo e a família pode participar a fim de maximizar o controle glicêmico e, assim, reduzir o risco de complicações vasculares a longo prazo.
Controle glicêmico e níveis-alvo de HbA1C
No diabetes tipo 1, os níveis de glicemia devem ser monitorados por automonitoramento com punção digital e glicosímetro ou um sistema MCG para otimizar o controle (6).
Osalvos plasmáticos de glicose são estabelecidos de modo a equilibrar a necessidade de normalizar os níveis de glicose com o risco de hipoglicemia. Alvos típicos para os níveis de glicemia são 70 a 180 mg/dL (4 a 10 mmol/L), que estão alinhados com os alvos do monitoramento contínuo da glicose (MCG) e com maior ênfase na manutenção de níveis mais estreitos de glicose em jejum entre 70 e 110 mg/dL (4 a 8 mmol/L) (7). Os objetivos do tratamento devem ser individualizados com base na idade do paciente, duração do diabetes, acesso a tecnologias para o diabetes (p. ex. bombas de insulina, sistemas de monitoramento contínuo), condições comórbidas e circunstâncias psicossociais.
Níveis alvo de HbA1C para diabetes tipo 1 em crianças e adolescentes foram reduzidos ao longo do tempo em um esforço para reduzir as complicações — níveis mais baixos de HbA1C durante a adolescência e idade adulta jovem estão associados a um menor risco de complicações vasculares. Um nível alvo de HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol) é apropriado para a maioria das crianças, mas muitas crianças e adolescentes não alcançam esse alvo. As concentrações de HbA1C devem ser medidas a cada 3 meses em todas as crianças com diabetes tipo 1.
Quando as crianças desconhecem o risco de hipoglicemia ou não têm a maturidade para reconhecer os sintomas, tentativas agressivas para alcançar os objetivos do tratamento são menos bem-sucedidas. Um nível alvo de HbA1C menos rigoroso (< 7,5% [< 58 mmol/mol]) deve ser considerado para esses pacientes, enquanto um nível alvo mais rigoroso (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) deve ser reservado para a fase da lua de mel (função residual das células beta) ou para pacientes selecionados nos quais o alvo pode ser alcançado sem hipoglicemia significativa e sem impacto negativo no bem-estar.
Uma maior frequência de automonitoramento dos níveis séricos de glicose (até 6 a 10 vezes por dia) (6) ou o uso de um sistema de monitoramento contínuo da glicose podem melhorar os níveis de HbA1C porque os pacientes são mais capazes de ajustar a dose de insulina de acordo com as refeições, têm melhor capacidade de corrigir os valores hiperglicêmicos e são potencialmente capazes de detectar a hipoglicemia precocemente, o que impede a sobrecorreção (isto é, ingestão excessiva de carboidratos como tratamento da hipoglicemia, resultando em hiperglicemia).
Os níveis de HbA1C correlacionam-se bem com a porcentagem de tempo em que os níveis de glicose no sangue permanecem no intervalo normal (70 a 180 mg/dL [4 a 10 mmol/L]), denominada porcentagem de tempo dentro do intervalo. O tempo no alvo é comumente utilizado como objetivo terapêutico para avaliar a eficácia do esquema de insulina, em combinação com o nível de HbA1C. Uma variação de 10% no intervalo de tempo corresponde a uma variação de cerca de 0,8 ponto percentual na HbA1C. Por exemplo, um intervalo de tempo de 80% corresponde a um nível de HbA1C de 5,9% (41 mmol/mol), 70% corresponde a 6,7% (50 mmol/mol), 60% corresponde a 7,5% (58 mmol/mol), e 40% corresponde a 9% (75 mmol/mol) (8).
Além do tempo no alvo, o MCG fornece informações relacionadas com a média da glicose, tempo acima do alvo [> 180 mg/dL (> 10 mmol/L)] e tempo abaixo do alvo [< 70 mg/dL (< 4 mmol/L)], variabilidade glicêmica, indicador de controle de glicose e informações relacionadas com a adesão (p. ex., tempo de uso ativo do MCG, dias de uso).
Recomenda-se a utilização de métricas do MCG derivadas do uso nos últimos 14 dias em conjunto com o nível de HbA1C. Pode-se apresentar os dados do MCG em um formato padronizado. O perfil ambulatorial de glicose (PAG) é um relatório padronizado da média de glicose, tempo no alvo e tempo abaixo do alvo. Ao utilizar o PAG para monitorar a glicemia, pode-se utilizar como meta de controle glicêmico um tempo no alvo > 70%, com um tempo abaixo do alvo < 4%, associada a uma meta de HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol). Idealmente, as métricas registradas ao longo de um período de 14 dias devem incluir (7, 9)
Tempo no intervalo: > 70% entre 70 e 180 mg/dL (4 e 10 mmol/L)
Tempo abaixo do intervalo: < 4% < 70 mg/dL (< 4 mmol/L) e < 1% < 50 mg/dL (< 3 mmol/L)
Tempo acima do intervalo: < 25% > 180 mg/dL (> 10 mmol/L) e < 5% > 250 mg/dL (> 13,9 mmol/L)
Outro tipo de relatório MCG é o indicador de controle da glicose, que fornece uma HbA1C estimada a partir dos níveis médios de glicose encontrados no MCG, preferencialmente a partir de dados medidos em ≥ 14 dias.
Tratamento das complicações
Hipoglicemia é uma complicação grave comum, exceto em crianças tratadas com um regime intensivo de insulina. A maioria das crianças tem vários eventos hipoglicêmicos leves por semana e o controle pelo autotratamento com 15 g de carboidratos de ação rápida (p. ex., 120 ml de suco, comprimidos de glicose, balas, biscoitos ou glicose em gel).
Hipoglicemia grave, definida como um episódio que requer a ajuda de outra pessoa para administrar carboidratos ou glucagon, ocorre em cerca de 30% das crianças a cada ano, e a maioria terá tido esse episódio até os 18 anos. Carboidratos orais podem ser tentados, mas glucagon 1 mg IM geralmente é utilizado se sintomas neuroglicopênicos (p. ex., alterações de comportamento, confusão mental, dificuldade para pensar) impedirem a ingestão de alimentos ou líquidos. Se não tratada, a hipoglicemia grave pode causar convulsões ou mesmo coma ou morte. Dispositivos de monitoramento contínuo da glicose em tempo real podem auxiliar crianças que não percebem a hipoglicemia, pois um alarme soa quando a glicose está abaixo de um intervalo especificado ou quando a glicose cai rapidamente (ver Métodos para monitorar o controle glicêmico).
Cetonúria/cetonemia é mais frequentemente causada por doenças intercorrentes, mas também pode resultar da quantidade insuficiente de insulina ou de pular uma dose e pode ser um alerta de CAD iminente. Como a detecção precoce das cetonas é crucial para prevenir a progressão para CAD e minimizar a necessidade de ir ao pronto-socorro ou ser internado, as crianças e famílias devem aprender como verificar se há cetonas na urina ou sangue capilar utilizando tiras de teste para cetona. Teste de cetona no sangue pode ser preferido em crianças mais jovens, aquelas com CAD recorrente e usuários de bomba de insulina ou se é difícil obter uma amostra de urina.
O teste para cetona deve ser feito sempre que a criança ficar enferma (independentemente do nível de glicose no sangue) ou quando a glicemia está alta (normalmente > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). A presença de níveis urinários de cetona moderados ou altos ou níveis sanguíneos de cetona > 1,5 mmol/L podem sugerir CAD (CAD é mais provável se os níveis de cetona forem > 3 mmol/L), especialmente se as crianças também apresentarem dores abdominais, vômitos, sonolência ou taquipneia. Níveis baixos de cetona na urina ou níveis sanguíneos de cetona de 0,6 a 1,5 mmol/L também devem ser monitorados.
Quando há presença de cetonas, as crianças recebem insulina de ação rápida adicional, normalmente de 10 a 20% da dose diária total, a cada 2 a 3 horas, até que as cetonas desapareçam. Além disso, deve-se administrar líquidos adicionais para evitar desidratação. Esse programa de medição de corpos cetônicos e administração de líquido adicional e insulina durante a doença e/ou hiperglicemia é chamado controle de dia de doença. Os pais devem ser instruídos a entrar em contato com seu médico ou ir a uma unidade de pronto atendimento se as cetonas aumentarem ou não desaparecerem após 4 a 6 horas, ou se o estado clínico piorar (p. ex., se a criança apresentar dificuldade respiratória, vômitos contínuos, alteração no estado mental).
Prevenção do diabetes tipo 1
Dada a alta taxa de progressão para estágios sintomáticos do diabetes tipo 1 e o período pré-clínico prolongado, terapias modificadoras da doença foram estudadas em um esforço para prevenir ou retardar o início do diabetes tipo 1 clínico (estágio 3).
Uma dessas terapias é teplizumabe. Teplizumabe é um anticorpo monoclonal anti-CD3. Pode retardar o início do diabetes tipo 1 em pessoas ≥ 8 anos de idade com diabetes pré-clínico (estágio 2). Esse medicamento é administrado em um único curso de 14 dias de infusões IV diárias. Os efeitos adversos podem incluir síndrome de liberação de citocinas (durante os primeiros 5 dias), linfopenia, exantema, cefaleia, febre e náuseas.
Em um estudo randomizado e controlado, o tempo médio para o diagnóstico do estágio 3 do diabetes tipo 1 foi de 48 meses no grupo teplizumabe em comparação com 24 meses no grupo placebo (10). Em um estudo de acompanhamento prolongado (média de 923 dias) após tratamento com teplizumabe, o tempo médio para o diagnóstico foi de 59,6 meses para as pessoas que receberam teplizumabe em comparação com 27,1 meses para pessoas que receberam placebo. Além disso, 50% das pessoas que receberam teplizumabe não desenvolveram diabetes tipo 1 em comparação com 22% das pessoas que receberam placebo (11).
Controle do diabetes tipo 2
Como no diabetes tipo 1, modificações no estilo de vida, com melhora na nutrição e aumento da atividade física, são importantes para o controle do diabetes tipo 2.
Plano de refeições e exercícios
No diabetes tipo 2, a maioria dos pacientes deve ser encorajada a perder peso e, assim, aumentar a sensibilidade à insulina. Para crianças de 3 a 13 anos, uma fórmula útil para determinar a quantidade de calorias necessária é: 1.000 calorias + (100 × idade da criança em anos).
Passos para melhorar a dieta e controlar a ingestão calórica e atividade física incluem
Eliminar bebidas contendo açúcar e alimentos feitos de açúcares refinados simples (p. ex., doces processados e xaropes de milho com alto teor de frutose)
Desencorajar pular as refeições e incentivá-las a comer de acordo com um cronograma (de preferência em família, se possível, e sem distrações de outras atividades, p. ex., televisão, computador ou videogame).
Evitar beliscar alimentos ao longo do dia
Controlar o tamanho da porção.
Limitar alimentos com alto teor de gorduras e alto teor calórico em casa
Aumentar a ingestão de fibras e consumir muitas frutas e vegetais
Aumentar a atividade física para 60 minutos de atividade física moderada a vigorosa pelo menos 3 dias por semana (de preferência 5 a 7 dias por semana).
Limitar o tempo de tela a < 2 horas por dia, incluindo televisão, tempo não educativo com computador, telefones celulares e outros dispositivos portáteis e videogames.
Tratamento farmacológico
A insulina é iniciada em crianças que apresentam diabetes mais graves (HbA1C > 8.5% [> 69 mmol/mol] ou com CAD); glargina, detemir ou insulina pré-misturada podem ser utilizadas.
Se não houver acidose, geralmente inicia-se metformina ao mesmo tempo.
Os requisitos de insulina podem diminuir rapidamente durante as semanas iniciais do tratamento à medida que a secreção endógena de insulina aumenta; a insulina muitas vezes pode ser interrompida várias semanas depois de um controle metabólico aceitável ser recuperado.
A metformina é um sensibilizador de insulina e é o anti-hiperglicêmico oral de primeira linha mais comum dado a pacientes < 18 anos de idade. Metformina é iniciada como monoterapia quando o nível inicial de HbA1C é < 8,5% (< 69 mmol/mol) sem acidose ou cetose e é utilizado em conjunto com a terapia não farmacológica.
A metformina deve ser iniciada em uma dose baixa e tomada com alimentos para prevenir náuseas e dor abdominal. A dose é aumentada gradualmente até a dose alvo máxima durante um período de 3 a 6 semanas. Se disponível, formas de liberação prolongada de metformina podem diminuir os efeitos adversos gastrointestinais em alguns pacientes que não toleram formulações padrão desse medicamento.
O objetivo do tratamento é um nível de HbA1C de pelo menos < 7% (< 53 mmol/mol) e preferencialmente < 6,5% (< 48 mmol/mol). Se isso não for alcançado somente com metformina, deve-se introduzir insulina ou liraglutida. Infelizmente, monoterapia com metformina não funciona em cerca de metade dos adolescentes com diabetes tipo 2 e para eles insulina é necessária.
Se os pacientes não alcançarem os alvos utilizando terapia dupla com metformina e insulina basal, agonistas do receptor GLP-1 podem ser adicionados como parte da terapia de intensificação. Medicamentos orais também podem ser considerados (ver abaixo) e, em alguns pacientes, insulina prandial de ação rápida também pode ser necessária.
Liraglutida, exenatida de liberação prolongada e dulaglutida são agonistas do receptor de peptídeo 1 semelhante ao glucagon [GLP-1] que podem ser utilizados em crianças > 10 anos de idade com diabetes tipo 2 e podem ajudar a reduzir os níveis de HbA1C. Semaglutida é outro agonista do GLP-1 que pode ser utilizado para o tratamento do diabetes tipo 2 em adultos e também para o tratamento da obesidade em pessoas > 12 anos de idade. Esses anti-hiperglicêmicos orais injetáveis não insulínicos aumentam a secreção de insulina dependente de glicose e desaceleram o esvaziamento gástrico.
A liraglutida é administrada como uma injeção diária, enquanto exenatida de liberação prolongada, dulaglutida e semaglutida são administradas como injeções subcutâneas semanais, o que pode melhorar a adesão do paciente. Todos esses medicamentos promovem a perda ponderal, provavelmente por retardar o esvaziamento gástrico e reduzir o apetite. Eles são titulados para as doses de tratamento durante um período de semanas para minimizar os efeitos adversos gastrointestinais comuns, especialmente náuseas e vômitos. Agonistas de GLP-1 e exenatide podem ser utilizados se a metformina não for tolerada, ou adicionados se os níveis-alvo de HbA1C não forem alcançados em 3 meses utilizando apenas metformina. Os agonistas de GLP-1 podem ser utilizados antes do início de insulina porque promovem a perda ponderal e o controle glicêmico.
Empagliflozin, um inibidor do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2), pode ser utilizado para crianças > 10 anos de idade com diabetes tipo 2. SGLT2 é um transportador de glicose encontrado no túbulo proximal dos rins. É responsável por aproximadamente 90% da reabsorção de glicose filtrada. Os inibidores de SGLT2 funcionam bloqueando a reabsorção acoplada de sódio e glicose dos túbulos proximais, levando a maior excreção renal de glicose e níveis mais baixos de glicemia em pessoas com diabetes tipo 2. Esses medicamentos são contraindicados para pacientes com doença renal em estágio terminal ou que estejam sob diálise. Eles podem aumentar o risco de cetoacidose diabética, em alguns casos causando níveis normais de glicemia por causa do aumento da excreção renal de glicose. Os efeitos adversos desses medicamentos incluem aumento da incidência de infecções do trato urinário e infecções fúngicas genitais.
Controle glicêmico e níveis-alvo de HbA1C
Semelhante ao diabetes tipo 1, os níveis-alvo de glicose em jejum no diabetes tipo 2 devem ser < 130 mg/dL (7,2 mmol/L).
Pacientes com diabetes tipo 2 geralmente automonitoram os níveis de glicemia com menos frequência do que no diabetes tipo 1, mas a frequência varia com o tratamento utilizado, os níveis de glicemia em jejum e pós-prandial, o grau de controle glicêmico considerado viável e os recursos disponíveis.
Crianças e adolescentes em uso de múltiplas injeções diárias de insulina, aqueles que estão enfermos e aqueles com controle abaixo do ideal devem monitorar os níveis de glicose pelo menos 3 vezes ao dia (12). Naqueles em regimes estáveis de metformina e que utilizam apenas insulina de ação prolongada, cujos alvos estão sendo alcançando sem hipoglicemia, a frequência do monitoramento é menor, tipicamente duas vezes ao dia (em jejum e 2 horas pós-prandial). A frequência do monitoramento deve ser maior se os alvos de controle glicêmico não forem alcançados durante a doença, ou caso sintomas de hipoglicemia ou hiperglicemia sejam sentidos. Crianças e adolescentes com diabetes tipo 2 sob esquemas de insulina com múltiplas injeções diárias ou bombas de insulina às vezes utilizam sistemas MCG semelhantes aos utilizados por aqueles com diabetes tipo 1 (6).
Níveis-alvo de HbA1C para diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes são semelhantes aos alvos no diabetes tipo 1 (< 7% [< 53 mmol/mol]).
Os níveis de HbA1C devem ser medidos a cada 3 meses na maioria das crianças com diabetes tipo 2, especialmente quando se emprega insulina ou quando o controle metabólico não é ideal. Caso contrário, em crianças com níveis estáveis de glicose, os níveis podem ser medidos semestralmente, embora a cada 3 meses seja o ideal.
Pode-se considerar alvos mais rigorosos para a HbA1C (< 6,5% < 48 mmol/mol]) e a glicemia em jejum (< 110 mg/dL [6,1 mmol/L]) em pacientes com menor duração do diabetes e naqueles tratados com intervenções no estilo de vida ou apenas metformina que alcançam perda de peso significativa.
Crianças com diabetes tipo 2 que não atendem HbA1C e/ou alvos de glicose em jejum são candidatas à terapia intensificada (p. ex., com insulina, agonistas do receptor de peptídeo 1 semelhante ao glucagon [GLP-1]).
Os níveis-alvo de glicose também podem ser mais baixos (níveis de glicose em jejum de 70 a 110 mg/dL [4 a 6 mmol/L] e níveis de glicose pós-prandial de 70 a 140 mg/dL [4 a 8 mmol/L]) em um esforço para reduzir risco de complicações; além disso, há menor risco de hipoglicemia na maioria das crianças com diabetes tipo 2 (13).
Controle do diabetes monogênico
O tratamento do diabetes monogênico é individualizado e depende do subtipo.
O subtipo glicoquinase geralmente não requer tratamento porque as crianças não têm risco de complicações a longo prazo.
A maioria dos pacientes com os subtipos 4-alfa e 1-alfa do fator nuclear hepático são sensíveis às sulfonilureias, mas alguns acabam necessitando de insulina. Outros hipoglicêmicos orais como metformina normalmente não são eficazes.
Triagem para complicações do diabetes
A cetoacidose diabética é comum em pacientes com diabetes tipo 1; ela se desenvolve em cerca de 1 a 10% dos pacientes a cada ano, geralmente porque não tomaram insulina. Outros fatores de risco de CAD incluem episódios anteriores de CAD, circunstâncias sociais difíceis, depressão ou outros transtornos psiquiátricos e tratamento inadequado de insulina necessidades durante a doença intercorrente. Interrupção do fornecimento de insulina em crianças que usam bomba de insulina (por causa de cateter torcido ou deslocado, má absorção de insulina por inflamação no local da infusão ou mau funcionamento da bomba) também pode levar à progressão rápida para CAD. Os médicos podem ajudar a minimizar os efeitos dos fatores de risco fornecendo orientações, aconselhamento e apoio.
Problemas de saúde mental são muito comuns entre crianças com diabetes e suas famílias. Até metade das crianças desenvolvem depressão, ansiedade ou outros problemas psicológicos. Distúrbios alimentares são um problema grave em adolescentes, que às vezes também pulam as doses de insulina em um esforço para controlar o peso. Problemas psicológicos também podem resultar em controle glicêmico inadequado afetando a capacidade da criança de aderir aos seus regimes dietéticos e/ou farmacológicos. Assistentes sociais e profissionais de saúde mental (como parte de uma equipe multidisciplinar) podem ajudar a identificar e aliviar as causas psicossociais do controle glicêmico inadequado.
É raro quecomplicações vasculares sejam clinicamente evidentes na infância. Entretanto, alterações patológicas e anormalidades funcionais precoces podem estar presentes alguns anos após o início da doença no diabetes tipo 1; controle glicêmico inadequado prolongado é o maior fator de risco para o desenvolvimento de complicações vasculares. As complicações microvasculares incluem nefropatia diabética, retinopatia e neuropatia. As complicações microvasculares são mais comuns em crianças com diabetes tipo 2 do que as do tipo 1 e no diabetes tipo 2 podem estar presentes no diagnóstico ou início do curso da doença. Neuropatia é mais comum em crianças que tiveram diabetes por um longo período de tempo (≥ 5 anos) com controle deficiente (hemoglobina glicosilada [HbA1C] > 10%). Complicações macrovasculares incluem doença coronariana, doença vascular periférica e acidente vascular encefálico.
Rastreia-se regularmente os pacientes à procura de complicações com base no tipo de diabetes (ver tabela Rastreamento de complicações do diabetes e doenças associadas em crianças). Se forem detectadas complicações, testes posteriores são feitos com mais frequência.
Rastreamento de complicações do diabetes e doenças associadas em crianças
Complicação | Início da triagem | Frequência da triagem | Método |
|---|---|---|---|
Diabetes tipo 1 | |||
Hipertensão | No diagnóstico | Toda consulta | Medição da pressão arterial |
Dislipidemia | Logo após o diagnóstico (uma vez estabilizado o diabetes), as recomendações quanto à idade variam:
| ADA: se LDL ≤ 100 mg/dL (2,59 mmol/L), repetir com 9 a 11 anos; então, se < 100 mg/dL, repetir a cada 3 anos Se anormal, otimizar o controle da glicemia e terapia nutricional. Para crianças > 10 anos, se após 6 meses LDL > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) ou > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) com fatores de risco cardiovascular, iniciar o tratamento com estatina. ISPAD: a cada 3 anos se os resultados forem normais | Níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL), lipoproteína de alta densidade (HDL) e triglicerídeos |
Nefropatia | Após 2 a 5 anos de diabetes, iniciar na puberdade ou aos 10 a 11 anos de idade (o que ocorrer primeiro) | Se normal, 1 ano ADA: se anormal, repetir com a confirmação em 2 de 3 amostras ao longo de 6 meses | Proporção albumina:creatinina urina |
Neuropatia | Após 2 a 5 anos de diabetes, iniciar na puberdade ou aos 10 a 11 anos de idade (o que ocorrer primeiro) | Em consultas regulares, pelo menos anualmente | Exame dos pés com avaliação dos pulsos, sensibilidade à picada de agulha, teste de sensibilidade ao monofilamento de 10 g, vibração e reflexos do tornozelo. |
Retinopatia | Após 2 a 5 anos de diabetes, iniciar na puberdade ou aos 10 a 11 anos de idade (o que ocorrer primeiro) | 2 a 4 anos | Exame com pupilas dilatadas por um oftalmologista ou outro médico experiente e treinado |
Doença celíaca | No diagnóstico | 2 anos | Anticorpos na doença celíaca |
Doença da tireoide | No diagnóstico | 1 a 2 anos se os anticorpos da tireoide forem negativos, mais cedo se os sintomas de hipotireoidismo se desenvolverem ou o teste de anticorpos da tireoide forem positivos | No diagnóstico: hormônio tireoidiano-estimulante (TSH) e níveis de tiroxina livre (T4), anticorpos tireoidianos Monitoramento serial: TSH com reflexo para T4 livre (feito se o TSH estiver anormal) |
Questões psicossociais | No diagnóstico | Pelo menos uma vez por ano | Avaliação para angústia, depressão, transtornos alimentares relacionados ao diabetes |
Diabetes tipo 2 | |||
Hipertensão | No diagnóstico | Toda consulta | Medição da pressão arterial |
Dislipidemia | No diagnóstico | 1 ano | Mesmo que o tipo 1 |
Nefropatia | No diagnóstico | 1 ano | Mesmo que o tipo 1 |
Neuropatia | No diagnóstico | Em consultas regulares, pelo menos anualmente | Mesmo que o tipo 1 |
Retinopatia | No diagnóstico | 1 ano | Mesmo que o tipo 1 |
Questões psicossociais | No diagnóstico | Pelo menos uma vez por ano | Mesmo que o tipo 1 |
Data from ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014 and from Limbert C, Tinti D, Malik F, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1243-1269, 2022. doi: 10.1111/pedi.13417. | |||
ADA = American Diabetes Association; LDL = lipoproteína de baixa densidade; ISPAD = International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes; T4 livre = tiroxina sérica livre; TSH = hormônio tireoestimulante. | |||
Complicações detectadas no exame ou triagem são tratados primeiro com intervenções no estilo de vida: aumento na prática de exercícios, mudanças na dieta (especialmente para limitar a ingestão de gordura saturada) e cessação do tabagismo (se aplicável).
Crianças com microalbuminúria (relação albumina/creatinina de 30 a 300 mg/g) em amostras repetidas ou com leituras de pressão arterial persistentemente elevadas (> percentil 90 a 95 para a idade ou > 130/80 mmHg para adolescentes) que não respondem a intervenções no estilo de vida normalmente requerem terapia anti-hipertensiva, mais comumente utilizando um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA).
Para crianças com dislipidemia, se o colesterol LDL permanecer > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) ou > 130 mg/dL (3,37 mmol/L), além de um ou mais fatores de risco cardiovascular, apesar de intervenções no estilo de vida, estatinas devem ser consideradas em crianças > 10 anos, embora a segurança a longo prazo não esteja estabelecida. O LDL alvo é < 100 mg/dL (2,59 mmol/L).
Referências sobre o tratamento
1. Annan SF, Higgins LA, Jelleryd E, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1297-1321, 2022. doi: 10.1111/pedi.13429
2. Kahkoska AR, Pokaprakarn T, Alexander GR, et al: The Impact of Racial and Ethnic Health Disparities in Diabetes Management on Clinical Outcomes: A Reinforcement Learning Analysis of Health Inequity Among Youth and Young Adults in the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 45(1):108-118, 2022. doi: 10.2337/dc21-0496
3. Redondo MJ, Libman I, Cheng P, et al: Racial/Ethnic Minority Youth With Recent-Onset Type 1 Diabetes Have Poor Prognostic Factors. Diabetes Care 41(5):1017-1024, 2018. doi: 10.2337/dc17-2335
4. Tauschmann M, Forlenza G, Hood K, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes technologies: Glucose monitoring. Pediatr Diabetes 23(8):1390-1405, 2022. doi: 10.1111/pedi.13451
5. Sundberg F, Barnard K, Cato A, et al: ISPAD Guidelines. Managing diabetes in preschool children. Pediatr Diabetes 18(7):499-517, 2017. doi: 10.1111/pedi.12554
6. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
7. de Bock M, Codner E, Craig ME, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Glycemic targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young people with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1270-1276, 2022. doi: 10.1111/pedi.13455
8. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496
9. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 42(8):1593-1603, 2019. doi: 10.2337/dci19-0028
10. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
11. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med. 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980
12. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al: Management of newly diagnosed type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics 131(2):364-382, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3494
13. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Triagem para diabetes em crianças e adolescentes
Crianças assintomáticas ≤ 18 anos que estão em risco devem ser monitoradas para diabetes tipo 2 ou pré-diabetes medindo a HbA1C. Esse teste deve primeiro ser feito aos 10 anos de idade ou no início da puberdade, se a puberdade ocorrer em uma idade mais jovem, e deve ser repetido a cada 3 anos no mínimo. A triagem anual pode ser necessária em uma criança cujo IMC aumentou ou cujo perfil cardiometabólico piorou, que tem história familiar forte de diabetes tipo 2 ou que tem evidências de pré-diabetes (1).
Crianças em risco incluem aquelas com excesso de peso (índice de massa corporal > percentil 85 para idade e sexo, peso para altura > percentil 85) e que têm 2 dos seguintes:
História familiar de diabetes tipo 2 em um parente de 1ª ou 2ª grau
Herança em norte-americanos nativos, negros, hispânicos, americanos de origem asiática e das Ilhas do Pacífico
Sinais de resistência à insulina ou doenças associadas com a resistência à insulina (p. ex., acantose nigricans, hipertensão, dislipidemia, síndrome do ovário policístico ou baixo peso ao nascer para a idade gestacional)
História materna de diabetes ou diabetes gestacional
Referência sobre rastreamento
1. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Pontos-chave
O diabetes tipo 1 é causado por uma crise autoimune nas células betapancreáticas, provocando total falta de insulina; é responsável por dois terços dos novos casos em crianças e pode ocorrer em qualquer idade.
O diabetes tipo 2 é causado por resistência à insulina e deficiência relativa de insulina decorrente de uma complexa interação entre vários fatores genéticos e ambientais (especialmente obesidade); a frequência desse tipo de diabetes está aumentando nas crianças e ocorre após a puberdade.
A maioria das crianças tem hiperglicemia sintomática sem acidose, com vários dias a semanas de aumento na frequência urinária, polidipsia e poliúria; crianças com diabetes tipo 1 e raramente diabetes tipo 2 podem apresentar cetoacidose diabética.
Fazer a triagem de crianças assintomáticas com risco de diabetes tipo 2 ou pré-diabetes.
Todas as crianças com diabetes tipo 1 requerem tratamento com insulina; o controle glicêmico intensivo ajuda a prevenir complicações a longo prazo, mas aumenta o risco de episódios de hipoglicemia.
Avanços na tecnologia do diabetes, como sistemas de monitoramento contínuo da glicose, visam melhorar o controle glicêmico e reduzir os episódios hipoglicêmicos.
Crianças com diabetes tipo 2 são inicialmente tratadas com metformina e/ou insulina; embora a maioria das crianças que precisam de insulina no momento do diagnóstico possam passar com sucesso para a monoterapia com metformina, cerca de metade delas precisará de tratamento com insulina com o tempo.
Agonistas do GLP-1 podem ser utilizados em combinação com metformina para melhorar o controle glicêmico.
Problemas de saúde mental são comuns em crianças diabéticas e podem estar associados a um controle glicêmico ruim.
As doses de insulina são ajustadas com base no monitoramento frequente da glicose e dos níveis esperados de ingestão de carboidratos e atividade física.
Crianças têm risco de complicações microvasculares e macrovasculares por causa do diabetes; devem-se avaliar essas complicações utilizando testes de triagem regulares.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
American Diabetes Association: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes—2023
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Clinical practice consensus guidelines for diabetes in children and adolescents (2022)
Type 1 Diabetes TrialNet: Pathway to Prevention: Study Details: Um recurso que fornece informações sobre como receber a triagem e participar de estudos de prevenção
