Demência é a degeneração crônica, global e geralmente irreversível da cognição. O diagnóstico é clínico; testes laboratoriais e de imagem geralmente são utilizados para identificar as causas tratáveis. O tratamento é de suporte. Às vezes, os inibidores da colinesterase podem melhorar temporariamente a função cognitiva.
(Ver também Visão geral do delirium e da demência.)
A demência pode ocorrer em qualquer idade, mas afeta principalmente os idosos. É responsável por mais da metade das internações em casas de saúde.
As demências podem ser classificadas de várias maneiras; uma maneira é
Tipo Alzheimer ou não Alzheimer
Cortical ou subcortical
Irreversível ou potencialmente reversível
Comum ou rara
Demência não deve ser confundida com delirium, embora haja comprometimento da cognição em ambos. Os seguintes ajudam a distingui-los:
Demência afeta principalmente a memória, costuma ser causada por alterações anatômicas no encéfalo, tem início mais lento e, geralmente, é irreversível.
O delirium afeta principalmente a atenção, costuma ser causado por enfermidade aguda ou toxicidade por fármacos (às vezes com risco de morte) e, geralmente, é reversível.
Outras características específicas também ajudam a distinguir esses 2 distúrbios (ver tabela Diferenças entre delírio e demência).
Etiologia da demência
As demências podem resultar de distúrbios primários do cérebro ou de outra condição (ver tabela Classificação de algumas demências).
Os tipos mais comuns de demência são
A demência também ocorre em pacientes com doença de Parkinson, doença de Huntington, paralisia supranuclear progressiva, doença de Creutzfeldt-Jakob, síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker, outras doenças priônicas, neurossífilis, traumatismo cranioencefálico (p. ex., encefalopatia traumática crônica) ou certos tumores cerebrais localizados em áreas cerebrais corticais ou subcorticais envolvidas na cognição. Os pacientes podem ter > 1 tipo (demência mista). A demência mista mais comum é a doença de Alzheimer combinada com comprometimento cognitivo e demência vasculares.
Alguns distúrbios estruturais do cérebro (p. ex., hidrocefalia de pressão normal, hematoma subdural), distúrbios metabólicos (p. ex., hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12) e toxinas (p. ex., chumbo) causam uma deterioração lenta da cognição que pode ser solucionada com o tratamento. Às vezes, essa deficiência é denominada demência reversível, mas alguns especialistas restringem o termo demência à deterioração cognitiva irreversível.
A depressão pode simular a demência (e era denominada pseudodemência); em geral, os 2 distúrbios coexistem. Entretanto, a depressão pode ser a primeira manifestação da demência.
Comprometimento da memória associado à idade refere-se a alterações na cognição que ocorrem com o envelhecimento. Os idosos tem uma deficiência relativa de recordar, particularmente na velocidade da lembrança, comparada à recordação durante a juventude. Essas alterações não afetam o funcionamento diário e, portanto, não indicam demência. Mas as primeiras manifestações da demência são muito semelhantes.
Comprometimento cognitivo leve (CCL) causa maior perda de memória do que o comprometimento de memória associado à idade; memória e, às vezes, outras funções cognitivas pioram em pacientes com essa doença do que controles pareados para idade, mas tipicamente o funcionamento diário não é afetado. Por outro lado, a demência prejudica o funcionamento diário. Até 50% dos pacientes com comprometimento cognitivo leve desenvolvem demência em 3 anos.
Define-se o declínio cognitivo subjetivo (DCS), como um declínio persistente autoexperimentado na capacidade cognitiva, mas desempenho normal em testes cognitivos padronizados utilizados para classificar o comprometimento cognitivo leve (1). O risco de comprometimento cognitivo leve e demência é maior em pessoas com declínio cognitivo subjetivo.
Várias doenças podem exacerbar os deficits cognitivos em pacientes com demência. Delirium geralmente ocorre em pacientes com demência.
Medicamentos, especialmente benzodiazepinas e anticolinérgicos (p. ex., alguns antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, antipsicóticos, benzotropina), podem causar ou agravar temporariamente os sintomas da demência, assim como o álcool ou drogas recreativas, mesmo em quantidades moderadas. Insuficiência renal ou hepática, nova ou progressiva, pode reduzir a depuração do medicamento e causar toxicidade após anos de administração de doses estáveis do medicamento (p. ex., propranolol).
Mecanismos de propagação do tipo priônico parecem estar envolvidos na maioria ou em todas as doenças neurodegenerativas que se manifestam primeiro em idosos. Uma proteína celular normal torna-se esporadicamente (ou via uma mutação herdada) mal enovelada e se transforma em uma forma patogênica ou príon. O príon então age com um modelo, fazendo com que outras proteínas de modo semelhante se tornem mal enoveladas. Esse processo ocorre ao longo dos anos e em muitas partes do sistema nervoso central (SNC). Muitos desses príons tornam-se insolúveis e, como amiloides, não pode ser prontamente eliminados pela célula. Evidências implicam príons ou mecanismos semelhantes na doença de Alzheimer (fortemente), bem como na doença de Parkinson, doença de Huntington, demência frontotemporal e esclerose lateral amiotrófica. Esses príons não são tão infecciosa como aqueles na doença de Creutzfeld-Jacob, mas podem ser transmitidos.
A demência rapidamente progressiva (DRP) é um grupo de distúrbios cognitivos heterogêneos que progride mais rapidamente do que outras síndromes demenciais, geralmente em 1 a 2 anos (2). A manifestação clínica mais proeminente é o declínio cognitivo (p. ex., perda de memória, déficits visuoespaciais e de linguagem, disfunção executiva). Entretanto, também ocorrem outros sintomas neuropsiquiátricos (p. ex., transtornos de comportamento, mudança de personalidade, transtornos de humor, psicose, distúrbios do sono, alteração do estado de alerta e/ou consciência, movimentos involuntários como tremor e mioclonia, distúrbios da marcha, atividades semelhantes a convulsões, ataxia, características parkinsonianas). A doença priônica é a causa mais comum da DPR. Outras causas comuns são encefalite autoimune e paraneoplásica. Às vezes, a progressão de outras demências é atipicamente rápida; estas incluem a doença de Alzheimer, a demência com corpos de Lewy, a demência frontotemporal e a demência por causas potencialmente reversíveis (p. ex., infecciosas, tóxicas/metabólicas, neurovasculares, psiquiátricas).
Classificação de algumas demências
Classificação | Exemplos |
|---|---|
Depósitos de beta-amiloides e emaranhados neurofibrilares | |
Anormalidades na tau | Encefalopatia traumática crônica Degeneração ganglionar corticobasal Demências frontotemporais (incluindo doença de Pick) |
Anormalidades alfa-sinucleínas | |
Doenças autoimunes | Demência autoimune, incluindo síndromes pós-encefalite |
Mutação do gene huntingtina | |
Doença cerebrovascular |
|
Ingestão de fármacos ou toxinas | Demência associada ao álcool Demência decorrente de exposição a metais pesados |
Infecções | Fúngica: demência decorrente de criptococose Espiroquetas: demência devido a sífilis ou doença de Lyme Viral: demência associada ao HIV |
Transtornos paraneoplásicos | Síndrome neurológica paraneoplásica com demência |
Distúrbios priônicos | |
Transtornos cerebrais estruturais | Hematomas subdurais crônicos Hidrocefalia de pressão normal Distúrbios da substância branca: leucodistrofias de início na idade adulta, esclerose múltipla |
Outras doenças potencialmente reversíveis |
Referências sobre etiologia
1. Jessen F, Amariglio RE, Buckley RF, et al: The characterisation of subjective cognitive decline. Lancet Neurol 19 (3):271–278, 2020. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30368-0
2. Hermann P, Zen I: Rapidly progressive dementias — aetiologies, diagnosis and management. Nat Rev Neurol 18 (6):363–376, 2022. doi: 10.1038/s41582-022-00659-0
Sinais e sintomas da demência
(Ver também Visão geral dos sintomas comportamentais e psicológicos da demência.)
A demência afeta a cognição de forma global. O início é gradual, embora os membros da família possam perceber os deficits subitamente (p. ex., quando ocorre comprometimento de função). Em geral, o primeiro sinal é a perda da memória de curto prazo. Inicialmente, os sintomas precoces podem ser indistinguíveis daqueles do comprometimento da memória associado à idade ou comprometimento cognitivo leve mas então a progressão torna-se aparente.
Embora exista uma variedade de sintomas da demência, eles podem ser divididos em
Precoce
Intermediária
Tardio
Alterações de personalidade e distúrbios de comportamento podem aparecer cedo ou tarde. Deficits motores e outros deficits neurológicos focais ocorrem em diferentes fases, dependendo do tipo de demência; ocorrem inicialmente na demência vascular e tardiamente na doença de Alzheimer. A incidência de convulsões está relativamente aumentada durante todas as fases.
Ocorre psicose — alucinações, delírios ou paranoia — em cerca de 10% dos pacientes com demência, embora uma grande porcentagem possa apresentar esses sintomas temporariamente.
Muitos distúrbios, sobretudo durante as exacerbações, podem piorar os sintomas da demência. Esses transtornos incluem diabetes, bronquite crônica, enfisema pulmonar, infecções, doença renal crônica, doenças hepáticas e insuficiência cardíaca.
Ingerir álcool, mesmo em quantidades moderadas, também pode piorar os sintomas da demência e contribuir para sua progressão (p. ex., reduzindo o volume encefálico), e a maioria dos especialistas recomenda que os pacientes com demência parem de ingerir álcool.
Sintomas de demência precoce (leve)
A memória recente é afetada; há dificuldade de aprendizado e em reter novas informações. Ocorrem problemas de linguagem (especialmente em encontrar palavras), alteração rápida de humor e mudança de personalidade. Os pacientes podem apresentar dificuldade progressiva com atividades independentes da vida cotidiana (p. ex., controlar o saldo no talão de cheques, caminhar até algum lugar, lembrar-se de onde colocou alguma coisa). O pensamento abstrato, a percepção ou o julgamento podem ser afetados. Os pacientes podem responder à perda da independência e da memória com irritabilidade, hostilidade e agitação.
A capacidade funcional pode ser limitada ainda pelo seguinte:
Agnosia: capacidade prejudicada de identificar objetos apesar da função sensitiva intacta
Apraxia: capacidade prejudicada de realizar movimentos previamente apreendidos apesar da função motora intacta
Afasia: capacidade limitada de compreender ou utilizar a linguagem
Embora a demência precoce possa não comprometer a sociabilidade, os familiares podem relatar comportamento estranho acompanhado de instabilidade emocional.
Sintomas de demência intermediária (moderada)
Os pacientes tornam-se incapazes de aprender e evocar novas informações. A memória para eventos remotos é reduzida, mas não totalmente perdida. Os pacientes podem necessitar de auxílio em atividades básicas da vida cotidiana (p. ex., banhar-se, alimentar-se, vestir-se, higienizar-se).
As alterações da personalidade podem evoluir. Os pacientes podem se tornar irritados, ansiosos, egocêntricos, inflexíveis ou exasperados mais facilmente. Eles podem se tornar mais passivos, com um afeto embotado; podem desenvolver depressão, podem se tornar indecisos, perder a espontaneidade ou afastar-se de situações sociais em geral. Os traços ou hábitos de personalidade podem se tornar mais exagerados (p. ex., a preocupação com o dinheiro torna-se uma obsessão por ele).
Distúrbios comportamentais podem se desenvolver: os pacientes podem perambular ou tornarem-se repentina e inadequadamente agitados, hostis, não cooperativos ou fisicamente agressivos.
Nessa fase, os pacientes perdem todo o senso de tempo e local, pois não podem utilizar as pistas ambientais e sociais de modo eficaz. Muitas vezes, os pacientes se perdem e podem ser incapazes de encontrar o próprio quarto ou o banheiro. Continuam capazes de andar, mas com risco de quedas ou acidentes secundários à confusão.
A sensação ou percepção alterada pode culminar em psicose com alucinações e delírios paranoides e persecutórios.
Em geral, os padrões de sono são desorganizados.
Sintomas da demência tardia (grave)
Os pacientes não podem andar, alimentar-se, nem realizar qualquer outra atividade da vida cotidiana; podem se tornar incontinentes. A memória recente e remota é perdida por completo. Os pacientes podem ser incapazes de deglutir. Apresentam risco de desnutrição, pneumonia (especialmente em decorrência de aspiração) e úlceras de pressão. Pelo fato de dependerem completamente dos outros, geralmente é necessária a internação por um longo período em casas de saúde. Por fim, os pacientes ficam mudos.
Como esses pacientes não podem relatar qualquer sintoma ao médico e os pacientes idosos geralmente não apresentam resposta febril ou leucocitária a uma infecção, o médico deve valer-se da experiência e perspicácia quando a aparência do paciente é enferma.
A demência terminal resulta em coma e morte, geralmente decorrente de infecção.
Diagnóstico da demência
Diferenciação de delirium e demência por história ou exame neurológico (incluindo estado mental)
Identificação de causas tratáveis clinicamente e por exames de laboratório e exames neurológicos de imagem
Algumas vezes exames neuropsicológicos formais
Há recomendações disponíveis da American Academy of Neurology sobre o diagnóstico de demência (ver também O diagnóstico de demência decorrente de doença de Alzheimer).
Diferenciar o tipo e a causa de demência pode ser difícil; em geral, o diagnóstico definitivo requer exame patológico pós-morte. Assim, o diagnóstico clínico enfoca a diferenciação de demência e delirium das outras doenças, bem como a identificação das áreas cerebrais afetadas e as causas potencialmente reversíveis.
A demência deve ser diferenciada do seguinte:
Delirium: a diferenciação entre demência e delirium é crucial (isto porque o delirium habitualmente é reversível com tratamento imediato), mas pode ser difícil. Inicialmente avalia-se a atenção. Se um paciente mostra falta de atenção, provavelmente o diagnóstico é de delirium, embora a demência avançada também afete a atenção de modo intenso. Outras características que sugerem delirium em vez de demência (p. ex., duração da deficiência cognitiva) são determinadas por história, exame físico e testes para causas específicas.
Comprometimento da memória associado à idade: esse comprometimento não afeta o funcionamento diário. Quando essas pessoas têm bastante tempo para aprender novas informações, seu desempenho intelectual é bom.
Comprometimento cognitivo leve: memória e/ou outras funções cognitivas são prejudicadas, mas o comprometimento não é grave o suficiente para interferir nas atividades diárias.
Sintomas cognitivos relacionados à depressão: este distúrbio cognitivo desaparece com o tratamento da depressão. Pacientes idosos deprimidos podem sofrer declínio cognitivo, mas, ao contrário dos pacientes com demência, há tendência ao exagero em relação à perda de memória e raramente se esquecem de eventos atuais importantes ou assuntos pessoais. Os exames neurológicos são normais, exceto pelos sinais de lentidão psicomotora. Quando testados, os pacientes com depressão esforçam-se pouco para responder, mas aqueles com demência esforçam-se mais, porém respondem de forma incorreta. Quando coexistem depressão e demência, o tratamento da depressão não restaura totalmente a cognição.
Critérios clínicos
As diretrizes diagnósticas da National Institute on Aging Association para Alzheimer (diagnostic guidelines) especificam que um diagnóstico geral da demência exige todos os seguintes:
Sintomas cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátricos) interferem na capacidade de funcionar no trabalho ou fazer atividades diárias habituais.
Esses sintomas representam uma queda em relação aos níveis anteriores de funcionamento.
Esses sintomas não são explicados por delirium ou transtorno psiquiátrico.
O comprometimento cognitivo ou comportamental deve ser diagnosticado com base em uma combinação de história do paciente e de alguém que conhece o paciente além de uma avaliação da função cognitiva (exame do estado mental no leito ou, se o teste no leito for inconclusivo, testes neuropsicológicos formais). Além disso, o comprometimento deve envolver ≥ 2 dos seguintes domínios:
Capacidade prejudicada de adquirir e lembrar novas informações (p. ex., fazer perguntas repetitivas, frequentemente perder objetos ou esquecer reuniões)
Raciocínio e manuseio prejudicados de tarefas complexas e julgamento ruim (p. ex., não ser capaz de gerenciar uma conta bancária, tomar decisões financeiras ruins)
Disfunção de linguagem (p. ex., dificuldade para pensar em palavras comuns, erros ao falar e/ou escrever)
Disfunção visuoespacial (p. ex., incapacidade de reconhecer faces ou objetos comuns)
Alterações na personalidade, comportamento ou conduta
Se o comprometimento cognitivo for confirmado, história e o exame físico devem se concentrar nos sinais de doenças sistêmicas tratáveis que causam deficits cognitivos (deficiência de vitamina B12, neurosífilis, hipotireoidismo, depressão — ver tabela Causas do delírio).
Avaliação da função cognitiva
O miniexame do estado mental (ver barra lateral Exame do estado mental) ou o Montreal Cognitive Assessment (MoCA) é frequentemente utilizado como um teste de triagem no leito. Quando o delirium está ausente, a presença de múltiplos deficits, particularmente em pacientes com nível de escolaridade médio ou mais alto, sugere demência. O melhor teste de triagem para memória é um teste de memória de curto prazo (p. ex., indicar 3 objetos e lembrar-se deles depois de 5 minutos); os pacientes com demência não passam nesse teste. Outro teste do estado mental avalia a capacidade de identificar múltiplos objetos em uma categoria (p. ex., listas de animais, plantas ou mobília). Os pacientes com demência esforçam-se muito para nomear poucos objetos, enquanto os pacientes sem demência nomeiam vários com facilidade.
Testes neuropsicológicos devem ser feitos quando a história e teste no leito do estado mental não são conclusivos. Eles avaliam o humor, bem como vários domínios cognitivos. Demoram 1 a 3 horas para serem concluídos e são realizados ou supervisionados por um neuropsicólogo. Esses testes ajudam a diferenciar principalmente o seguinte:
Prejuízo da memória associado à idade, comprometimento cognitivo leve e demência, particularmente quando a cognição está apenas discretamente afetada ou o paciente ou membros da família estão ansiosos por uma certificação
Demência e síndromes focais de comprometimento cognitivo (p. ex., amnésia, afasia, apraxia, dificuldade visuoespacial, comprometimento da função executiva) quando a distinção não é clinicamente evidente
Os testes também podem ajudar a caracterizar deficits específicos devido à demência, e podem detectar depressão ou transtorno de personalidade que contribui para o desempenho cognitivo ruim.
Exames laboratoriais
Os exames devem incluir dosagem dos níveis de TSH e vitamina B12. Algumas vezes recomendam-se hemograma completo e testes de função renal e hepática, mas a eficiência é muito baixa.
Se os achados clínicos sugerirem uma doença específica, outros testes (p. ex., testes para HIV sorologia para sífilis) são indicados. Deve-se considerar punção lombar se existir suspeita de infecção crônica ou neurossífilis, ou suspeita de doença priônica ou doença autoimune em pacientes com demência rapidamente progressiva. Outros exames podem ser utilizados para excluir causas de delirium.
Biomarcadores para a doença de Alzheimer podem ser úteis em ambientes de pesquisa, mas ainda não são de rotina na prática clínica. Por exemplo, no líquido cefalorraquidiano (LCR), o nível de tau aumenta e beta-amiloides diminuem à medida que a doença de Alzheimer progride. Além disso, para pessoas com 2 alelos épsilon-4 do gene da apolipoproteína E4, o risco de desenvolver doença de Alzheimer aos 75 anos é 10 a 30 vezes maior do que naquelas sem o alelo. Entretanto, testes genéticos de rotina à procura do alelo E4 da apolipoproteína (apo epsilon-4) não são recomendados, porque o alelo E4 não é necessário nem suficiente para causar a doença de Alzheimer e, atualmente, nenhum tratamento consegue evitar ou desacelerar a progressão da doença de Alzheimer.
Neuroimagem
Deve-se realizar TC ou RM na avaliação inicial da demência e após qualquer alteração inexplicável na cognição ou no estado mental. Neuroimagens podem identificar doenças estruturais potencialmente reversíveis (p. ex., hidrocefalia de pressão normal, tumores encefálicos, hematoma subdural) e certas doenças metabólicas [p. ex., neurodegeneração associada ao pantotenato quinase (anteriormente conhecida como doença de Hallervorden-Spatz)], doença de Wilson e doenças irreversíveis (p. ex., acidente vascular encefálico, leucodistrofia, doença de Creutzfeld-Jacob).
Ocasionalmente, o eletroencefalograma (EEG) é útil (p. ex., para avaliar lapsos episódicos de atenção ou comportamento bizarro).
PET com desoxiglicose marcada com flúor 18 (18F) (fluorodeoxiglicose, ou FDG) ou TC por emissão de fóton único (SPECT) pode fornecer informações sobre os padrões de perfusão cerebral e ajudar no diagnóstico diferencial (p. ex., para diferenciar doença de Alzheimer de demência frontotemporal e demência por corpos de Lewy).
Marcadores amiloides radioativos que se ligam especificamente a placas beta-amiloides [p. ex., fluorina-18 (18F) florbetapir (18F), flutemetamol (18F), florbetaben] foram utilizados com a tomografia de emissão de pósitrons (PET) para produzir uma imagem das placas amiloides em pacientes com comprometimento cognitivo leve ou demência. Esses testes devem ser utilizados quando a causa do comprometimento cognitivo (p. ex., comprometimento cognitivo leve ou demência) é incerto após uma avaliação abrangente e quando a doença de Alzheimer é uma consideração diagnóstica. Espera-se que a determinação do estado amiloide via PET aumente a certeza do diagnóstico e o tratamento. A PET com flortaucipir (18F), utilizando um marcador radioativo tau, pode ser utilizada para estimar a densidade e distribuição dos emaranhados neurofibrilares de tau agregados em adultos com comprometimento cognitivo e que estão sendo avaliados para doença de Alzheimer (1).
Referência sobre diagnóstico
1. Fleisher AS, Pontecorvo MJ, Devous Sr MD, et al: Positron emission tomography imaging with [18F] flortaucipir and postmortem assessment of Alzheimer disease neuropathologic changes. JAMANeurol. Published online April 27, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.0528
Tratamento da demência
Medidas para garantir a segurança
Fornecimento de estímulos adequados, atividades e tarefas bem como dicas para orientação
Eliminação de medicamentos com efeitos sedativos ou anticolinérgicos
Possivelmente inibidores de colinesterase e memantina
Assistência aos cuidadores
Arranjos para a assistência terminal
Recomendações do National Institute for Health and Care Excellence sobre o tratamento de demência encontram-se disponíveis. As medidas para garantir a segurança do paciente e proporcionar um meio ambiente adequado são essenciais ao tratamento, assim como assistência ao cuidador. Vários métodos podem ser utilizados.
Segurança do paciente
Fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais podem avaliar a segurança em casa; os objetivos são
Prevenir acidentes (particularmente quedas)
Tratar transtornos de comportamento
Planejar alterações à medida que a demência progride
A função dos pacientes deve ser avaliada em vários ambientes (isto é, cozinha, automóvel) por simulações. Quando os pacientes têm deficits e permanecem no mesmo ambiente, medidas de proteção (p. ex., esconder facas, desligar o fogão, retirar o carro, esconder as chaves do carro) podem ser necessárias. Alguns estados americanos requerem que médicos notifiquem o departamento de trânsito sobre pacientes com demência, pois, em algum momento, esses pacientes podem comprometer a segurança ao dirigir.
Podem ser instalados sistemas de monitoramento de sinal para pacientes que se perdem no caminho ou podem ser registrados em um programa de retorno seguro (Safe return nos Estados Unidos). Informações estão disponíveis na Alzheimer’s Association.
Enfim, podem ser indicados meios de assistência (p. ex., auxiliar em serviços domésticos, serviço de assistência domiciliar home care]) ou mudança de ambiente (residências adaptadas sem escadas, moradias assistidas, instituições de cuidados especializados de enfermagem).
Medidas ambientais
Pacientes com demência leve ou moderada geralmente funcionam melhor em ambientes em que estão familiarizados.
Tanto em casa como em uma instituição, o ambiente deve ser estabelecido para ajudar a preservar a sensação de autocontrole e a dignidade pessoal, proporcionando o seguinte:
Reforço frequente da orientação
Um ambiente familiar animado e alegre
Estímulos novos mínimos
Atividades regulares pouco estressantes
Relógios e calendários grandes e uma rotina para atividades diárias podem ajudar a orientar melhor os pacientes; os membros da equipe médica podem utilizar crachás grandes e se apresentar repetidas vezes. Alterações de ambiente, rotinas ou pessoas devem ser explicadas de forma precisa e simples aos pacientes, omitindo-se procedimentos não essenciais. Os pacientes precisam de tempo para se adaptar e se familiarizar com as mudanças. O ato de dizer ao paciente o que está acontecendo (p. ex., sobre um banho ou a alimentação) pode evitar resistência ou reações violentas. Visitas frequentes dos membros da equipe médica e familiares encorajam a manutenção da socialização dos pacientes.
O quarto deve ser razoavelmente alegre e conter estímulos sensoriais (p. ex., rádio, televisão, lâmpadas noturnas) para ajudar os pacientes a permanecerem orientados e concentrarem sua atenção. Salas silenciosas, escuras e isoladas devem ser evitadas.
As atividades podem ajudam a melhorar a função dos pacientes; aquelas que despertavam mais interesse pelo paciente antes da demência são boas escolhas. As atividades devem ser agradáveis, proporcionar algum estímulo, mas não envolver muitas escolhas ou desafios.
Exercícios para reduzir a agitação, melhorar o equilíbrio e manter o tônus cardiovascular devem ser realizados diariamente. Os exercícios também podem ajudar a melhorar o sono e reduzir os distúrbios de comportamento.
Terapia ocupacional e a musicoterapia ajudam a manter o controle motor fino e proporcionam estimulação não verbal.
A terapia em grupo (p. ex., terapia de reminiscência, atividades de socialização) pode ajudar a manter a prática da conversação e do relacionamento interpessoal.
Medicamentos
A eliminação ou limitação do uso de medicamentos com atividade no sistema nervoso central (SNC) muitas vezes melhora a função. Sedativos e medicamentos anticolinérgicos, que tendem a agravar a demência, devem ser evitados.
Os inibidores da colinesterase donepezila, rivastigmina e galantamina são relativamente eficazes para melhorar a função cognitiva em pacientes com doença de Alzheimer ou demência por corpos de Lewy e podem ser úteis em outras formas de demência. Esses medicamentos inibem a acetilcolinesterase, aumentando o nível de acetilcolina cerebral.
O antagonista de memantina, um NMDA (N-metil-d-aspartate), pode ajudar a diminuir a perda de demência moderada a grave e pode ser sinérgico quando utilizado com um inibidor de colinesterase.
Medicamentos para controlar distúrbios comportamentais (p. ex., antipsicóticos) têm sido utilizados.
Deve-se tratar os pacientes com demência e sinais de depressão com antidepressivos não anticolinérgicos, de preferência inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS).
Assistência aos cuidadores
Os familiares imediatos são amplamente responsáveis pelos cuidados de um paciente com demência (ver Cuidadores da família para idosos). Enfermeiros e assistentes sociais podem ensinar os familiares e outros cuidadores a como satisfazer ao máximo as necessidades do paciente (p. ex., como lidar com os cuidados diários e administrar assuntos financeiros); o ensinamento deve ser contínuo. Outros recursos (p. ex., grupos de suporte, material educacional, sites na internet) estão disponíveis.
Os cuidadores podem sofrer estresse substancial. O estresse pode ser causado pela preocupação com a proteção do paciente e frustração, exaustão, raiva e ressentimento de ter que fazer tanto para cuidar de alguém. Os profissionais de saúde devem ter cuidado com os sintomas iniciais de esgotamento e estresse dos cuidadores e, quando necessário, sugerir serviços de suporte (p. ex., assistente social, nutricionista, enfermeiro, serviço de home care).
Se um paciente com demência tiver uma lesão incomum, a possibilidade de abuso do idoso deve ser investigada.
Prognóstico da demência
Em geral, a demência é progressiva. No entanto, o grau de progressão varia bastante e depende da causa. A demência abrevia a expectativa de vida, mas a estimativa de sobrevida varia.
Questões sobre o fim de vida
Considerando que ocorre degeneração da percepção e do julgamento em pacientes com demência, pode haver necessidade de designar um familiar, tutor ou advogado para supervisionar as finanças. No início da demência, antes de o paciente ficar incapacitado, seus desejos sobre os cuidados devem ser esclarecidos e realizados planejamentos financeiros e legais (p. ex., procuração para cuidados de saúde). Quando esses documentos são assinados, deve-se avaliar a capacidade do paciente e registrar os resultados da avaliação. O ideal é tomar decisões sobre alimentacão artificial e tratamento de doenças agudas antes que tais medidas sejam necessárias.
Na demência avançada, as medidas paliativas podem ser mais apropriadas que as intervenções altamente agressivas ou internações hospitalares.
Pontos-chave
Demência, ao contrário da perda de memória associada à idade e comprometimento cognitivo leve, provoca prejuízo cognitivo que interfere no funcionamento diário.
Estar ciente de que os membros da família podem reportar o início súbito dos sintomas apenas porque reconheceram que os sintomas se desenvolvem gradualmente.
Considerar as causas reversíveis do declínio cognitivo, como doenças cerebrais estruturais (p. ex., hidrocefalia de pressão normal, hematoma subdural), distúrbios metabólicos (p. ex., hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12), medicamentos, depressão e toxinas (p. ex., chumbo).
Fazer testes do estado mental no leito e, se necessário, testes neuropsicológicos formais para confirmar que a função cognitiva está prejudicada em ≥ 2 domínios.
Recomendar ou ajudar a organizar medidas para maximizar a segurança do paciente, para proporcionar um ambiente familiar e confortável para o paciente, e prestar suporte para os cuidadores.
Considerar terapia medicamentosa adjuvante, e recomendar cuidados para o final da vida.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.
Alzheimer’s Association: This web site provides information about Alzheimer disease (eg, statistics, causes, risk factors, and symptoms) and resources for support (eg, information about daily care of people with Alzheimer disease and care for the caregiver).
American Academy of Neurology: Practice parameter: Diagnosis of dementia (an evidence-based review): This 2001 review makes detailed recommendations for diagnosis of dementia and identification of its cause.
Alzheimer’s Association: Dementia diagnosis: This web site provides links to free-access articles with the latest research about diagnostic criteria for Alzheimer disease and information about differential diagnosis, videos showing the disclosure of the diagnosis to patients, and up-to-date information about use of advanced imaging and biomarkers in the diagnosis of Alzheimer disease.
