遺伝性疾患と先天異常の出生前検査

ダウン症候群、18トリソミー、13トリソミーなどの胎児の染色体異常をスクリーニングする一般的な方法は、母体の血液中のセルフリーDNA（cfDNA）を分析することであり、これは妊娠10週という早い段階で実施できます。この検査では、母体の血液中にごく少量存在する胎児のDNAの小さな断片を分析します。この技術を用いた場合の検出率は、他のほとんどの非侵襲的な方法よりも高くなっています。

染色体異常、神経管閉鎖不全、またはその両方を調べるために、母体血を用いた血清マーカー検査が行われることがあります。

どの血清マーカー検査を用いるかの選択は、検査のタイミング（例えば、妊娠早期に検査結果を得る）やそのカップルの他の希望、診療所や病院が通常どの検査を用いているのかに依存する場合があります。重要なマーカーには、以下のものがあります。

• アルファ-フェトプロテイン：胎児の体内で作られるタンパク質の一種

• 妊娠関連血漿タンパク質A（PAPP-A）：胎盤で作られるタンパク質の一種

• エストリオール：胎児の体内で分泌される物質から作られるホルモンの一種

• ヒト絨毛性ゴナドトロピン：胎盤で作られるホルモンの一種

• インヒビンA：胎盤で作られるホルモンの一種

血清マーカーのスクリーニングは、様々な検査の組合せで構成される可能性があります。通常、マーカーの測定は妊娠10～13週に行います（第1トリメスター【訳注：日本でいう妊娠初期にほぼ相当】のスクリーニング）。妊娠16～18週に測定するマーカーもあります（第2トリメスター【訳注：日本でいう妊娠中期にほぼ相当】のスクリーニング）。

血清検査はときに、胎児の項部透明帯（NT）を測定する検査とともに行われます。この検査では、医師は超音波検査を用いて胎児の首の後ろ付近の液体がたまった部分を調べます。

アルファ-フェトプロテインの血中濃度の測定は、このマーカーの検査が他の検査（例えば、第1トリメスター【訳注：日本でいう妊娠初期にほぼ相当】で検査する血清マーカーの選択肢、絨毛採取、羊水穿刺）に含まれていなかった場合、通常すべての妊婦で行います。アルファ-フェトプロテインの測定値が高い場合、以下が生じているリスクが高いと考えられます。

• 胎児の神経管閉鎖不全（脳［無脳症］または脊髄［二分脊椎など］においてみられる）

アルファ-フェトプロテインの値は、他に以下のような理由でも上昇することがあります。

• 胎児の腹壁の先天異常

• 流産、在胎不当過小の新生児（新生児が妊娠期間に対して小さい）、胎児死亡などの妊娠後期に起こる合併症

超音波検査は、妊婦の血液検査でアルファ-フェトプロテイン値に異常がみられた場合に行います。

羊水穿刺は侵襲的な検査の1つで、詳しい検査が必要な場合に行います。この検査では、羊水（胎児の周囲を満たしている液体）中のアルファ-フェトプロテインの濃度を測定したり、胎児の染色体を分析したり、羊水にアセチルコリンエステラーゼと呼ばれる酵素が含まれているかどうかを調べたりすることができます。アルファ-フェトプロテインの測定値とアセチルコリンエステラーゼの有無を調べることで、神経管閉鎖不全やその他の異常のリスクをより正確に評価できるようになります。

羊水中のアルファ-フェトプロテインの濃度が高いか、またはアセチルコリンエステラーゼが認められる場合は、以下の可能性が示唆されます。

• 神経管閉鎖不全

• 食道、腎臓、腹壁など他の構造の異常

羊水中のアルファ-フェトプロテインの濃度が高く、かつアセチルコリンエステラーゼが認められる場合は、以下のリスクが高いことが示唆されます。

• 無脳症や二分脊椎などの神経管閉鎖不全

超音波検査は、妊娠中に通常の検査としてよく行われます。母体にも胎児にも、この検査によるリスクはないとみられています。超音波検査では、以下が可能です。

• 胎児が生存しているかどうかの確認

• 多胎妊娠かどうかの判定

• 胎児の在胎期間の確認

• 胎盤の位置の確認

• 第2トリメスター【訳注：日本でいう妊娠中期にほぼ相当】に、脳や脊髄、心臓、腎臓、胃、腹壁、骨などの明らかな構造的先天異常の有無の確認（異常があれば、胎児の染色体異常のリスクが高いことを示唆している可能性がある）

胎児超音波検査

ビデオ

妊婦の出生前血液検査で異常値がみられる場合や、妊婦に先天異常（心臓の先天異常や口唇口蓋裂など）の家族歴がある場合には、胎児の評価を行うために超音波検査を行うことができます。ただしすべての異常を検出できるわけではないため、結果が正常でも、胎児に異常がないことが保証されるわけではありません。神経管閉鎖不全などの一部の異常がある可能性は残ります。超音波検査の結果によって胎児に染色体異常があると推測することはできますが、具体的な問題を特定することはできません。このような例では羊水穿刺が勧められることがあります。

一部の専門施設では、高分解能の機器を用いた標的超音波検査を行うことができます。この検査では標準的な超音波検査よりも詳細な画像が得られるため、特に小さな先天異常の有無をより正確に判定できます。第2トリメスター【訳注：日本でいう妊娠中期にほぼ相当】に行う標的超音波検査は、染色体異常のリスクの推定に役立ちます。標的超音波検査は、染色体異常のリスクが高いことを示唆する構造的な先天異常を見つけるために実施します。また、各器官について、機能に影響は出なくても、染色体異常のリスクが高いことを示唆する特定の変化を見つけることもできます。ただし、この検査の結果が正常であっても、染色体異常のリスクがないことを必ずしも意味するわけではありません。

羊水穿刺は、出生前に異常を発見する方法として最も多く行われている検査の1つです。染色体異常のある胎児をもつリスクが若い女性よりも高い、35歳以上の女性にしばしば提供されます。ただし、すべての妊婦にこの検査を提供している医師は多く、通常と比べてリスクが高いとはいえない場合であってもすべての妊婦が受けることができます。

羊水穿刺では、胎児の周囲を満たしている液体（羊水）のサンプルを採取して分析します。通常は妊娠15週以降に行います。羊水には胎児から剥がれ落ちた細胞が含まれています。この細胞を検査室で増殖させ、その中の染色体を分析します。羊水穿刺を行えば、羊水中のアルファ-フェトプロテイン（胎児の体内で作られるタンパク質の一種）の値を測定することができ、その測定値を用いれば、母体の血液サンプルで得られる測定値よりも高い精度で、胎児の脳や脊髄の異常を予想することができます。

出生前に異常を発見する

絨毛採取と羊水穿刺は胎児の異常を発見するために行われる検査です。いずれの方法も超音波画像で器具の位置を確認しながら行われます。 絨毛採取では胎盤の一部である絨毛を以下2つのいずれかのルートで採取します。1つは経頸管的ルートで、カテーテル（細く柔軟なチューブ）を腟から子宮頸管を通して胎盤まで挿入します。もう1つは経腹的ルートで、腹壁の外から胎盤に針を挿入します。どちらも胎盤のサンプルを注射器で吸引し分析します。 羊水穿刺では、腹壁の外から針を刺して羊水を吸引し、分析します。

羊水穿刺の前に超音波検査を実施し、胎児の心臓を評価し、妊娠期間を確定し、胎盤や羊水の位置を調べるとともに、胎児の数を確認します。

医師は、腹壁から羊水へ針を挿入します。最初に針を刺す部位に局所麻酔をかけることもあります。羊水穿刺の際は超音波画像で胎児をモニタリングし、針の位置を確認しながら行います。羊水を吸引し、針を抜き取ります。

羊水には、胎児の血液が含まれていることがあります。この血液によってアルファ-フェトプロテインの濃度が高くなることがあり、結果の評価が難しくなります。

血液型がRh陰性の女性には、Rh因子に対する抗体ができるのを防ぐため、検査後にRho（D）免疫グロブリンが投与されます。Rh陰性の女性がRh陽性の胎児を妊娠した場合（Rh式血液型不適合と呼ばれます）で、羊水穿刺などの操作時に母体と胎児の血液が接触すると母体において抗体が作られる場合があります。この抗体は血液型がRh陽性の胎児に問題を引き起こすことがあります。父親の血液型もRh陰性であれば、胎児も必ずRh陰性になるため、免疫グロブリン注射は不要です。

羊水穿刺が母体や胎児に問題を引き起こすことはまれです。以下の問題が生じる可能性があります。

• 痛み：検査後1～2時間はわずかに痛みを感じる場合があります。

• 少量の性器出血や腟からの羊水の漏れ：検査を受けた女性の約1～2％にこうした問題が起こりますが、長く続くことはなく、普通は治療しなくても治まります。

• 流産：羊水穿刺が原因で流産する確率は500～1000人に1人程度です。

• 穿刺による胎児の受傷：穿刺で胎児が傷つくことはごくまれです。

胎児の数が2人以上であっても通常は羊水穿刺が可能です。

絨毛採取では、絨毛（胎盤の一部を構成する小さな突起）のサンプルを少量採取します。これはいくつかの胎児の病気を診断するための検査で、通常は妊娠10～12週に行います。

羊水穿刺とは異なり、絨毛採取では羊水のサンプルは得られません。したがって、医師は脳や脊髄の異常（神経管閉鎖不全）を調べるためのアルファ-フェトプロテインの羊水中濃度を測定できません。医師はこれらの異常を調べるため、週数が進んでから羊水穿刺またはアルファ-フェトプロテインを測定するための血液検査を受けることを勧める場合があります。

絨毛採取の一番の利点は、羊水穿刺と比べてはるかに早い時期に結果が得られることです。このため結果に異常がなければ、カップルは早く不安を解消することができます。異常がある場合でも、発見が早いほど、カップルの希望に応じて、簡単で安全な方法で人工妊娠中絶を行うことができます。また異常が早期に発見されることで、カップルにとって、特別な医学的ニーズのある子どもが生まれる前の準備期間が長くなります。

絨毛採取の前に、超音波検査を行って胎児の生存や妊娠期間を確定し、明らかな異常の有無を調べ、胎盤の位置を確認します。

絨毛のサンプルは子宮頸部を経由して（経頸管的ルート）、あるいは腹壁から（経腹的ルート）採取します。

• 子宮頸部からの採取：女性はあお向けになり膝を曲げ、通常は内診のときと同様に、かかとや膝を支える形になった台の上で行います。カテーテル（細く柔軟なチューブ）を腟から子宮頸管を通して胎盤まで挿入します。検査時に受ける感覚は子宮頸部細胞診とほぼ同様ですが、より強い不快感を覚える女性もいます。この方法は、活動性の性器感染症（性器ヘルペスや淋菌感染症）がある場合には使用できません。

• 腹壁からの採取：腹部の皮膚に麻酔をかけて腹壁から胎盤へ針を挿入します。ほとんどの場合痛みは感じません。ただし採取後1～2時間は腹部にいくらか痛みを感じる場合もあります。

どちらの方法の場合も、カテーテルまたは針を挿入し、注射器で組織のサンプルを吸引する際に超音波の画像で位置を確認しながら行います。採取したサンプルは分析に出します。どちらの方法でも、ほとんどの女性に検査後1～2日間、軽い性器出血がみられます。

絨毛採取の終了後には、血液型がRh陰性でRh因子に対する抗体をもたない女性には、Rh因子に対する抗体が生じるのを防ぐため、Rho（D）免疫グロブリンが注射されます。Rh陰性の女性がRh陽性の胎児を妊娠した場合（Rh式血液型不適合と呼ばれます）で、絨毛採取などの操作時に母体と胎児の血液が接触すると母体において抗体が作られる場合があります。この抗体は胎児に問題を引き起こすことがあります。父親の血液型もRh陰性であれば、胎児も必ずRh陰性になるため、免疫グロブリン注射は不要です。

絨毛採取のリスクは羊水穿刺のリスクと同程度です。最も一般的なリスクは流産で、この手技の実施500回に1回程度の確率で生じます。

まれに、絨毛採取を実施しても遺伝子診断がはっきりせず、羊水穿刺が必要になることがあります。一般に、この2種類の検査の精度は同程度です。

経皮的臍帯血採取では、まず腹部の皮膚に麻酔をかけます。超音波の画像で位置を確認しながら、腹壁から子宮、そして臍帯に針を挿入します。胎児の血液サンプルを採取し、針を抜き取ります。経皮的臍帯血採取は、侵襲的な検査です。検査100回に1回程度の確率で流産が生じる可能性があります。

かつては、染色体分析を至急必要とするとき、特に妊娠末期に超音波検査で胎児の異常が見つかった場合に経皮的臍帯血採取が行われていました。現在では、この目的のために行うことはほとんどありません。代わりに、羊水細胞（羊水穿刺で採取したもの）の遺伝子解析や胎盤の一部（絨毛採取による）の分析を行います。こういった検査は危険性が低く、結果が早く得られます。

現在では、医師が胎児の貧血を疑う場合に経皮的臍帯血採取が行われることがあります。胎児に重度の貧血があれば、経皮的臍帯血採取のための針がまだ臍帯に入っている状態で、胎児に輸血を行うことができます。

体外受精を用いて妊娠を試みる場合、胚を女性の子宮に移植する前に遺伝子疾患を診断できることがあります。着床前遺伝子検査は専門的な技術を必要とし、高価です。こうした検査は主に、将来親となる予定の人のうち、特定の遺伝性疾患（嚢胞性線維症など）や染色体異常のある子どもが生まれるリスクが高い人に対して用いられます。しかし、新しい技術によって費用が軽減され、より多くのカップルがこのような検査を利用できるようになる可能性があります。