免疫不全疾患の概要

原発性免疫不全症は遺伝子の突然変異が原因の可能性があり、ときに特定の遺伝子に異常がみられます。突然変異した遺伝子がX染色体（性染色体）上にある場合に生じる病気をX連鎖疾患といいます。X連鎖疾患は男児に多くみられます。原発性免疫不全症患者の約60％が男性です。

原発性免疫不全症は、免疫系のどの部分が損なわれるかによって分類されます。

• 液性免疫（抗体［免疫グロブリン］を生産する白血球の一種であるB細胞［Bリンパ球］が関与する）

• 細胞性免疫（外来細胞や異常な細胞を識別し、破壊するのを助ける白血球の一種であるT細胞［Tリンパ球］が関与する）

• 液性免疫と細胞性免疫（B細胞とT細胞）の両方

• 食細胞（微生物を取り込んで殺す細胞）

• 補体タンパク質（免疫細胞が細菌を殺したり破壊すべき外来細胞を認識したりするのを助けるタンパク質）

免疫不全疾患では、影響を受けた免疫系の構成要素が欠落したり、数が減ったり、異常になったり、機能しなくなったりします。

原発性免疫不全症の中で一番多いのはB細胞に問題が起きるもので、全体の半数がこのタイプです。

これらの病気は以下のような原因で起こります。

• 長期にわたる（慢性）か重篤な病気、糖尿病やがんなど

• 薬

• まれに、放射線療法

長期間にわたる重篤な病気は、ほとんどのものが免疫不全疾患の原因になります。例えば糖尿病で血糖値が高くなると、白血球がうまく機能しないため免疫不全疾患が起こります。また、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）の感染によって起こる後天性免疫不全症候群（エイズ）は、最も一般的な重度の後天性免疫不全疾患です。

多くの種類のがんが、免疫不全疾患の原因になることもあります。例えば、骨髄に影響を及ぼすがん（白血病やリンパ腫など）が、免疫系の一部である正常な白血球（B細胞とT細胞）をつくる骨髄の機能を妨げることもあります。

低栄養（どれか1つでも栄養素が不足する）になると免疫系は、十分に機能しなくなります。また、低栄養により体重が推奨体重の80％を下回ると、通常、免疫系が正常に働かなくなり、70％未満になると重度の機能不全が起こります。

続発性免疫不全症は、高齢者や入院している人でも起こります。

免疫抑制薬は、免疫系の働きを意図的に抑制するために使用される薬です。例えば、移植された臓器や組織の拒絶反応を予防するために使用されるものもあります（表「移植による拒絶反応の予防に用いる薬剤」を参照）。自己免疫疾患の患者で、自身の組織への攻撃を抑制するために使用されることもあります。

免疫抑制薬の一種であるコルチコステロイドは、関節リウマチなどの様々な病気による炎症を鎮めるために使います。しかし、免疫抑制薬は、体が感染に抵抗する力や、おそらくはがん細胞を破壊する力も抑制してしまいます。

このほかに、化学療法や放射線療法も免疫系を抑制し、免疫不全疾患を引き起こすことがあります。

年齢を重ねるとともに免疫系がいくつかの点で衰弱します（免疫系への加齢の影響を参照）。例えば、加齢に伴って、生産されるT細胞の数が少なくなります。T細胞は、外来細胞や異常な細胞を認識して防御する働きを担っています。

低栄養は高齢者によくみられますが、これによって免疫系が損なわれます。低栄養とは、通常はカロリーの不足と考えられていますが、1つ以上の必須栄養素が不足している状態を指す場合もあります。高齢者では、免疫にとって特に重要な2つの栄養素（カルシウムと亜鉛）が不足していることがあります。カルシウム欠乏は高齢になると頻度が高くなり、その理由の1つとして、加齢に伴って腸のカルシウムを吸収する能力が弱まることが挙げられます。また、高齢者が食事で十分なカルシウムを摂取していないこともあります。亜鉛欠乏症は、介護施設で暮らしている高齢者や家から出られない高齢者で、非常に多くみられます。

高齢者でより多くみられる特定の病気（糖尿病や慢性腎臓病など）や、高齢者に用いられることが多い特定の治療法（免疫抑制薬など）も免疫系の機能を妨げます。

医師は、免疫不全疾患の種類を特定するために、何歳頃から感染症を繰り返すようになったか、あるいは、普段かからないような感染症にかかるようになったか、あるいはその他の特徴的な症状がないかを尋ねます。様々な免疫不全疾患の種類は、以下のように感染症が最初にみられた年齢に依存する可能性が高くなります。

• 生後6カ月未満：通常はT細胞の異常

• 生後6～12カ月：B細胞とT細胞の両方か、B細胞の問題である可能性

• 生後12カ月より後：通常はB細胞と抗体生産の異常

感染症の種類が分かれば、かかっている免疫不全疾患の種類を特定する手がかりになることがあります。例えば、どの器官（耳、肺、脳、膀胱）が侵されているか、感染している微生物（細菌、真菌、ウイルス）は何か、その微生物の種は何かを知ることが役立つ可能性があります。

医師は糖尿病、特定の薬の使用、農薬やベンゼンなど有毒物質との接触の有無などの危険因子の有無、また近親者に免疫不全疾患の人がいないかなどの家族歴を尋ねます。また、HIV感染症が原因になっている可能性がないかどうか判断するため、現在および過去の性行為や静注薬物の使用についてや、過去の輸血歴について尋ねることもあります。

身体診察の結果、免疫不全が疑われ、ときには免疫不全疾患の種類が示唆されることがあります。例えば、以下の状態がみられる場合、ある種の免疫不全疾患が疑われます。

• 脾臓が腫大している。

• リンパ節や扁桃に問題がある。

一部の種類の免疫不全疾患では、リンパ節が極端に小さくなります。別の種類では、リンパ節と扁桃が腫れて圧痛があります。

免疫不全疾患の診断を確定し、その種類を特定するには、臨床検査が必要です。

血算などの血液検査を行います。血算では、特定の免疫不全疾患に特徴的な血球の異常が検出できます。採血を行い白血球の総数と各タイプの白血球の比率を測定するとともに、白血球の異常の有無を顕微鏡で調べます。免疫グロブリンの量とワクチン接種後に生産された特定の特異抗体の量も測定します。もしいずれかの結果に異常がみられれば、通常はさらに検査を行います。

T細胞に異常があるために免疫不全になっていると考えられる場合は、皮膚テストを行うことがあります。これは結核を診断するためのツベルクリン検査に似た検査です。真菌などの一般的な感染性微生物に含まれるタンパク質を少量、皮膚の下に注射します。48時間以内に反応（発赤、熱感、腫脹）が起きれば、T細胞は正常に機能しています。反応がない場合は、T細胞の異常が示唆されます。T細胞の異常を確認するために、追加の血液検査を行って、T細胞の量を測定しT細胞の機能を評価します。

具体的にどの免疫不全疾患が症状を引き起こしているのかの特定に役立てる目的で、生検を行うことがあります。生検のために、リンパ節や骨髄から組織サンプルを採取します。サンプルの検査を行い、特定の免疫細胞の有無を明らかにします。

免疫系の問題が疑われる場合は、遺伝子検査を行うこともあります。多くの免疫不全疾患を引き起こす遺伝子変異が特定されています。そのため、遺伝子検査が具体的な免疫不全疾患を特定するために役立つことがあります。ある人に免疫不全疾患の遺伝的原因がある場合、家族の中にもその疾患がある人やその異常遺伝子をもっている人（キャリア）がいる可能性があります。そのため、多くの場合、医師は近親者に対してときには遺伝子検査を含む評価を受けることを勧めます。

感染症を予防し、治療するための戦略は、免疫不全疾患の種類により異なります。例えば、抗体の欠乏によって免疫不全疾患を発症している人は細菌感染症のリスクが高く、以下の方法がリスク低下に役立ちます。

• 患者本人が衛生管理を十分に行う（口腔ケアにも注意を払う）

• 十分に加熱したものだけを食べる

• 汚染の可能性のある水を飲まない

• 感染症のある人との接触を避ける

• 定期的に免疫グロブリン製剤（免疫系が正常な人の血液から採取した抗体）の静脈内投与または皮下投与を受ける

ワクチンは、かかっている免疫不全疾患において抗体生産に影響がない場合は接種されます。ワクチンは、特定の細菌やウイルスを識別して攻撃する抗体の生産を促すために接種されます。免疫系が抗体をつくれない場合は、ワクチンを接種しても抗体が生産されず、病気になることさえあります。例えば、患者の病気が抗体生産に影響がないものであれば、インフルエンザワクチンを年に1回接種します。その患者の近親者や患者と濃厚な接触がある人にもインフルエンザワクチンを接種することがあります。

一般に、弱毒化された生きた微生物（ウイルスや細菌）を含有するワクチンは、B細胞やT細胞異常の患者では、感染症を起こすことがあるため接種されません。そのようなワクチンには、ロタウイルスワクチン、麻疹・ムンプス・風疹混合ワクチン、水痘ワクチン、水痘帯状疱疹ワクチンの一種、BCG（カルメット-ゲラン桿菌）ワクチン、鼻腔スプレーで投与するインフルエンザワクチン、経口ポリオワクチンなどがあります。米国では、経口ポリオワクチンは現在では使用されていませんが、世界の他の地域では使われています。

発熱などの感染症を疑わせる徴候が出たら、できるだけ早く抗菌薬を使用します。手術や歯科処置により細菌が血液中に入りやすいため、この場合も事前に抗菌薬を使います。重症複合免疫不全症など、重篤な感染症や特定の感染症の発生リスクが高い病気にかかっている場合は、感染を予防する目的で抗菌薬が長期的に投与される場合があります。

ウイルス感染のリスクを高める免疫不全疾患（T細胞異常による免疫不全など）がある場合は、感染の徴候が最初に認められた時点で、抗ウイルス薬が投与されます。このような薬には、インフルエンザに対するオセルタミビルやザナミビル、帯状疱疹や水痘に対するアシクロビルなどがあります。

免疫グロブリン製剤は、B細胞による抗体生産に影響を及ぼす免疫不全疾患の患者で欠損している抗体（免疫グロブリン）を効果的に補うことができます。免疫グロブリン製剤は静脈内に月1回、もしくは皮膚の下に週1回または1カ月に1回注射して使います。皮下注用免疫グロブリン製剤は自宅で投与することができ、しばしば患者本人が行います。

一部の免疫不全疾患、特に重症複合免疫不全症は、幹細胞移植により治すことができます。幹細胞は、骨髄や、へその緒の血液（臍帯［さいたい］血）などの血液から採取します。幹細胞移植は大きな病院で受けることができますが、通常は重症の場合にのみ行われます。

胸腺組織の移植が有効な場合もあります。

遺伝子治療は、移植と同じく、遺伝性疾患を治癒できる可能性がある治療法です。遺伝子治療では、病気を引き起こしている遺伝子の異常を是正するために、人の細胞に正常な遺伝子を組み込みます。遺伝子治療は、重症複合免疫不全症、慢性肉芽腫症、アデノシンデアミナーゼ欠損症などの様々な原発性免疫不全症で成功を収めています。遺伝子治療については様々な限界や障壁がありますが、将来的に治癒をもたらす可能性があります。