ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症の抗レトロウイルス薬による治療

抗レトロウイルス薬の他剤併用による副作用は、不快なものになったり、重篤になったりすることがあります。しかし、医師が定期的に診察と血液検査を行うことで、重篤な問題（貧血、肝炎、腎障害、膵炎など）の多くを予防することができます。血液検査を行うことで、副作用が重篤化する前に発見することが可能になり、必要に応じて抗レトロウイルス薬を変更ことができます。医師は大半の患者について、副作用が最小限で済む薬剤の組合せを見つけることができます。

主にプロテアーゼ阻害薬によると考えられますが、脂肪代謝が障害されることがあります。その結果、以下のことが起こる可能性があります。

• 脂肪が腹部や女性の乳房に蓄積し（中心性肥満と呼ばれる）、顔、腕、脚の脂肪が減る。

• インスリンが作用しにくい体になる（インスリン抵抗性と呼ばれる）。

• 血液中のコレステロールと中性脂肪（トリグリセリド）（どちらも血液に含まれている脂肪の一種）が増加する。

これらの問題が組み合わさると（メタボリックシンドロームと呼ばれます）、心臓発作、脳卒中、認知症のリスクが高まります。

発疹（皮膚反応）は、多くの薬剤において副作用としてみられます。ときに非常に危険な皮膚反応が起こることがあり、特にネビラピンまたはアバカビルにはそうした懸念があります。

特定の核酸系逆転写酵素阻害薬を使用すると、ミトコンドリア（細胞内でエネルギーを作る構造物）の損傷が起こることがあります。副作用として、貧血、神経の損傷（神経障害）による足の痛み、ときに重度の肝不全に進行する肝傷害、心不全に至ることがある心臓の損傷などがあります。これらの問題を引き起こす傾向は個々の薬剤で異なります。

多剤併用抗レトロウイルス療法を行うと、骨密度が減少し、骨減少症や骨粗しょう症のリスクが増加する可能性があります。これらの病気では症状が出ないことがほとんどですが、骨折するリスクが高まります。

多剤併用抗レトロウイルス療法がうまくいっている人で、ときに免疫再構築症候群（IRIS）という病気が発生することがあります。

IRISでは、免疫機能が改善（再構築）された結果として感染部位の炎症が強くなるために、様々な感染症の症状が現れたり悪化したりします。死んだウイルスの一部が残っていて、免疫反応を誘発し、症状が悪化することもあります。

この症候群には以下の2つの種類があります。

• 逆説的IRISでは、すでに診断された感染症の症状が悪化する

• 顕在化IRISでは、まだ診断されていない感染症の症状が初めて現れる

逆説的IRISは通常、治療の最初の数カ月に起こり、多くは自然に治ります。治まらない場合は、しばしば短期間のコルチコステロイドの投与が効果的です。日和見感染症の治療を始めてすぐに多剤併用抗レトロウイルス療法を開始すると、逆説的IRISが重症化する可能性が高くなります。したがって、一部の（すべてではない）日和見感染症では、治療によって日和見感染症が軽快または根治するまで多剤併用抗レトロウイルス療法を延期します。

顕在化IRISの患者では、医師は新しく特定した日和見感染症を抗菌薬で治療します。症状が重度の場合はコルチコステロイドを用いることもあります。通常、顕在化IRISが発生しても、多剤併用抗レトロウイルス療法は継続されます。ただし、クリプトコッカス感染症が脳に発生した場合は例外です。このときは、感染症が制御されるまで多剤併用抗レトロウイルス療法を一時中止します。

抗レトロウイルス薬と他の薬剤の間または2つの抗レトロウイルス薬の間で、薬物相互作用が起こることがあります。そのため、服用しているすべての薬剤を主治医に確実に伝えておく必要があります。

抗レトロウイルス薬同士で相互作用が起こると、それらの薬剤の効果が強くなったり弱くなったりすることがあります。

セイヨウオトギリソウ（薬用ハーブ）は、体内でのプロテアーゼ阻害薬と非核酸系逆転写酵素阻害薬の処理を速めて、それらの薬剤の効果を弱めるため、使用を控えるべきです。

抗レトロウイルス薬による治療が有益となるのは、医師の指示通りに薬剤を服用した場合だけです。服薬を怠ると、ウイルスが増殖して、耐性が生じます。

多くの場合、治療により血液などの体液や組織に含まれるHIVの量が検出不能なレベルまで減少しますが、ウイルスを体内から完全に排除することはできません。検出不能なレベルまでウイルスを減らすことが治療の目標です。治療を中止すれば、HIVの量が増え、CD4陽性細胞数が低下し始めます。

抗レトロウイルス薬による治療をできるだけ早く開始することが望まれ、たとえ病状がひどくなく、CD4陽性細胞数がまだ500以上ある人（正常値は500～1000）でも、そうするべきです。かつては、CD4陽性細胞数が500未満になるまで、抗レトロウイルス薬による治療は開始されませんでした。しかし、研究の結果、抗レトロウイルス薬による治療を迅速に受けた人の方が、HIV感染症/エイズ関連の合併症を発症する可能性も、合併症によって死亡する可能性も低いことが分かりました。

治療を開始する前に、患者は以下の点の必要性について説明を受けます。

• 指示通りに薬剤を服用すること

• 毎回必ず服用すること

• 生涯にわたって服薬を続けること

生涯にわたって指示通りに服薬を続けるのは簡単なことではありません。なかには（休薬日などと称して）服用を抜かしたり中止したりする人もいます。こうした行動は、HIVが薬剤への耐性を獲得する一因になり危険です。

また、HIV治療薬は不規則に服用すると薬剤耐性が発生することが多いため、医療従事者は、患者が自分の意志で確実に治療計画に従うことが可能かどうかを確認するように努めます。投薬スケジュールを分かりやすくして、指示通りに薬剤を飲みやすくするために、医師は1つの錠剤に複数の薬剤を入れ、1日1回飲めば済むようにして処方することがよくあります。

治療を必要とするほかの病気が発生した場合や、副作用が重く、原因になっている薬剤を特定する必要がある場合には、医師の判断で一時的に治療を中断することがあります。すべての薬剤の使用を同時に止めるのであれば、通常は治療の中断は安全です。問題を引き起こしている薬剤の用量を減らすか、別の薬剤に変更し、かつ医師が治療を再開しても安全であると判断したら、薬剤の投与を再開します。ただし、アバカビルは例外です。アバカビルを服用しているときに発熱または発疹がみられた場合は、アバカビルの服用を永久に中止する必要があります。そのような人がアバカビルを再び服用すると、死に至ることもある重篤な副作用が起きる可能性があります。

CD4陽性細胞数が低い場合は、次のように日和見感染症を予防する薬剤が決まって処方されます。

• CD4陽性細胞数が血液1マイクロリットル当たり200個を下回った場合、Pニューモシスチス肺炎の予防のために、抗菌薬のスルファメトキサゾール/トリメトプリムの合剤が処方されます。この抗菌薬は、脳に損傷を起こすことがあるトキソプラズマ症の予防にもなります。

• CD4陽性細胞数が血液1マイクロリットル当たり50個を下回った場合で、かつ抗レトロウイルス薬による治療を受けていないか、抗レトロウイルス薬を服用している間もウイルス血症が持続している場合は、アジスロマイシンを週1回服用するか、クラリスロマイシンを毎日服用することで、マイコバクテリウム・アビウムコンプレックス感染症を予防できます。これらの薬剤を使用できない患者には、リファブチンを投与します。

• クリプトコッカス髄膜炎、肺炎、鵞口瘡、食道のカンジダ感染症や腟のカンジダ感染症などの真菌感染症が再発する場合は、抗真菌薬のフルコナゾールを長期間服用します。

• 単純ヘルペス感染症が口、唇、性器、直腸に繰り返し起こる場合は、抗ウイルス薬（アシクロビルなど）による長期治療が必要になることがあります。

ほかにも、HIV感染症が原因で起こることがある筋力低下、体重減少、中心性肥満に対して効果がある薬剤もあります。

• メゲストロール（megestrol）とドロナビノール（dronabinol、マリファナから作られる）には食欲増進作用があります。天然のマリファナの方が効果的と考える患者も多く、米国のいくつかの州では、この目的でのマリファナ使用が合法化されています。

• テストステロン濃度が低く、加えて疲労や貧血、筋肉減少がみられる男性には、注射または皮膚に貼るパッチでテストステロンを投与することがあります。テストステロン治療は、テストステロン濃度を高めて症状を軽減することができます。

• 成長ホルモンとテサモレリン（tesamorelin）（成長ホルモンの分泌を引き起こす注射薬）は、HIVやその治療によって発生しうる中心性肥満を軽減します。

インスリン抵抗性が生じた場合は、インスリンへの感受性を高める薬剤が役立つことがあります。血液中のコレステロールや中性脂肪（トリグリセリド）の測定値が高くなった場合は、脂質低下薬（スタチン系薬剤）を使用して低下させることができます。