糖尿病

前糖尿病状態（prediabetes）は、血糖値が正常よりも高いものの、糖尿病には至っていない状態です。空腹時血糖値が100mg/dL（5.6mmol/L）～125mg/dL（6.9mmol/L）の範囲にあるか、またはブドウ糖負荷試験の2時間後の血糖値が140mg/dL（7.8mmol/L）～199mg/dL（11.0mmol/L）の範囲にある人は、前糖尿病状態（prediabetes）に該当します。前糖尿病状態（prediabetes）では、将来的に糖尿病および心疾患が起こるリスクが上昇します。食事と運動によって体重を5～10％減量すると、糖尿病になるリスクが大幅に低下します。

1型糖尿病（以前はインスリン依存性糖尿病あるいは若年型糖尿病と呼ばれていたもの）では、体の免疫系が膵臓のインスリン産生細胞を攻撃し、90％を超える細胞が破壊されて回復不能になります。そのため、膵臓はインスリンをほとんど、あるいは完全に作れなくなります。米国では糖尿病の人のうち10％未満が1型です。多くの人が30歳前に1型糖尿病を発症しますが、それより後に発症する人もいます。

科学者は、小児期または青年期のウイルス感染症や栄養因子などの環境因子が原因となって、免疫系が膵臓のインスリン産生細胞を破壊するのではないかと考えています。遺伝的素因によって、環境因子の影響を受けやすくなることもあります。

成人の免疫系が膵臓の細胞を攻撃する場合、小児の免疫系が攻撃する場合と比べて、糖尿病の発症は緩やかに進みます。一部の成人では、糖尿病が最初に発症した時点ではインスリンの投与が不要な場合があります。この型の糖尿病は成人潜在性自己免疫性糖尿病（LADA）と呼ばれ、まれではありますが、初期には2型糖尿病と間違われることがあります。

2型糖尿病（以前はインスリン非依存性糖尿病あるいは成人型糖尿病と呼ばれていたもの）では、多くの場合、膵臓でインスリンが作られており、ときには正常値より高い場合さえあります（特に糖尿病の初期において）。しかし、体がインスリンの作用に抵抗性を示し、その結果、体内のインスリンだけでは体の需要を満たすことができなくなります。2型糖尿病が進行するにつれ、膵臓がインスリンを作る力が弱まります。

かつて2型糖尿病は小児期や青年期ではまれでしたが、今ではよくある病気になってきています。とはいうものの、通常は30歳以上の人が発症し、年齢が高くなるにつれて多くなります。米国では65歳以上の約30％の人が2型糖尿病です。

肥満は2型糖尿病発症の最大の危険因子であり、2型糖尿病の人の80～90％が過体重もしくは肥満です。これは肥満によってインスリン抵抗性が引き起こされるためで、肥満の人は正常な血糖値を維持するのに大量のインスリンが必要になることがあります。

アフリカ人、アジア系アメリカ人、アメリカンインディアン、アラスカ先住民、およびスペイン系もしくはラテンアメリカ系の祖先を有する人では、2型糖尿病の発生リスクが高くなります。2型糖尿病は遺伝する傾向にあります。

特定の病気や薬剤が体内でのインスリンの使われ方に影響し、2型糖尿病を誘発することがあります。

インスリンの使われ方が損なわれる一般的な病態（疾患）の例には以下のものがあります。

• コルチコステロイドの高値（プレドニゾン［日本ではプレドニゾロン］などのコルチコステロイドの使用またはクッシング症候群によるものが最多）

• 妊娠（妊娠糖尿病）

糖尿病は成長ホルモンが過剰に作られてしまう人（先端巨大症）や特定のホルモン分泌腫瘍がある人にも起こります。重症あるいは再発性の膵炎や、膵臓に直接損傷を与える他の病気も糖尿病を引き起こします。

1型糖尿病では、しばしば症状が突然、劇的に始まります。糖尿病性ケトアシドーシスと呼ばれる病態は、体が過剰な酸を生産する合併症で、急激に発生することがあります。糖尿病性ケトアシドーシスの初期症状には、強いのどの渇きと頻尿という通常の糖尿病の症状に加えて、吐き気、嘔吐、疲労のほか、（特に小児で）腹痛がみられることもあります。酸性に傾いた血液の状態を是正しようと、呼吸は深く速くなる傾向があり（アシドーシスを参照）、吐く息がフルーツ臭やマニキュアの除光液に似た臭いになります。治療しなければ糖尿病性ケトアシドーシスが進行して、昏睡や死に至るおそれがあり、ときには直ちにこういった状態につながることがあります。

1型糖尿病は次のような段階を経て進行します。

• 1期：血糖値が正常で糖尿病の症状がない人において、血液中に2つ以上の糖尿病特異抗体（膵臓のインスリン分泌細胞に炎症または損傷があることを示す物質またはマーカー）が認められる

• 2期：症状がない人において血糖値が正常範囲を上回っている

• 3期：糖尿病の症状がみられる

1型糖尿病を発症した後でも、インスリン分泌の部分的な回復のために、一時的にですが血糖値が正常値に近い期間（ハネムーン期）になることがあります。

2型糖尿病の人では、診断されるまで数年から数十年にわたり症状が現れないか、あってもごく軽い症状です。排尿の増加とのどの渇きは初め軽度ですが、数週間から数カ月かけて徐々に悪化します。やがて強い疲労を感じるようになり、かすみ目と脱水が進行します。

2型糖尿病では、ある程度のインスリンが作られているため、長く治療していない場合でも、通常はケトアシドーシスになりません。まれではありますが、血糖値が極めて高くなります（しばしば1000mg/dL［55.5mmol/L］を超えます）。このような高い値は、感染や薬剤の使用などのストレスが重なった場合によく起こります。血糖値が非常に高いと、重度の脱水症に陥り、精神錯乱、眠気、けいれん発作など、高浸透圧高血糖状態と呼ばれる病態を引き起こします。2型糖尿病の人の多くは、このような重度の高血糖になる前に、通常の血糖値の検査で診断されます。

糖尿病は血管に損傷を与えるため、血管が狭くなり、血液の流れが妨げられます。全身の血管が影響を受けるため、様々な糖尿病の合併症がみられます。多くの臓器が影響を受けますが、特に影響を受けやすいのは以下の臓器です。

• 脳（脳卒中）

• 眼（糖尿病網膜症による失明）

• 心臓（心臓発作または心不全）

• 腎臓（糖尿病性腎症による慢性腎臓病）

• 神経（糖尿病性神経障害による主に足や脚の感覚低下）

高血糖では体の免疫系にも問題が生じるため、糖尿病の人は特に細菌や真菌に感染しやすくなります。

のどの渇きや空腹感が強く、尿量が多いなどの糖尿病の症状がある患者に対し、医師は血糖値を測定します。そのほかに、頻繁な感染症、足の潰瘍、真菌感染症といった糖尿病の合併症の可能性がある症状がみられる場合も、血糖値を測定します。

血糖値を正確に測定するためには、通常、一夜の絶食後に採取した血液を使用します。空腹時血糖値が126mg/dL（7.0mmol/L）以上の場合に、糖尿病と診断できます。しかしながら、食後に採取した血液を使用することも可能です。食後の血糖値がある程度上昇するのは正常ですが、高すぎるのはよくありません。（絶食後ではなく）任意の時点で測定された血糖値が200mg/dL（11.1mmol/L）を超えると、糖尿病と診断できます。

血中タンパク質のヘモグロビンA1C（糖化ヘモグロビン）が測定される場合もあり、これは血糖値の急速な変化ではなく長期にわたる血糖値の傾向を反映しています。

ヘモグロビンは、赤血球中の酸素を運搬する赤い物質です。長期にわたって血糖値が高い状態が続くと、ブドウ糖がヘモグロビンに結合して糖化ヘモグロビンが形成されます。血液検査でのヘモグロビンA1C値は、全ヘモグロビンのうちヘモグロビンA1Cが占める割合を示します。

（自宅や診療所で使用される検査機器によるものではなく）認定された専門施設で測定されたヘモグロビンA1Cの値は、糖尿病の診断に使用できます。ヘモグロビンA1C値が6.5％以上であれば糖尿病です。【訳注：日本の糖尿病の診断では血糖値の基準も満たす必要があります】値が5.7～6.4％であれば前糖尿病状態（prediabetes）があることを示し、糖尿病を発症するリスクがあります。

その他の血液検査としては、経口ブドウ糖負荷試験があります。この検査は妊婦に対する妊娠糖尿病のスクリーニング時や、糖尿病の症状がある高齢者で空腹時の血糖値が正常な場合など、特定のケースを対象に行われます。ただし、非常に煩雑なため、糖尿病の検査として常に行われるものではありません。

この検査では、まず絶食状態で採血し、空腹時血糖値を測定します。次に、多量のブドウ糖を含む特殊な溶液を飲みます。2～3時間後に再度採血し、血糖値が異常に高くなっていないかを判定します。

1型糖尿病のスクリーニングは、すべての小児または成人に推奨されるわけではありません。1型糖尿病では、1型糖尿病のリスクが高い人（1型糖尿病にかかっている兄弟姉妹や子どもがいるなど）に対して、ときにスクリーニングのための検査を行うことがあります。インスリン抗体検査により、医師は早期の1型糖尿病患者を特定し、予防策を開始することができます。

以下のような2型糖尿病のリスクがある人は、スクリーニング検査を受けることが重要です。

• 35歳以上の人

• 過体重または肥満の人

• 体を動かさない生活習慣のある人

• 糖尿病の家族歴がある人

• 前糖尿病状態の人

• 妊娠中に糖尿病になった女性または出生時の子どもの体重が4000gを超えていた母親

• 高血圧がある

• コレステロール高値などの脂質の病気がある人

• 心血管疾患がある人

• 脂肪性肝疾患がある人

• 多嚢胞性卵巣疾患がある人

• 高リスクと関連する人種的、民族的ルーツをもつ人

• HIV感染症を患っている

これらの危険因子を有する場合は、少なくとも3年に1回、糖尿病のスクリーニング検査を受けるようにします。

糖尿病リスクは、米国糖尿病協会（American Diabetes Association）のリスク計算ツールを用いて推定することもできます。医師は、空腹時血糖値とヘモグロビンA1C値を測定したり、経口ブドウ糖負荷試験を行ったりします。検査結果が正常値と異常値の境界であれば、スクリーニング検査をより頻繁に（少なくとも年に1回）行います。

糖尿病の人が自分の病気について学び、食事と運動が血糖値にどのように影響するかを理解し、合併症の予防法を知ることはとても有益です。糖尿病指導に携わる看護師から、食事の管理、運動法、血糖値のモニタリング、薬剤の服用について情報提供を受けることができます。

糖尿病の人は禁煙し、アルコールも適量（1日に女性は1杯、男性は2杯まで）に抑えるようにします。

糖尿病の治療に用いられる薬剤には多くのものがあります。1型糖尿病の場合は、インスリンを注射して血糖値を下げる必要があります。2型糖尿病では、ほとんどの場合血糖値を下げる経口薬の服用が必要ですが、インスリンや他の注射可能な薬剤の投与が必要な人もいます。

1型糖尿病ではときに、膵臓全体の移植またはインスリンを生産する細胞のみの移植が行われます。移植を行うことで、1型糖尿病の人が正常な血糖値を維持することができるようになる可能性があります。ただし、移植された細胞に対する体の拒否反応を防ぐために免疫抑制薬を投与する必要があるため、膵臓移植は通常、糖尿病による重篤な合併症がみられる人か、腎臓など他の臓器の移植を受けようとしていていずれにせよ免疫抑制薬の投与が必要になる人に限定して行われます。

高齢者や、多くの医学的問題、特に重篤な問題を抱えている人の糖尿病管理も、若年者や健康な人と同じ原則（教育、食事、運動、薬剤）に従う必要があります。ただし、フレイルの状態にある人や多くの医学的問題を有している場合には、低血糖（血糖値が低い状態）になるリスクを冒して厳密な血糖コントロールを行おうとすることは害になる可能性があります。

視力が低下すると、血糖測定器やインスリン注射器の目盛りが見えにくくなります。関節炎もしくはパーキンソン病の患者または脳卒中の既往がある患者では、注射器の操作が難しいこともあります。

1型糖尿病では、インスリンがまったく産生されないために、血糖値の変動がより頻回にみられる可能性があります。感染症や胃からの食物の移動の遅延のほか、その他の内分泌疾患などによっても血糖値が変動する場合があります。

血糖値の管理が困難なケースでは、医師は血糖値の管理を困難としている他の病気がないかを調べるとともに、患者に対して糖尿病をどのように管理し、薬剤をどのように服用するべきかについてさらなる情報を提供します。

専門家は、血糖値を以下の値に保つことを推奨しています。

• 空腹時（食事前）で80～130mg/dL（4.4～7.2mmol/L）

• 食後2時間で180mg/dL（10.0mmol/L）未満

ヘモグロビンA1C値は7％未満に保つ必要があります。

一部の患者は、体に装着して血糖値を継続的に記録する体外装置である持続血糖測定（CGM）を使用します。この種の装置を使用する場合、医師は別の測定値を用いて血糖値がどの程度良好にコントロールされているかを判定します。ここではTime in range（TIR）と呼ばれる値が用いられます。Time in rangeとは、特定の期間内に血糖値が患者の目標範囲に達していた時間の割合です。通常の目標範囲は70～180mg/mL（3.9～9.9mmol/L）です。

このような目標を達成するために積極的な治療を行うと、血糖値が極端に低くなる（低血糖になる）リスクがあるため、高齢者のように低血糖が特に望ましくない人では、目標を調節します。

他の目標として、収縮期血圧を140mmHg未満および拡張期血圧を90mmHg未満に保つことがあります。糖尿病の人で、心疾患がある場合や心疾患のリスクが高い場合の血圧目標は、130/80mmHg未満です。

以下のように多くの因子が血糖値に影響を与えます。

• 食事

• 運動

• ストレス

• 病気

• 薬剤

• 時刻

炭水化物の非常に多い食事をとると、食後に血糖値が急に上昇することがあります。精神的ストレス、感染症、薬剤などは血糖値を上げる傾向があります。多くの人は早朝に血糖値が上がりますが、これは正常なホルモン（成長ホルモンとコルチゾール）分泌に由来する、暁現象と呼ばれる反応です。低血糖に反応して、ある種のホルモンが分泌されると、血糖値が急に跳ね上がることがあります（ソモジー効果）。運動により血糖値が下がることがあります。

血糖値は自宅でもどこでも容易に測定できます。

血糖値のモニタリングには、指先採血による血糖測定が最もよく用いられます。たいていの血糖測定器では、まずランセットと呼ばれる小さな穿刺針で指先を軽く刺し、血液を1滴採取します。ランセットは指先を突く小さな針のことで、バネ仕掛けになっていて、素早く皮膚を突くことができます。多くの人は針を刺してもほんのわずかな痛みしかありません。次に、1滴の血液を試験紙に載せます。この試験紙には血糖値に応じて変化する化学物質が含まれています。その変化を血糖測定器が読み取ってデジタルディスプレーに結果を表示します。測定器によっては、別の場所（手のひら、前腕、上腕、太もも、ふくらはぎ）から血液を採取することも可能です。家庭用血糖測定器は一組のトランプより小さなサイズです。

持続血糖測定（CGM）システムでは、皮膚の下に血糖センサーを取り付けます。このセンサーで、血糖値を数分毎に測定します。CGMには以下の2つのタイプがあり、それぞれ目的が異なります。

• プロフェッショナル

• パーソナル

プロフェッショナルCGMは一定の期間（72時間から最大14日間）、継続して血糖値の情報を収集するものです。この情報をもとに医師は患者に勧める治療を決めます。プロフェッショナルCGMは糖尿病の患者に情報を与えるものではありません。

パーソナルCGMは糖尿病の患者が使用するもので、小型の携帯用モニターまたは接続されたスマートフォン上に血糖値がリアルタイムで表示されます。CGMシステムのアラームを設定しておくと、血糖値が異常に下がった場合や上がった場合に音で知らせてくれるため、血糖値に懸念される変化が起きたときに速やかに把握できます。

CGMは最長14日間装着可能で、多くの場合は較正を必要とせず、指先採血による血糖測定をせずにインスリン投与に使用できます。また、CGMの機器とインスリンポンプ間の通信を行うためのシステムも存在し、血糖値が低下するとインスリンの注入を停止するか（threshold suspend機能）、または日々のインスリン注入を行うか（ハイブリッド型クローズドループシステム）のいずれかの機能を有しています。

CGMシステムは、1型糖尿病で血糖値に急激な変化がしばしばみられる場合（特に血糖値が大きく低下する場合）など、指先採血による血糖測定器で特定するのが困難な状況で特に有用です。CGMシステムでは、血糖値が一定の範囲内にある時間を測定することができ、医師はこの測定値を用いて治療の目標を設定し、インスリン投与量を調整します。CGMシステムは、インスリンを使用していない人にも、様々な食べものや活動が血糖値にどのような影響を及ぼすかについて貴重な情報を提供することができます。

医師がインスリンや経口血糖降下薬の用量調節に際して助言をする際の参考となるように、血糖値を記録しておいて、主治医や看護師に報告したり、受診時に自身の測定器やCGMリーダーを持参すべきです。多くの人はインスリンの用量の調節を体得し、必要なときに自分でできるようになります。軽度もしくは初期の2型糖尿病で、1～2種類の薬剤で良好なコントロールが得られている場合は、指先採血による血糖値測定をそれほど頻回には行わずに済むかもしれません。

医師は、ヘモグロビンA1Cという血液検査で治療の経過をモニタリングします。血糖値が高いと、血液中で酸素を運ぶタンパク質であるヘモグロビンが変化します。この変化は一定期間の血糖値と直接の相関関係にあります。ヘモグロビンA1Cの値が高いほど、それまでの間、血糖値が高い状態が続いていることを意味します。つまり、ある瞬間の血糖値を示す血糖値測定と異なり、ヘモグロビンA1C値は血糖値が過去数カ月にわたりコントロールされていたかどうかを示します。

糖尿病の人は、ヘモグロビンA1C値を7％未満に抑えることを目標にします。この値を達成することはときに困難なこともありますが、ヘモグロビンA1C値が下がれば合併症になる可能性も低くなります。患者の健康状態に合わせて、医師はやや低めの値か、やや高めの値を目標値として推奨する可能性があります。ただし、9％以上の値はコントロールが悪いことを、12％以上は非常に悪いことを示します。糖尿病治療の専門医はヘモグロビンA1Cを3～6カ月毎に測定することを勧めています。

ブドウ糖に結合したアミノ酸であるフルクトサミンの測定も、2～3週間にわたる血糖コントロールの状態を知るための指標として有用で、鉄、葉酸、ビタミンB12の欠乏による貧血のある人、鎌状赤血球症やサラセミアなどヘモグロビンの形に異常のある人など、ヘモグロビンA1Cの結果が信頼できない場合に一般的に使用されます。

尿検査により尿中のブドウ糖も検査できますが、尿検査は治療のモニタリングや調整をする上で適した方法とはいえません。というのも、尿検査で示された尿中のブドウ糖の量は、その時点の血糖値を直接反映しているわけではないため、検査結果によって誤った方向へ導かれるおそれがあるからです。血糖値が大幅に低くなったり、やや高くなったりしているにもかかわらず、尿中のブドウ糖濃度は変化しないことがあります。

1型糖尿病を完全に予防できる治療法はありません。しかし、1型糖尿病患者の家族はスクリーニング検査を受けることができ、その検査で抗インスリン抗体があることが判明しても、まだ糖尿病の症状が現れていない場合（1期）は、薬剤（テプリズマブ［teplizumab］）が有益となることがあります。この薬剤は、膵臓がインスリンを分泌する機能を持続させ、1型糖尿病の症状の出現を遅らせる場合があります。

2型糖尿病は生活習慣を変えることによって予防することが可能です。過体重の人が体重を7％ほど減らして運動量を増やせば（例、1日30分歩く）、糖尿病のリスクは50％以上低下します。糖尿病の治療に用いられる薬剤であるメトホルミンによって、耐糖能障害を有する人の糖尿病のリスクが低下する可能性があります。