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Un ascesso dei tessuti molli esterni è tipicamente una massa palpabile, dolente, eritematosa contenente materiale purulento. La massa è tipicamente leggermente comprimibile (rispetto a un tumore, che è sodo) e i reperti cutanei circostanti includono eritema, calore e/o indurimento. (Vedi anche Ascessi.)
Indicazioni per l'incizione e il drenaggio di un ascesso
Ascesso dei tessuti molli
La maggior parte degli ascessi deve essere drenata (1). Per ascessi piccoli e/o superficiali, si può tentare un trattamento con impacchi caldi e talvolta antibiotici orali; rivalutare la necessità di drenaggio dopo 24-48 ore.
Controindicazioni dell'incizione e del drenaggio di un ascesso
Controindicazioni assolute
Nessuna
Controindicazioni relative
Alcuni ascessi possono richiedere il drenaggio in sala operatoria.
Incertezza se la lesione rappresenti una cellulite focale con indurimento e gonfiore o un ascesso reale (l'ecografia può essere utile)
Considerare di trattare in sala operatoria per:
Ascessi vicini alle principali strutture neurovascolari (p. es., ascella, fossa antecubitale, ginocchio posteriore, area inguinale e collo)
Ascessi difficili da esporre o esplorare adeguatamente a causa della posizione (p. es., ascesso perirettale).
Infezioni della mano diverse da quelle limitate al dito distale (a causa dell'anatomia complessa e del rischio di lesioni nervose)
Ascessi facciali (perché un'anestesia adeguata è difficile e il potenziale di trombosi settica del seno venoso cavernoso da diffusione ematogena dal drenaggio venoso degli ascessi sopra il labbro superiore e sotto il sopracciglio)
Ascessi grandi o profondi (in alternativa, gli operatori sanitari esperti con la tecnologia disponibile possono prendere in considerazione l'agospirato percutaneo ecoguidato o TC-guidato)
Complicanze dell'incizione e del drenaggio di un ascesso
Seni e fistole che drenano cronicamente, secondarie a un inadeguato drenaggio di ascessi profondi o complicati
Apparecchiature per l'incizione e il drenaggio di un ascesso
Soluzione detergente (p. es., iodopovidone o clorexidina)
Aghi da 21 e 25 gauge
Siringa da 10 mL
Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1%)
Siringa per l'irrigazione
Pinza piccola o pinza emostatica
Bisturi #11
Tampone per coltura
Materiale per tamponamento, come una striscia di garza sterile da ½ a 1 cm
Medicazioni assorbenti sfuse (come garze quadrate 10 × 10 cm e nastro adesivo; garza circolare asciutta sulle estremità)
Guanti non sterili
Considerazioni aggiuntive per l'incizione e il drenaggio di un ascesso
Antibiotici preincisione: Per i pazienti ad alto rischio di complicanze da endocardite infettiva, i pazienti immunocompromessi e i pazienti che fanno uso di droghe EV, 1 ora prima della procedura somministrare antibiotici profilattici EV efficaci contro stafilococchi e streptococchi beta-emolitici (p. es., una cefalosporina o, se è possibile un'infezione da stafilococchi meticillino-resistenti, vancomicina o clindamicina).
Alternative meno invasive: evitare l'incisione aggressiva nelle aree cosmeticamente importanti, nelle aree sottoposte a una significativa tensione cutanea (p. es., le superfici estensorie) e nelle aree con ampio tessuto cicatriziale (p. es., sedi di precedenti procedure di drenaggio). Invece, utilizzare piccole incisioni o l'agospirato per limitare le lesioni tissutali e la conseguente formazione di cicatrici. Possono essere necessari agoaspirati ripetuti, aspirazione ecoguidata o incisione ritardata e drenaggio. L'ascesso deve essere rivalutato ogni 1-2 giorni per determinare se è necessario un ulteriore intervento.
Aspetti di anatomia rilevanti per l'incisione e il drenaggio di un ascesso
Varia a seconda della posizione
Posizionamento per l'incizione e il drenaggio di un ascesso
Posizione per fornire un'eccellente esposizione delle ustioni
Descrizione passo dopo passo della procedura dell'incizione e del drenaggio di un ascesso
Considerare l'analgesia parenterale (p. es., fentanil 1-2 mcg/kg EV) nei pazienti con dolore significativo, ansia o ascessi di grandi dimensioni.
Se disponibile, l'ecografia al punto di cura (al letto del paziente) può essere utilizzata per identificare l'estensione dell'ascesso e le possibili localizzazioni.
Pulire il sito con una soluzione di iodopovidone o clorexidina.
Iniettare anestetico locale utilizzando un ago da 25 gauge lungo la linea di incisione sulla convessità dell'ascesso o, più efficacemente, come un blocco circonferenziale intorno all'intero ascesso; in alcune sedi, può essere utilizzato anche un blocco nervoso.
Se si inietta lungo l'incisione, fare attenzione a non iniettare all'interno della cavità dell'ascesso, perché ciò causa dolore e non anestetizza la cute.
Per creare un blocco circonferenziale, iniettare l'anestetico locale tracciando una forma di diamante intorno all'intero ascesso. Iniziare da uno degli apici del diamante e iniettare per la lunghezza dell'ago, quindi reinserirlo attraverso la pelle anestetizzata mentre si continua intorno all'ascesso.
Eseguire un'incisione lineare su tutta la lunghezza dell'ascesso utilizzando un bisturi #11, se possibile seguendo le pieghe della pelle.
Spremere delicatamente la ferita per far uscire il pus.
La coltura dell'ascesso non è di solito necessaria, ma può essere eseguita in pazienti che hanno sintomi e segni sistemici, grave infezione locale (cellulite), ascessi ricorrenti o il cui trattamento antibiotico iniziale fallisce e in pazienti nelle fasce estreme di età o che sono immunocompromessi.
Ruotare una pinza emostatica o una pinza intorno alla cavità dell'ascesso per rompere le loculazioni. Per estrarre il pus da ascessi grandi o profondi, considerare l'utilizzo di un dispositivo di aspirazione rigido smussato, che aiuta anche a rompere le loculazioni.
Correggere le condizioni predisponenti, come l'ostruzione di un drenaggio naturale (p. es., dovuta a pieghe cutanee ridondanti) o la presenza di un corpo estraneo.
Se è difficile evacuare completamente il contenuto dell'ascesso, irrigare la cavità con una soluzione fisiologica normale.
Anche se il tamponamento era una prassi comune in passato, non è considerato necessario (2, 3).
Posizionare un tampone di garza assorbente sulla ferita. Se su un arto, fissare il cuscinetto con dei giri di garza asciutta. Steccare la parte interessata se possibile, in particolare se è interessata un'articolazione.
Cure post-incisione e drenaggio di un ascesso
Rivalutare e rimedicare la ferita in 24-48 h. Le eccezioni sono alcuni piccoli ascessi, come le paronichie o i piccoli foruncoli, che non necessitano di un monitoraggio troppo stretto.
Il drenaggio allevia la maggior parte del dolore degli ascessi, ma possono essere necessari analgesici postoperatori.
Istruire il paziente a sollevare la ferita e a non disturbare la medicazione e la stecca fino alla prima visita di controllo.
Qualsiasi tampone può essere rimosso una volta che vi è un tessuto di granulazione sano in tutta la cavità e non vi è più alcun drenaggio. Chiedere al paziente di iniziare impacchi caldi e un delicato sbrigliamento idrostatico a casa (chiedere al paziente di tenere aperta l'incisione cutanea e dirigere il getto della doccia o del rubinetto nella cavità dell'ascesso). Continuare a cambiare le medicazioni ogni 1-2 giorni e proseguire le visite di follow-up se necessario fino alla guarigione completa.
I pazienti devono essere rivalutati se hanno peggioramento del dolore, aumento del drenaggio o diffusione di un eritema.
Antibiotici
Dopo il drenaggio, prescrivere una terapia antibiotica empirica con un antibiotico attivo contro lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) e gli streptococchi beta-emolitici nei pazienti che presentano quanto segue (1, 4, 5):
Cellulite associata o tromboflebite settica significative
Un ascesso profondo
Ascessi multipli o ricorrenti
Sintomatologia sistemica
Immunocompromissione
Un ascesso facciale sopra il labbro superiore e sotto la fronte
I pazienti devono ricevere antibiotici per almeno 5-7 giorni dopo la procedura. Considerare il ricovero ospedaliero per chiunque sia immunocompromesso con sintomi sistemici (ad es., febbre, brividi) o chiunque abbia segni di sepsi.
Una pratica comune è quella di somministrare una dose EV iniziale di antibiotico in pronto soccorso, seguita da antibiotici orali.
Avvertimenti ed errori comuni nell'incisione e nel drenaggio di un ascesso
Non sottovalutare la necessità di analgesia. Un'analgesia inadeguata impedisce una cura completa della ferita.
La cute di un ascesso che affiora è molto sottile, rendendo difficile l'iniezione di anestetico locale nella cute piuttosto che nella cavità dell'ascesso; utilizzare invece un blocco circonferenziale.
Incidere la pelle prima che il pus si localizzi in un ascesso non è risolutivo e può addirittura estendere il processo infettivo. Se non è chiaro se il pus è presente, fare un'ecografia o chiedere al paziente di applicare calore e assumere antibiotici e analgesici (p. es., FANS, acetaminofene [paracetamolo]) e rivalutare in 24-48 h.
Senza un'incisione e un drenaggio appropriati, possono verificarsi rottura e drenaggio spontanei, determinando a volte la formazione di fistole che drenano cronicamente. Un riassorbimento incompleto può lasciare una loculazione cistica all'interno di una parete fibrosa che può diventare calcifica.
Gli ascessi perirettali hanno un'alta morbilità e mortalità se l'incisione e il drenaggio sono incompleti e devono essere valutati da un chirurgo. I pazienti con ascessi grandi e profondi devono essere ricoverati in ospedale per la valutazione e il trattamento in anestesia generale o spinale.
Un ascesso facciale sopra il labbro superiore e sotto la fronte può drenare nel seno cavernoso, quindi la manipolazione di un ascesso in questa zona può predisporre alla tromboflebite settica. Dopo l'incisione e il drenaggio, trattare con antibiotici antistafilococcici e bagni caldi e fare frequenti visite di follow-up.
Suggerimenti e trucchi per l'incisione e il drenaggio di un ascesso
Quando si esegue un blocco circonferenziale, dopo la prima iniezione reinserire sempre l'ago attraverso la pelle anestetizzata per ridurre al minimo il numero di punture dolorose.
Gli ascessi delle cisti sebacee hanno una capsula bianca perlacea. La capsula deve essere rimossa per una guarigione completa, o al momento del drenaggio dell'ascesso o in una visita di follow-up dopo che l'infiammazione si è risolta.
Per la paronichia, considerare semplicemente il sollevamento della piega eponichiale dalla matrice ungueale per consentire al pus di drenare; dopo questo, è probabile un adeguato drenaggio.
Riferimenti
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America [published correction appears in Clin Infect Dis. 2015 May 1;60(9):1448. doi: 10.1093/cid/civ114. Dosage error in article text]. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
2. Mohamedahmed AYY, Zaman S, Stonelake S, et al. Incision and drainage of cutaneous abscess with or without cavity packing: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis of randomised controlled trials. Langenbecks Arch Surg. 2021;406(4):981-991. doi:10.1007/s00423-020-01941-9
3. Leinwand M, Downing M, Slater D, et al. Incision and drainage of subcutaneous abscesses without the use of packing. J Pediatr Surg. 2013;48(9):1962-1965. doi:10.1016/j.jpedsurg.2013.01.027
4. Gottlieb M, DeMott JM, Hallock M, et al. Systemic Antibiotics for the Treatment of Skin and Soft Tissue Abscesses: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Emerg Med. 2019;73(1):8-16. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.02.011
5. Daum RS, Miller LG, Immergluck L, et al; DMID 07-0051 Team. A Placebo-Controlled Trial of Antibiotics for Smaller Skin Abscesses. N Engl J Med. 2017 Jun 29;376(26):2545-2555. doi: 10.1056/NEJMoa1607033. PMID: 28657870; PMCID: PMC6886470.