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Come incidere e drenare un ascesso

DiMatthew J. Streitz, MD, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium
Reviewed ByDiane M. Birnbaumer, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA
Revisionato/Rivisto Modificata mag 2025
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Un ascesso dei tessuti molli può richiedere incisione e drenaggio.

Un ascesso dei tessuti molli esterni è tipicamente una massa palpabile, dolente, eritematosa contenente materiale purulento. La massa è tipicamente leggermente comprimibile (rispetto a un tumore, che è sodo) e i reperti cutanei circostanti includono eritema, calore e/o indurimento. (Vedi anche Ascessi.)

Indicazioni per l'incizione e il drenaggio di un ascesso

  • Ascesso dei tessuti molli

La maggior parte degli ascessi deve essere drenata (1). Per ascessi piccoli e/o superficiali, si può tentare un trattamento con impacchi caldi e talvolta antibiotici orali; rivalutare la necessità di drenaggio dopo 24-48 ore.

Controindicazioni dell'incizione e del drenaggio di un ascesso

Controindicazioni assolute

  • Nessuna

Controindicazioni relative

  • Alcuni ascessi possono richiedere il drenaggio in sala operatoria.

  • Incertezza se la lesione rappresenti una cellulite focale con indurimento e gonfiore o un ascesso reale (l'ecografia può essere utile)

Considerare di trattare in sala operatoria per:

  • Ascessi vicini alle principali strutture neurovascolari (p. es., ascella, fossa antecubitale, ginocchio posteriore, area inguinale e collo)

  • Ascessi difficili da esporre o esplorare adeguatamente a causa della posizione (p. es., ascesso perirettale).

  • Infezioni della mano diverse da quelle limitate al dito distale (a causa dell'anatomia complessa e del rischio di lesioni nervose)

  • Ascessi facciali (perché un'anestesia adeguata è difficile e il potenziale di trombosi settica del seno venoso cavernoso da diffusione ematogena dal drenaggio venoso degli ascessi sopra il labbro superiore e sotto il sopracciglio)

  • Ascessi grandi o profondi (in alternativa, gli operatori sanitari esperti con la tecnologia disponibile possono prendere in considerazione l'agospirato percutaneo ecoguidato o TC-guidato)

Complicanze dell'incizione e del drenaggio di un ascesso

  • Batteriemia e sepsi

  • Seni e fistole che drenano cronicamente, secondarie a un inadeguato drenaggio di ascessi profondi o complicati

Apparecchiature per l'incizione e il drenaggio di un ascesso

  • Soluzione detergente (p. es., iodopovidone o clorexidina)

  • Aghi da 21 e 25 gauge

  • Siringa da 10 mL

  • Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1%)

  • Siringa per l'irrigazione

  • Pinza piccola o pinza emostatica

  • Bisturi #11

  • Tampone per coltura

  • Materiale per tamponamento, come una striscia di garza sterile da ½ a 1 cm

  • Medicazioni assorbenti sfuse (come garze quadrate 10 × 10 cm e nastro adesivo; garza circolare asciutta sulle estremità)

  • Guanti non sterili

Considerazioni aggiuntive per l'incizione e il drenaggio di un ascesso

Antibiotici preincisione: Per i pazienti ad alto rischio di complicanze da endocardite infettiva, i pazienti immunocompromessi e i pazienti che fanno uso di droghe EV, 1 ora prima della procedura somministrare antibiotici profilattici EV efficaci contro stafilococchi e streptococchi beta-emolitici (p. es., una cefalosporina o, se è possibile un'infezione da stafilococchi meticillino-resistenti, vancomicina o clindamicina).

Alternative meno invasive: evitare l'incisione aggressiva nelle aree cosmeticamente importanti, nelle aree sottoposte a una significativa tensione cutanea (p. es., le superfici estensorie) e nelle aree con ampio tessuto cicatriziale (p. es., sedi di precedenti procedure di drenaggio). Invece, utilizzare piccole incisioni o l'agospirato per limitare le lesioni tissutali e la conseguente formazione di cicatrici. Possono essere necessari agoaspirati ripetuti, aspirazione ecoguidata o incisione ritardata e drenaggio. L'ascesso deve essere rivalutato ogni 1-2 giorni per determinare se è necessario un ulteriore intervento.

Aspetti di anatomia rilevanti per l'incisione e il drenaggio di un ascesso

  • Varia a seconda della posizione

Posizionamento per l'incizione e il drenaggio di un ascesso

  • Posizione per fornire un'eccellente esposizione delle ustioni

Descrizione passo dopo passo della procedura dell'incizione e del drenaggio di un ascesso

  • Considerare l'analgesia parenterale (p. es., fentanil 1-2 mcg/kg EV) nei pazienti con dolore significativo, ansia o ascessi di grandi dimensioni.

  • Se disponibile, l'ecografia al punto di cura (al letto del paziente) può essere utilizzata per identificare l'estensione dell'ascesso e le possibili localizzazioni.

  • Pulire il sito con una soluzione di iodopovidone o clorexidina.

  • Iniettare anestetico locale utilizzando un ago da 25 gauge lungo la linea di incisione sulla convessità dell'ascesso o, più efficacemente, come un blocco circonferenziale intorno all'intero ascesso; in alcune sedi, può essere utilizzato anche un blocco nervoso.

  • Se si inietta lungo l'incisione, fare attenzione a non iniettare all'interno della cavità dell'ascesso, perché ciò causa dolore e non anestetizza la cute.

  • Per creare un blocco circonferenziale, iniettare l'anestetico locale tracciando una forma di diamante intorno all'intero ascesso. Iniziare da uno degli apici del diamante e iniettare per la lunghezza dell'ago, quindi reinserirlo attraverso la pelle anestetizzata mentre si continua intorno all'ascesso.

  • Eseguire un'incisione lineare su tutta la lunghezza dell'ascesso utilizzando un bisturi #11, se possibile seguendo le pieghe della pelle.

  • Spremere delicatamente la ferita per far uscire il pus.

  • La coltura dell'ascesso non è di solito necessaria, ma può essere eseguita in pazienti che hanno sintomi e segni sistemici, grave infezione locale (cellulite), ascessi ricorrenti o il cui trattamento antibiotico iniziale fallisce e in pazienti nelle fasce estreme di età o che sono immunocompromessi.

  • Ruotare una pinza emostatica o una pinza intorno alla cavità dell'ascesso per rompere le loculazioni. Per estrarre il pus da ascessi grandi o profondi, considerare l'utilizzo di un dispositivo di aspirazione rigido smussato, che aiuta anche a rompere le loculazioni.

  • Correggere le condizioni predisponenti, come l'ostruzione di un drenaggio naturale (p. es., dovuta a pieghe cutanee ridondanti) o la presenza di un corpo estraneo.

  • Se è difficile evacuare completamente il contenuto dell'ascesso, irrigare la cavità con una soluzione fisiologica normale.

  • Anche se il tamponamento era una prassi comune in passato, non è considerato necessario (2, 3).

  • Posizionare un tampone di garza assorbente sulla ferita. Se su un arto, fissare il cuscinetto con dei giri di garza asciutta. Steccare la parte interessata se possibile, in particolare se è interessata un'articolazione.

Cure post-incisione e drenaggio di un ascesso

  • Rivalutare e rimedicare la ferita in 24-48 h. Le eccezioni sono alcuni piccoli ascessi, come le paronichie o i piccoli foruncoli, che non necessitano di un monitoraggio troppo stretto.

  • Il drenaggio allevia la maggior parte del dolore degli ascessi, ma possono essere necessari analgesici postoperatori.

  • Istruire il paziente a sollevare la ferita e a non disturbare la medicazione e la stecca fino alla prima visita di controllo.

  • Qualsiasi tampone può essere rimosso una volta che vi è un tessuto di granulazione sano in tutta la cavità e non vi è più alcun drenaggio. Chiedere al paziente di iniziare impacchi caldi e un delicato sbrigliamento idrostatico a casa (chiedere al paziente di tenere aperta l'incisione cutanea e dirigere il getto della doccia o del rubinetto nella cavità dell'ascesso). Continuare a cambiare le medicazioni ogni 1-2 giorni e proseguire le visite di follow-up se necessario fino alla guarigione completa.

  • I pazienti devono essere rivalutati se hanno peggioramento del dolore, aumento del drenaggio o diffusione di un eritema.

Antibiotici

Dopo il drenaggio, prescrivere una terapia antibiotica empirica con un antibiotico attivo contro lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) e gli streptococchi beta-emolitici nei pazienti che presentano quanto segue (1, 4, 5):

  • Cellulite associata o tromboflebite settica significative

  • Un ascesso profondo

  • Ascessi multipli o ricorrenti

  • Sintomatologia sistemica

  • Immunocompromissione

  • Un ascesso facciale sopra il labbro superiore e sotto la fronte

I pazienti devono ricevere antibiotici per almeno 5-7 giorni dopo la procedura. Considerare il ricovero ospedaliero per chiunque sia immunocompromesso con sintomi sistemici (ad es., febbre, brividi) o chiunque abbia segni di sepsi.

Una pratica comune è quella di somministrare una dose EV iniziale di antibiotico in pronto soccorso, seguita da antibiotici orali.

Avvertimenti ed errori comuni nell'incisione e nel drenaggio di un ascesso

  • Non sottovalutare la necessità di analgesia. Un'analgesia inadeguata impedisce una cura completa della ferita.

  • La cute di un ascesso che affiora è molto sottile, rendendo difficile l'iniezione di anestetico locale nella cute piuttosto che nella cavità dell'ascesso; utilizzare invece un blocco circonferenziale.

  • Incidere la pelle prima che il pus si localizzi in un ascesso non è risolutivo e può addirittura estendere il processo infettivo. Se non è chiaro se il pus è presente, fare un'ecografia o chiedere al paziente di applicare calore e assumere antibiotici e analgesici (p. es., FANS, acetaminofene [paracetamolo]) e rivalutare in 24-48 h.

  • Senza un'incisione e un drenaggio appropriati, possono verificarsi rottura e drenaggio spontanei, determinando a volte la formazione di fistole che drenano cronicamente. Un riassorbimento incompleto può lasciare una loculazione cistica all'interno di una parete fibrosa che può diventare calcifica.

  • Gli ascessi perirettali hanno un'alta morbilità e mortalità se l'incisione e il drenaggio sono incompleti e devono essere valutati da un chirurgo. I pazienti con ascessi grandi e profondi devono essere ricoverati in ospedale per la valutazione e il trattamento in anestesia generale o spinale.

  • Un ascesso facciale sopra il labbro superiore e sotto la fronte può drenare nel seno cavernoso, quindi la manipolazione di un ascesso in questa zona può predisporre alla tromboflebite settica. Dopo l'incisione e il drenaggio, trattare con antibiotici antistafilococcici e bagni caldi e fare frequenti visite di follow-up.

Suggerimenti e trucchi per l'incisione e il drenaggio di un ascesso

  • Quando si esegue un blocco circonferenziale, dopo la prima iniezione reinserire sempre l'ago attraverso la pelle anestetizzata per ridurre al minimo il numero di punture dolorose.

  • Gli ascessi delle cisti sebacee hanno una capsula bianca perlacea. La capsula deve essere rimossa per una guarigione completa, o al momento del drenaggio dell'ascesso o in una visita di follow-up dopo che l'infiammazione si è risolta.

  • Per la paronichia, considerare semplicemente il sollevamento della piega eponichiale dalla matrice ungueale per consentire al pus di drenare; dopo questo, è probabile un adeguato drenaggio.

Riferimenti

  1. 1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America [published correction appears in Clin Infect Dis. 2015 May 1;60(9):1448. doi: 10.1093/cid/civ114. Dosage error in article text]. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444

  2. 2. Mohamedahmed AYY, Zaman S, Stonelake S, et al. Incision and drainage of cutaneous abscess with or without cavity packing: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis of randomised controlled trials. Langenbecks Arch Surg. 2021;406(4):981-991. doi:10.1007/s00423-020-01941-9

  3. 3. Leinwand M, Downing M, Slater D, et al. Incision and drainage of subcutaneous abscesses without the use of packing. J Pediatr Surg. 2013;48(9):1962-1965. doi:10.1016/j.jpedsurg.2013.01.027

  4. 4. Gottlieb M, DeMott JM, Hallock M, et al. Systemic Antibiotics for the Treatment of Skin and Soft Tissue Abscesses: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Emerg Med. 2019;73(1):8-16. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.02.011

  5. 5. Daum RS, Miller LG, Immergluck L, et al; DMID 07-0051 Team. A Placebo-Controlled Trial of Antibiotics for Smaller Skin Abscesses. N Engl J Med. 2017 Jun 29;376(26):2545-2555. doi: 10.1056/NEJMoa1607033. PMID: 28657870; PMCID: PMC6886470.

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