Le ferite da ustione di solito necessitano di sbrigliamento e/o medicazione.
Lo sbrigliamento (la rimozione del tessuto non vitale) e le medicazioni delle ferite sono utilizzati per ridurre il rischio di infezione e fornire sollievo nelle ustioni minori.
(Vedi anche Ustioni.)
Indicazioni per lo sbrigliamento e la medicazione di un'ustione
Ustioni minori
Controindicazioni allo sbrigliamento e alla medicazione di un'ustione
Controindicazioni assolute
Nessuna
Controindicazioni relative
Ferite o altre lesioni correlate alle ustioni che richiedono il trasferimento in un'unità specializzata in ustioni (vedi trattamento delle ustioni)
In questi casi, decidere insieme al Centro Ustioni ricevente quale cura fornire prima del trasferimento.
Complicanze dello sbrigliamento e della medicazione di un'ustione
Reazioni allergiche agli antibiotici topici
Attrezzature per lo sbrigliamento e la medicazione di un'ustione
Guanti non sterili
Soluzione detergente, come la clorexidina al 2%
Aghi da 25 e da 21 gauge
Siringa da 10 mL
Anestetico locale iniettabile, come la lidocaina all'1%
Forbici sterili, forcipe
Medicazione non aderente
Medicazioni speciali per ferite da ustioni, se disponibili e garantite (p. es., garza vaselinata impregnata di tribromofenato di bismuto al 3%)
Medicazioni assorbenti sfuse (come garze 10 × 10 cm e nastro adesivo, garza arrotolata flessibile per le ustioni degli arti)
Aspetti di anatomia rilevanti per lo sbrigliamento e la medicazione di un'ustione
Le ustioni che coinvolgono le mani, i piedi, il viso, i genitali, il perineo o le grandi articolazioni o le ustioni estese spesso richiedono il trasferimento in un centro per ustioni.
Profondità della lesione cutanea:
Le ustioni superficiali (precedentemente note come di 1o grado) sono limitate all'epidermide.
Spessore parziale (precedentemente ustioni di 2o grado): si estende nel derma
A tutto spessore (ustioni di 3o grado): distrugge l'intera pelle
Stimare la dimensione dell'ustione, espressa come percentuale della superficie corporea totale delle ustioni a spessore parziale e a tutto spessore (vedi figura [A] Regola del nove [per gli adulti] e [B] mappa di Lund-Browder [per i bambini]).
Posizionamento per lo sbrigliamento e la medicazione di un'ustione
Comodità del paziente con eccellente esposizione delle aree ustionate
Descrizione passo dopo passo dello sbrigliamento e della medicazione di un'ustione
Terapia iniziale per tutte le ferite da ustione
Stabilizzare il paziente secondo il protocollo traumatologico.
Irrigare le ustioni chimiche che coinvolgono la pelle o gli occhi con acqua di rubinetto, spesso per periodi prolungati.
Durante i primi 30 minuti dall'incidente, utilizzare irrigazione, immersione o impacchi con acqua corrente a temperatura ambiente (20-25° C) o fredda, per limitare l'estensione dell'ustione e fornire un significativo sollievo dal dolore. Se necessario aggiungere dei cubetti di ghiaccio all'acqua o alla soluzione fisiologica per abbassarne la temperatura. Tuttavia, evitare di immergere il tessuto bruciato nel ghiaccio o nell'acqua ghiacciata perché l'immersione aumenta il dolore e la profondità dell'ustione e aumenta il rischio di congelamento e, se la superficie dell'ustione è ampia, quello di ipotermia sistemica.
Trattare il dolore prima di fare qualsiasi cosa per la ferita da ustione. I migliori analgesici per il dolore grave sono di solito gli oppiacei EV in dosi titolate, come fentanil 1 mcg/kg o morfina 0,1 mg/kg. Per le scottature minori, possono essere efficaci anche i FANS e l'acetaminofene (paracetamolo).
Rimuovere tutti gli indumenti e i detriti più grandi dalla zona ustionata. Rimuovere eventuali gioielli dall'ustione e distalmente, come gli anelli o i piercing.
Coprire l'ustione con una medicazione umida e sterile imbevuta di acqua a temperatura ambiente o soluzione fisiologica. La medicazione deve essere mantenuta fredda e umida per fornire sollievo continuo al dolore.
Somministrare il vaccino contenente la tossina del tetano (p. es., Td [tetano, difterite], Tdap [tetano, difterite, pertosse acellulare]) in base alla storia di vaccinazione del paziente (vedi tabella Profilassi del tetano nel trattamento di routine delle ferite). I pazienti non del tutto immunizzati/vaccinati devono anche ricevere 250 unità di immunoglobuline anti-tetaniche IM.
Trasferire i pazienti stabili con gravi ustioni in un centro per le ustioni. Per gli altri pazienti, completare la cura delle ferite da ustione.
Cura definitiva delle ferite da ustione
Pulire delicatamente la zona ustionata con un panno o una garza e con acqua e sapone o un detergente antibatterico delicato come la clorexidina.
Irrigare la ferita con soluzione fisiologica o acqua.
Alcuni medici raccomandano di lasciare intatte le vesciche non rotte, e altri raccomandano di aprirle con forbici e pinze. Indipendentemente da ciò, la pelle flaccida e le vesciche rotte sono tessuti devitalizzati che devono essere sbrigliati rimuovendoli dalla ferita e tagliandoli con delle forbici vicino al bordo con l'epidermide attaccata e vitale.
Applicare una medicazione sterile, con o senza un agente topico.
Ci sono diverse opzioni per i bendaggi delle ustioni. Alcuni sono impregnati di antimicrobici (p. es., l'argento). La maggior parte sono sotto forma di garza, ma ci sono medicazioni biosintetiche con alcune delle caratteristiche della pelle che aderiscono alla ferita e possono essere lasciate in sede per lunghi periodi di tempo. Alcuni sono in genere utilizzati su uno strato di unguento o di crema antimicrobici, mentre quelli che contengono un antimicrobico non lo sono. In tutti i casi, le medicazioni devono essere sterili e avere uno strato assorbente sufficiente per la quantità di essudato prevista.
Considerare la possibilità di applicare uno strato di crema o unguento antibiotici come la bacitracina o la mupirocina direttamente su tutte le ferite tranne che per le ustioni di 1o grado o superficiali. La sulfadiazina argentica, una volta un caposaldo del trattamento dell'ustione topica, non è più raccomandata perché non è migliore di altre preparazioni antibiotiche topiche e può compromettere la guarigione delle ferite. Tuttavia, a volte è ancora utilizzato per le ustioni a spessore parziale (1).
Coprire la superficie della ferita. Ci sono molte medicazioni commerciali disponibili, ma una garza a maglie fini o una garza commerciale non aderente sono appropriate.
Coprire e tamponare la ferita con delle garze non strette. Se sono coinvolte le dita delle mani e dei piedi, tamponare gli spazi e le dita individualmente e separarle con strisce di garza. Avvolgere l'intera medicazione con un materiale assorbente, leggermente elastico.
Cure post-sbrigliamento e medicazione di un'ustione
Fornire analgesici da portare a casa.
Chiedere al paziente di sollevare un arto interessato per prevenire il gonfiore, che può causare ritardo nella guarigione o infezione.
Follow-up dopo circa 24 h. Alla prima visita di follow-up, rimuovere la medicazione e rivalutare l'ustione per la profondità della lesione e la necessità di un ulteriore sbrigliamento, quindi ricoprire.
I tempi e la posizione (p. es., la clinica, la casa) dei successivi cambi di medicazione dipendono da
Il tipo di medicazione utilizzato: alcune medicazioni sono intese per essere lasciate inalterate per un periodo di tempo e altre sono cambiate frequentemente.
La capacità del paziente e della famiglia: le grandi ustioni, le aree che richiedono medicazioni scomode o complicate e i pazienti con limitate capacità di autosufficienza possono aver bisogno di cure professionali più frequenti e/o di cambiamenti meno frequenti.
La quantità di essudato prodotta dalla ferita: le ustioni più secche richiedono cambi di medicazione meno frequenti.
Per le cure auto-somministrate, i pazienti devono rimuovere delicatamente la vecchia medicazione, sciacquare la ferita con acqua di rubinetto tiepida e applicare un materiale simile a quella precedentemente usata.
In ogni caso, la ferita deve essere esaminata 5-7 giorni dopo la lesione.
Avvertimenti ed errori comuni dello sbrigliamento e della medicazione di un'ustione
Non sottovalutare la necessità di analgesia procedurale e talvolta di sedazione, in particolare per le operazioni di sbrigliamento o i cambi di medicazione complicati. Un'analgesia inadeguata impedisce una cura completa della ferita.
Suggerimenti e trucchi per lo sbrigliamento e la medicazione di un'ustione
Per le ustioni sul viso e sul collo: pulire la ferita con clorexidina e sbrigliare le vescicole e l'eventuale pelle flaccida, quindi applicare un blando antibiotico topico come la bacitracina ma lasciare la ferita scoperta. La ferita può essere lavata 2 o 3 volte/die, seguita da riapplicazione dell'agente topico. Incoraggiare i pazienti a dormire con la testa sollevata per ridurre al minimo o ridurre l'edema.
Le alternative agli oppiacei EV comprendono l'anestesia regionale o con blocco nervoso; il protossido di azoto per via inalatoria; o la ketamina EV.
Per lo sbrigliamento di piccole ustioni, l'iniezione locale di anestetico può essere un'adeguata analgesia.
L'assistenza domiciliare e i cambi di medicazione delle ustioni possono essere molto dolorosi. Deve essere fornito un adeguato apporto di analgesici oppiacei orali, e deve essere incoraggiato un uso responsabile degli analgesici.
Riferimento
1.Heyneman A, Hoeksema H, Vandekerckhove D, et al: The role of silver sulphadiazine in the conservative treatment of partial thickness burn wounds: A systematic review. Burns 42(7):1377–1386, 2016. doi:10.1016/j.burns.2016.03.029
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Pham TN, Cancio CL, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 29(1):257–266, 2008. doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876
Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper. J Burn Care Res 34(2):e60–e79, 2013. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6
International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee, Steering Committee, Advisory Committee: ISBI practice guidelines for burn care. Burns 42(5):953–1021, 2016. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013
